CC BY
53
Случай из практики
Случай тяжелого поражения ЦНС у ребенка с ВИЧ-инфекцией
Г. П. Мартынова, А. А. Андреева, А. В. Карасев, Л. П. Алыева, А. Р Шмидт
ГОУ ВПО КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В. Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО, МУЗ ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1, КРАСНОЯРСК,
КГУЗ КРАСНОЯРСКИЙ КРАЕВОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Продемонстрирован случай ВИЧ-инфекции у ребенка 6 лет, представляющий определенные диагностические трудности. Вплоть до наступления летального исхода проводилась дифференциация этиологии поражения ЦНС (ВИЧ-энцефалопатия, ток-соплазменный энцефалит, лимфома мозга). В пользу токсоплазменного энцефалита указывало сочетание атрофии зрительного нерва с энцефалитом, наличие низкой авидности антитоксоплазменных IgG и характерная картина МРТ. Ключевые слова: дети, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, иммунодефицит
A Case History of Severe CNS Lesion in a HIV-infected child
G. P. Martynova, A. A. Andreeva, A. V. Karasev, L. P. Alyeva, A. R. Shmidt
Krasnoyarsk State Medical University, Children's City Clinical Hospital № 1, Krasnoyarsk Regional Center for Prevention and Treatment of AIDS and Infectious Diseases
The paper presents a case history of a HIV infected 6-year-old child. The differentiation of etiology of CNS lesion (HIV-encephalopathy, toxoplasma encephalitis, brain lymphoma) was carried out up to the fatal outcome. The combination of optic atrophy and encephalitis, low avidity of antitoxoplasma IgG and characteristic MRT picture gave evidence in favor of toxoplasma encephalitis. Key words: children, HIV-infection, toxoplasmosis, encephalitis, immunоdeficiency
Контактная информация: Мартынова Галина Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ; 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; 8(3912) 60-32-44; doc-martynova@yandex.ru
УДК 616.98-009:578.828
Проблема ВИЧ-инфекции у детей является актуальной в связи с продолжающимся развитием пандемии этого заболевания среди детского населения нашей страны [1]. Начиная с 1996 г., вслед за быстрым распространением инфекции среди взрослых, преимущественно парентеральных наркоманов, отмечается рост числа детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем [1 —3]. ВИЧ-инфекция у детей характеризуется особо неблагоприятным течением, быстрым развитием клиники СПИДа и летального исхода, что обусловлено как биологическими свойствами вируса (быстрая репликация, высокая генетическая изменчивость), так и анатомо-физиологическими особенностями детского организма: неспособность к выработке адекватного иммунного ответа, многообразие клеток-мишеней для вируса, физиологическая незрелость органов и систем [4]. В результате у ВИЧ-инфицированных детей происходит быстрое формирование глубокого иммунодефицита и тяжелой полиорганной патологии, включающей широкий спектр ВИЧ-ассоциированных заболеваний, оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей, что и определяет своеобразие клинической картины, течения инфекции и трудности клинической диагностики в детском возрасте [1—4]. Известно, что вирус иммунодефицита человека является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом и проникает через гематоэнцефалический барьер на ранних сроках персистирования. Основной причиной поражения нервной системы является сродство вирусного мембранного гликопротеида др 120 (или др 105 при ВИЧ-2) к клеточному рецептору астроцитов СЭ4 [5— 7].
Клинические проявления поражения нервной системы встречаются на различных стадиях ВИЧ-инфекции у 20—65% пациентов (среди детей — у 50—90% больных), при этом у 4—10% из них неврологическая симптоматика становится первым клиническим проявлением манифестации болезни [1, 2]. Педиатрические аспекты нейроСПИДа изучены недостаточно, что связано с полиморфизмом клинических неврологических проявлений, отсутствием четкой классификации неврологических нарушений при ВИЧ-инфекции у детей. В то же время поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции характеризуется развитием тяжелых, прогрессирующих и угрожающих жизни синдромов.
Как пример тяжелого поражения ЦНС у больного с ВИЧ-инфекцией с фатальным исходом может служить следующая история болезни.
Девочка, 15.06.2003 года рождения (6 лет), родилась на территории Украины от 2 беременности, 1 родов (1 беременность закончилась медицинским абортом) у одинокой ВИЧ-инфицированной женщины 36 лет. Диагноз ВИЧ-инфекции у матери был установлен в 2003 г. во время настоящей беременности, специфическую противовирусную терапию женщина не получала. Роды самостоятельные, масса ребенка при рождении — 2900,0. После выписки из роддома ни мать, ни ребенок по-поводу ВИЧ-инфекции не наблюдались и не лечились. Медицинская документация на ребенка отсутствовала, но со слов матери девочка развивалась соответственно возрасту, имела все прививки, кроме БЦЖ. В ноябре 2009 г. мать с ребенком переехали на место жительства в один из районов Красноярского края — религиозную секту Вессариона.
Первые симптомы заболевания мать заметила в начале декабря 2009 г., когда появилась и стала нарастать общая слабость, сонливость, снижение остроты зрения, головные боли, субфебрильная температура, снижение веса, в январе ребенок перестал ходить, 1 7.02.1 0 г. отмечалась кратковременная потеря сознания. Впервые к врачам обратились в феврале 2010 года, ребенок осмотрен нейрохирургом, для исключения объемного процесса проведена компьютерная томография головного мозга, после чего 24.02.10 г. с подозрением на менингоэнцефалит больная была доставлена в инфекционный стационар МУЗ ГДКБ № 1 г. Красноярска.
Состояние при поступлении тяжелое, на первый план выступали неврологические симптомы: сознание нарушено до сомнолентности, монотонный болезненный плач, связная речь отсутствует, при осмотре: взгляд не фиксирует, реакция зрачков на свет отсутствует, снижение слуха, (+) менингеальные знаки, тактильная и болевая чувствительность сохранены, высокие сухожильные рефлексы (Э < Б), пирамидные симптомы, а также признаки дистрофии (масса тела в 6 лет 20 кг, ее дефицит 20%), выраженная мышечная гипотрофия, высокий мышечный тонус в сгибателях рук, разгибателях ног, формирование мышечных контрактур в голеностопных и коленных суставах, множественное увеличение лимфоузлов различных групп,
■ Г. П. Мартынова и др. Случай тяжелого поражения ЦНС у ребенка с ВИЧ-инфЕкииЕй
кандидоз слизистой полости рта. Выставлен предварительный диагноз «Менингоэнцефалит. ВИЧ-инфекция».
В условиях стационара проведено лабораторно-инстру-ментальное обследование: СМЖ от 24.02.10 г. — бесцветная, прозрачная, цитоз — 8 кл/мл, белок — 405 мг/л, реакция Панди +, глюкоза — 3,1 ммоль/л. В анализе крови от 24.02.10 г. Эр. — 4х1012, Нв — 129 г/л, тромб. — 216 X 109, Л — 4 X 109, э —1%, п —15%, с — 42%, л — 34%, м — 7%, пл. — 1%, СОЭ — 41 мм/час, Ht — 41%, глюкоза — 5,0 ммоль/л. Анализ мочи от 24.02.10 г. — без патологии. Биохимический анализ крови — без отклонений от нормы. Рентгенография грудной клетки — без патологии, проба Манту отр. (-). УЗИ органов брюшной полости — патологии не выявлено. МРП, ИФА, РПГА на сифилис от 26.02.10 г. (-). При бактериологическом исследовании крови, ликвора от 26.02.1 0 г. микробы не обнаружены. При осмотре окулистом выявлена атрофия дисков зрительных нервов.
27.02.10 г. консультирована иммунологом, по каналам центра СПИД было установлено, что ВИЧ-инфекция у ребенка диагностирована с 2-х лет, но до настоящего времени больная нигде не наблюдалась. Получены «+» ИФА и ИБ на ВИЧ, GP110/120 «+»,GP160 «+»,GP41 «+», Р18 «+», Р24 «+», Р34 «+», Р40 «+», Р52 «+», Р68 «+». ВИЧ АГ Р24 (-). РНК ВИЧ — 288 000 коп/мл. ИФА — антитела (IgM, IgG) к герпесу, ЦМВ, хламидиям, ВГВ, ВГС — отрицательные, выявлены IgG к ток-соплазме (авидность 32%). При исследовании иммунного статуса — выраженная иммуносупрессия CD4 — 4%.
По результатам МРТ головного мозга от 26.02.10 г. в белом веществе заднего отдела теменной доли и в затылочной доле слева выявлялись фокусы измененного МР-сигнала неоднородно-гиперинтенсивного характера больших размеров, без четких контуров. Аналогичные множественные фокусы определялись в белом веществе правой теменной доли и в левом полушарии мозжечка, в правой ножке мозга. Выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция 4 В стадия, фаза прогрессиро-вания. Кандидоз ротоглотки. Токсоплазмоз головного мозга? Лимфома мозга?» Влечении подключены антиретрови-русные препараты (2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы), иммуноглобулин человеческий внутривенно капельно, антибиотики широкого спектра действия, антимикотики, бисептол, ровамицин, патогенетическая, посиндромная терапия.
Несмотря на проводимую терапию состояние ребенка длительное время оставалось очень тяжелым, сохранялась фебрильная температура, нарушение сознания (сопор — кома I), периодически фиксировались тонические судороги, отсутствовала спонтанная двигательная активность, сохранялся гипертонус в сгибателях рук и разгибателях ног, контрактуры крупных суставов, бульбарные нарушения, общая гиперестезия, (+) менингеальные знаки, со стороны ЧМН — отсутствие фотореакции, расходящееся косоглазие слева. Однако через 1,5 месяца все-таки была достигнута положительная динамика. Состояние стабилизировалось, нормализовалась температура тела, ребенок в сознании, адекватен, контактен, восстановилась связная речь и способность к мышлению, двигательная активность возросла (пыталась переворачиваться, держать в руках мелкие предметы), была переведена на самостоятельное питание, судороги не повторялись, со стороны органов слуха — без нарушений, но зрение отсутствовало. При повторном обследовании 17.03.10 г. отмечено снижение вирусной нагрузки в 200 раз (РНК ВИЧ — 1030 копий/мл), однако CD4 оставались на крайне низком уровне (6%). ИФА на ЦМВ ((IgM, IgG) «-», IgG к токсоплазме «+» (авидность 39%). При повторном проведении люмбальной пункции 05.03.10 г.: СМЖ розовая, мутная, цитоз — 1 кл/мл, белок — 942 мг/л, реакция Панди ++, глюкоза — 3,5 ммоль/л. ПЦР ликвора 05.03.10 г. — исследование на ДНК ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмы — отрицательное. В клинических анализах крови сохранялись признаки высокой гуморальной активности (СОЭ 60 ммм/час), дефицитная анемия I степени. При повторном проведении МРТ головного мозга от 17.03.10 г. выявлено снижение дифференциации белого и серого вещества головного мозга, а также появление новых очагов: одного в белом вещест-
ве левой лобной доли (d 14—16 мм) и двух фокусов (d 5—7 мм) в ножках ствола головного мозга. Ребенок осмотрен нейрохирургом (02.04.10 г.), исключить лимфому мозга не представлялось возможным, но, по заключению, хирургическое лечение ребенку показано не было. От 06.04.10 г. ИФА к ЦМВ, ДНК — отрицательны, к токсоплазмам IgM — отрицательны, IgG — авидность 39%. В анализах крови прогрессировали явления анемии, тромбоцитопении, лимфопениия, резко ускоренное СОЭ. Т. е., несмотря на улучшение самочувствия больной, результаты проводимых исследований свидетельствовали о прогрессирующем течении заболевания. Резкое ухудшение состояния наступило на 80-й день лечения и в течение последующих трех недель, несмотря на проводимую комплексную терапию у ребенка наросли симптомы интоксикации, общемозговые симптомы, появилась неукротимая рвота, менинге-альные знаки, общая гиперестезия, возбуждение, отказ от еды, снижение двигательной активности, нарушение речи и сознания. Вновь появился кандидоз слизистой полости рта, наросла вирусная нагрузка от 1 6.05.1 0 г. РНК ВИЧ до 2000 копий/мл (с 1030 копий/мл от 17.03.10), СД4 3%. Прогрессирующая клиника отека мозга привела к развитию дислокационного синдрома и летальному исходу.
В ходе проведенного патологоанатомического исследования установлено, что основным заболеванием ребенка явилась ВИЧ-ассоциированная инфекция с вторичным тяжелым токсоплазменным энцефалитом, наличием в очагах воспаления характерных цист и псевдоцист паразита, а также дегенеративными изменениями белого вещества головного мозга. Кроме того, имели место распространенная бронхопневмония грамм-отрицательной этиологии, поражение миокарда продуктивного характера, кандидоз слизистых оболочек. Основное заболевание сопровождалось резким угнетением иммунной системы в виде гипоплазии аппарата тимуса, селезенки, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, у ребенка 6 лет имело место интранаталь-ное заражение от ВИЧ-инфицированной матери. Отсутствие приверженности матери к необходимости проведения специфической терапии, а также, по-видимому, недостаточная настойчивость медиков, привели к тому, что ребенок на протяжении всей своей жизни не наблюдался и не лечился по-поводу ВИЧ-инфекции. Следствием этого стало классическое течение заболевания, характерное для большинства детей, не получающих специфические препараты: прогрессирующее течение с развитием к 6—7 годам терминальной стадии заболевания и наступление летального исхода. Лечение, начатое на терминальных стадиях заболевания на фоне выраженной иммуносупрессии, тяжелого прогрессирующего поражения центральной нервной системы, не могло оказать эффекта, поэтому летальный исход был непредотвратим.
Литература:
1. ВИЧ-инфекция у детей: Учебное пособие / Э.Н. Симовоньян, В.Б. Денисенко, Е.В. Бекетова, Н.М. Колодяжная. — Ростов н/Д: изд-во Феникс, 2010. — 221 с.
2. Петрова А.Г. ВИЧ-инфекция в детском возрасте /А.Г. Петрова, В.Т. Киклевич, С.В. Смирнова. — Иркутск: «Папирус», 2007. — 460 с.
3. Куртасова Л.М. ВИЧ-инфекция у детей: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Л.М. Куртасова, А.Р. Шмидт. — Красноярск: изд-во КрасГМА, 2007. — 103 с.
4. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция у детей / А.Г. Рахманова, В.В. Воронин, Ю.А. Фомин. — СПб: «Питер» , 2003. — 448 с.
5. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). — СПб: ССЗ, 2000. — 370 с.
6. Яковлев Н.А. Нейроспид. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: Учебное пособие / Н.А. Яковлев, Н.М. Жулев, Т.А. Слюсарь. — М: МИА, 2005. — 278 с.
7. Neuropathology of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): an autopsy review / C.K. Petito et all. // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 1986. — V. 45. —Р. 635—646.
