CC BY
124
УДК 616.8-021.633-02: [616.98:578.828 HIV]] -07-08 (045) Оригинальная статья
ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ОБУСЛОВЛЕННОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Е. И. Шоломова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры нервных болезней, кандидат медицинских наук; К. А. Ребров — ГУЗ «Саратовская городская поликлиника №11», врач-терапевт; И. И. Шоломов- ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой нервных болезней, профессор доктор медицинских наук.
COMORBID DISEASES AT PATIENTS WITH HIV-INDUSED NEUROLOGICAL PATHOLOGY
E. I. Sholomova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Nervous Diseases, Assistant, Candidate of Medical Sciences; K.A. Rebrov — Saratov City clinic №11, Physician; 1.1. Sholomov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of Ministry of Health of the Russian Federation, Head of the Department of Nervous Diseases, Doctor of Medical Sciences, Professor.
Дата поступления — 7.06.2016 г. Дата принятия в печать — 07.09.2016 г.
Шоломова Е.И., Ребров К. А., Шоломов И.И. Вторичные заболевания у пациентов с ВИЧ-обусловленной неврологической патологией. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 388-390.
Цель: оценка структуры и частоты выявления вторичных заболеваний у больных с неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции. Материал и методы. Обследовано 304 пациента, инфицированных ВИЧ. Результаты. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфицировании проявляется энцефалопатией, васкулярными поражениями головного мозга, менингитами, подострым энцефалитом, вторичными повреждениями ЦНС. Количество CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологической патологией достоверно ниже. Большинство из них имеют коморбидные заболевания. Наиболее часто диагностируются гепатиты С и В, герпес, цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, кандидоз, токсоплазмоз и туберкулез, микст-инфекции. Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и цереброваскулярной формой ВИЧ. Наличие цитомегаловирусной инфекции коррелирует с развитием подо-строго энцефалита. Заключение. Проявления патологии нервной системы при ВИЧ-инфекции полиморфны и коррелируют с наличием вторичной коморбидной патологии. Такие состояния находятся в связи с иммунологическими показателями основного заболевания.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, неврологические проявления ВИЧ, подострый энцефалит, цитомегаловирусная инфекция, ко-морбидная патология.
Sholomova EI, Rebrov KA, Sholomov II. Comorbid diseases at patients with HIV-induced neurological disorders. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (3): 388-390.
Objective: to estimate the structure and frequency of detection of secondary diseases in patients with neurological manifestations of HIV infection. Materials and methods. The study involved 304 patients infected with HIV. Results. The defeat of the nervous system in HIV infection occur encephalopathy, cerebral vascular lesions, meningitis, subacute encephalitis, secondary CNS lesions. The number of CD4-lymphocytes in HIV-infected patients with neurological disorders was significantly lower. Most of them have comorbid diseases. The most commonly diagnosed hepatitis C and B, herpes, cytomegalovirus infection, chlamydia, candida, toxoplasmosis and tuberculosis, mixed infection. Hepatitis B and C and herpes are the most widely represented in patients with HIV-induced encephalopathy and cerebrovascular form of HIV. The presence of cytomegalovirus infection is correlated with the development of subacute encephalitis. Conclusion. Manifestations of nervous system pathology in HIV polymorphic and correlated with the presence of secondary comorbid pathology. Such conditions are due to underlying disease immunological parameters.
Key words: HIV infection, neurological manifestations of HIV, subacute encephalitis, cytomegalovirus infection, comorbid pathology.
Введение. В настоящее время СПИД, как терминальная стадия ВИЧ-инфекции, занимает третье место в мире в группе смертельных исходов после заболеваний сердечно-сосудистой системы и новообразований [1-3]. Наряду с этим существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических вторичных заболеваний [2, 4, 5]. По самому патогенетическому механизму ВИЧ-инфекция предполагает наличие той или иной коморбидной патологии. Активация вторичной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных, как правило, дает общее усиление репликации ВИЧ, составляя основу патологического круга [6]. Особенности течения ВИЧ-обусловленной неврологической патологии (ВИЧ/ НП) и трудность диагностики таких состояний часто определяют их сочетание с несколькими вторичными заболеваниями [7, 8].
Цель: оценить структуру, частоту выявления вторичных заболеваний у больных с ВИЧ/НП в зависимости от степени иммуносупрессии.
Ответственный автор: Шоломова Елена Ильинична
Тел.: 8 (905) 3241107
E-mail: [email protected]
Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 304 пациентов с ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет по поводу основного заболевания в период с 2013 по 2015 г
Всем обследуемым проводился соматический и неврологический осмотр, изучался анамнез заболевания и анамнез жизни, как со слов самого пациента, так и его родственников или близких людей. Во время сбора анамнеза обязательной являлась оценка сопутствующих соматических заболеваний, типа течения заболевания, определялась выраженность когнитивных нарушений.
У всех больных методом проточной цитометрии исследовали количество и процентное содержание CD4-лимфоцитов.
Проверку выборки на нормальность распределения осуществляли по критерию согласия Пирсона. При подсчетах выяснена нормальность распределения результатов наблюдения (х205ч <Х2 < Х21-05д). По каждому параметру определяли среднее значение, стандартное отклонение, медиану. Для оценки различий значений в группах сравнения применяли программу Statistica, использовали для качественных показателей критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера, для количественных — дисперсионный анализ.
Результаты. Все исследуемые имели диагноз, зашифрованный в разделе В20 согласно МКБ-10, т.е. «болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней». При этом 21 человек (7%) имели диагноз «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (в т.ч. с проявлениями туберкулеза) (В20.0)», еще у 21 человека (7%) выявлена «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций (В20.1)», у 31 человека (10,3%) установили «болезнь, вызванную ВИЧ, с проявлениями кандидоза (В20.4)». Большинству исследуемых подтвердили диагноз как «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитоме-галовирусного заболевания (B20.2)» (130 человек) и «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций (B20.3)» (101 пациент).
Пациенты находились на субклинической и клинической стадиях болезни. Большинство пациентов имели III стадию заболевания (230 человек). У 61 инфицированного диагностирована IVA стадия инфекции. Десять исследуемых имели ^Б стадию ВИЧ-инфекции, и трое наблюдаемых состояли на диспансерном учете по поводу ^В стадии.
Продолжительность заболевания от момента положительного иммуноблота до обследования составила 6,4±2,2 года.
Среди исследуемых преобладали мужчины (87%). Средний возраст больных 34,2±4,7 года. Доля поражений ЦНС у всех обследуемых при рутинном обследовании составила 60,5% (184 человека).
Наиболее частой патологией явилась ВИЧ-обусловленная энцефалопатия (58,2%), проявляющаяся когнитивной патологией, рассеянной пирамидной недостаточностью, вестибуло-атактическим и акинетико-ригидным синдромами.
Васкулярные поражения головного мозга диагностированы у 28 пациентов (15,2%). У всех них в анамнезе имелись указания на перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения: инфаркты мозга (5 случаев), транзиторные ишемические атаки (4 наблюдения), геморрагический инсульт (2 пациента). У 17 исследуемых васкулярная патология проявлялась в виде хронической ишемии головного мозга с преимущественной дисциркуляцией в том или ином бассейне. Вся цереброваскулярная патология была зафиксирована после ВИЧ-инфицирования пациента, на III стадии болезни.
Менингеальные знаки диагностированы у 15 ВИЧ-инфицированных. По этому поводу семи пациентам проводилось люмбальная пункция. Анализ состава СМЖ показал: в 4 случаях состав ее оказался нормальным, у 3 пациентов имелся умеренный цитоз с количеством лейкоцитов до 50 клеток в 1мкл.
Подострый энцефалит наблюдался у 19 больных (10,3%), в 15 случаях диагностирована II стадия, четырем пациентам выставлена III стадия СПИД-деменции.
У одного пациента наблюдался подтвержденный церебральный токсоплазмоз. В неврологическом статусе пациента отмечались общемозговые симптомы, легкий парез лицевого нерва по центральному типу, дизартрия, левосторонний гемипарез. Кроме того, у этого пациента периодически наблюдались генерализованные тонико-клонические пароксизмы.
Медиана количества CD4-лимфоцитов от общего количества исследуемых составила 570 клеток в мл. Этот показатель у пациентов с ВИЧ/НП был достоверно ниже и равнялся 320 клеткам в мкл
(р<0,05). Среди них у 26,1% (n=48) больных число CD4-лимфоцитов было менее 200 клеток в мкл.
В период развития ВИЧ/НП вторичные заболевания диагностированы у 116 из 184 пациентов (63%). Среди заболеваний преобладали гепатиты С и В (гепатит С у 143 пациентов, гепатиты В и С у 8 человек); герпес у 111 ВИЧ-инфицированных; ЦМВ-инфекция встречалась у 81 пациентов (в т.ч. активная ЦМВ-инфекция у 11 больных); хламидиоз зафиксирован у 58 исследуемых; кандидоз слизистых диагностирован у 35 исследуемых; токсоплазмоз отмечен у 22 пациентов; туберкулез у 15 больных; пневмоцистная пневмония встретилась в 5 случаях. Кроме того, 137 исследуемых (74,5%) являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН)
У 44 больных (23,9%) диагностировано одновременно несколько вторичных инфекций. Среди них 37 человек (84,1%) имели исходное количеством CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
Коморбидные состояния у пациентов без неврологических осложнений были представлены следующими категориями: ЦМВ-инфекция (n=49); гепатит С (n=21), гепатит В (n=2); гепатит B и С (n=1), кандидоз слизистых (n=10); герпес (n=8); туберкулез (n=5); токсоплазмоз (n=4). Среди них ПИН 58 человек.
Обсуждение. Вторичные заболевания у пациентов с ВИЧ/НП представлены более широким спектром и встречались достоверно чаще, чем у лиц без неврологических расстройств. Применяя точный критерий Фишера для сопоставления групп без неврологический проявления ВИЧ-инфекции и с ними, нашли статистическую достоверность (Ф*эмп >Ф*001) по частоте встречаемости вторичной патологии. '
Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и васкулярной формой ВИЧ/НП (х2Эмп > Х2005). 120 (88,9%) пациентов с данной патологией страдали гепатитом В и/или С и герпесом. Отчасти такая частота встречаемости обусловлена условностью постановки данных диагнозов (60,7% исследуемых имели хроническую форму цереброваскулярных проявлений ВИЧ-инфекции, клинически проявляющуюся в виде энцефалопатии).
В это же время наличие цитомегаловирусной инфекции коррелировало с развитием подострого энцефалита. При этом в 57,9% в сыворотке крови исследуемых определялись повышенные титры как IgM, так и IgG, что говорит о первичном заражении или реактивации цитомегаловирусной инфекции.
При статистической обработке данных по другим коморбидным патологиям расхождения между распределениями оказались статистически недостоверны (Х2Эмп <Х20.05).
Заключение. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфицировании может проявляться полиморфной неврологической патологией: энцефалопатией, васкулярными поражениями головного мозга, менингитами, подострым энцефалитом, вторичными повреждениями ЦНС.
Количество CD4-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ/ НП достоверно ниже, чем у лиц без вовлечения нервной системы в патологический процесс (р<0,05).
У большинства пациентов с ВИЧ/НП имеются те или иные коморбидные заболевания, встречающиеся достоверно чаще, чем у лиц без неврологических расстройств (Ф*эмп >Ф*001). Наиболее часто диагностируются гепатиты С и' В, герпес, цитомегаловирус-ная инфекция, хламидиоз, кандидоз, токсоплазмоз и туберкулез. Подавляющее большинство пациен-
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2016. Vol. 12, № 3.
тов (84,1%) с несколькими вторичными инфекциями имеют низкое количество CD4-лимфоцитов, менее 200 клеток/мкл.
Гепатиты В и С и герпес наиболее широко представлены у пациентов с ВИЧ-обусловленной энцефалопатией и васкулярной формой ВИЧ/НП (х2Эмп >
Х 0.05).
Наличие цитомегаловирусной инфекции коррелирует с развитием подострого энцефалита.
Конфликт интересов не заявляется. Работа выполнена в рамках НИР кафедры нервных болезней. Коммерческой заинтересованности отдельных физических или юридических лиц в результатах работы нет. Наличия в статье описания объектов патентного или любого другого вида прав (кроме авторского) нет.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — И. И. Шоломов, сбор материала и получение данных — К. А. Ребров; обработка данных, анализ и интерпретация результатов — Е. И. Шоломова; написание статьи — Е. И. Шоломова, К. А. Ребров; утверждение рукописи для публикации — И. И. Шоломов.
Referenses (Литература)
1. Golubeva MV, Dzhekson A, Vergunova IV, Gvozdik A. Comparative characteristics of HIV in certain regions of Russia and Ireland. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza 2015; (10): 43-47. Russian (Голубева М. В., Джексон А., Вер-гунова И. В., Гвоздик А. Сравнительная характеристика ВИЧ-инфекции на отдельных территориях России и Ирландии. Медицинский вестник Северного Кавказа 2015; (10): 43-47).
2. Bird SM, Hutchinson SJ. Male drugs-related deaths in the fortnight after release from prison: Scotland. Addiction 2003, (98): 185-190.
3. Verevshhikov VK. Clinical characteristics of end-stage death of HIV. Sibirskij medicinskij zhurnal 2008; (7): 70-71. Russian (Веревщиков В. К. Клиническая характеристика терминальной стадии ВИЧ-инфекции с летальным исходом. Сибирский медицинский журнал 2008; (7): 70-71).
4. Badosova NV. HIV infection in penitentiary institutions of St. Petersburg and the project "GLOBE". SPID, seks, zdorov'e 2011; (2): 11. Russian (Бадосова Н. В. ВИЧ-инфекция в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга и проект «ГЛОБУС». СПИД, секс, здоровье 2011; (2): 11).
5. Kljujkova EA. Scientific substantiation of system of interdepartmental cooperation to counter the proliferation of socially significant diseases at the level of federal subject: PhD abstract. Moscow, 2007; 28 p. Russian (Клюйкова Е. А. Научное обоснование системы межведомственного взаимодействия по противодействию распространению социально значимой патологии на уровне субъекта Федерации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2007; 28 с.).
6. Loshheva TZ. Scientifically-organizational bases of increase of efficiency of HIV / AIDS prevention: PhD abstract. Moscow, 2006; 24 p. Russian (Лощева Т.3. Научно-организационные основы повышения эффективности профилактики ВИЧ/СПИДа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2006; 24 с.).
7. Ljubaeva EV, Kravchenko AV, Enikolopov SN. Socio-demographic profile of patients with HIV infection and tuberculosis, in Moscow. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni 2010; (3): 27-31. Russian (Любаева Е. В., Кравченко А. В., Ени-колопов С. Н. Социально-демографичекий профиль пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, в Москве. Эпидемиология и инфекционные болезни 2010; (3): 27-31.
8. Weilandt C. Reduction of drug-related crime in prison: the impact of opioid substitution treatment on the manageability of opioid dependent prisoners. Preventing overdose deaths in the criminal-justice system 2008; (1): 7-9.
