CC BY
51
УДК 617.735-007
Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Сидорова Ю.А., Панамарева С.В.
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
ПАТТЕРНАЯ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ В ЛЕЧЕНИИ АКТИВНЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
Разработан дифференцированный подход к лазерному лечению активных стадий ретинопатии недоношенных с применением паттерновой лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) и оценена ее эффективность. Исследование проведено на 1158 глазах 613 недоношенных новорожденных. В основной группе проводили паттерновую ЛКС (по технологии Паскаль), в контрольной - коагуляцию в режиме одиночного импульса. Преимуществами паттерновой лКс в сравнении со стандартной являются значительное сокращение продолжительности вмешательства (не менее чем в 2 раза) и высокая дозированность воздействия.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, паттерновая лазерная коагуляция сетчатки, дифференцированный подход.
Актуальность
Одной из определяющих современных тенденций в лечении активной ретинопатии недоношенных (РН) с учетом пересмотренных показаний к проведению лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) ЕТИОР является раннее выполнение лазерного лечения, в «допороговой» стадии заболевания [3], [6].
Основным принципом лазерного лечения активной РН считается соблюдение адекватности лазерного воздействия. В работах зарубежных авторов большое внимание уделяется оценке плотности нанесения коагулятов и влиянию данного фактора на эффективность лечения. Доказано, что так называемая «сливная» коагуляция более эффективна в сравнении с «рассеянной» методикой постановки коагулятов в лечении «пороговой» стадии РН [4], [7]. Вместе с тем, нельзя не отметить, что следствием коагуляции с высокой плотностью является формирование грубых посткоагуляционных изменений в виде обширных полей хориоретиналь-ной атрофии (проявление гиперкоагуляции). Кроме того, тенденция к увеличению количества коагулятов и проведению «сливной» коагуляции влечет за собой большую продолжительность сеанса лазерного лечения, а, следовательно, и длительности наркозного пособия недоношенному ребенку.
В этом плане особый интерес представляет инновационная технология лазерной коагуляции (Паскаль), основанная на использовании полуавтоматизированного метода паттерновой генерации ультракоротких, унифицированных по энергетическим параметрам лазерных им-
пульсов, которые наносятся в определенной последовательности по предварительно заданным «шаблонам» - паттернам - с высокой скоростью сканирования, свыше 50 импульсов в секунду [5], [8].
Цель
Разработать дифференцированный подход к лазерному лечению активных стадий ретинопатии недоношенных с применением технологии паттерновой коагуляции сетчатки и оценить ее клиническую эффективность.
Материал и методы
Исследование проведено на 1158 глазах 613 недоношенных новорожденных (срок гес-тации - 25-31 недель, масса тела при рождении - 670-1630 гр.) с различными стадиями РН. От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий.
Всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование, включавшее непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, цифровую ретиноскопию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-З» («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CA), цифровую морфометрию выполняли в программе «ROP-MORPHOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009613950 от 24.07.2009, Калужский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза»).
Интерпретацию данных диагностических исследований проводили в соответствии с разработанной клинико-морфометрической классификацией [2].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 («StatSoft», США). Для характеристики вариационных рядов использовали среднее значение (М) и средняя ошибка среднего (m). Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода лазерной коагуляции. Возраст детей на момент ЛКС составил от 5 до 8 недель жизни.
Основную группу составили 566 глаз 299 новорожденных с активной РН, на которых проводилась оптимизированная нами технология паттерновой лазерной коагуляции сетчатки (Паскаль). Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 111 глазах, III стадия с неблагоприятным типом течения - на 327, задняя агрессивная РН -на 128 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений - 86 глаз, на стадии манифестации - 42 глаза.
В контрольную группу были включены 592 глаза 314 младенцев, на которых выполнялась лазерная коагуляция сетчатки по стандартной методике в режиме одиночного импульса. Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 116 глазах, III стадия - на 342, задняя агрессивная РН - на 134 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений - 90 глаз, на стадии манифестации - 44 глаза.
Лазерная коагуляция сетчатки во всех случаях проводилась транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), в положении ребенка лежа на боку, под аппаратно-ма-сочным наркозом (кислородно-воздушной смесью с севофлураном) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Germany).
Паттерновая лазерная коагуляция аваску-лярной сетчатки осуществлялась по разработанному нами дифференцированному подходу [1], основанному на учете стадии и формы заболевания (классическое течение РН (II, III стадии); задняя агрессивная РН в стадии ранних клинических проявлений и стадии манифеста-
ции); тяжести течения и степени сосудистой активности (неблагоприятный тип течения РН), а также локализации процесса (с учетом общей площади аваскулярной сетчатки).
Оптимизация методики паттерновой ла-зеркоагуляции в зависимости от вышеперечисленных факторов осуществлялась по степени интенсивности коагуляции (мощности, экспозиции, диаметру пятна); плотности коагуляции (интервалу между лазерными аппликациями); видам и конфигурации используемых паттернов (табл. 1).
Эффективность лазерных вмешательств оценивали в послеоперационном периоде отдельно для каждой стадии и формы течения активной РН по признакам, характеризующим регресс заболевания: клиническим (уменьшение, уплощение и исчезновение демаркационного вала, регресс экстраретинальной фибро-васкулярной пролиферации) и морфометричес-ким (уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов заднего полюса глаза (артерий, вен), диаметра периферических ретиналь-ных сосудов, площади аваскулярной сетчатки).
Сроки наблюдения: до ЛКС, 1, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после ЛКС.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде до 3 суток был проведен сравнительный анализ динамики морфометрических показателей центральных и периферических ретинальных сосудов, который показал, что реактивный синдром, выражающийся в преходящем увеличении кровенаполнения ретинальных сосудов, в меньшей степени был выражен и быстрее купировался в основной группе после выполнения пат-терновой лазеркоагуляции (р<0,05).
После проведения паттерновой ЛКС по разработанной методике при различных стадиях РН были достигнуты следующие результаты.
На II стадии РН с неблагоприятным типом течения с высоким риском прогрессирова-ния процесса во всех случаях наблюдалось постепенное уплощение демаркационного вала с его последующим полным исчезновением, уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов сетчатки. В сроки 2-4 недели после вмешательства отмечались признаки прорастания концевых ретинальных сосудов между лазерными коагулятами в аваскулярную зону
по направлению к зубчатой линии с восстановлением правильной ангиоархитектоники сетчатки к 3-4 неделям после вмешательства.
На III стадии РН с неблагоприятным типом течения через 2 недели после паттерновой ЛКС наблюдалось уплощение и истончение демаркационного вала, уменьшение высоты и объема экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, постепенная резорбция ретиналь-ных геморрагий. Через один месяц демаркационный вал определялся лишь в отдельных сегментах. По мере пигментации коагулятов, соответственно месту их нанесения отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с неоднородной пигментацией. Дальнейшее наблюдение за течением процесса указывало на продолженный рост ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону) и нормализацию морфометрических параметров.
На стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН непосредственно после выполнения паттерной лазеркоагуля-
ции аваскулярной сетчатки в сроки 7-10 дней после вмешательства при положительной динамике процесса наблюдалось значительное уменьшение сосудистой активности на глазном дне, уменьшение выраженности ишеми-ческого отека сетчатки, уплощение и исчезновение демаркационного вала (при его наличии), увеличение зоны васкуляризированной сетчатки за счет «прорастания» концевых сосудов в зону коагуляции (рис. 1 а, б, цветная вкладка).
На стадии манифестации задней агрессивной РН при положительной динамике процесса после выполнения паттерновой лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки в максимальном объеме отмечался постепенный регресс экстраретинальной пролиферации с уплощением демаркационного вала, уменьшение экссудации в стекловидное тело, резорбция геморра-гий, а также постепенное прорастание концевых ретинальных сосудов за пределы вала между коагулятами по направлению к крайней пе-
Таблица 1. Технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки для лечения различных стадий активной РН
Параметры / стадия РН II стадия РН с неблагоприятным типом течения III стадия с неблагоприятным типом течения Стадия ранний клинический проявлений ЗА РН Стадия манифестации ЗА РН
Морфометрические показатели (M±m)
Диаметр центральных сосудов сетчатки, мкм артерий 68,06±3,16 72,94±2,87 78,58±4,41 88,20+4,52
вен 111,54±1,97 130,76±4,54 128,93±3,03 157,48±6,91
Диаметр периферических сосудов сетчатки, мкм артерий 52,89±2,86 57,36±0,95 61,80+2,60 75,14+2,03
вен 56,48±0,40 61,66±4,35 60,92±2,54 71,38+2,533
Коэффициент извитости артерий (КИ) 1,171±0,44 1,160+0,24 1,079±0,018 1,204±0,034
Площадь аваскулярной зоны (S, мм2) 371,32±50,41 328,92±47,61 566,91±73,30 497,49±69,21
Энергетические параметры ЛКС
Интенсивность коагуляции (степень) 1-2 ст. 2 ст. 2 ст. 3 ст.
Мощность лазерного излучения, мВт 125-200 200-350 225-375 250-450
Экспозиция, мс 20 30 20 30
Диаметр лазерного пятна, мкм 200 400 400 400
Плотность коагуляции (интервал между коагулятами, диаметр коагулята) 0,75-1,5 0,25-0,5 0,5 0,25
Виды паттернов (основной и дополнительные) 5x5, 4x4, 3x3, 2x2 5x5, 4x4, 3x3, 2x2 5x5, 4x4, 3x3, 2x2 5x5, 4x4, 3x3, 2x2
Общее количество коагулятов 673±335 848±343 1727+357 1813+362
Продолжительность ЛК, мин 6±2 9±3 19±5 17+5
риферии в зону аваскулярной сетчатки, подвергнутой лазерной коагуляции.
В отношении динамики морфометрических показателей как в основной, так и контрольной группах установлено статистически значимое различие между средними значениями на различных сроках наблюдения (1-я неделя - 6 месяцев) в пределах каждой стадии РН (р=0,045 - 0,0001), что подтверждает данные клинических наблюдений, свидетельствующие об уменьшении диаметра вен и артерий после лазерной коагуляции с течением времени как в центральной области, так и на периферии. В качестве примера в табл. 2 приведена динамика морфометрических показателей после проведения паттерновой ЛКС на III стадии РН.
Анализ эффективности паттерной ЛКС свидетельствует о том, что она не уступает стандартной ЛКС, а по проценту регресса РН превосходит ЛКС в режиме одиночного импульса, хотя эта разница статистически не достоверна. Так,
использование разработанного дифференцированного подхода к проведению дозированной паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки обеспечивает регресс заболевания при неблагоприятном типе течения II стадии РН в 100% случаев (в контроле - в 100%), при неблагоприятном течении III стадии РН - в 96,4% (в контроле - в 95,03%), при задней агрессивной РН в стадии ранних клинических проявлений -в 80% (в контроле - в 75,6%), в стадии манифестации - в 61,6% случаев (в контроле - в 59,1%).
На основании проведенных исследований нами определены следующие показания для лазерной коагуляции, а именно: II стадия РН с неблагоприятным типом течения, III стадия неблагоприятного типа при классическом течении РН, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных в стадии ранних клинических проявлений и манифестации. Основными критериями при определении показаний служат, помимо клинических признаков, характеризую-
Таблица 2. Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов после паттерновой коагуляции сетчатки в лечении неблагоприятного типа течения III стадии активной РН (M±m) (n=327)
Сосуды сетчатки Зона глазного дна Срок наблюдения Основная группа
до ЛКС 72,94±2,87
1 неделя 69,85±253
Центр 2 недели 61,89±3,76
(диаметр, мкм) 1 месяц 49,28±2,69
3 месяца 47,02±0,98
Артерии 6 месяцев 47,25±1,50
до ЛКС 57,36±0,95
1 неделя 48,93±0,73
Периферия 2 недели 46,73±3,80
(диаметр, мкм) 1 месяц 40,10±0,77
3 месяца 40,31±1,09
6 месяцев 40,46±0,56
до ЛКС 130,76±4,54
1 неделя 125,26±3,96
Центр 2 недели 111,99±4,26
(диаметр, мкм) 1 месяц 92,01±2,87
3 месяца 87,07±1,85
Вены 6 месяцев 86,39±1,00
до ЛКС 61,66±4,35
1 неделя 50,36±2,72
Периферия 2 недели 43,84±1,41
(диаметр, мкм) 1 месяц 37,69±1,85
3 месяца 33,95±0,51
6 месяцев 32,86±1,12
щих данные стадии, объективные количественные показатели состояния ретинальных сосудов, определяемые методом цифровой морфо-метрии (см. табл. 1).
Обсуждение
По нашему мнению, дифференцированный подход к технологии паттерновой ЛКС в лечении РН должен заключаться в следующем. При выполнении ранней коагуляции, в случаях: неблагоприятного течении II стадии, задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений, либо РН 1-й зоны необходимо применение более щадящего функционально-сберегающего варианта лазерной коагуляции (дозированная коагуляция с низкой / умеренной интенсивностью и плотностью коагуляции). Тяжелые формы РН с высокой сосудистой активностью, подтверждаемой морфометрически-ми показателями сосудов в центре и на периферии, и обширной аваскулярной зоной требуют выполнения более агрессивной методики лазерной коагуляции в полном объеме, с максимальной плотностью и высокой интенсивностью.
С нашей точки зрения, выявление объективных маркеров прогрессирования РН, основанных на исследовании морфометрических показателей магистральных и периферических ретинальных сосудов и площади аваскулярной сетчатки, является обоснованием для расширения показаний к более раннему проведению лазерного лечения до развития III «пороговой» стадии заболевания.
Учитывая крайне неблагоприятный прогноз и молниеносность течения задней агрессивной РН, считаем обоснованным раннее выполнение дозированного лазерного лечения в паттерном режиме на стадии ранних клинических проявлений данной формы заболевания. Следует также отметить, что проведение интенсивной коагуляции с высокой плотностью на стадии манифестации задней агрессивной РН неизбежно сопряжено с риском сужения полей зрения в отдаленном
периоде. Следовательно, выполнение ранней дозированной коагуляции, оптимизированной по энергетическим параметрам и достаточной для достижения полной регрессии РН, может не только предотвратить неблагоприятные анатомические исходы, но и способствовать сохранению периферического зрения у недоношенных младенцев с тяжелыми формами РН.
Данное обстоятельство подчеркивает исключительную важность раннего выявления признаков прогрессирования ретинопатии недоношенных и проведения лазерного лечения в оптимальные сроки, составляющие 5-7 недель для классического течения заболевания и 5-6 недель для задней агрессивной формы РН.
Выводы
Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о том, что эффективность лазерного лечения определяется тремя основными факторами: исходной тяжестью течения заболевания (степенью выраженности сосудистых нарушений и локализацией процесса), своевременностью проведения и адекватностью лазеркоагуляции.
Разработанная нами технология паттерно-вой лазеркоагуляции сетчатки Паскаль наиболее полно отвечает принципу адекватности, поскольку является наиболее прецизионным дозированным, контролируемым (по энергетическим параметрам и плотности коагуляции) и прогнозируемым по клиническому ответу воздействием; обеспечивает значительное сокращение продолжительности вмешательства, достигаемое за счет нанесения группы коагулятов (лазерных аппликаций) по предварительно выбранному шаблону (паттерну) с высокой скоростью сканирования, а, следовательно, уменьшение времени пребывания недоношенного ребенка в наркозе; лазерная коагуляция необходимой площади аваскулярной сетчатки выполняется за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса.
19.09.2014
Список литературы:
1. Терещенко, А.В. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, П.Л. Володин // Офтальмохирургия. - 2010. - (4). - С. 14-18.
2. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко [и др.] // Офтальмохирургия. -2008. - (1). - С. 32-34.
3. Outcome of retinopathy of prematurity patients following adoption of revised indications for treatment / A.M. [et al.] // BMC Ophthalmol. - 2008. - 8. - P. 23-29.
4. Banach, M.J. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity / M.J. Banach, P.J. Ferrone, M.T. Trese // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - (2). - P. 324-327.
5. Semiautomated patterned scanning laser for retinal photocoagulation / M. Blumenkranz [et al.] // Retina. - 2006. - 26. - P. 370-376.
6. Good, W. V. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial / W.V. Good // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 2004. - 102. - P. 233-248.
7. Jalaly, S. Clinical application of the revised indication for the treatment of retinopathy of prematurity / S. Jalaly, V. Essuman, R. Thomas // Arch. Ophthalmol. - 2005. - 123. - P. 407-408.
8. Pattern scan laser photocoagulation: safety and complications, experience after 1301 consecutive cases / R. Velez-Montoya [et al.] // Br. J. Ophthalmol. - 2010. - 94(6). - P. 720-724.
Сведения об авторах:
Терещенко Александр Владимирович, директор Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России,
кандидат медицинских наук
Трифаненкова Ирина Георгиевна, заведующий детским хирургическим отделением Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России,
кандидат медицинских наук
Сидорова Юлия Александровна, заведующий отделением лазерной хирургии донной патологии глаза Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Панамарева Светлана Владимировна, младший научный сотрудник Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
248007, г. Калуга, ул. Святослава Федорова, 5, е-шаП: nauka@mntk.kaluga.ru
