CC BY
12
УДК: 616.831-022 : 616.9-097-07
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУНОДЕФИЦИТА
В.Х. ШАРИПОВА, М.М. БАХАДИРХАНОВ, Р.И. КАСИМОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
Изучено влияние ВИЧ-статуса 52 больных на клиническое течение подтвержденного вирусного энцефалита и показатели цереброспинальной жидкости пациентов. Показано, при ВИЧ-серопозитивном статусе больных отмечается более тяжелое течение вирусных энцефалитов и большая продолжительность заболевания вкупе с менее оптимистичным прогнозом восстановления функционального состояния головного мозга.
Ключевые слова: острый вирусный энцефалит, ВИЧ.
CLINICAL AND LABORATORY MANIFESTATIONS OF VIRAL ENCEPHALITIS,
DEPENDING ON IMMUNE DEFICIENCY
V.H. SHARIPOVA, M.M. BAKHADIRKHANOV, R.I. KASIMOVA
Republican Research Centre of Emergency Medicine Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
The effect of HIV status on the clinical course and cerebrospinal fluid indicators of disease was studied in 52 patients with confirmed viral encephalitis. More severe course of viral encephalitis and a longer duration of the disease, along with a less optimistic prognosis of functional recovery of brain were observed in HIV-seropositive state of patients.
Key words: acute viral encephalitis, HIV.
Вирусные энцефалиты (ВЭ) составляют до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих энцефалиты (Э) [4]. ВЭ являются неоднородной группой патологий, включающей первично-вирусные энцефалиты, например, герпетический энцефалит и вторичные постинфекционные острые дессеминированные энцефалиты (энцефаломиелиты). ВЭ требуют обязательного экстренного лечебного вмешательства и, конечно, ранней постановки верного диагноза [3].
Исходы острых ВЭ, непосредственные и отдаленные, в современном мире зачастую неблагоприятны. Вкупе с высокой смертностью
пациентов с острыми ВЭ отмечается высокая инвалидизация, соответственно необходимо расширить знания об этой патологии [7].
Таким образом, актуальность проблемы ВЭ обусловлена большой тяжестью этого заболевания, высоким уровнем смертности (10-20%) и высокой частотой неврологических осложнений с крайне неблагоприятным прогнозом [6].
Оптимальным диагностическим тестом является сочетание методов ПЦР и определения антител в ЦСЖ [5; 8]. Несмотря на применение современных диагностических лабораторных методов исследования, у части больных определить этиологию энцефалита не пред-
ставилось возможным. В мировой практике этиология 30-62% энцефалитов остается нерасшифрованной [2; 8].
Цель. Оценка влияния ВИЧ-статуса пациента на клиническое течение подтвержденного вирусного энцефалита и показатели цереброспинальной жидкости пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В нашем исследовании принимали участие 124 пациента с ВЭ. Всем пациентам мы проводили экспресс-исследование на ВИЧ и констатировали статус «ВИЧ-серопозитивный» у 52 больных, которым провели ИФА-исследование для выявления антител к вирусу ВИЧ и подтвердили диагноз. Часть пациентов (46) знали о своем статусе «ВИЧ-серопозитивный» (со слов родственников), у остальных пациентов данный статус выставлен впервые.
Исходя из статуса ВИЧ, мы разделили больных на 2 группы: I группа - больные с ВИЧ-серонегативным статусом и II группа - больные с ВИЧ-серопозитивным статусом.
В I группе констатировали энтеровирус у 25 (34,7%), ВПГ-1/2 - у 12 (16,7%) пациентов, у 6 (8,3%) - вирус Эпштейна - Барра, у 2 (2,8%) пациентов - цитомегаловирус.
Во II группе преобладал ЦМВ - у 13 (25%) пациентов, у 8 (15,4%) - вирус Эпштейн-Барра, у 2 (3,8%) - ВПГ-1/2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинические проявления ВЭ характеризовались острым началом с температурной реакцией у всех пациентов от субфебрильных цифр до сильной лихорадки. Все пациенты имели симптомы интоксикации, так, головная боль диффузного характера характеризовалась как «давящая» у 94 (75,8%) и «распирающая» - у 30 (24,2%) наших больных; тошнота и рвота, не приносящие облегчения, зафиксированы у 78 (62,9%) пациентов.
У 112 (90,3%) пациентов были двигательные нарушения: у 46 (37,1%) - парезы одной руки, у 66 (53,2%) - гемипарез. Чувствительные расстройства констатированы у 94 (75,8%)
пациентов. Умеренные преходящие бульбар-ные расстройства выявлялись у 79 пациентов (63,7%), изменения со стороны глазодвигательных нервов были зафиксированы у 37 больных (29,8%). У 23 (18,5%) исследуемых был выявлен парез лицевого нерва центрального типа.
Неврологический статус оценивали при помощи следующих шкал:
Шкала комы Глазго позволяла оценить любого пациента, независимо от уровня сознания или иных нарушений. Оценка состояния сознания проводится на основании суммирования баллов, полученных при проверке этих 3 клинических признаков, при этом учитывается лучшая из выявленных реакций [Иванова Г.Е. Методические рекомендации для пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» 2016 -91 с.]. Интерпретация полученных результатов проводится по балльной системе: 15 баллов -сознание ясное, 13-14 баллов - оглушение, 9-12 баллов - сопор, 4-8 баллов - кома, 3-0 баллов - глубокая кома.
Шкала Эшворта (Ashworth Scale) используется для измерения спастичности и оценки эффективности её лечения, позволяет измерить степень тяжести и частоту сопротивления пассивным движениям. Результат оценивается врачом по пятибалльной шкале в диапазоне от 0 до 4. Проба заключается в перемещении врачом конечности пациента в полном диапазоне движения и субъективной оценки мышечного тонуса в процессе сгибания по порядку локтя, запястья, пальцев. Баллы распределяются следующим образом:
0 - тонус не повышен;
1 - легкое повышение мышечного тонуса (начальное напряжение и быстрое последующее облегчение);
2 - умеренное повышение тонуса по всему объему движения, но рука сгибается/разгибается легко;
3 - значительное повышение мышечного тонуса (пассивные движения затруднены);
4 - невозможность полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности.
Индекс активности повседневной жизни (ADL) Бартел:
В.Х. Шарипова, М.М. Бахадирханов, Р.И. Касимова
Таблица. Показатели исследования ЦСЖ
Исследуемый показатель I группа (n = 72) II группа (n = 52)
Давление (мм рт ст.) (М±6) 198,4±23,9 203,6±27,3
Цитоз (в 1 мкл) (М±б) 4285±173,6 762±89,2
Клеточный состав Смешанный, лимфоциты - 68,2±12,3% моноциты - 26,7±9,2% эритроциты - 3,2±1,3% Смешанный, лимфоциты - 63,8±17,4% моноциты - 31,6±11,3% эритроциты - 5,4±1,7%
Белок (г/л) (М±б) 2,64±1,32 3,17±1,63
Э-Димер фибрина мкг/мл (М±б) 8,3±1,6 11,4±2,3
Лактат (ммоль/л) (М±б) 8,7±1,4 10,1 ±1,6
Глюкоза (ммоль/л) (М±б) 2,5±0,6 2,2±0,8
В шкале Бартела сумма баллов от 0 до 45 соответствуют тяжелой инвалидизации (значительное или полное нарушение неврологических функций), 50-70 баллов - умеренная инвалидизация (ограничение неврологических функций), 75-100 баллов - минимальное ограничение или сохранение неврологических функций.
Шкалой Эшворта (Ashworth Scale) субъективно измеряли степень тяжести и частоту сопротивления пассивным движениям, эта шкала также констатировала спастичность у всех пациентов. Индекс Бартел констатировал зависимость наших пациентов от любой помощи, физической или вербальной, они нуждались в постоянном присмотре, что делало их зависимыми.
Исследование ЦСЖ (выявление плеоцитоза) является обязательным для подтверждения диагноза ВЭ. Однако для проведения люмбаль-ной пункции противопоказанием является прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития). Для диагностики отека мозга больным проводился осмотр глазного дна офтальмологом, и только после этого мы производили данную манипуляцию.
При выполнении диагностической люм-бальной пункции определяли плеоцитоз. При увеличении длительности ВЭ (по данным анамнеза) первоначально нейтрофильный или смешанный плеоцитоз через 8-10 дней приобретал лимфоцитарный характер, уменьшалось количество клеток, у части больных констатировали появление в ЦСЖ единичных эритроцитов (некротические ВЭ) (см. табл.).
Как видно из таблицы, в I группе больных, по сравнению со II группой, выраженность реактивных изменений ЦСЖ была сильнее, в то время как общий неврологический статус и клинические проявления были сильнее во II группе. Состояние больных I группы практически по всем исследуемым параметрам было ожидаемо лучше, как субъективно (результаты исследования по неврологическим шкалам), так и объективно - по всем остальным показателям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВИЧ-серопозитивный статус больных предполагает более тяжелое течение ВЭ и большую продолжительность заболевания вкупе с менее оптимистичным прогнозом восстановления функционального состояния головного мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brown J.R., Bharucha T., Breuer J. Encephalitis diagnosis using metagenomics: application of next generation sequencing for undiagnosed cases. J Infect 2018; 76:225-240.
2. Chow F.C., Marra C.M., Cho T.A. Cerebrovascular disease in central nervous system infections. Semin Neurol 2011; 31:286-306.
3. Hauer L., Pikija S., Schulte E.C., Sztriha L.K., Nardone R., Sellner J. Cerebrovascular manifestations of herpes simplex virus infection of the central nervous system: a systematic review. J Neuroinflammation 2019; 16(1):19. doi:10.1186/s12974-019-1409-4.
4. Lewis H., Gibbon F.M. Management of viral meningitis and encephalitis. Curr Paediatr 2000; 10:110-115.
5. Modi S., Mahajan A., Dharaiya D., Varelas P., Mitsias P. Burden of herpes simplex virus encephalitis in the United States. J Neurol 2017; 264:1204-1208.
6. Sili U., Kaya A., Mert A., Group HSVES. Herpes simplex virus encephalitis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 106 adult patients. J ClinVirol 2014; 60:112-118.
7. Steiner I., Budka H., Chaudhuri A. et al. Viral
meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol 2010; 17(8):999-1057.
8. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C. et al. The
management of encephalitis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303-327.
Сведения об авторах:
Шарипова Висолатхон Хамзаевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела
анестезиологии и реаниматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: visolat_78@mail.ru.
Бахадирханов Мухамад Шокир Мухамад Кабирович - базовый докторант (PhD) отдела экстренной неврологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: Bmm-1@mail.ru.
Касимова Раъно Ибрагимовна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель Ташкентского института усовершенствовании врачей. E-mail: Rano_k@mail.ru.
Authors:
Visolatkhon Sharipova - Doctor of Medical Sciences, Head of the department of Anesthesiology and Intensive Care, Republican Research Centre of Emergency Medicine. E-mail: visolat_78@mail.ru. Mukhamad Shokir Bakhadirkhanov - Doctoral student, Republican Research Centre of Emergency Medicine. E-mail: Bmm-1@mail.ru.
Raano Kasimova - Candidate of medical sciences, Senior lecturer, Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education. E-mail: Rano_k@mail.ru.
