CC BY
47
УДК617.735-53.32-089.81
Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ СКАНИРУЮЩЕЙ ПАТТЕРНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
13 младенцам (26 глаз) с задней агрессивной ретинопатией недоношенных (РН) выполнили паттерную лазеркоагуляцию сетчатки на полуавтоматическом сканирующем лазерном офтальмокоагуляторе (группа 1). 12 младенцам (24 глаза) лазерную коагуляцию провели по стандартной методике, в режиме одиночного импульса, на диодном лазере (группа 2). В 1-й группе длительность сеанса лазеркоагуляции составила в среднем 15 минут, во 2-й группе - 40 минут. В 1-й группе стабильный регресс задней агрессивной РН достигнут в 77% слуЧаев, клиническая эффективность лечения во 2-й группе составила 71%.
Ключевые слова: новая технология, лазеркоагуляция, ретинопатия недоношенных.
Актуальность. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (РН) является наиболее тяжелой, прогностически неблагоприятной формой заболевания [15], приводящей при отсутствии своевременного выявления и проведения адекватного лечения к необратимой потере зрительных функций [2, 8, 9].
На сегодняшний день общепризнанным подходом в лечении задней агрессивной РН является лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки, которая проводится транспупиллярно с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа, либо стационарной лазерной щелевой лампы [1, 3].
Однако эффективность традиционной лазерной коагуляции при данной форме заболевания, по данным разных авторов, не превышает 72% [6, 11, 13], что диктует необходимость оптимизации методики и уточнения сроков проведения лазерного лечения.
В последнее время зарубежом в лечении задней агрессивной РН делают попытки использовать препараты, обладающие антианги-огенным действием (бевацизумаб), как изолированно, так и в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки и витреальной хирургией [5, 10, 12]. Полученные результаты говорят о целесообразности внедрения в практику комбинированного подхода и необходимости определения четких показаний и доз введения препарата. Однако в отечественной детской офтальмологии бевацизумаб не разрешен для применения.
Разработка и внедрение инновационных лазерных технологий, а именно, сканирующей паттерной лазеркоагуляции в практику офтальмологии открывает новые перспективы в повышении эффективности лечения и улучше-
нии анатомических и функциональных исходов тяжелых форм ретинопатии недоношенных.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Материалы и методы.
Под наблюдением находились 25 недоношенных новорожденных (50 глаз) с задней агрессивной РН. Гестационный срок детей составил от 24 до 31 недели (в среднем 28,1±1,2 недель), масса тела при рождении - от 750 до 1480 грамм (в среднем 1100±120 граммов). Срок наблюдения после лазеркоагуляции - от 3 до 6 месяцев.
Всем младенцам в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» выполняли непрямую бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию и морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов [4] с использованием цифровых ретинальных педиатрических систем «RetCam Shuttle» или «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, СА). Цифровые изображения заднего полюса глаза анализировали с помощью компьютерной программы «3D-EYE»: измеряли диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза (d артерий и d вен), коэффициент извитости артерий (КИ), определяли отношение площади васкуляризи-рованной сетчатки к ее общей площади - коэффициент васкуляризации (КВ).
При выявлении клинических признаков задней агрессивной РН всем младенцам проводили транспупиллярную лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки.
Лазерную коагуляцию выполняли под ингаляционным масочным наркозом (смесь се-вофлурана, закиси азота и кислорода) в положении ребенка лежа на боку, на специальном столике-приставке с регулируемой высотой подъема (в условиях максимального медикаментозного мидриаза).
Все дети с задней агрессивной РН были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой методики транспупиллярной лазер-коагуляции.
1-ю группу составили 26 глаз 13 младенцев, которым выполняли паттерную лазеркоагуля-цию сетчатки на полуавтоматическом сканирующем лазерном офтальмокоагуляторе «PASCAL Photocoagulator» (Optimedica, США) с использованием контактной роговичной линзы.
Во 2-й группе (24 глаза 12 младенцев) лазерная коагуляция проводилась по стандартной методике (в режиме одиночного импульса) на диодном лазере «Visulas 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия).
Офтальмоскопическая картина младенцев в обеих группах существенно не отличалась и характеризовалась следующими клиническими признаками. Васкуляризация сетчатки прослеживалась в пределах 1-й зоны (рис. 1а), либо 1й зоны и задней части 2-й зоны глазного дна (КВ 0,19±0,03). Отмечался значительный отек васкуляризированной части сетчатки на границе с аваскулярной зоной (толщина сетчатки в fovea до 210±7 мкм), выраженная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка) на границе с аваскулярной сетчаткой, множественные артериовенозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров в этой области. Отличительной особенностью течения заболевания являлась выраженная сосудистая активность, сопровождавшаяся значительным увеличением диаметра магистральных артерий до 98,75±3,25 мкм, вен -до 135,55±2,75 мкм, КИ - до 1,4. Во всех случаях, минуя стадию формирования демаркационной линии как при классическом течении РН, появлялся широкий проминирующий демаркационный вал. Он выявлялся на границе с аваску-лярной сетчаткой с назальной стороны и распространялся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, признаков экстраретинального роста в проекции вала не было зарегистрировано ни в одном слу-
чае. Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами были стерты.
Методика паттерной лазерной коагуляции. Лазерные аппликации наносили в виде матричных паттернов (от 3х3 до 5х5 точек), последовательно, от крайней периферии до демаркационного вала, по всей площади аваскулярной сетчатки. С учетом выбранной конфигурации паттернов осуществляли их позиционирование по отношению друг к другу на расстоянии, соответствующем интервалу между лазерными точками в каждом паттерне. Плотность паттерна (расстояние между лазерными коагулятами) варьировала от 0,25 до 0,5 диаметра коагулята. На заключительном этапе лазерной процедуры проводили дополнительное нанесение лазерных аппликаций на оставшиеся ин-тактными участки аваскулярной сетчатки с использованием матричных паттернов с малым количеством точек (2х2), либо в режиме одиночного импульса.
Энергетические параметры лазерной коагуляции: мощность излучения - от 150 до 300 мВт, экспозиция - 0,02-0,03 сек., диаметр пятна - 400 мкм. Общее количество коагулятов - от 1250 до 2500, в зависимости от площади аваскулярной зоны. Во всех случаях необходимый объем лазеркоагуляции выполняли в течение одного сеанса.
Методика стандартной лазерной коагуляции. Лазерные аппликации наносили по всей площади аваскулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сетчатке за исключением макулярной области и располагали их на расстоянии S d коагулята друг от друга.
Параметры лазеркоагуляции: мощность излучения - 120-180 мВт, экспозиция - 0,1 сек., диаметр пятна - 300-500 мкм. Во всех случаях интенсивность коагуляции соответствовала 2-й степени по классификации F. L’Esperance (1983). Общее число коагулятов варьировало в пределах от 1750 до 2500, необходимый объем коагуляции выполняли в течение одного сеанса.
Оценку эффективности лазерной коагуляции сетчатки осуществляли по клиническим признакам: уменьшению, уплощению и исчезновению демаркационного вала, регрессу экстраретиналь-ной пролиферации - и морфометрическим показателям: уменьшению диаметра магистральных сосудов заднего полюса глаза и толщины сетчат-
ки в макулярной области (в течение 3-4 недель после лазеркоагуляции), - что характеризовало устойчивый регресс заболевания.
Результаты
Проведен сравнительный анализ клиникофункционального состояния 50 глаз 26 недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН до и после контактной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки с использованием сканирующей паттерной и стандартной (в режиме одиночного импульса) методик.
Послеоперационный ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель после проведенного лечения, затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 месяцев наблюдения.
Через сутки после выполнения паттерной ЛК (рис. 1б) в 1-й группе младенцев в 12 из 26 глаз (46%) было зарегистрировано реактивное увеличение кровенаполнения магистральных сосудов и артериовенозных шунтов. Отмечено увеличение ё артерий в среднем по группе с 98,75±3,25 мкм до 104,50±2,50 мкм, ё вен - с 135,55±2,75 мкм до 140,75±2,25 мкм, которое купировалось самостоятельно в течение 2-3 дней после операции. Во 2-й группе после проведения лазеркоагуляции аналогичного объема, но по стандартной методике, реактивное расширение ретинальных сосудов наблюдалось на 13 глазах из 24, что составило 54% случаев.
На 5-7 сутки после лечения в 1-й группе на глазном дне всех 26 глаз было зафиксировано снижение сосудистой активности: диаметр магистральных артерий уменьшился до 92,25±1,25 мкм, вен - до 122,75±2,50 мкм, КИ - до 1,4±0,04. Через 13-16 дней было отмечено побледнение и уменьшение протяженности демаркационного вала: в 18 глазах до 1-2 часовых меридианов, в 5 глазах - до 2-4 часовых меридианов, в 3 глазах - до 5 часовых меридианов. На 20-23 сутки после лечения в 20 глазах регистрировался полный регресс демаркационного вала. Через 1 месяц (рис. 1в) в этих же глазах обнаруживались признаки роста ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону). При этом КВ составлял 0,22±0,03, ё артерий -82,50±2,25 мкм, ё вен - 110,75±2,50 мкм, толщи-
на сетчатки в центральной зоне 154±3 мкм. Через 2 месяца (рис. 1г) позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной нормализацией морфометрических и томографических показателей (d артерий составил 72,75±2,50 мкм, d вен - 94,50±2,25 мкм, КИ - 1,3±0,03, КВ -0,75±0,05, толщина в fovea centralis - 132±4 мкм). Через 6 месяцев после лечения регистрация морфометрических параметров сетчатки не выявила их выраженных изменений.
Ни в одном случае не было отмечено специфических осложнений паттерной лазеркоагуля-ции, в том числе при выполнении коагуляции большого объема (до 2500 коагулятов) в ходе одного сеанса.
В целом в 1-й группе младенцев, которым проводили паттерную лазеркоагуляцию авас-кулярной сетчатки, стабильный регресс задней агрессивной РН достигнут в 20 случаях, что составило 77%.
Картина регресса заболевания во 2-й группе, после проведения лазерной коагуляции по стандартной методике, носила схожий характер с таковой в 1-й группе. Клиническая эффективность лечения во 2-й группе составила 71% (на 17 глазах из 24 произошел регресс задней агрессивной РН).
Особо следует отметить сокращение времени сеанса лечения при проведении паттерной лазерной коагуляции. Так, в 1-й группе длительность сеанса лазеркоагуляции составила в среднем 15 минут, во 2-й группе - 40 минут. Соответственно, продолжительность наркозного пособия в 1-й группе была в 2,6 раза меньше, чем во 2-й группе.
Кроме того, в 1-й группе на протяжении всего периода наблюдения ни в одном случае не отмечено образования зон сливной коагуляции, в отличие от глаз 2-й группы, где такие зоны присутствовали.
Обсуждение
Лазерная коагуляция продолжает оставаться золотым стандартом в лечении различных заболеваний сетчатки, в том числе и ретинопатии недоношенных.
Стандартная лазеркоагуляция выполняется одиночными импульсами длительностью 100-200 мсек. В 2005 году в клиническую практику была внедрена технология паттерной лазерной коагуляции, которая автоматизирова-
ла процедуру нанесения коагулятов: одним нажатием педали наносится несколько аппликаций в заранее определенной последовательности в виде паттерна [7] . Для получения такого результата длительность импульса каждого коагулята была снижена до 10-30 мсек.
В литературе приводятся результаты использования паттерной лазерной коагуляции в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, ишемической окклюзии ретинальных вен, макулярных отеков различной этиологии, ретинальных разрывов [14].
В данной работе мы впервые применили технологию паттерной лазерной коагуляции в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Анализ полученных результатов показал, что эффективность новой методики сопоставима с таковой при использовании стандартной лазеркоагуляции в режиме одиночного импульса: 77% и 71%, соответственно. При этом отмечается менее выраженная реакция на лазерное воздействие со стороны сосудов сетчатки.
Основными преимуществами методики транспупиллярной паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной РН являются: значительное сокращение продолжительность процедуры - в 2,6 раза, которое достигается за счет нанесения
группы коагулятов по предварительно выбранному шаблону (паттерну) с высокой скоростью сканирования, повышение точности постановки лазерных коагулятов, исключение возможности перекрывания лазерных пятен между собой, и, соответственно, эффекта гиперкоагуляции; обеспечение высокой дозированности лазерного воздействия, оптимальное соотношение мощности и экспозиции лазерного воздействия со снижением суммарной плотности энергии лазерного излучения, возможность выполнения лазерной коагуляции необходимой площади аваскулярной сетчатки за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса, минимальная инвазивность и максимальная безопасность лазерной процедуры.
Заключение. Применение технологии пат-терной сканирующей коагуляции в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных является перспективным. Она позволит существенно сократить длительность лазерного воздействия и наркозного пособия недоношенному ребенку, повысить эффективность и безопасность лечения, значительно снизить риск осложнений за счет оптимизации параметров лазерной энергии, а также частоту неблагоприятных исходов заболевания.
Список использованной литературы:
1. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. 2005. №2. с. 31-34.
2. Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В. Злокачественная ретинопатия недоношенных: особенности перинатального анамнеза, клиники, эффективность лазерного лечения // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. № 4. с. 13-14.
3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2010. №1. с. 29-33.
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2006. №3. с. 37-40.
5. Altinsoy H., Mutlu F., Gungor R. Combination of Laser Photocoagulation and Intravitreal Bevacizumab in Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010. Vol. 9. р. 1-5.
6. Axer-Siegel R., Maharshak I., Snir M. Diode laser treatment of retinopathy of prematurity: anatomical and refractive outcomes // Retina. 2008. Vol. 28. N. 6. р. 839-46.
7. Blumenkranz M., Yellachich D., Andersen D. et al. Semiautomated patterned scanning laser for retinal photocoagulation // Retina. 2006. Vol. 26. р. 370-376.
8. Buksh M., Dai S., Kuschel C. AP-ROP in an infant with minimal oxygen exposure // J Paediatr Child Health. 2008. Vol. 44. N. 4. р. 228-30.
9. Hiraoka M., Nishina S., Nakagawa A. Case of aggressive posterior retinopathy of prematurity with atypical neovascular growth // Jpn J Ophthalmol. 2008. Vol. 52. N. 5. р. 417-9.
10. Honda S, Hirabayashi H, Tsukahara Y. Acute contraction of the proliferative membrane after an intravitreal injection of bevacizumab for advanced retinopathy of prematurity // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008. Vol. 246. N. 7. р. 1061-3.
11. Kim M., Kim S., Yu Y. The risk for retinal detachment associated with hemorrhages pre- and postlaser treatment in retinopathy of prematurity // Retina. 2008. Vol. 28. N. 10. р. 1451-7.
12. Law J., Recchia F., Morrison D. Intravitreal bevacizumab as adjunctive treatment for retinopathy of prematurity //J AAPOS. 2010. Vol. 14. N. l. р. 6-10.
13. Sanghi G., Dogra M., Das P. Aggressive posterior retinopathy of prematurity in Asian Indian babies: spectrum of disease and outcome after laser treatment // Retina. 2009. Vol. 29. N. 9. р. 1335-9.
14. Sanghvi C., Mclauchlan R., Delgado C. Initial experience with the Pascal photocoagulator: a pilot study of 75 procedures // Br. J. Ophthalmol. 2008. Vol. 92. P. 1061-1064.
15. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited // Arch. Ophthalmol. 2005. Vol. 123. N. 7. р. 991-999.
