CC BY
49
УДК: 616.831-022 - 073.756.8-073.8
ЦЕННОСТЬ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ
В.Х. ШАРИПОВА, М.М. БАХАДИРХАНОВ, Р.И. КАСИМОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
МРТ является обязательным для всех пациентов с подозрением на энцефалит. Проведена оценка взаимосвязи результатов МРТ головного мозга с клинической картиной острого вирусного энцефалита (ОВЭ) различной этиологии у ВИЧ-позитивных (72) и ВИЧ-негативных (52) больных. Выявлено, что для пациентов с герпетическими энцефалитами характерно вовлечение в процесс обеих височных долей и отек мозга в области височно-теменных и нижнелобных долей в 88% случаев; для цитомегаловирусного ОВЭ - поражение перивентикуляр-ных отделов белого вещества головного мозга в виде очагового воспалительного поражения головного мозга в 86% случаев. Для энтеровирусных ОВЭ характерно отсутствие очаговой симптоматики.
Ключевые слова: вирусные энцефалиты, МРТ
VALUE OF MRI IN THE DIAGNOSIS OF VIRAL ENCEPHALITIS
V.H. SHARIPOVA, M.M. BAKHADIRKHANOV, R.I. KASIMOVA
Republican Research Centre of Emergency Medicine Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
MRI is mandatory for all patients with suspected encephalitis. The relationship of the results of brain MRI with the clinical picture of acute viral encephalitis (AVE) of various etiologies in HIV-positive (n=72) and HIV-negative (n=52) patients was evaluated. It was revealed that for patients with herpetic encephalitis, involvement of both temporal lobes and cerebral edema in the temporopari-etal and lower frontal lobes in 88% of cases is characteristic; for cytomegalovirus AVE - damage to the periventricular sections of the white matter of the brain in the form of focal inflammatory lesions of the brain in 86% of cases. Enteroviral AVE is characterized by the absence of focal symptoms.
Key words: acute viral encephalitis, MRI
Термин «энцефалит» введен в медицинскую практику в середине XIX в. для обозначения воспаления в веществе мозга. Энцефалит (лат. encephalitis - «воспаление мозга») -группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга [7].
Заболеваемость энцефалитами, по данным ВОЗ, составляет 7-9 случаев на 100000 населения [8]. Вирусные энцефалиты составляют до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих данное заболевание [1].
В последние десятилетия ХХ века появились достаточно информативные методы диагностики структур головного мозга. Это компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ дает достаточное контрастное изображение при изучении костной ткани, однако при визуализации мягких тканей имеет недостаточное разрешение.
МРТ является лучшим методом для диагностики энцефалитов. Преимущества метода - отсутствие ионизирующего излучения, высокая
чувствительность и специфичность к мягким тканям. МРТ позволяет проводить целенаправленное исследование и облегчает интерпретацию томограмм [5].
Протокол МРТ стоит дополнять Т1-взве-шенными изображениями в сагиттальной плоскости для изучения срединных структур мозга, так как они оптимально разграничивают анатомические структуры. Т2-взвешенные изображения обладают высокой чувствительностью для выявления изменений содержания воды и железа в мозге, выявления кальцинатов, но не достигают точности в их определении как КТ [9].
Цель. Оценка взаимосвязи результатов МРТ головного мозга с клинической картиной различных этиологических факторов вирусных энцефалитов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами комплексно обследованы 124 больных с острыми вирусными энцефалитами (ВЭ) различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в отделении экстренной неврологии РНЦЭМП в период с 2014 по 2019 год. Обследуемые разделялись на две основные группы. I группу составили 72 больных (58,1%) с ОВЭ + ВИЧ-негативные, II группу - 52 больных (41,9%) с ОВЭ + ВИЧ-позитивные.
В I группе средний возраст больных составил 49,82 ± 2,96 лет, мужчин и женщин было 45 (62,5%) и 27 (37,5%) человек соответственно. Во II группе средний возраст больных составил 42,28 ± 2,74 лет. Мужчин было 29 (55,8%); женщин - 23 (44,2%).
Проведение МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на энцефалит [5]. МРТ выполнялась на аппарате фирмы Hitachi с напряженностью магнитного поля 0,3 Т. МРТ головного мозга проводилась в коронарной и саггитальной проекции в Т1 режиме, в аксиальной проекции в Т2 режиме. Толщина среза и шаг томографа - 3 мм. Обращали внимание на срединные структуры мозга, боковые желудочки мозга, субарахно-идальные пространства и латеральные щели, зоны с измененной плотностью, околоносовые пазухи. Полученные изображения были подвергнуты качественному и количественному анализу.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические проявления ВЭ характеризовались острым началом с температурной реакцией у всех пациентов от субфебрильных цифр до сильной лихорадки. Все пациенты имели симптомы интоксикации, так, головная боль диффузного характера характеризовалась как «давящая» у 94 (75,8%) и «распирающая» у 30 (24,2%) наших больных, тошнота и рвота, не приносящие облегчения, зафиксированы у 78 (62,9%) пациентов. У всех исследуемых зафиксировано учащение пульса и дыхательных движений.
Нарушения сознания в остром периоде ВЭ также фиксировались у всех больных, в частности по Шкале комы Глазго: спутанность сознания (11-14 баллов) - у 12 (9,7%) больных, кома (5-7 баллов) - у 96 (77,4%), сопор (8-10 баллов) - у 16 (12,9%) больных. Продолжительность комы составляла от 2 до 9 дней (в среднем 4,9 ± 0,8 дня).
У 112 (90,3%) пациентов были двигательные нарушения: у 46 (37,1%) - парезы одной руки, у 66 (53,2%) - гемипарез. Чувствительные расстройства констатированы у 94 (75,8%) пациентов. Умеренные преходящие бульбар-ные расстройства выявлялись у 79 пациентов (63,7%), изменения со стороны глазодвигательных нервов были зафиксированы у 37 больных (29,8%). У 23 (18,5%) исследуемых был выявлен парез лицевого нерва центрального типа.
В I группе констатировали энтеровирус у 25 (34,7%), ВПГ - 1/2 у 12 (16,6%) пациентов, у 6 (8,3%) - Эпштейн-Барр вирус, у 2 (2,8%) пациентов - цитомегаловирус.
Во II группе преобладал ЦМВ - у 13 (25%) пациента, у 8 (15,4%) - вирус Эпштейна - Барр, у 2 (3,8%) - ВПГ-1/2.
Для полноценного подтверждения диагноза ВЭ в течение первых трех дней госпитализации всем больным проводили МРТ головного мозга. При МРТ головного мозга мы обнаруживали следующие признаки воспаления вещества головного мозга: очаговые воспалительные изменения белого вещества мозга (повышение интенсивности МР-сигнала), сужение субарах-ноидальных щелей, изменение размеров желудочков мозга, смещение центральных структур головного мозга в какую-либо сторону.
МРТ у 66 больных (91,7%) I группы и 44 (84,6%) больных II группы выявляло одно-
стороннее поражение головного мозга. У 34 (27,4%) констатированы очаги пониженной плотности в пределах 3 долей мозга, у 83 (66,9%) — в пределах 1-2 долей. МРТ у 67 (54%) обследуемых выявила преимущественно корковую локализацию процесса, с местной атрофией серого вещества мозга, в том числе и в базальных отделах височной доли.
При различных этиологических факторах мы отметили различные изменения МР-картин, более присущие каждому возбудителю.
К наиболее тяжелым вирусным поражениям головного мозга, по нашим данным, относится ВЭ, вызванные ВПГ-1/2. У этих пациентов процесс морфологически характеризовался как множественный некротический или нейрокла-стический. Участки некрозов чаще всего локализовались в височных долях мозга, у 33 (45,8%) больных I группы и у 29 (55,8%) обследуемых II группы определялась гиперинтенсивность МР-сигнала в режиме Т2 в белом веществе лобных и теменных долей, отек и очаговые изменения височных долей, что предопределяло клиническую картину заболевания - изменения сознания, нарушения поведения и парциальные судорожные припадки - и предопределяло исходы заболевания. У 56 (45,2%) пациентов определялся отек височных и/или нижних лобных долей высокой интенсивности сигнала в Т2 режиме, а у 47 (65,3%) больных I группы и у 16 (30,8%) пациентов во II группе констатировано вовлечение в процесс обеих височных долей, что составляет 88% всех больных герпетическими ВЭ - то есть является почти патогно-моничным симптомом.
В I группе у 2 из 12 (16%) пациентов с ВПГ-1/2 энцефалитом отсутствовали типичные для
этого заболевания очаговые изменения при нейровизуализации, что является редким проявлением заболевания при доказанном этиологическом факторе ВПГ-1/2. В зарубежной литературе встречаются немногочисленные описания отсутствия изменений при КТ и МРТ головного мозга у больных ВЭ герпетической этиологии. По данным зарубежных авторов, отсутствие поражения головного мозга при томографии у части пациентов фиксируется до четвертого дня заболевания [2; 9], редко описывают отсутствие изменений и на поздних сроках [4].
Для ЦМВ ВЭ в картине МРТ зачастую отмечали в субэпендимарных областях поражение перивентикулярных отделов белого вещества головного мозга и в веществе полушарий мозга (височные, теменные, затылочные доли) -в виде очагового воспалительного поражения головного мозга, напоминающего абсцесс или опухоль соответствующей локализации, что сочетается с данными литературы [3].
У 45 (86,5%) больных с ВИЧ-инфекцией II группы определялись очаги вовлечения структур головного мозга, а у 7 (13,5%) больных очаги не были найдены. Высокую интенсивность сигнала очаговых изменений и отека головного мозга в режиме Т2 в перивентрикулярных областях и полуовальном центре мы наблюдали у 4 (7,7%) больных II группы при большом стаже ВИЧ-инфекции (рис.). Отсутствие очагов на томограммах - нередкое явление. Частой причиной выступают особенности поражения мозга распространенного и рассеянного, а не очагового характера, но может быть обследование в период, когда очаг еще не сформировался [6].
Рис. МРТ картина ЦМВ-энцефалита
При энтеровирусной этиологии ВЭ очаговой симптоматики не выявлено ни у одного больного, как и не было констатировано очаговой мозговой симптоматики в неврологическом статусе, часто констатировали усиление интенсивности сигнала в Т2 режиме в области коры подкорковых областях полушарий головного мозга в разных долях, зачастую в прилегающих к крупным кровеносным сосудам локациях. Патогномоничных изменений для энтеровирус-ных ВЭ не было выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, для пациентов с герпетическими энцефалитами характерно вовлечение в
процесс обеих височных долей и отек мозга в области височно-теменных и нижне-лобных долей в 88% случаев; для ЦМВ ОВЭ - поражение перивентикулярных отделов белого вещества головного мозга в виде очагового воспалительного поражения головного мозга, напоминающего абсцесс или опухоль, - в 86% случаев, при отсутствии очаговых изменений - в 14% случаев. Для энтеровирусных ОВЭ характерно отсутствие очаговой симптоматики и усиление интенсивности сигнала в Т2 режиме в области коры подкорковых областях полушарий головного мозга в разных долях, зачастую в прилегающих к крупным кровеносным сосудам локациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шнайдер Н.А. Герпетический энцефалит, ассоциированный с вирусом простого герпеса. Вестн клин больницы 2010; 51:28-33.
2. Huppatz C., Durrheim D., Levi C. et al. Etiology of encephalitis in Australia, 1990-2007. Emerg Infect Dis 2009; 15(9):1359-1365.
3. Johnson R.T. Acute encephalitis. Clin Inf Dis 1996; 23:219-226.
4. Jouanny P., Vespignani H., Gerard A. et al. Herpetic meningoencephalitis in the elderly, Apropos of 13 cases. Rev med Interne 1994; 15(8):504-509.
5. Maschke M., Kastrup O., Forsting M., Diener H.C. Update of neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol 2004; 17:475-480.
6. Raschilas F., Wolff M., Delatour F. et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: Results of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002;35:254-260
7. Singh T.D., Fugate J.E., Hocker S., Wijdicks E.M., Aksamit A.J. Jr, Rabinstein A.A. Predictors of outcome in HSV encephalitis. J Neurol 2016; 263:277-289.
8. Tyler K.L. Acute viral encephalitis. N Engl J Med 2018; 379:557-566
9. Venkatesan A., Tunkel A.R., Bloch K.C., Lauring A.S., Sejvar J., Bitnun A., Stahl J.P., Mailles A., Drebot M., Rupprecht C.E. et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis 2013; 57:1114-1128.
VIRUSLI ENSEFALIT DIAGNOSTIKASIDA MRT XUSUSIYATLARI
V.X. SHARIPOVA, M.M. BAXADIRXANOV, R.I. KASIMOVA
Respublika shoshilinch tibbiyyordam ilmiy markazi, Toshkent vrachlar malakasini oshirish instituti
Ensefalitga shubha bo'lgan barcha bemorlarda MRT o'tkazilishi shart. Turli etiologiyali virus-li ensefalitlar klinik ko'rinishi va bosh miya MRT natijalarining o'zaro bog'liqligi o'rganildi. O'tkir virusli ensefalit (O'VE) bilan kasallangan 124 bemor tekshirildi: I guruh - O'VE bilan kasallangan 72 nafar (58,1%) OIV (odam immuntanqisligi virusi) manfiy bemor, II guruh - 52 nafar (41,9%) O'VE bilan kasallangan OIV musbat bemor. MRT tekshiruvi magnit maydon kuchi 0,3 T, tilim qalin-
ligi 3 mm bo'lgan «Hitachi» apparatida amalga oshirildi. Gerpetik ensefalit bilan og'rigan bemor-larning 88% temporal qismi, temporoparietal va pastki frontal qismlarda miya shishi aniqlandi; sitomegalovirus ensefalit uchun 86% hollarda bosh miya oq moddasi periventrikulyar qismin-ing zararlanishi kuzatildi. Enterovirus meningoensefalitning o'ziga xosligi - fokal simptomlarning yo'qligi bo'ldi.
Kalit so'zlar: o'tkir virusli ensefalit, MRT.
Сведения об авторах:
Шарипова Висолатхон Хамзаевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: visolat_78@mail.ru.
Бахадирханов Мухамад Шокир Мухамад Кабирович - базовый докторант (PhD) отдела экстренной неврологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: Bmm-1@mail.ru.
Касимова Раъно Ибрагимовна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель Ташкентского института усовершенствовании врачей. E-mail: Rano_k@mail.ru.
Authors:
Visolatkhon Sharipova - Doctor of Medical Sciences, Head of the department of Anesthesiology and Intensive Care, Republican Research Centre of Emergency Medicine. E-mail: visolat_78@mail.ru. Mukhamad Shokir Bakhadirkhanov - Doctoral student, Republican Research Centre of Emergency Medicine. E-mail: Bmm-1@mail.ru.
Raano Kasimova - Candidate of medical sciences, Senior lecturer, Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education. E-mail: Rano_k@mail.ru.
