CC BY
33
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1678-1685
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ РАННЕЙ ВИТРЕАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
© А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, Ю.А. Сидорова, И.Г. Трифаненкова, М.С. Терещенкова, Е.В. Ерохина, С.В. Исаев
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 248007, Российская Федерация. г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, 5 E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Актуальность: на сегодняшний день актуальным является поиск и разработка новых методов лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Цель: определить объективные показания к ранней первичной витреальной хирургии у детей с задней агрессивной РН и разработать методику ее проведения.
Материал и методы: исследование включало 20 недоношенных детей (40 глаз) с задней агрессивной РН на стадии формирования экссудативно-тракционной отслойки сетчатки. Основная группа: 10 младенцев (20 глаз) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН. Контрольная группа: 10 недоношенных (20 глаз) с задней агрессивной РН, которым была выполнена транспупиллярная паттерновая лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС). Во всех случаях (20 глаз) на 5-8 день после ЛКС было зафиксировано прогрессирование заболевания. Пациентам в обеих группах была выполнена ранняя витреальная хирургия.
Результаты: в основной группе через 6 месяцев в 15-ти глазах (75 %) сформировался правильный витреомаку-лярный интерфейс, в 5-ти случаях (25 %) была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счет уплотнения внутренней пограничной мембраны без признаков отека сетчатки.
В контрольной группе через 6 месяцев на 6-ти глазах (30 %) сформировался правильный макулярный интерфейс, на 11-ти (55 %) - определялась сглаженность или отсутствие фовеолярной ямки без признаков отека сетчатки. На 3-х глазах (15 %) во 2-й зоне сохранялась локальная отслойка сетчатки.
Заключение: первичная витрэктомия, выполненная по разработанным показаниям, позволяет оптимизировать лечение пациентов с задней агрессивной РН в случаях заведомой неэффективности ЛКС.
Ключевые слова: задняя агрессивная ретинопатия недоношенных; прогрессирование заболевания; лазеркоагу-ляция сетчатки; первичная витреальная хирургия
ВВЕДЕНИЕ
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (РН) (aggressive posterior disease - AP-ROP) - тяжелая, прогностически неблагоприятная форма заболевания, которая наиболее часто встречается у глубоко недоношенных младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении и имеет злокачественное и молниеносное течение [1-3].
При отсутствии своевременного выявления и адекватного лечения при данной форме заболевания быстро формируется отслойка сетчатки (ОС), что может привести к необратимой слепоте [4-7].
Основным подходом к лечению задней агрессивной РН в отечественной практике является проведение лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). Однако, несмотря на развитие и совершенствование технологии ЛКС, частота прогрессирования заболевания остается значительной и варьирует от 38 до 50 % [2; 4-5].
На сегодняшний день витреоретинальная хирургия рассматривается как второй этап лечения задней агрессивной РН в случаях отсутствия стабилизации процесса после ЛКС [8-11]. Однако при выявлении тяжелых форм данного заболевания на стадии формирования отслойки сетчатки лазерное лечение в подавляющем проценте случаев является неэффективным, что делает
актуальными поиск и разработку новых альтернативных методов лечения с определением объективных показаний к их применению, основанных на достоверных количественных показателях состояния сетчатки и ее сосудов.
Цель: определить объективные показания к ранней первичной витреальной хирургии у детей с задней агрессивной РН и разработать методику ее проведения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование включало 20 недоношенных детей (40 глаз) с задней агрессивной РН на стадии формирования экссудативно-тракционной отслойки сетчатки, которые были разделены на две группы.
Основную группу составили 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с гестационным сроком 26-30 недель и массой тела при рождении от 680 до 1250 граммов, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» впервые на 7-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст 34-39 недель) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН. По месту жительства лечение не проводилось.
Контрольная группа включала 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с задней агрессивной РН с геста-ционным сроком 26-30 недель и массой тела при рож-
1678
дении от 750 до 1380 граммов, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» также на 7-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст 34-39 недель) и которым была выполнена транс-пупиллярная паттерновая ЛКС. Во всех случаях (20 глаз) на 5-8 день после ЛКС было зафиксировано про-грессирование заболевания.
Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее биомикроскопию переднего отрезка глаза на щелевой лампе «Reichert» (Германия), непрямую бинокулярную офтальмоскопию при помощи налобного офтальмоскопа «0mega-500» («Heine», Германия), цифровую ретино-скопию и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) на цифровой ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam-З» со встроенным блоком для проведения флюоресцентной ангиографии («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, США), цифровую морфомет-рию сосудов глазного дна при помощи оригинальной компьютерной программы «ROP-MORPHOMETRY», ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме («Tomey UD-6000», Япония). Все исследования проводились после получения письменного информированного согласия родителей ребенка.
По данным цифровой ретиноскопии, в обеих группах васкуляризация прослеживалась в 1 -й и задней части 2-й зоны глазного дна. На фоне бледной ишеми-зированной сетчатки определялись резко расширенные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды, множественные интра- и преретинальные геморрагии в васку-ляризированной сетчатке, очаги экстраретинальной пролиферации.
В основной группе аваскулярная сетчатка была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого «кольца» (рис. 1). Протяженность вала пролиферации составляла от 3 и более часовых меридианов. Под валом пролиферации определялась субклиническая экссудативная отслойка в 2-х и более квадрантах глазного дна, над валом - многочисленные витреоретинальные тракции. При этом разрастание фиброваскулярной ткани (ФВТ) не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела (СТ). У всех младенцев определялась экссудация в СТ различной степени выраженности.
В контрольной группе клиническая картина глазного дна и состояние стекловидного тела до проведения ЛКС были аналогичны основной группе. После ЛКС было зафиксировано дальнейшее прогрессирование заболевания с массивным разрастанием ФВТ, усилением экссудации в СТ и увеличением высоты и площади экссудативно-тракционной отслойки сетчатки от 3-х (12 глаз) до 12-ти (8 глаз) часовых меридианов (рис. 2).
В проекции вала пролиферации отмечалось грубое массивное разрастание экстраретинальной пролифера-тивной ткани в виде «паруса».
По данным цифровой морфометрии в обеих группах выявлены выраженные изменения состояния сосудов сетчатки (табл. 1).
Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами отсутствовали.
Рис. 1. Глазное дно пациента с задней агрессивной РН (постконцептуальный возраст 39 недель) (основная группа): расширенные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды, обширная аваскулярная зона сетчатки, демаркационный вал с экстраретинальной пролиферацией
Рис. 2. Глазное дно пациента с задней агрессивной РН через 2 недели после ЛКС (постконцептуальный возраст 41 неделя) (контрольная группа): прогрессирование заболевания, массивное разрастание ФВТ в виде «паруса», экссудативно-тракционная отслойка сетчатки
Таблица 1
Диаметр ретинальных сосудов в основной и контрольной группах до лечения
Показатель Основная группа (n = 20) Контрольная группа (n = 20)
Диаметр центральных сосудов артерий, мкм 94,20 ± 4,52 95,08 ± 4,27
вен, мкм 157,48 ± 6,91 157,68 ± 6,22
Диаметр периферических сосудов артерий, мкм 79,4 ± 6,22 78,29 ± 6,98
вен, мкм 77,38 ± 4,49 78,39 ± 4,66
Коэффициент извитости артерий 1,218 ± 0,064 1,203 ± 0,066
1679
При прогрессировании РН после ЛКС в контрольной группе достоверно зарегистрировать морфометри-ческие параметры не представлялось возможным из-за отсутствия прилегания сетчатки в зоне измерений, резкого нарушения ангиоархитектоники сосудов сетчатки и увеличения экссудации в стекловидное тело.
При проведении ультразвукового В-сканирования у пациентов в обеих группах в заднем полюсе глаза визуализировались зоны неравномерного утолщения сетчатки протяженностью от 3-х часовых меридианов с распространением до средней периферии и высотой проминенции от 1,5 мм. В стекловидном теле помутнения в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации с наличием зон отслойки сетчатки высотой до 2,0 мм и протяженностью от 2-х до 6-ти часовых меридианов.
В контрольной группе через 5-8 дней после ЛКС отмечалась отрицательная динамика с увеличением высоты и распространенности вала пролиферации до 2,8-5,0 мм и до 8-12 часовых меридианов соответственно. Отслойка сетчатки увеличилась по высоте до 1,5-3,4 мм и по протяженности до 8-12 часовых меридианов, субретинальное содержимое было анэхоген-ным. Нарастала интенсивность помутнений в стекловидном теле с увеличением их акустической плотности.
По данным флюоресцентной ангиографии, в основной группе и в контрольной группе до проведения ЛКС отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной ее части с признаками пролиферативной активности и наличием зон ишемии площадью от 1 -го до 5-ти диаметров диска зрительного нерва (ДЗН). Вал пролиферации в виде гиперфлюоресцирующего «гребня» состоял из многослойной «щеткообразной» ретино-витреальной неова-скуляризации с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина.
В контрольной группе при дальнейшем прогресси-ровании задней агрессивной РН нарастала ишемия и увеличилась сосудистая активность с массивным выходом флюоресцеина в витреальную полость, что снижало визуализацию глазного дна.
На основании данных комплексного офтальмологического обследования, учитывая прогрессирование заболевания после ЛКС в контрольной группе и исходно тяжелое течение задней агрессивной РН в основной группе при идентичной с контрольной клинической картине, пациентам в обеих группах была выполнена ранняя витреальная хирургия: в основной группе -после офтальмологического обследования, в контрольной - через 8-16 дней после ЛКС (постконцептуальный возраст пациентов составлял 37-41 неделю).
Витрэктомия в основной и контрольной группах проводилась на оба глаза, интервал межу операциями составлял до 6-ти дней.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
У всех младенцев выполнена 3-портовая 25g вит-рэктомия на приборе Constellation (Alcon, США) с использованием 25+ Short Totalplus Vitrectomy Pak.
В основной группе вначале удаляли СТ по направлению к ДЗН, затем устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сет-
чатки. Далее освобождали со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента, после чего проводили витрэктомию в центральной области с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации и в области вала с дифференцировкой ФВТ и максимальным ее удалением.
В случаях плотного прикрепления ФВТ в витреаль-ную полость вводили ПФОС в количестве 1,5-2,0 мл до уровня вала пролиферации. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными, постепенными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удалялась в виде единого конгломерата, что напоминало снятие «вуали» с поверхности сетчатки. В случаях наличия плотной витреорети-нальной адгезии, при возможном усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов сетчатки, манипуляцию прекращали и переходили в другой сегмент.
После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферациии и выполняли эндолазеркоагуляцию в аваскулярной зоне от вала пролиферации к периферии сетчатки, а затем по ранее существовавшему валу пролиферации и вдоль него в васкуляризированной сетчатке в зонах неоваскуляри-зации и в случаях кровотечения из новообразованных сосудов. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежит, проводилась плотная коагуляция умеренно-высокой интенсивности (до появления коагулятов 3 ст. по классификации L'Esperance) с тенденцией к слиянию. В аваскулярной зоне сетчатки выполнялась рассеянная коагуляция умеренной интенсивности, площадь проведения которой зависела от возможностей визуализации в ходе операции.
Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Далее ушивали склеротомические отверстия, субъко-нюктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия.
В контрольной группе основные этапы хирургического вмешательства были идентичны, однако, после ранее проведенной ЛКС пролиферативная ткань разрасталась в виде «паруса», изменила структуру на гораздо более плотную и сформировала конгломерат «пролиферативная ткань - сетчатка», что заставляло нас применять бимануальную технику удаления ФВТ [6]. Это удлиняло время хирургии, наркозного пособия младенцу и требовало более аккуратного удаления ФВТ небольшими фрагментами вследствие высокого риска ятрогенных разрывов. При возникновении разрывов сетчатки витреальную полость кратковременно тампонировали ПФОС на 3 дня с последующим его удалением и заменой на раствор BSS, газовоздушную смесь или силикон. Хирургию заканчивали стандартно, как и в основной группе.
Сроки послеоперационного наблюдения в обеих группах составили до 6-ти месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В основной группе время проведения витрэктомии составило около 35 минут (25-40 минут).
Интраоперационно в одном случае (5 %) диагностированы ятрогенные разрывы сетчатки, наличие которых потребовало тампонады витреальной полости
1680
ПФОС на 3 дня с последующим его удалением и заменой на газо-воздушную смесь.
В раннем послеоперационном периоде частичный гемофтальм различной степени выраженности отмечался в 7-ми глазах (35 %), который резорбировался самостоятельно в течение 1-2 недель.
В раннем послеоперационном периоде (3-7 дней) плоская локальная приподнятость сетчатки от 2-х до 5-ти часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого присутствовала во всех случаях (по данным ультразвукового В-сканирования, высота экссудативной отслойки сетчатки составляла до 2,0 мм) и не диагностировалась к 10-м суткам после витрэктомии. По данным ФАГ, зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.
Переход заболевания в неактивную стадию зафиксирован во всех случаях через 1 месяц после витрэкто-мии. По данным цифровой ретиноскопии и ФАГ, на 20-26-е сутки после витрэктомии прослеживались признаки начального роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки. По данным ультразвукового В-сканирования, сетчатка прилежала во всех случаях.
Через 3 месяца после хирургического лечения в 5-ти глазах (25 %) визуализировались участки прере-тинальной фиброзной ткани, еще на 5-ти глазах (25 %) ход сосудов был нарушен. По данным ФАГ, продолжался рост сосудов в зоне ЭЛК до границы 2-й и 3-й зон сетчатки.
Через 6 месяцев в 15 -ти глазах (75 %) сформировался правильный витреомакулярный интерфейс (рис. 3), в 5-ти случаях (25 %) была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счет уплотнения внутренней пограничной мембраны без признаков отека сетчатки. По данным ФАГ, в 3 -й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.
Динамика морфометрических показателей рети-нальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в основной группе показана в табл. 2.
Анатомические результаты считались благоприятными при полном либо частичном прилегании сетчатки и были получены в основной группе в 95 % случаев: в 16-ти глазах сетчатка прилегла полностью (80 %), в 3-х - частично (15 %), в 1 -м случае (5 %) прилегания достичь не удалось.
В контрольной группе время проведения хирургического лечения составило около 45 минут (35-60 минут).
В раннем послеоперационном периоде частичный гемофтальм отмечен в 10-ти глазах (50 %). В 4-х глазах
Рис. 3. Глазное дно пациента через 6 мес. после витрэктомии (основная группа): регресс заболевания, определяется рост сосудов в ранее аваскулярную сетчатку, очаги хориорети-нальной атрофии в зоне эндолазеркоагуляции
произошла самостоятельная резорбция гемофтальма в течение 2-х недель, в остальных случаях - на фоне медикаментозной терапии в течение 3-х недель.
Через 2 недели отмечалось образование складчатости сетчатки вокруг зон оставшейся фиброваскулярной ткани, которую не иссекли в ходе операции. Во всех случаях сохранялся отек сетчатки с участками экссуда-тивной отслойки сетчатки под ранее существовавшим валом пролиферации протяженностью до 5-ти часовых меридианов.
В 5 случаях (25 %), где имели место ятрогенные разрывы сетчатки, витреальная полость была тампонирована ПФОС на 3 дня с последующей заменой на га-зо-воздушную смесь в 2-х глазах. В 3-х случаях (15 %) после удаления ПФОС потребовалось введение силиконового масла.
Через 1 месяц после витрэктомии клиническая картина регресса была схожа с основной группой. Начальные признаки роста сосудов выявлены на 19-26 день. В 4-х случаях (20 %) ход сосудов был нарушен, а на 8-ми глазах (40 %) визуализировались участки преретиналь-ного фиброза. Во всех случаях наблюдались дистрофические изменения в заднем полюсе глаза и на периферии сетчатки с нарушением хода сосудистых аркад. Через 3 месяца на 8-ми глазах (40 %) визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, на 4-х (20 %) на средней периферии сетчатки визулизиро-вались зоны локальной отслойки. При проведении ФАГ регистрировался продолжающийся рост сосудов, достигающий границы 3-й зоны.
Таблица 2
Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в основной группе (п = 20)
Показатель До операции Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
Диаметр центральных сосудов артерий, мкм 94,20 ± 4,52 59,76 ± 2,52 54,23 ± 2,23 42,02 ± 1,51
вен, мкм 157,48 ± 6,91 104,28 ± 4,85 91,55 ± 3,61 90,13 ± 1,75
Диаметр периферических сосудов артерий, мкм 79,4 ± 6,22 39,15 ± 2,83 39,02 ± 0,52
вен, мкм 77,38 ± 4,49 52,15 ± 3,10 51,02 ± 0,23
Коэффициент извитости артерий 1,218 ± 0,064 1,065 ± 0,011 1,054 ± 0,010 1,052 ± 0,007
1681
Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в контрольной группе (n = 20)
Таблица 3
Показатель До операции Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
Диаметр центральных сосудов артерий, мкм 95,08 ± 4,27 51,04 ± 3,07 45,65 ± 1,98 40,19 ± 0,61
вен, мкм 157,68 ± 6,22 85,44 ± 2,17 76,88 ± 3,25 71,95 ± 0,84
Диаметр периферических сосудов артерий, мкм 78,29 ± 6,98 38,05 ± 0,59
вен, мкм 78,39 ± 4,66 50,02 ± 0,26
Коэффициент извитости артерий 1,218 ± 0,064 1,183 ± 0,02 1,187 ± 0,011 1,19 ± 0,04
Рис. 4. Глазное дно пациента через 6 мес. после витрэктомии (контрольная группа): дистрофические изменения сетчатки при ее полном прилегании с выраженным нарушением хода сосудистых аркад
Через 6 месяцев на 6-ти глазах (30 %) сформировался правильный макулярный интерфейс, на 11 -ти (55 %) определялась сглаженность или отсутствие фовеолярной ямки без признаков отека сетчатки. На 3-х глазах (15 %) во 2-й зоне сохранялась локальная отслойка сетчатки. По данным ФАГ, регистрировались узкие участки аваскулярной сетчатки в 3-й зоне глазного дна.
Динамика морфометрических показателей рети-нальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в контрольной группе показана в табл. 3.
В целом в контрольной группе (20 глаз) в результате проведения витрэктомии полное прилегание сетчатки достигнуто на 13-ти глазах (65 %) (рис. 4), зоны локальной тракционной отслойки сетчатки высотой до 2,0 мм определялись на 4-х глазах (20 %), и в 3-х случаях (15 %) прилегания сетчатки достичь не удалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время большинство специалистов придерживаются стандартного двухэтапного подхода в лечении задней агрессивной РН даже при наличии локальной экссудативно-тракционной ОС: незамедлительное проведение ЛКС, а в случае дальнейшего про-грессирования заболевания - витрэктомии [6-7; 11-15].
Накопленный нами клинический опыт показывает, что проведение витрэктомии после лазерного воздей-
ствия на сетчатку сопряжено с целым рядом трудностей. Это увеличивает продолжительность операции и наркозного пособия недоношенному младенцу, повышает риск хирургической травмы и способствует появлению осложнений. Массивная ЛКС усиливает экссудацию в стекловидное тело, меняет структуру ФВТ с формированием участков плотной адгезии и является пусковым моментом прогрессирования РН, что приводит к увеличению отслойки сетчатки и может стать причиной формирования ятрогенных разрывов в ходе хирургии.
В последние годы появляются единичные публикации о проведении витрэктомии с пилингом задней гиа-лоидной мембраны при задней агрессивной РН [10], которые демонстрируют хорошие анатомические и функциональные результаты, что говорит о перспективности развития данного направления.
Основными критериями отбора пациентов для первичной витрэктомии являются пролиферативная активность процесса (протяженность вала пролиферации от 3-х часовых меридианов и более, высота проминен-ции вала пролиферации от 2,0 мм и более), разрастание ФВТ от 3-х часовых меридианов и более, наличие локальной экссудативно-тракционной отслойки сетчатки в 2-х и более сегментах глаза, расширение и извитость центральных и периферических сосудов сетчатки.
Как показало данное исследование, первичная вит-рэктомия у детей с задней агрессивной РН, выполненная по объективным показаниям в обоснованные сроки, позволяет безопасно и эффективно провести хирургическое лечение. Разработанная нами методика дает возможность одномоментно с удалением патологически измененного стекловидного тела и ФВТ выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки в необходимых зонах. Все это в совокупности позволяет за одно вмешательство остановить прогрессирование процесса, а при переходе заболевания в неактивную стадию будет способствовать правильному формированию центральной зоны сетчатки.
В завершение следует отметить, что предложенная хирургическая методика должна выполняться опытными хирургами в специализированных офтальмологических клиниках, в которых присутствует весь спектр диагностических, лазерных и хирургических технологий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Первичная витрэктомия, выполненная по разработанным показаниям, позволяет оптимизировать лечение пациентов с задней агрессивной РН в случаях заве-
1682
домой неэффективности ЛКС. Она является альтернативной и патогенетически обоснованной техникой, которая по результативности не уступает традиционному подходу, включающему проведение ЛКС с последующей витреальной хирургией.
Полученные результаты говорят о перспективности первичной витрэктомии при тяжелом течении задней агрессивной РН и требуют дальнейшего исследования для достоверной оценки эффективности и безопасности предложенного метода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Нероев В.В., Коголева Л.В., Катаргина Л.А. Особенности течения и результаты лечения ретинопатии недоношенных первой зоны // Вестник офтальмологии. 2013. № 3. С. 24-27.
2. Терещенко А.В. и др. Ранняя диагностика, мониторинг и лечение ретинопатии недоношенных. М., 2013. 104 с.
3. Sanghi G., Dogra M., Katoch D., Gupta A. Aggressive posterior retinopathy of prematurity: risk factors for retinal detachment despite confluent laser photocoagulation // Am. J. Ophthalmol. 2013. V. 155. № 1. P. 159-164.
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. Технология паттерной лазеркоагуляция при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. Т. 124. № 1. С. 75-79.
5. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Сидорова Ю.А. Лечение активных стадий ретинопатии недоношенных с использованием паттерновой технологии лазеркоагуля-ции сетчатки // Бюллетень СО РАМН. 2014. Т. 34. № 3. С. 98-103.
6. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Панамарева С.В. Тактика хирургии отслойки сетчатки при прогрессировании ретинопатии недоно-
шенных после лазерного лечения // Бюллетень СО РАМН. 2015. Т. 35. № 1. С. 28-32.
7. Трифаненкова И.Г., Юдина Н.Н., Юдина Ю.А. Особенности хирургического лечения локальной тракционной отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных // Вестник ОГУ. 2014. Т. 173. № 12. С. 313-317.
8. Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. 2006. V. 142. № 4. P. 636-643.
9. Babu N., Shah P., Narendran V. An easy method to raise the 25-gauge trocar and cannula system for retinopathy of prematurity-related lens-sparing vitrectomy // Retma. 2014. V. 34. № 5. P. 1014-1015.
10. Ecsedy M., Recsan Z. Posterior hyaloid peeling in advanced stages of aggressive posterior ROP // Eur. J. Ophthalmol. 2011. V. 21. № 2. P. 179-182.
11. Micelli Ferrari T., Furino C., Lorusso V. Three-port lens-sparing vitrectomy for aggressive posterior retinopathy of prematurity: early surgery before tractional retinal detachment appearance // Eur. J. Ophthalmol. 2007. V. 17. № 5. P. 785-789.
12. Ахманицкая Л.И., Сидоренко Е.Н., Николаева Г.В., Кузнецова Ю.Д. Оценка буферной емкости стекловидного тела при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. 2014. № 3. С. 32-34.
13. Mititelu M., Chaudhary K., Lieberman R. An evidence-based metaanalysis of vascular endothelial growth factor inhibition in pediatric retinal diseases: part 1. Retinopathy of prematurity // J. Pediatr. Oph-thalmol. Strabismus. 2012. V. 49. № 6. P. 332-340.
14. Alba L., Zaldua R., Masini R. Off-label use of intravitreal bevacizumab for severe retinopathy of prematurity // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2015. V. 90. № 2. P. 81-86.
15. ErolM., Coban D., Sari E. Comparison of intravitreal ranibizumab and bevacizumab treatment for retinopathy of prematurity // Arq. Bras. Oftalmol. 2015. V. 78. № 6. P. 340-343.
Поступила в редакцию 28 апреля 2016 г.
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1678-1685
TECHNIQUE OF EARLY VITREOUS SURGERY FOR THE TREATMENT OF AGGRESSIVE POSTERIOR RETINOPATHY OF PREMATURITY
© A.V. Tereshchenko, Y.A. Belyy, Y.A. Sidorova, I.G. Trifanenkova, M.S. Tereshchenkova, E.V. Erokhina, S.V. Isaev
Academician S.N. Fyodorov FSAE ISTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch of Ministry of Health of Russia 5 Svyatoslava Fedorova St., Kaluga, Russian Federation, 248007 E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Relevancy. Today it is important to search and develop new methods of treatment of aggressive posterior retinopathy of prematurity.
Goal is to identify objective indications for early primary vitreous surgery in infants with aggressive posterior ROP and to develop its performing methodology.
Material and methods: The study included 20 preterm infants (40 eyes) with aggressive posterior ROP at the stage of formation exudative-tractional retinal detachment. The main group consisted of 10 infants (20 eyes) with severe manifestations of aggressive posterior ROP. The control group included 10 premature infants (20 eyes) with aggressive posterior ROP, who underwent transpupillary laser coagulation of the retina (LC). In all cases (20 eyes) 5-8 days after LC was recorded the progression of the disease. Patients had early vitreous surgery in both groups.
Results: In the main group after 6 months in 15 eyes (75 %) formed the correct vitreomacular interface, in 5 cases (25 %) were diagnosed with the smoothness of the foveolar pits by sealing the internal limiting membrane with no signs of retinal edema.
In the control group after 6 months in 6 eyes (30 %) formed the right macular interface in 11 (55 %) - was defined by flatness or lack foveolar pit with no signs of retinal edema. On 3 eyes (15 %) in the 2nd zone remained a local retinal detachment.
1683
Conclusion: Primary vitrectomy performed according to the developed indications, allows to optimize the treatment of patients with aggressive posterior ROP in cases of inefficiency of the LC.
Key words: aggressive posterior retinopathy of prematurity; progression of disease; laser coagulation of the retina; primary vitreous surgery
REFERENCES
1. Neroev V.V., Kogoleva L.V., Katargina L.A. Osobennosti techenija i rezul'taty lechenija retinopatii nedonoshennyh pervoj zony. Vestnik oftal'mologii, 2013, no. 3, pp. 24-27.
2. Tereshhenko A.V. et al. Rannjaja diagnostika, monitoring i lechenie retinopatii nedonoshennyh. Moscow, 2013. 104 p.
3. Sanghi G., Dogra M., Katoch D., Gupta A. Aggressive posterior retinopathy of prematurity: risk factors for retinal detachment despite confluent laser photocoagulation. Am. J. Ophthalmol., 2013, vol. 155, no. 1, pp. 159-164.
4. Tereshhenko A.V., Belyj Ju.A., Volodin P.L. Tehnologija patternoj lazerkoaguljacija pri zadnej agressivnoj retinopatii nedonoshennyh. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik, 2011, vol. 124, no. 1, pp. 75-79.
5. Tereshhenko A.V., Belyj Ju.A., Volodin P.L., Trifanenkova I.G., Sidorova Ju.A. Lechenie aktivnyh stadij retinopatii nedonoshennyh s ispol'zovaniem patternovoj tehnologii lazerkoaguljacii setchatki. Byulleten' SO RAMN — The Bulletin of Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, 2014, vol. 34, no. 3, pp. 98-103.
6. Tereshhenko A.V., Belyj Ju.A., Panamareva S.V. Taktika hirurgii otslojki setchatki pri progressirovanii retinopatii nedonoshennyh posle lazernogo lechenija. Byulleten' SO RAMN — The Bulletin of Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, 2015, vol. 35, no.
1, pp. 28-32.
7. Trifanenkova I.G., Judina N.N., Judina Ju.A. Osobennosti hirurgicheskogo lechenija lokal'noj trakcionnoj otslojki setchatki pri retinopatii nedonoshennyh. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta — Vestnik of the Orenburg State University, 2014, vol. 173, no. 12, pp. 313-317.
8. Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity. Am. J. Ophthalmol., 2006, vol., no. 4, pp. 636-643.
9. Babu N., Shah P., Narendran V. An easy method to raise the 25-gauge trocar and cannula system for retinopathy of prematurity-related lens-sparing vitrectomy. Retina, 2014, vol. 34, no. 5, pp. 1014-1015.
10. Ecsedy M., Recsan Z. Posterior hyaloid peeling in advanced stages of aggressive posterior ROP. Eur. J. Ophthalmol., 2011, vol. 21, no.
2, pp. 179-182.
11. Micelli Ferrari T., Furino C., Lorusso V. Three-port lens-sparing vitrectomy for aggressive posterior retinopathy of prematurity: early surgery before fractional retinal detachment appearance. Eur. J. Ophthalmol., 2007, vol. 17, no. 5, pp. 785-789.
12. Ahmanickaja L.I., Sidorenko E.N., Nikolaeva G.V., Kuznecova Ju.D. Ocenka bufernoj emkosti steklovidnogo tela pri zadnej agressivnoj retinopatii nedonoshennyh. Vestnik oftal'mologii, 2014, no. 3, pp. 32-34.
13. Mititelu M., Chaudhary K., Lieberman R. An evidence-based meta-analysis of vascular endothelial growth factor inhibition in pediatric retinal diseases: part 1. Retinopathy of prematurity. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus., 2012, vol. 49, no. 6, pp. 332-340.
14. Alba L., Zaldua R., Masini R. Off-label use of intravitreal bevacizumab for severe retinopathy of prematurity. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 2015, vol. 90, no. 2, pp. 81-86.
16. Erol M., Coban D., Sari E. Comparison of intravitreal ranibizumab and bevacizumab treatment for retinopathy of prematurity. Arq. Bras. Oftalmol., 2015, vol. 78, no. 6, pp. 340-343.
Received 28 April 2016
Терещенко Александр Владимирович, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, доктор медицинских наук, директор, заслуженный врач РФ, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Tereshchenko Aleksander Vladimirovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Doctor of Medicine, Director, Honored Doctor of Russian Federation, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Белый Юрий Александрович, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе, заслуженный врач РФ, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Belyy Yuriy Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Director on Scientific Work, Honored Doctor of Russian Federation, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Сидорова Юлия Александровна, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, зав. лазерным отделением донной патологии глаза, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Sidorova Yuliya Aleksandrovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Head of Laser Department of Bottom-Dwelling Eye Pathology, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Трифаненкова Ирина Георгиевна, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, зав. детским офтальмологическим отделением, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Trifanenkova Irina Georgievna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Candidate of Medicine, Head of Paediatric Ophthalmology Department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
1684
Терещенкова Маргарита Сергеевна, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Tereshchenkova Margarita Sergeevna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Candidate of Medicine, Ophthalmologist of Paediatric Ophthalmology Department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Ерохина Елена Владимировна, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения функциональной диагностики, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Erokhina Elena Vladimirovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Ophthalmologist of Functional Diagnostics Department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Исаев Сергей Владимирович, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Isaev Sergey Vladimirovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Ophthalmologist of Paediatric Ophthalmology Department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
1685
