CC BY
25
УДК 617.735-007
ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПАТТЕРНОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ
Александр Владимирович ТЕРЕЩЕНКО1, Юрий Александрович БЕЛЫЙ1, Павел Львович ВОЛОДИН2, Ирина Георгиевна ТРИФАНЕНКОВА1, Юлия Александровна СИДОРОВА1
1 Калужский филиал ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, 5
2 ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59 А
Цель исследования - разработать дифференцированный подход к лазерному лечению активных стадий ретинопатии недоношенных с применением паттерновой лазеркоагуляции сетчатки и оценить ее эффективность. Материал и методы. Исследование проведено на 1158 глазах 613 недоношенных новорожденных (срок гестации -25-31 недель, масса тела при рождении - 670-1630 г). В основной группе проводили паттерновую лазерную коагуляцию сетчатки по технологии Паскаль, в контрольной - коагуляцию в режиме одиночного импульса. Результаты и обсуждение. Преимуществами паттерновой лазеркоагуляции в сравнении со стандартной являются значительное сокращение продолжительности вмешательства (не менее чем в 2 раза) и высокая дозированность воздействия.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, паттерно-вая лазерная коагуляция сетчатки, дифференцированный подход.
Одной из определяющих современных тенденций в лечении активной ретинопатии недоношенных (РН) с учетом пересмотренных показаний к проведению лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) ETROP является раннее выполнение лазерного лечения, в «допороговой» стадии заболевания [3, 6].
Основным принципом лазерного лечения активной РН считается соблюдение адекватности лазерного воздействия. В работах зарубежных авторов большое внимание уделяется оценке плотности нанесения коагулятов и влиянию данного фактора на эффективность лечения. Доказано, что так называемая «сливная» коагуляция более эффективна по сравнению с «рассеянной» методикой постановки коагулятов в лечении «пороговой» стадии РН [4, 7]. Вместе с тем нельзя не отметить, что следствием коагуляции с высокой плотностью является формирование грубых посткоагуляционных изменений в виде обширных полей хориоретинальной атрофии (проявле-
ние гиперкоагуляции). Кроме того, тенденция к увеличению количества коагулятов и проведению «сливной» коагуляции влечет за собой большую продолжительность сеанса лазерного лечения, а следовательно, и длительности наркозного пособия недоношенному ребенку.
В этом плане особый интерес представляет инновационная технология лазерной коагуляции (Паскаль), основанная на использовании полуавтоматизированного метода паттерновой генерации ультракоротких, унифицированных по энергетическим параметрам лазерных импульсов, которые наносятся в определенной последовательности по предварительно заданным шаблонам (паттернам) с высокой скоростью сканирования, более 50 импульсов в секунду [5, 8].
Цель - разработать дифференцированный подход к лазерному лечению активных стадий ретинопатии недоношенных с применением технологии паттерновой коагуляции сетчатки и оценить ее клиническую эффективность.
Терещенко А.В. - к.м.н., директор филиала, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Белый Ю.А. - д.м.н., проф., зам. директора по научной работе, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Володин П.Л. - д.м.н., зав. отделом, e-mail: volodinpl@mntk.ru
Трифаненкова И.Г. - к.м.н., зав. отделением, е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Сидорова Ю.А. - зав. отделением, е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на 1158 глазах 613 недоношенных новорожденных (срок геста-ции - 25-31 недель, масса тела при рождении -670-1630 г, возраст - 5-8 недель) с различными стадиями PH. От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий.
Всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование, включавшее непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, цифровую ретиноскопию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», США), цифровую морфометрию выполняли в программе «ROP-MORPHOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613950 от 24.07.2009, Калужский филиал ФГБУ MHTK «Микрохирургия глаза»). Интерпретацию данных диагностических исследований проводили в соответствии с разработанной клинико-морфометрической классификацией [2].
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода лазерной коагуляции. Основную группу составили 566 глаз 299 новорожденных с активной PH, на которых проводилась оптимизированная нами технология паттер-новой лазерной коагуляции сетчатки (Паскаль). Из них II стадия PH с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 111 глазах, III стадия с неблагоприятным типом течения -на 327, задняя агрессивная PH - на 128 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений - 86 глаз, на стадии манифестации - 42 глаза. В контрольную группу были включены 592 глаза 314 младенцев, на которых выполнялась лазерная коагуляция сетчатки по стандартной методике в режиме одиночного импульса. Из них II стадия PH с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 116 глазах, III стадия - на 342, задняя агрессивная PH - на 134 глазах, в том числе 9 глаз на стадии ранних клинических проявлений и 44 глаза на стадии манифестации.
Лазерную коагуляцию сетчатки во всех случаях проводили транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), в положении ребенка лежа на боку, под аппаратно-масоч-ным наркозом (кислородно-воздушной смесью с севофлураном) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Germany).
Паттерновую лазерную коагуляцию аваску-лярной сетчатки осуществляли по разработанному нами дифференцированному подходу [1], основанному на учете стадии и формы заболевания (классическое течение РН (II, III стадии), задняя агрессивная РН в стадии ранних клинических проявлений и стадии манифестации), тяжести течения и степени сосудистой активности (неблагоприятный тип течения РН), а также локализации процесса (с учетом общей площади аваскулярной сетчатки).
Оптимизацию методики паттерновой лазер-коагуляции в зависимости от вышеперечисленных факторов осуществляли по степени интенсивности коагуляции (мощности, экспозиции, диаметру пятна); плотности коагуляции (интервалу между лазерными аппликациями); видам и конфигурации используемых паттернов (табл. 1).
Эффективность лазерных вмешательств оценивали в послеоперационном периоде отдельно для каждой стадии и формы течения активной РН по признакам, характеризующим регресс заболевания: клиническим (уменьшение, уплощение и исчезновение демаркационного вала, регресс экс-траретинальной фиброваскулярной пролиферации) и морфометрическим (уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов заднего полюса глаза (артерий, вен), диаметра периферических ретинальных сосудов, площади аваску-лярной сетчатки).
Сроки наблюдения: до ЛКС, 1, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после ЛКС.
Для характеристики вариационных рядов использовали среднее значение (М) и среднюю ошибку (т). Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде до 3 суток был проведен сравнительный анализ динамики морфометрических показателей центральных и периферических ретинальных сосудов, который показал, что реактивный синдром, выражающийся в преходящем увеличении кровенаполнения ретинальных сосудов, в меньшей степени был выражен и быстрее купировался в основной группе после выполнения паттерновой лазеркоагуляции (р < 0,05).
На II стадии РН с неблагоприятным типом течения с высоким риском прогрессирования процесса во всех случаях наблюдалось постепенное уплощение демаркационного вала с его последующим полным исчезновением, уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов
Таблица 1
Технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки для лечения различных стадий активной РН
Параметр / стадия РН II стадия РН с неблагоприятным типом течения III стадия с неблагоприятным типом течения Стадия ранних клинических проявлений ЗА РН Стадия манифестации ЗА РН
Мор( юметрические показатели (М ± т)
Диаметр центральных сосудов сетчатки, мкм Артерий 68,06 ± 3,16 72,94 ± 2,87 78,58 ± 4,41 88,20 ± 4,52
Вен 111,54 ± 1,97 130,76 ± 4,54 128,93 ± 3,03 157,48 ± 6,91
Диаметр периферических сосудов сетчатки, мкм Артерий 52,89 ± 2,86 57,36 ± 0,95 61,80 ± 2,60 75,14 ± 2,03
Вен 56,48 ± 0,40 61,66 ± 4,35 60,92 ± 2,54 71,38 ± 2,533
Коэффициент извитости артерий (КИ) 1,171 ± 0,44 1,160 ± 0,24 1,079 ± 0,018 1,204 ± 0,034
Площадь аваскулярной зоны Б, мм2 371,32 ± 50,41 328,92 ± 47,61 566,91 ± 73,30 497,49 ± 69,21
Энергетические параметры ЛКС
Интенсивность коагуляции (степень) 1-2 2 2 3
Мощность лазерного излучения, мВт 125-200 200-350 225-375 250-450
Экспозиция, мс 20 30 20 30
Диаметр лазерного пятна, мкм 200 400 400 400
Плотность коагуляции (интервал между коагулятами, диаметр коагулята) 0,75-1,5 0,25-0,5 0,5 0,25
Виды паттернов (основной и дополнительные) 5 х 5, 4 х 4, 3 х 3, 2 х 2 5 х 5, 4 х 4, 3 х 3, 2 х 2 5 х 5, 4 х 4, 3 х 3, 2 х 2 5 х 5, 4 х 4, 3 х 3, 2 х 2
Общее количество коагулятов 673 ± 335 848 ± 343 1727 ± 357 1813 ±362
Продолжительность ЛК, мин 6 ± 2 9 ± 3 19 ± 5 17 ± 5
сетчатки. В сроки 2-4 недели после вмешательства отмечались признаки прорастания концевых ретинальных сосудов между лазерными коагулятами в аваскулярную зону по направлению к зубчатой линии с восстановлением правильной ангиоархитектоники сетчатки к 3-4 неделям после вмешательства.
На III стадии РН с неблагоприятным типом течения через 2 недели после паттерновой ЛКС наблюдалось уплощение и истончение демаркационного вала, уменьшение высоты и объема экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, постепенная резорбция ретинальных геморрагий. Через один месяц демаркационный вал определялся лишь в отдельных сегментах. По мере пигментации коагулятов соответственно месту их нанесения отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с неоднородной пигментацией. Дальнейшее наблюдение за течением процесса указывало на продолженный рост ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону) и нормализацию морфоме-трических параметров.
На стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН непосредственно после выполнения паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки в сроки 7-10 дней после вмешательства при положительной динамике
процесса наблюдалось значительное уменьшение сосудистой активности на глазном дне и выраженности ишемического отека сетчатки, уплощение и исчезновение демаркационного вала (при его наличии), увеличение зоны васкуляризиро-ванной сетчатки за счет «прорастания» концевых сосудов в зону коагуляции (см. рисунок).
На стадии манифестации задней агрессивной РН при положительной динамике процесса после выполнения паттерновой лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки в максимальном объеме отмечались постепенный регресс экстрарети-нальной пролиферации с уплощением демаркационного вала, уменьшение экссудации в стекловидное тело, резорбция геморрагий, а также постепенное прорастание концевых ретинальных сосудов за пределы вала между коагулятами по направлению к крайней периферии в зону аваску-лярной сетчатки, подвергнутой лазерной коагуляции.
В отношении динамики морфометрических показателей как в основной, так и контрольной группе установлено статистически значимое различие между средними значениями на различных сроках наблюдения (1-я неделя - 6 месяцев) в пределах каждой стадии РН (р = (0,045-0,0001)), что подтверждает данные клинических наблюдений, свидетельствующие об уменьшении диа-
Рис. Глазное дно пациентки Ш., срок гестации - 30 недель. ЛК сетчатки в возрасте 5 недель (постконцептуальный возраст - 35 недель). Задняя агрессивная РН, стадия ранних клинических проявлений: а - до ЛКС; б - через 1 месяц после ЛКС
метра вен и артерий после лазерной коагуляции с течением времени и в центральной области, и на периферии. В качестве примера в табл. 2 приведена динамика морфометрических показателей после проведения паттерновой ЛКС на III стадии РН.
Анализ эффективности паттерновой ЛКС свидетельствует о том, что она не уступает стандартной, а по проценту регресса РН превосходит ЛКС в режиме одиночного импульса, хотя эта разница статистически не достоверна. Так, использование разработанного дифференцированного подхода к проведению дозированной паттерновой лазерко-агуляции аваскулярной зоны сетчатки обеспечивает регресс заболевания при неблагоприятном типе течения II стадии РН в 100 % случаев (в контроле - в 100 %), при неблагоприятном течении III стадии РН - в 96,4 % (в контроле - в 95,03 %), при задней агрессивной РН в стадии ранних клинических проявлений - в 80 % (в контроле -в 75,6 %), в стадии манифестации - в 61,6 % случаев (в контроле - в 59,1 %).
На основании проведенных исследований нами определены следующие показания для лазерной коагуляции, а именно: II стадия РН с неблагоприятным типом течения, III стадия неблагоприятного типа при классическом течении РН, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных в стадии ранних клинических проявлений и манифестации. Основными критериями при определении показаний служат, помимо клинических признаков, характеризующих данные стадии, объективные количественные показатели состояния ретинальных сосудов, определяемые методом цифровой морфометрии (см. табл. 1).
Таблица 2
Динамика морфометрических показателей рети-налъных сосудов после паттерновой коагуляции сетчатки в лечении неблагоприятного типа течения III стадии активной РН (М± т, п = 327)
Сосуды сетчатки Зона глазного дна Срок наблюдения Основная группа
Артерии Центр (диаметр, мкм) До ЛКС 72,94 ± 2,87
1 неделя 69,85 ± 253
2 недели 61,89 ± 3,76
1 месяц 49,28 ± 2,69
3 месяца 47,02 ± 0,98
6 месяцев 47,25 ± 1,50
Периферия (диаметр, мкм) До ЛКС 57,36 ± 0,95
1 неделя 48,93 ± 0,73
2 недели 46,73 ± 3,80
1 месяц 40,10 ± 0,77
3 месяца 40,31 ± 1,09
6 месяцев 40,46 ± 0,56
Вены Центр (диаметр, мкм) До ЛКС 130,76 ± 4,54
1 неделя 125,26 ± 3,96
2 недели 111,99 ± 4,26
1 месяц 92,01 ± 2,87
3 месяца 87,07 ± 1,85
6 месяцев 86,39 ± 1,00
Периферия (диаметр, мкм) До ЛКС 61,66 ± 4,35
1 неделя 50,36 ± 2,72
2 недели 43,84 ± 1,41
1 месяц 37,69 ± 1,85
3 месяца 33,95 ± 0,51
6 месяцев 32,86 ± 1,12
ОБСУЖДЕНИЕ
По нашему мнению, дифференцированный подход к технологии паттерновой ЛКС в лечении РН должен заключаться в следующем. При выполнении ранней коагуляции, в случаях неблагоприятного течении II стадии, задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений либо РН 1-й зоны необходимо применение более щадящего функционально-сберегающего варианта лазерной коагуляции (дозированная коагуляция с низкой или умеренной интенсивностью и плотностью коагуляции). Тяжелые формы РН с высокой сосудистой активностью, подтверждаемой морфометрическими показателями сосудов в центре и на периферии, и обширной аваску-лярной зоной требуют выполнения более агрессивной методики лазерной коагуляции в полном объеме, с максимальной плотностью и высокой интенсивностью.
С нашей точки зрения, выявление объективных маркеров прогрессирования РН, основанных на исследовании морфометрических показателей магистральных и периферических ретинальных сосудов и площади аваскулярной сетчатки, является обоснованием для расширения показаний к более раннему проведению лазерного лечения до развития III «пороговой» стадии заболевания.
Учитывая крайне неблагоприятный прогноз и молниеносность течения задней агрессивной РН, считаем обоснованным раннее выполнение дозированного лазерного лечения в паттерновом режиме на стадии ранних клинических проявлений данной формы заболевания. Следует также отметить, что проведение интенсивной коагуляции с высокой плотностью на стадии манифестации задней агрессивной РН неизбежно сопряжено с риском сужения полей зрения в отдаленном периоде. Следовательно, выполнение ранней дозированной коагуляции, оптимизированной по энергетическим параметрам и достаточной для достижения полной регрессии РН, может не только предотвратить неблагоприятные анатомические исходы, но и способствовать сохранению периферического зрения у недоношенных младенцев с тяжелыми формами РН.
Данное обстоятельство подчеркивает исключительную важность раннего выявления признаков прогрессирования ретинопатии недоношенных и проведения лазерного лечения в оптимальные сроки, составляющие 5-7 недель для классического течения заболевания и 5-6 недель для задней агрессивной формы РН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о том, что эффективность лазерного лечения определяется тремя основными факторами: исходной тяжестью течения заболевания (степенью выраженности сосудистых нарушений и локализацией процесса), своевременностью проведения и адекватностью ла-зеркоагуляции. Разработанная нами технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки Паскаль наиболее полно отвечает принципу адекватности, поскольку является наиболее прецизионным дозированным, контролируемым (по энергетическим параметрам и плотности коагуляции) и прогнозируемым по клиническому ответу воздействием; обеспечивает значительное сокращение продолжительности вмешательства, достигаемое за счет нанесения группы коагулятов (лазерных аппликаций) по предварительно выбранному шаблону (паттерну) с высокой скоростью сканирования, а следовательно, уменьшение времени пребывания недоношенного ребенка в наркозе; лазерная коагуляция необходимой площади ава-скулярной сетчатки выполняется за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохи-рургия. 2010. (4). 14-18.
2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненко-ва И.Г. и др. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2008. (1). 32-34.
3. Alme A.M., Mulhern M.L., Hejkal T.W.et al. Outcome of retinopathy of prematurity patients following adoption of revised indications for treatment // BMC Ophthalmol. 2008. 8. 23-29.
4. Banach M.J., Ferrone P.J., Trese M.T. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity // Ophthalmology. 2000. 107. (2). 324-327.
5. Blumenkranz M., Yellachich D., Andersen D. et al. Semiautomated patterned scanning laser for retinal photocoagulation // Retina. 2006. 26. 370-376.
6. Good W.V. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2004. 102. 233-248.
7. Jalaly S., Essuman V., Thomas R. Clinical application of the revised indication for the treatment of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 2005. 123. 407-408.
8. Velez-Montoya R., Guerrero-Naranjo J.L., Gonzalez-Mijares C.C. et al. Pattern scan laser photocoagulation: safety and complications, experience after 1301 consecutive cases // Br. J. Ophthalmol. 2010. 94. (6). 720-724.
TREATMENT OF ACTIVE STAGES OF RETINOPATHY OF PREMATURITY USING TECHNOLOGY OF PATTERN RETINAL PHOTOCOAGULATION
Aleksandr Vladimirovich TERESHCHENKO1, Yuriy Aleksandrovich BELYIY1, Pavel Lvovich VOLODIN2, Irina Georgievna TRIFANENKOVA1, Yuliya Aleksandrovna SIDOROVA1
1 Kaluga Branch of FSBIIRTC «Eye microsurgery» named by acad. S.N. Fedorov, Ministry of Health
248007, Kaluga, Sv. Fedorov str., 5
2 S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk Branch 127486, Moscow, Beskudnikovsky Blvd, 59 A
Purpose. To develop a differentiated approach to laser treatment for active stages of retinopathy of prematurity using pattern retinal photocoagulation and evaluate its effectiveness. Material and methods. The study was conducted at 1158 eyes of 613 premature infants (gestation age - 25-31 weeks, birth weight - 670-1630 g). In the main group pattern retinal photocoagulation (Pascal) was performed, in the control - in single pulse regime. Results and discussion. Pattern photocoagulation advantages as compared with standard are the significant reduction in the duration of the intervention (not less than 2 times) and high dosage of impact.
Key words: retinopathy of prematurity, aggressive posterior retinopathy of prematurity, pattern retinal photocoagulation, differentiated approach.
Tereshchenko A.V. - candidate of medical sciences, director of the branch, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Belyiy Yu.A. - doctor of medical sciences, professor, deputy director on scientific work, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Volodin P.L. - doctor of medical sciences, head of department, e-mail: volodinpl@mntk.ru Trifanenkova I.G. - candidate of medical sciences, head of department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Sidorova Yu.A. - head of department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
