CC BY
19
^_^_
УДК 616.361./367-036.12-02:616.36-002.6-053.2-076-073.432.19-036
ПАРХОМЕНКО л.к., елоевА з.в.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
лкувально-проф1лактичы заходи
при бшарних порушеннях у д1тей
Резюме. Проведене комплексне вивчення жовчi бактерiологiчними, цитологiчними, бюфiзичними, бiохi-мiчними й iмунологiчними методами у дтей, як перехворли на вiрусний гепатит А з ци^чним i затяж-ним або аци^чним переб^ом з метоюрозробки критерив прогнозування бшарно'1 патологи в на^дках захворювання, а також призначення диференцшовано'1 патогенетичног терапп.
У 105 зi 150 обстежених дтей перенесений вiрусний гепатит А мав ци^чний перебк, а у 45 — затяж-ний або аци^чний, з переважанням холестазу.
Результати проведених дослгджень свiдчать про патогенетичну роль холестазу в формувант холецис-
тохолангМв i початкових стадт холелМазу в на^дках вiрусного гепатиту А у дтей.
Наявнсть у жовчi чиннишв холестазу, запалення та лтогенезу е показанням для проведення комплекс-
ног терапп (антихолестатичног, антибактерiальноi, лтолтичног).
Ключовi слова: на^дки вiрусного гепатиту А, холестаз, лтогенез.
Вступ
Рашше вважалося, що вiрусний гепатит А не залишае порушень, але, певно, це стосуеться ура-ження печшки, тобто саме гепатиту, а не наслщыв з боку жовчовивщно1 системи, тригером яких е холестаз як один iз печшкових синдромiв. Вщповщно до лгтературних даних, шсля перенесеного вiрусно-го гепатиту А у 20 % дией мають мюце порушення жовчовидшення [3]. Вивчення причин формування бшарно! патологи та 11 прогнозування з наступни-ми профшактичними заходами можуть запобити хрошзаци бшарних порушень.
Захворювання печшки в цшому та вiрусний гепатит А, зокрема, можуть бути причиною внутршньопе-чшкового холестазу з наступним порушенням синтезу компоненпв лшшного комплексу жовчi [5]. Проте ви-значення частоти порушень жовчовидшення у хворих на вiрусний гепатит А викликае значш труднощi через атиповий, часто латентний, перебп [2].
Бiлiарнi порушення, що формуються пiсля перенесеного вiрусного гепатиту А, перебiгають тяжче, шж у хворих, якi не мали вiрусних гепатитiв в анам-незi. Бiльшiсть хворих з вщдаленими наслiдками вiрусного гепатиту А стають постiйними пашента-ми гастроентерологiв [4]. Цьому можна запобити, якщо своечасно, ще в гострiй фазi вiрусного гепатиту А, передбачити можливють розвитку усклад-нень й ужити профшактичш заходи [1].
Особливостi перебиу вiрусного гепатиту А в го-стру фазу не визначають загрозу хрошзаци процесу,
але можуть викликати шдозру щодо розвитку бш-арно'1 патологи в подальшому [3, 6]. При циклiч-ному перебiгу частше спостерiгаеться одужання, а при затяжному, ациклiчному — нерiдко розвива-ються або поглиблюються захворювання жовчного мiхура та жовчних протокiв. Цьому сприяють також iншi фактори: пубертатний перюд, несприятливий преморбiдний фон з ендокринно'1 та гастроентеро-лопчно1 патологи, дисбюз кишечника.
Раннi змiни жовчовившно1 системи пояснюють-ся вiрусним ураженням ештелш жовчних протокiв, пiзнi змiни — порушенням реолопчних власти-востей жовч^ на фонi чого активiзуеться вторинна бактерiальна флора [10]. При холестазi знижуються бактерициднi властивостi жовчi та шдвищуеться вмiст бiлка в нш; жовч стае живильним середови-щем для мiкроорганiзмiв.
Питання профiлактики та корекци бiлiарних порушень у наслшках вiрусного гепатиту А у дгтей майже не розробленi, що пов'язане з труднощами ранньо'1 дiагностики. Усе вищезгадане вiдображае вiдсутнiсть чiтких критерив прогнозування бшар-но'1 патологи у наслшках вiрусного гепатиту А, що е шдставою для проведення нашо'1 роботи.
Метою роботи було шдвищення ефективностi корекци та профiлактики бшарно! патологи у дь тей шляхом розробки критерив дiагностики та прогнозування розвитку раншх бiлiарних порушень на пiдставi клiнiко-параклiнiчного вивчення стану ге-патобшарно1 системи.
93
www.pediatric.mif-ua.com
Матер1али та методи досл1дження
Обстежено 150 дггей 8—14 рошв, з яких 105 дь тей — i3 циклiчним nepe6iroM BipycHoro гепатиту А, 45 дией — i3 затяжним або ациклiчним пере-6iroM захворювання, якi знаходились у гепатитному вщдшенш дитячого iнфекцiйнoгo стацюнару, а пoтiм cпocтеpiгалиcь у дитячих полшлшшах. Контрольну групу становили 17 здорових дгтей. Були викopиcтанi бактерюлопчний, цитолопч-ний, бioхiмiчний, бioфiзичний та iмyнoлoгiчний методи дocлiдження жoвчi. При бактерюлопчно-му дocлiдженнi вивчалася мшробна флора жoвчi та визначалася 11 чyтливicть до антибioтикiв згiднo з наказом № 535 («Унифицированные микробиологические исследования в клинико-диагностической лаборатории», 1985). Цитолопчне дослщження жoвчi включало мiкpocкoпiю в прямому та фазово-контрастному cвiтлi. Бioфiзичне дocлiдження жoвчi складалось з реакцп коагуляцп та мшроскопп в по-ляризованому cвiтлi. При бioхiмiчнoмy дослщженш жoвчi визначались загальний холестерин, сумарш жoвчнi кислоти, фocфoлiпiди, загальний бшрубш. Мicцевi iмyнoглoбyлiни А (загальнi, сироватков^ cекpетopнi) визначались за допомогою моноспеци-фiчних сироваток Рociйcькoгo НД1 вакцин i сиро-ваток iм. I.I. Мечникова.
Статистична обробка проведена за допомогою параметричних i непараметричних метoдiв вщ-пoвiднo до типiв розподшу величин (метод Фше-ра — Стьюдента, кpитеpiй iнвеpciй i Вшкоксона — Манна — У!тш, критерш Уайта). У вciх випадках математико-статистично! обробки pезyльтатiв об-стеження визначалась вipoгiднicть випадкoвocтi вiдмiннocтей (р). Для розробки критерпв прогнозу-вання раншх бiлiаpних порушень використовував-ся метод характеристичних iнтеpвалiв В.С. Генеса (1967).
Системний аналiз стану бiлiаpнo! системи орга-нiзмy хворих iз piзними типами пеpебiгy вipycнoгo гепатиту А був проведений за допомогою факторного аналiзy. У пакет статистично! комп'ютерно! програми Statgraphics Plus 3.0 (Manugistic Inc., США) була побудована факторна модель, що вклю-чае застосування процедур головних компонент i варимакс-обертання [7], а також здшснено ма-тематичне моделювання та класифшацш хворих за типом бiлiаpних порушень. Дискримшантний аналiз дозволив провести математичне перетворен-ня багатoмipнoгo простору початкових ознак для пеpевipки гiпoтези !х об'еднання в кластери, видь лення найбiльш iнфopмативних ознак iз наступним отриманням алгоритму апостерюрно! класифшацп об'екпв i побудування експертно1 системи [8, 9].
Враховуючи велику кiлькicть показнишв жoвчi, ми вважаемо дoцiльним ввести список скорочень: А — дуоденальна поршя; В — мiхypoва поршя; С — печiнкoва пopцiя; зХС — загальний холестерин; сЖК — сумарш жовчш кислоти; ФЛ — фосфоль шди; ЗБ — загальний бшрубш; ЗМК — загальна молярна концентрашя; IgA — iмyнoглoбyлiн А;
— секреторний iмуноглобулiн А; ФСЖ — фа-зовий склад жовчц МКЛ — механiзм кристалiзаш! лiпiдiв; ДК — дискринiя; МФ — мшрофлора; ФЗ — фактори запалення; РК — реакшя коагуляцп.
Результати дослщження та Тх обговорення
Анaлiз кiлькiсних i якiсних показнишв жовчi свiдчить про те, що при затяжному або ацикшчно-му перебпу вiрусного гепатиту А шдвищеш рiвнi зХС (Р < 0,001), сЖКС (Р < 0,01), ФЛ (Р < 0,001), ЗБВ (Р < 0,01) та ЗМК (Р < 0,001), що пов'язане зi значним холестазом, коли збшьшення концентраций бiохiмiчних компонентiв жовчi переважае над 11 зменшенням унаслiдок печшково-клгтинно! не-достатностi; рiвень IgA збшьшений переважно за рахунок SIgA (Р < 0,001), що може бути мюцевою iмунною вiдповiддю на явища застою жовчi з наступним запаленням стiнок жовчного мiхура та жовчних протошв. У дiтей, як перенесли затяжний перебiг вiрусного гепатиту А, ФСЖ визначае непо-вну гетерогеншсть iз переважанням кристалiчних форм (Р < 0,001); МКЛ — аномальний дисклша-цшний механiзм кристалiзацil лiпiдiв (Р < 0,001); ДК свщчить про наявнiсть осадових елеменпв у багатьох полях зору та помiрну кiлькiсть слизу (Р < 0,001); ФЗ вщзначае велику кшьшсть запаль-них елементiв — дшсних лейкоцитiв, переважно нейтрофiлiв, клiтин ештелш (Р < 0,001); МФ свщ-чить про нативний рiст патогенно! флори або ма-сивний рют умовно-патогенно! флори; РК позитивна (Р < 0,001).
При цикшчному перебпу вiрусного гепатиту А показники сЖКВ , ФСЖ, IgA та SIgA практично не вiдрiзняються вщ контрольних значень (Р > 0,05); сЖК i ФЛ вищi за нормативнi показники, що свщ-чить про наявшсть ознак холестазу навгть при спри-ятливих варiантах перебпу хвороби. Показники ЗБ нижчi вщ контрольних значень (Р < 0,001), що е вь дображенням порушення синтетично! функцп пе-чiнки. ФСЖ в^^знявся повною гетерогеннiстю з великою кшьшстю рiдкокристалiчних форм; МКЛ переважно дендритний, близький до нормального; при мшроскош! у звичайному свгш зустрiча-лися лише поодинокi осадовi елементи та небагато слизу; фазово-контрастна мшроскошя не виявляла патологiчно! картини; при бактерюлопчному до-слiдженнi визначалась лише незначна активашя умовно-патогенно! флори, а реакшя коагуляцп мала сумшвш результати.
Результати проведених дослщжень свщчать про патогенетичну роль холестазу у формуванш дискь незiй жовчовивiдних шляхiв, холецистохолангiтiв i холелiтiазу в наслщках вiрусного гепатиту А, особливо при затяжному або ациклiчному перебпу го-стро! фази захворювання.
Таким чином, згадаш лабораторнi показники можна використати як критерп прогнозування раншх бшарних ускладнень вiрусного гепатиту А у дь тей.
94
(^^рвбёши
3(30) • 2011
На допомогу nediampy
Побудована нами факторна модель дозволила видшити з 28 вивчених показнишв 7 головних чиннишв. 1нформащя, що мiститься в цих чин-никах, описуе 85,5 % варiабельностi початкових даних.
Використаний системний пiдхiд до узагальнен-ня одержаних результатiв дозволив перейти до ш-тегрального опису лгтогенезу, холестазу та ступеня напруги регуляторних механiзмiв мюцево1 iмунноl системи жовчь
Далi була проведена оцшка мiжгрупових вiдзнак за цими штегральними показниками за допомогою дисперсiйного аналiзу власних значень видiлених чинникiв.
Було встановлено, що характер бшарних порушень, яш розвиваються в наслщках вiрусного гепатиту А, залежить вщ переважання таких пато-генетичних чиннишв, як холестаз, запалення, лгто-генез. На пiдставi цих дослiджень було виявлено чо-тири типи бшарних порушень (суто холестатичш, запальнi + холестатичш, холестатичш + лгтогенш, запальш + холестатичнi + лiтогеннi), що може бути показанням для призначення диференцшовано1 патогенетично1 терапп.
При циклiчному перебiгу захворювання та вщ-сутност виражено1 тяжкостi стану терапiя обме-жувалась режимом, дiетою, гепатопротекторами, вгтамшами. У гострому перiодi вiрусного гепатиту А холеретики протипоказаш, бо вони можуть по-силювати некротичнi процеси в печшць Дiтям iз затяжними, переважно холестатичними, варiанта-ми перебиу призначалися засоби, що покращують реолопчш властивост жовчi (препарати жовчних кислот, холеретики, сорбенти). Враховуючи вiро-пдшсть тригерного ефекту холестазу в плаш ви-никнення запальних i лгтогенних змiн у жовчно-му мiхурi, ми призначали також за показаннями антибактерiальнi та лiтолiтичнi засоби. Хворим iз лiтогенними змiнами на фош базисно1 терапп проводили урсотерашю препаратами жовчних кислот (урсофальк, урсохол). Хворим iз запальними змь нами, з урахуванням чутливост жовчi, призначали антибютикотерашю.
Наводимо схему диференцiйованого патогене-тичного лiкування.
За наявностi тыьки холестатичних змiн пропону-валитаке лiкування:
— ютинш холеретики рослинного походження (берберин, геранол, конвафлавш, олеметин, ро-занол, танафлон, танацехол, фебiхол, флакумш, фламiн, холосас) протягом мюяця — за пiвгодини до прийому ж 3—4 рази на добу, а також пдрохо-леретики (препарати валерiани, мiнеральнi води) i жовчогшш рослини;
— ентеросорбенти кремнiйорганiчнi (силша-гель), синтетичнi (ентеросорб, смекта, сорбогель) або комбшоваш (мiкросорб, мультисорб, поль сорб, фiтосорб, ентеросгель) протягом 3 тижшв — з розривом не менше 2 годин вщ прийому шших лiкiв;
— препарати УДХК (урсофальк, урсохол) з роз-рахунку 10—15 мг/кг/добу протягом 2 мюящв — шсля прийому ïxi (1/3 добово1 дози ранком, 2/3 — увечер^;
— загальна тривалiсть лшування — 2—2,5 мiс.;
— контроль терапп: динамша параклiнiчних по-казнишв, переважно бiохiмiчних;
— терапiя може бути доповнена антиоксиданта-ми (виамши А, Е та С; фолieва кислота; вiталонг); адаптогенами (елеутерокок, женьшень, китайський лимонник, ехшацея, iмунал); судинними засоба-ми (рибоксин, троксевазин); гепатопротекторами (антраль, гепабене, гепатофальк, гептрал, дуфалак, карсил, лактофальк, легалон, Л1В-52, силiбор, тю-триазолiн).
За наявност1 запальних i холестатичних змгн:
— антибактерiальнi засоби (напiвсинтетичнi пенiцилiни, штрофурановий ряд) протягом 10—14 днiв; макролщи та фторхiнолони, на жаль, мають гепатотоксичну дiю;
— антихолестатична терашя (холеретики, ентеросорбенти, препарати УДХК) — шсля закшчення антибiотикотерапiï;
— загальна тривалють лiкування 2,5—3 мю.;
— контроль терапп: динамiка бiохiмiчних показ-никiв;
— терапiя також може бути доповнена антиок-сидантами, адаптогенами, судинними засобами, гепатопротекторами.
За наявностi холестатичних i лтогенних змш:
— ютинш холеретики рослинного походження, пдрохолеретики i жовчогшш рослини протягом мь сяця;
— ентеросорбенти протягом 3 тижшв;
— препарати УДХК протягом 3 мю.;
— загальна тривалють лшування — 3—3,5 мю.;
— контроль терапп: динамiка параклiнiчних по-казнишв;
— терапiя може бути доповнена вищезгаданими засобами.
При комбiнованих порушеннях, як об'еднують за-пальт, холестатичнi та лiтогеннi змiни:
— антибактерiальна терашя протягом 10—14 дшв;
— антихолестатична терашя (холеретики, ентеросорбенти, препарати УДХК) — шсля закшчення антибютикотерапп;
— загальна тривалють лшування 3,5—4 мю.;
— контроль терапп: динамша параклiнiчних по-казникiв.
Позитивний результат лшування зi зворотним розвитком ктшко-парактшчних ознак бiлiарних порушень спостерпаеться у 50,2 % дiтей, яш одержали базисну терапiю, i у 89,4 % дггей, якi отримали комп-лексну диференцiйовану патогенетичну терашю.
39 дiтей з виявленими бшарними порушення-ми були обстеженi в катамнезi (через 1,5—2 роки) та подшялися на тих, якi одержали традицшну базисну терапiю (17), i тих, яш додатково одержали диференцшовану патогенетичну терапiю (22).
www.pediatric.mif-ua. com
95
Серед 17 дггей у 12 хворих залишався астенове-гетативний синдром, вщзначались вираженi пато-логiчнi змши клiнiко-параклiнiчних показникiв. Бiльшiсть з них стосовно початкових ïx рiвнiв були змшеш невiрогiдно або з малим ступенем вiроriд-ностi, що свщчить про наявнiсть тих чи шших змiн жовчовивiдноï системи. У 22 дгтей патологiчнi син-дроми були вщсутш
Висновки
Таким чином, затяжш або ациклiчнi варiанти вiрусного гепатиту А слщ вважати загрозливими щодо розвитку бiлiарноï патологи.
Холестаз, виявлений при комплексному вивчен-нi жовч^ переважае при затяжних або ацикшчних варiантаx вiрусного гепатиту А та е тригерним агентом послщовних процемв запалення та лiтогенезу.
Цикшчш варiанти вiрусного гепатиту А не ма-ють бiлiарниx порушень; затяжш або ацикшчш, з переважанням холестазу, варiанти супроводжують-ся порушеннями жовчовивщно'! системи, якi пере-бiгають у сполученш з запальними та лиогенними змiнами.
Науково обГрунтованi критерп прогнозування дозволили серед дгтей-реконвалесценпв пiсля вь русного гепатиту А з рiзними варiантами перебiгу видiлити хворих з бшарними порушеннями: холес-татичними, запальними, лгтогенними розладами, що дозволило розробити диференцшоване патоге-нетичне лiкування.
У катамнезi у дiтей, якi одержали диференцшо-вану патогенетичну терапiю, бшарш порушення були вiдсутнi, а у дгтей, якi одержали традицiйну базисну терапш, позитивний ефект мав мюце тшь-ки в 37,5 % випадшв.
Пархоменко Л.К., Елоева З.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БИЛИАРНЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ
Резюме. Проведено комплексное изучение желчи бактериологическими, цитологическими, биофизическими, биохимическими и иммунологическими методами у детей с циклическим и затяжным или ациклическим течением с целью разработки критериев прогнозирования билиарной патологии в исходе заболевания, а также назначения дифференцированной патогенетической терапии.
У 105 из 150 обследованных детей перенесенный вирусный гепатит А имел циклическое течение, а у 45 — затяжное или ациклическое, с превалированием холестаза.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о патогенетической роли холестаза в формировании холецистохолангитов и начальных стадий холелитиаза в исходе вирусного гепатита А у детей.
Обнаружение в желчи факторов холестаза, воспаления и литогенеза является показанием для проведения комплексной терапии (антихолестатической, антибактериальной, литолитической).
Ключевые слова: исходы вирусного гепатита А, холестаз, литогенез.
Список л1тератури
1. Гунякова В.К. Вирусный гепатит у детей: клинико-эпидемиологические и социальные аспекты//Российский педиатрический журнал. — 2005. — № 3. — С. 21-25.
2. Гураль А.Л., Шагтян В.Р., Сергеева Т.А. та iн. Сучас-ний стан проблеми вiрусних гепатитiв в Украш // амейна медицина. — 2006. — № 1. — С. 14-16.
3. Кольман Я., Рем К.Г. Наглядная биохимия/Я. Кольман, К.Г. Рем. — Москва: Мир, 2000. — 469 с.
4. Крамарев С.А. Вирусные гепатиты у детей // Клтч. iмунол., алергол, iнфектол. — 2005. — № 1. — С. 17-20.
5. Майер К.Л. Гепатит и последствия гепатита / К.Л. Майер. — Москва: Гэотар-Медицина, 2004. — 720 с.
6. Мансурова И.Д., Олимова С.О., Мансуров Ф.Х. и др. Опыт дифференциальной диагностики холестатических поражений печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — Т. 10, № 5. — С. 83.
7. Пархоменко Л.К., Елоева З.В., Сулима Т.Н. Системный подход к анализу иммунно-билиарных взаимоотношений в исходе вирусного гепатита у детей // Проблеми медичног науки та освти. — 2003. — № 1. — С. 21-24.
8. Пархоменко Л.К., блоева З.В., Сулима Т.М. Експертна система для диференцшног дiагностики бшарних порушень вна^док вiрусного гепатиту А у дiтей//Педiатрiя, акушерство та гшекологiя. — 2003. — № 3. — С. 13-15.
9. СпоЫб диференцшног дiагностики бшарних порушень у дтей, ят перехворыи на вiрусний гепатит: Патент Украгни № 61492 А, МП К7 А G01N33/487/З. В. блоева, Л.К. Пархоменко, Т.М. Сулима (Украгна) — № 2003021303; Опубл. 17.11.2003, Бюл. № 11. — 4 с.
10. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты от А до ТТУ у детей /В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко. — Москва: Новая волна, 2003. — 432 с.
Отримано 25.01.11 □
Parkhomenko L.K., Yeloeva Z.V.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
MEDICAL AND PREVENTIVE MEASURES IN BILIARY IMPAIRMENTS IN CHILDREN
Summary. In the purpose of determination of predictive criteria for biliary pathology outcome and indication of differentiated pathogenic therapy there have been carried out the complex bacteriological, cytological, biophysical, biochemical and immunological bile studies in children who suffer from cyclic and lingering or non-cyclic course.
Among 150 patients 105 children had a cyclic course of viral hepatitis A and 45 had a non-cyclic with cholestasis prevailing.
The results of investigations confirm the pathogenic role of cholestasis in cholecystocholangitis development and initial stages of cholelithiasis in viral hepatits A outcome in children.
The presence of cholestasis, inflammation and lithogenesis factors in bile grounds the complex therapy (anticholestatic, antibacterial and litholytic).
Key words: viral hepatite A outcomes, cholestasis, lithogenesis.
