CC BY
17
УДК: 616.831-002 -036.11-06-07-08
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТАХ
В.Х. ШАРИПОВА, М.М. БАХАДИРХАНОВ, Р.И. КАСИМОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Определяли этиологический фактор у больных острыми вирусными энцефалитами и изучали эффективность этиотропной терапии в составе комплексного лечения. Обследовано 124 больных с острыми вирусными энцефалитами (ОВЭ) различной этиологии. Обследуемые разделялись на две группы. I группу составили 72 (58,1%) больных с ОВЭ без ВИЧ-инфекции, II группу - 52 (41,9%) больных с ОВЭ с ВИЧ-инфекцией. В I группе в исходе заболевания у 22 (30,6%) больных оставались стойкие двигательные нарушения. У 27 (37,5%) пациентов сформировалась симптоматическая эпилепсия. У 11 (15,3%) больных исходом герпетическим энцефалитом явился психоорганический синдром эксплозивного типа, у 2 (2,8%) выявилась корковая слепота. Во II группе у 8 (15,4%) больных сформировалось хроническое вегетативное состояние, у 15 (28,8%) - симптоматическая эпилепсия, у 6 (11,5%) - стойкие двигательные нарушения, у 5 (9,6%) - психоорганический синдром эксплозивного типа и у 2 (3,8%) -корковая слепота.
Ключевые слова: острые вирусные энцефалиты, комплексное лечение, осложнения.
THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC METHODS AND COMPLICATIONS
OF ACUTE VIRAL ENCEPHALITIS
V.H. SHARIPOVA, M.M. BAKHADIRKHANOV, R.I. KASIMOVA
Republican research centreof emergency medicine, Tashkent institute of postgraduate medical education
We determined the etiology and studied the effectiveness of etiologic treatment as a part of complex treatment of 124 patients with acute viral encephalitis (AVE). Patients were divided into two groups: group I included 72 patients (58,1%) with AVE without HIV infection, group II - 52 patients (41,9%) with AVE with HIV infection. In group I, 22 patients (30,6%) had persistent movement disorders as an outcome of disease. 27 patients (37,5%) developed symptomatic epilepsy. In 11 patients (15,3%) with herpetic encephalitis, explosive type psychoorganic syndrome was developed, in 2 patients (2,8%) cortical blindness was revealed. In group II, 8 patients (15,4%) developed a chronic vegetative state, 15 (28,8%) - symptomatic epilepsy, 6 (11,5%) - persistent movement disorders, 5 (9,6%) - explosive type psychoorganic syndrome and 2 (3,8%) - cortical blindness.
Key words: acute viral encephalitis, complex treatment, complications.
Вирусные энцефалиты (ВЭ) составляют до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих энцефалиты [12]. ВЭ являются неоднородной группой патологий, включающей первично-вирусные энцефалиты, например, герпетический энцефалит и вторичные постинфекционные острые дессеминированные энце-
фалиты (энцефало-миелиты). ВЭ требуют обязательного экстренного лечебного вмешательства и, конечно, ранней постановки верного диагноза [6,16].
Клиническая картина разных этиологических форм острых ВЭ в начале заболевания во многом похожа на проявления целого ряда патоло-
гий центральной нервной системы (ЦНС). Около половины случаев острые ВЭ начинаются судорогами. Дифференцировка этиологии при таком дебюте заболевания крайне сложна, ведь предположить этиологию при остром проявлении неврологических симптомов можно лишь зная определенный эпидемиологический анамнез, обладая сведениями о перенесенной незадолго острой вирусной инфекции [4]. Эти симптомы не гарантируют инфекционный генез патологии и могут быть лишь совпадением, так как отсутствие общеинфекционных признаков не исключает воспалительные изменения мозга [5].
Следовательно, существует необходимость использования целого ряда методов: клинических, иммунологических, вирусологических, специальных методов обследования неврологического статуса и ряда других для постановки правильного диагноза [10, 18].
Цель. Определение этиологического фактора у больных острыми вирусными энцефалитами и изучение эффективности проводимой этиотроп-ной терапии в составе комплексного лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследовано 124 больных с острыми вирусными энцефалитами (ОВЭ) различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в отделении экстренной неврологии РНЦЭМП в период с 2014 по 2019 год. В соответствии с целями и задачами исследования пациенты с ОВЭ были комплексно обследованы. Обследуемые разделялись на две группы. I группу составили 72 (58,1%) больных с ОВЭ без ВИЧ-инфекции, II группу - 52 (41,9%) больных с ОВЭ с ВИЧ-инфекцией.
В I группе средний возраст больных составил 49,82±2,96 года, мужчин и женщин было 45 (62,5%) и 27 (37,5%) человек соответственно. Во II группе средний возраст больных составил 42,28±2,74 года. Мужчин было 29 (55,8%); женщин- 23 (44,2%). В обеих группах преобладали лица мужского пола, но в процентном отношении в I группе с ВИЧ ( —), мужчин было больше -62,5% против 55,8%. Также необходимо отметить, что во II группе по сравнению с I группой наблюдался процентный сдвиг в сторону молодого возраста пациентов.
Клинические проявления ВЭ характеризовались острым началом с температурной реакцией у всех пациентов от субфебрильных цифр до
сильной лихорадки. Все пациенты имели симптомы интоксикации, так головная боль диффузного характера характеризовалась как «давящая» у 94 (75,8%) и «распирающая» у 30 (24,2%) наших больных; тошнота и рвота, не приносящие облегчения, зафиксированы у 78 (62,9%) пациентов. У всех исследуемых зафиксировано учащение пульса и дыхательных движений.
Нарушения сознания в остром периоде ВЭ также фиксировались у всех больных, в частности по шкале комы Глазго: спутанность сознания (11-14 баллов) - у 12 (9,7%) больных, кома (5-7 баллов) - у 96 (77,4%), сопор (8-10 баллов) - у 16 (12,9%) больных. Продолжительность комы составляла от 2 до 9 дней (в среднем 4,9±0,8 дня).
У 53 (42,7%) больных одним из ведущих симптомов заболевания было нарушение речи: в виде моторной у 38 (30,6%) и/или сенсорной у 15 (12,1%), дисфазии. Среди других форм нарушения высших психических функций отмечались нарушение праксиса, различные виды агнозии, алексии, дискалькулии, аграфии и др. У 112 (90,3%) пациентов были двигательные нарушения: у 46 (37,1%) - парезы одной руки, у 66 (53,2%) - гемипарез. Чувствительные расстройства констатированы у 94 (75,8%) пациентов. Умеренные преходящие бульбарные расстройства выявлялись у 79 пациентов (63,7%), изменения со стороны глазодвигательных нервов были зафиксированы у 37 больных (29,8%).
Состояние больных I группы практически по всем исследуемым параметрам было ожидаемо лучше, как субъективно (результаты исследования по неврологическим шкалам), так и объективно - по всем остальным показателям. ВИЧ-положительный статус больных предполагает более тяжелое течение ВЭ и большую продолжительность заболевания вкупе с менее оптимистичным прогнозом восстановления функционального состояния головного мозга.
Исследование ЦСЖ (выявление плеоцитоза) является обязательным для подтверждения диагноза ВЭ. Однако для проведения люмбальной пункции противопоказанием является прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития). Для диагностики отека мозга больным проводился осмотр глазного дна офтальмологом, и только после этого мы производили данную манипуляцию.
При выполнении диагностической люмбаль-ной пункции определяли плеоцитоз. При увеличении длительности ВЭ (по данным анамнеза) первоначально нейтрофильный или смешанный плеоцитоз через 8-10 дней приобретал лимфо-цитарный характер, уменьшалось количество клеток, у части больных констатировали появление в ЦСЖ единичных эритроцитов (некротические ВЭ).
В I группе больных, по сравнению со II группой, выраженность реактивных изменений ЦСЖ была сильнее, в то время как общий неврологический статус и клинические проявления были сильнее во II группе.
Кровь и ЦСЖ изучали молекулярно-биологи-ческим методом исследования - полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления присутствия ДНК или РНК вируса.
В I группе энтеровирус был выделен у 25 (34,7%), ВПГ-1/2 - у 12 (16,6%) пациентов, у 6 (8,3%) - вирус Эпштейна-Барр, у 2 (2,8%) пациентов - цитомегаловирус.
Во II группе преобладал ЦМВ - у 13 (25%) пациента, у 8 (15,4%) - вирус Эпштейна-Барр, у 2 (3,8%) - ВПГ-1/2.
Для полноценного подтверждения диагноза ВЭ в течение первых трех дней госпитализации всем больным проводили МРТ головного мозга на магнитном томографе «Signa» 1,5T фирмы «General Electric».
МРТ у 66 больных (91,7%) I группы и 44 (84,6%) больных II группы выявляло одностороннее поражение головного мозга. У 34 (27,4%) констатированы очаги пониженной плотности в пределах 3 долей мозга, у 83 (66,9%) — в пределах 1-2 долей. Лишь у 7 (5,6%) пациентов не было выявлено очаговых изменений, у этих пациентов в исходе заболевания не выявлено неврологических дефицитов. МРТ у 67 (54%) обследуемых выявила преимущественно корковую локализацию процесса, с местной атрофией серого вещества мозга, в том числе и в базальных отделах височной доли.
При различных этиологических факторах мы отметили различные изменения МР-картин, более присущие каждому возбудителю. Для пациентов с герпетическими энцефалитами характерно вовлечение в процесс обеих височных долей и отек мозга в области височно-теменных и нижне-лобных долей в 88% случаев и отсут-
ствие очаговых изменений в 12% случаев; для МВ ВЭ - поражение перивентикулярных отделов белого вещества головного мозга, в виде очагового воспалительного поражения головного мозга, напоминающего абсцесс или опухоль в 86% случаев при отсутствии очаговых изменений в 14% случаев.
Лечение ВЭ должно быть разносторонним, в первую очередь необходимо проведение этио-тропной терапии, направленной на устранение причины заболевания - вирусов того или иного вида; вспомогательную роль играет в лечении ВЭ разнонаправленная симптоматическая терапия, сходная по принципу для всех ВЭ и включающая в нашем исследовании дезинтоксикационную, деги-дратационную, жаропонижающую, анальгезиру-ющую, поддерживающую и другие направления. Нами также применялось немедикаментозное лечение: диета №13, постельный режим, возвышенное на 20-30 градусов положение головы.
Основой этиотропной терапии ВЭ, конечно, служит противовирусная терапия, однако выбор наиболее подходящего для каждого конкретного вируса препарата остается актуальной проблемой. С позиции доказательной медицины, раннее назначение ацикловира значительно снижает летальность, смертность и хронизацию заболевания с последующим развитием симптоматических (зачастую, фармакорезистентных) эпилепсий. [2, 17].
Ацикловир представляет собой нуклеозид-ный аналог с сильной противовирусной активностью против ВПГ и родственных герпесвирусов. Два рандомизированных исследования показали, что ацикловир (10 мг/кг три раза в день) улучшает исход у взрослых с энцефалитом HSV, снижая смертность менее чем на 20-30%; тогда как у пациентов, не получающих противовирусных препаратов, смертность превышает 70%. Даже при лечении ацикловиром результат часто остается низким,особенно у пациентов преклонного возраста, глубокой комой или задержкой более 48 ч между поступлением в больницу и начальным лечением. Поскольку ВПГ-энцефалиты являются наиболее часто диагностированными вирусными энцефалитами, лечение ацикловиром обычно начинается после того, как исходные данные СМЖ и / или МРТ указывают на вирусный энцефалит, не дожидаясь подтверждения ВПГ с помощью ПЦР [1, 13].
Больным с подтвержденным ВПГ ВЭ назначали ацикловир внутривенно капельно из расчета 10 мг/кг в 3 приема каждые 8 часов в течение 14 дней. Длительность внутривенной инфузии составляла не менее 1 часа, ведь при быстром внутривенном вливании возможны флебиты и локальное воспаление в зоне инъекции [9, 15, 16].
В качестве резервного препарата лечения ВПГВЭ следует иметь в виду фоскарнет (6090 мг/кг/сут на 3 введения в течение 10-14 дней) [7].
При ЦМВ ВЭ мы применяли ганцикловир в дозе 5-10 мг/кг, растворенный в 100 мл физиологического раствора, который вводился внутривенно капельно медленно в течение 1 часа каждые 12 часов (2 раза в сутки) в течение 7-14 дней. Ганцикловир обладает побочными эффектами и необходимо регулярно контролировать показатели общего и биохимического анализов крови [3]. И цитотект 100 Е на кг массы тела в качестве одноразовой дозы каждые 48 часов до исчезновения клинических симптомов.
Наряду препаратами против ЦМВ, у ВИЧ-инфицированных пациентов мы, после консультации с сотрудниками СПИД-центра, применяли высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), которая действует на ВИЧ и улучшает прогноз, восстанавливая нарушенные иммунологические показатели [8, 11].
При ВЭ, обусловленных вирусом гриппа, применяли озельтамивир в качестве этиотропной терапии в соответствии с рекомендациями литературы [5, 18].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Индикаторами эффективности лечения нами считались:
^ нормализация клеточного и белкового состава ликвора;
^ купирование общемозгового и менинге-ального синдромов;
^ регресс очаговой неврологической симптоматики.
Этим параметрам соответствовали 33 (45,8%) больных I группы и 18 (34,6%) II группы. Все эти
пациенты были молодого трудоспособного возраста, а II группе наличие ВИЧ-серопозитивного статуса было установлено впервые, среди этих пациентов не было ни одного внутривенного наркомана или с наркотической зависимостью в анамнезе.
В I группе в исходе заболевания у 22 (30,6%) больных оставались стойкие двигательные нарушения. У 27 (37,5%) пациентов сформировалась симптоматическая эпилепсия (у 11 (15,3%)- с простыми парциальными приступами, у 11 (15,3%) - со сложными парциальными приступами, у 5 (6,9%) - с простыми парциальными приступами с вторичной генерализацией). У 11 (15,3%) больных исходом ГЭ явился психоорганический синдром эксплозивного типа, у 2 (2,8%) выявилась корковая слепота с сохраненной реакцией на свет.
Во II группе в исходе ВЭ у 8 (15,4%) больных сформировалось хроническое вегетативное состояние, у 15 (28,8%) - симптоматическая эпилепсия, у 6 (11,5%) - стойкие двигательные нарушения, у 5 (9,6%) исходом ГЭ явился психоорганический синдром эксплозивного типа и у 2 (3,8%) - корковая слепота.
Летальность составила в I группе 3 (4,2%), во II группе - 9 (17,3%) случаев.
Наибольшая частота регресса основных симптомов констатирована в I группе пациентов (56,9%) против 44% во II группе. Наиболее полным восстановление констатировано при гриппозных и аденовирусных ВЭ. Восстановление нарушений неврологических функций констатировано менее выраженным при ВПГ ВЭ, а переход в хронический стационарный тип лечения отмечался при ЦМВ ВЭ.
Выводы. При выявлении этиологического фактора ВЭ необходимо проведение целенаправленной этиотропной терапии, она должна проводиться на фоне разноплановой патогенетической и симптоматической терапии.
Констатация ВИЧ-серопозитивного статуса пациента снижает вероятность положительного исхода ВЭ и значительно повышает частоту летальности, особенно при ЦМВ ВЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпов И.А., Качанко Е.Ф., Василенко А.И., Горбич Ю.Л., Соловей Н.В., Кишкурно Е.П. Энцефалиты в клинической практике - так ли все просто? Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2011; 13(2):104-133.
2. Шнайдер Н.А. Герпетический энцефалит, ассоциированный с вирусом простого герпеса. Вестник клинической больницы 2010; 51: 28-33.
3. Maschke M, Kastrup O, Diener HC Cytomegalovirus infection of the CNS is most common in immunocompromised patients. Drugs & Therapy Perspective 2003; 19(4):12-15.
4. Deigendesch N, Stenzel W. Acute and chronic viral infections. Handb Clin Neurol. 2017;145:227-43.
5. Gold R., Linker R.A., Chan A. Termination of inflammation in the nervous system. Rev Neurol (Paris). 2007;163:672-6.
6. Hauer L., Pikija S., Schulte E.C., Laszlo K. Sztriha, Nardone R., Sellner J. Cerebrovascular manifestations of herpes simplex virus infection of the central nervous system: a systematic review. Journal of Neuroinflammation, 16:1. Open Access, Published: 29 January 2019, doi:10.1186/ s12974-019-1409-4, https://jneuroinflamma-tion.biomedcentral.com/ arti'cles/10.1186/ s12974-019-1409-4
7. Jouan Y., Grammatico-Guillon L., Espitalier F., Cazals X., Francois P., Guillon A. Long-term outcome of severe herpes simplex encephalitis: a population-based observational study. Crit Care. 2015 ;19: 345
8. Angstwurm K., Neumann B. Infekti'onen des zentralen Nerven systems bei Immundefizienz. Derlnternist 2019;60(7):690-700.
9. Kamboj J., Wu F., Kamboj R., Suzue K., Khosla P. A rare case of acyclovir-induced thrombocytopenia. Am J Ther. 2014;21:e159-62.
10. Kapoor H., Signs K., Somsel P., et al. Persistence of West Nile Virus (WNV) IgM antibodies in cerebrospinal fluid from patients with CNS disease. J Clin Virol 2004; 31(4):289-91.
11. Chen F., GuoY., Li G., Ma G., Sun S., You D., Wang L., Wu Y., Zeng X. Development and validation of a multi'plex-PCR based assay for the detection of 18 pathogens in the cerebrospinal fluid of hospitalized children with viral encephalitis. Journal of Virological Methods, 2019; 113804.
12. Lewis H., Gibbon F.M. Management of viral meningitis and encephalitis, Curr Paediatr 2000;10:110-115.
13. Evans M., Merkel K.., Harder J., Dusten T. Impact of the implementation of a rapid meningitis/encephalitis multiplex polymerase chain reaction panel on IV acyclovir duration: mul-ti'center, retrospective cohort of adult and pediatric patients. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Publisher: Elsevier, 2019, Available online 6 November 2019. 114935.
14. Modi S., Mahajan A., Dharaiya D., Varelas P., Mitsias P. Burden of herpes simplex virus encephalitis in the United States. J Neurol. 2017;264:1204-8.
15. Tsappa I., Missouris C., Psarellis S. Acyclovir-induced thrombocytopaenia in a patient with SLE. BMJ Case Rep. 2018; bcr-2018-225118.
16. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C., et al. The management of encephaliti s: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303-27.
17. Tyler KL. Acute viral encephalitis. N Engl J Med. 2018; 379:557-66.
18. Tzannou I., Papadopoulou A., Naik S., et al. Off-the-shelf virus-specific T cells to treat BK virus, human herpesvirus 6, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and adenovirus infections after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin 0ncol2017; 35: 3547-3557.
УТКИР ВИРУСЛИ ЭНЦЕФАЛИТДА ТЕРАПЕВТИКА ВА ДИАГНОСТИКА УСУЛЛАРИ ВА АСОРАТЛАРИ
В.К. ШАРИПОВА, М.М. БАХАДИРХАНОВ, Р.И. КАСИМОВА
Тошкент врачлар малакасини ошириш институты, Республика тез тиббий ёрдам илмий маркази
Уткир вирусли энцефалитли беморларда этиологик омилни аницладик ва комплекс да-волашнинг бир цисми сифатида этиотропик терапия самарадорлигини ургандик. Турли хил этиологияларнинг уткир вирусли энцефалити булган 124 бемор текширилди. Беморлар икки гурухга булинди.
И гурухга ОИВ инфекцияси булмаган 72 (58,1%), ИИ гурухга - ОИВ инфекцияси булган 52 (41,9%) бемор кирди. И гурухдаги 22 (30,6%) беморда касаллик оцибатида харакат чекланиши булган. 27 (37,5%) беморда симптоматик эпилепсия, герпетик энцефалитли 11 (15,3%) беморда психоорганик синдром ривожланган, 2 (2,8%) беморда эса кортикал курлик аницланган. ИИ гурухда 8 (15,4%) беморда сурункали вегетатив холат ривожланган, 15 (28,8%) беморда-симптоматик эпилепсия, 6 (11,5%) беморда - тургун харакатнинг бузилиши, 5 (9,6%) бемор-да- психоорганик синдром ва 2 (3,8%) беморда - кортикал курлик.
Калит сузлар:уткир вирусли энцефалит, комплекс даволаш, асоратлар.
Сведения об авторах:
Шарипова Висолатхон Хамзаевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: visolat_78@mail.ru.
Бахадирханов Мухамадшокир Мухамадкабирович - базовый докторант (PhD) отдела экстренной неврологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: Bmm-1@mail.ru.
Касимова Раъно Ибрагимовна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель Ташкентского института усовершенствовании врачей. E-mail: Rano_k@mail.ru.
Authors:
Visolatkhon Sharipova - Doctor of Medical Sciences, Head of the department of Anesthesiology and Intensive Care, Republican Research Centre of Emergency Medicine. E-mail: visolat_78@mail.ru.
Mukhamadshokir Bakhadirkhanov - Doctoral student, Republican Research Centre of Emergency Medicine. E-mail: Bmm-1@mail.ru.
Raano Kasimova - Candidate of medical sciences, Senior lecturer, Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education.
E-mail: Rano_k@mail.ru.
