CC BY
73
Оригинальные статьи
Лимбический энцефалит герпесвирусной этиологии
Е. В. Симонова1, Ф. С. Харламова1, В. Ф. Учайкин1, И. М. Дроздова2, Л. П. Семёнова2, А. Е. Анджель2
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ России, Москва1, ГБУЗ «Морозовская ДГКБ»2
На основании литературных данных и собственных наблюдений в статье рассматриваются варианты поражения нервной системы герпесвирусами. В описании клинического случая продемонстрирован классический пример лимбического энцефалита герпесвирусной этиологии.
Обследовано 36 детей с различными неврологическими и инфекционными заболеваниями: 19 детей с диагнозом — судорожный синдром, 8 детей с диагнозом — эпилепсия, 5 детей с острым вирусным энцефалитом, 3 детей с нейропатиями. Установлено, что в генезе таких заболеваний, как эпилепсия, судорожный синдром, лимбический энцефалит, нейропатии периферических нервов ведущая роль принадлежит герпесвирусным инфекциям, доминирующее значение при которых имеет ВГЧ-6 инфекция. Патогенетически доказано воздействие вируса на рецепторный аппарат нейроглии с расстройством функционального состояния митохондрий этих клеток. На основании собственных наблюдений получены данные о том, что в результате персис-тенции ВГЧ-6 в моно-варианте или в сочетании с другими герпесвирусами нарастает угроза развития эписиндрома и других неврологических расстройств.
Ключевые слова: лимбический энцефалит, дети, герпесвирусы, эпилепсия, вирус герпеса человека 6 типа, судорожный синдром
Limbic Encephalitis of Herpesvirus Etiology
E. V. Simonova1, F. S. Kharlamova1, V. F. Uchaikin1, I. M. Drozdova2, L. P. Semenova2, A. E. Andzhel2
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia1 Morozovsky Children's Clinical Hospital2
Based on the literature data and our personal observations in the article discusses the types of variants of the course of nervous system caused by herpesviruses. In the description of a clinical case demonstrated a classic example of limbic encephalitis infectious etiology.
The study involved 36 children with various neurological and infectious diseases: 1 9 children with the diagnosis - convulsions, 8 children with the diagnosis — epilepsy, 5 children with acute viral encephalitis, 3 children with neuropathies. It was established that in the genesis of diseases such as epilepsy, convulsive syndrome, limbic encephalitis, neuropathy peripheral nerves leading role belongs to of herpes virus infection, in which the dominant role belongs HHV-6 infection. Pathoge-netically proved the impact of the virus on the receptor apparatus of glia with the disorder of the functional state of mitochondria of these cells. According to our own observations provided data that result in persistence of HHV-6 variant-in mono or in combination with other herpesviruses growing threat of epilepsy and other neurological disorders.
Keywords: limbic encephalitis, children, herpes, epilepsy, human herpes virus type 6, convulsions
Контактная информация: Симонова Евгения Валентиновна — аспирант кафедры инфекционных болезней у детей № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ России; 1 1 7049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1; (Simonova Evgeniya — post-graduate student of Department of infectious diseases in children № 1 of the pediatric faculty; Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov; 117049, Moscow, 4th Dobryninsky); т. 8(499) 236-25-51; [email protected]
УДК 616.9:578.825.1 1
В настоящее время быстро возрастающий интерес приобретает проблема лимбического энцефалита. Под этим термином понимают клинический синдром, характеризующийся избирательным поражением структур лимбической системы мозга.
Заболевание проявляется прогрессирующим изменением личности и эмоциональных реакций, нарушением памяти, иногда возбуждением, спутанностью, галлюцинациями, сложными парциальными эпилептическими припадками, воспалительными изменениями в мозговой ткани. Часто в клинической картине доминируют нарушения памяти и другие психические расстройства, вплоть до возникновения эпилептического статуса.
Этиология заболевания точно не установлена. Многие авторы предлагают считать лимбический энцефалит аутоиммунным заболеванием за счет появления в крови антител к NR1 и ^2 субъединицам глутаматного NMDA рецептора (Анти-NMDA-рецепторный энцефалит) [1]. Другие авторы отдают предпочтение инфекционным факторам и, в первую очередь, вирусам семейства герпесов, особенно ВГЧ-6.
Уникальные свойства герпесвирусов: тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в инфицированном организме, высокая мутабельность позволяют избегать иммунного надзора и вызывать хроническую и латентную инфекцию у человека. Серологические исследования HHV-6 показали широкую распространенность случаев HHV-6 инфекции, она обнаруживается во всех странах, где проводились исследования [2, 3].
Вирус герпеса 6-го типа (ВГ-6) был впервые выделен и идентифицирован в 1986 г. у больных с лимфопролифе-ративными заболеваниями и был назван В-лимфотроп-ным вирусом и первоначально получил название человеческого В-лимфотропного герпесвируса (HBLV — human B-lymphotropic virus) [4].
В последующем было установлено, что существует два типа HHV-6 — HHV-6A и HHV-6В, отличающиеся по биологическим, молекулярным и генетическим характеристикам, эпидемиологии и клиническим проявлениям.
Вирион ВГЧ-6, как и у других герпесвирусов, представляет собой крупную частицу (150—200 нм в диаметре) и состоит из нуклеокапсида и наружной оболоч-
ки (суперкапсида). Нуклеокапсид (или сердцевина) организован по типу кубической симметрии и состоит из 162 капсомеров. Суперкапсид пронизывают гликопроте-иновые шипы, образованные белками ядерной мембраны, обеспечивающие прикрепление и проникновение вирусов в клетку хозяина. Между нуклеокапсидом и супер-капсидом расположен покровный слой — тегумент, содержащий белки, необходимые для начала воспроизводства новых вирусов. Геном ВГЧ-6 был полностью расшифрован в 1995—1996 гг. Он состоит из 102 генов. Белки, кодируемые геномом ВГЧ-6, на 65% гомологичны цитомегаловирусным и на 21% — остальным герпесвиру-сам [5].
Заражение начинается с прикрепления комплекса гликопротеинов HHV-6 к клеточному гликопротеиновому рецептору CD46, экспрессируемому на мембране практически всех клеток человека [6]. HHV-6А эффективно инфицирует клетку, взаимодействуя с рецептором CD46, а HHV-6В, прикрепляясь к клетке, использует не только рецептор CD46, но и дополнительные корецепторы.
HHV-6 типа способен инфицировать эпителиоциты, эндотелиоциты, гепатоциты, эмбриональные астроциты, олигодендроциты, предшественники глиальных клеток, микроглии, фибробласты, стволовые клетки (CD34+), дендритные клетки, мононуклеарные клетки крови, но наиболее эффективно HHV-6 реплицируется (in vitro) в CD4+ T-лимфоцитов, проявляя цитопатическое действие. Вирус проявляет тропизм к широкому спектру клеток хозяина: его обнаруживают в лимфатических узлах, клетках почек, в слюнных железах, мозге [7].
После взаимодействия HHV-6 c CD46 происходит слияние оболочки вируса с плазматической или эндосо-мальной мембраной. Тегумент и нуклеокапсидные протеины направляют вирусный капсид к ядру клетки. Лишенный оболочки капсид транспортируется при участии ци-тоскелета клетки через цитоплазму к порам ядерной мембраны, через которые ДНК HHV-6 попадает в ядро клетки и замыкается в кольцо, а капсидная оболочка остается в цитоплазме возле ядерных пор [8].
В ядре клетки макроорганизма происходят транскрипция, репликация вирусной ДНК и сборка капсидов. Отличительной особенностью ВГЧ-6, как и у других герпесви-русов, является большое число кодируемых ими ферментов, вовлеченных в синтез молекулы ДНК. Все вирусные белки синтезируются в цитоплазме, а транскрипция ДНК HHV-6 происходит в ядре.
В последующей сборке вириона различают несколько этапов: 1) сборку пустых В-капсидов, представляющих собой белковый каркас будущего нуклеокапсида и накапливающихся в ядре клетки; 2) упаковывание вирусной ДНК в сформировавшиеся пустые капсиды; 3) приобретение нуклеокапсидом тегументного слоя.
Процесс одевания капсида в оболочку протекает очень быстро. Вирионы накапливаются в эндоплазмати-ческом ретикулуме и покидают клетку путем экзоцитоза. Общее время от инфицирования до появления новых ви-рионов HHV-6 составляет около 72 часов [9, 10].
После первичного заражения ребенка ВГЧ-6 типа возможны несколько вариантов развития болезни: от классической Roseola infantum до возникновения недиф-ференцируемых заболеваний, сопровождающихся лихорадочным состоянием без видимого очага инфекции, су-
дорожным синдромом, сыпью. По данным ряда авторов, от 13 до 33% первых эпизодов фебрильных судорог приходится на манифестацию первичной ННУ-6 инфекции. Причиной почти трети всех судорожных приступов, регистрируемых у детей в возрасте до 2 лет, является ВГЧ-6 типа, что свидетельствует об активном размножении вируса в центральной нервной системе (ЦНС) [10, 11].
Было показано, что ННV-6 обладает тропизмом к линиям глиобластомы и нейробластомы так же, как и к эмбриональной глие, хотя эти клетки поддерживают рост вируса менее эффективно, чем лимфоциты. Это объясняет, почему вирус способен инфицировать ЦНС и вызывать энцефалиты и менингиты во время экзантемы субитум или других серологически подтвержденных острых ННV-6 инфекций у детей. Исследования подтвердили, что ННV-6 может инвазироваться в клетки ЦНС во время первичной инфекции, при этом ЦНС может служить сайтом латенции для ННV-6. Активная ННV-6 инфекция вызывает изменения продукции цитокинов [12—14].
В момент острой инфекции возбудитель может быть выделен из крови. После заражения ВГЧ-6-инфекция приобретает латентное течение. Место латентного содержания вируса не изучено, предполагают, что вирус остается латентным на некоторое время в моноцитах и макрофагах. Вирус инфицирует слюнные железы и выделяется из них. Обнаружение вируса в крови характерно лишь во время фебрильной стадии внезапной экзантемы и, вероятно, при реактивации вируса и генерализации инфекции в условиях иммуносупрессии [1 5].
Клетки, инфицированные вирусом HHV-6, могут ма-лигнизироваться и вызывать рост опухоли. Американская ассоциация по исследованию рака в 2010 году опубликовала сведения о том, что HHV-6 запускает этот процесс с помощью DR7 онкопротеина [16].
С высокой частотой ДНК HHV-6 обнаруживалась в биоптатах из глиом, а также высокие уровни интерлейки-на 6 (^-6), интерлейкина 8 (^-8), фактора некроза опухоли а, и трансформирующего фактора роста (TGF) в экссудате кистозных образований глиом. Японские ученые утверждают, что данные этих исследований убедительно свидетельствуют об участии ВГЧ-6-инфекции в патогенезе глиомы [17].
В редких случаях геном HHV-6 может интегрироваться в хромосомы человека, при этом развивается особая форма инфекции, характеризующаяся необычно высокой вирусной нагрузкой в крови. Проведенные в Японии исследования показали, что распространенность таких форм HHV-6-инфекции составляет 0,2% случаев среди зараженных пациентов, в Великобритании этот показатель достиг, соответственно 0,8 и 1,5%.
У детей, госпитализированных с судорожным синдромом или энцефалитом, был более высокий показатель распространенности HHV-6-инфекции, интегрированной в геном человека, достигавший 3,3%. При ВГЧ-6 инфекции патология ЦНС сопровождается нарушением памяти, усталостью и трудностями в познавательной деятельности, судорогами и острым лимбическим энцефалитом [1 8].
Судороги являются типичным клиническим проявлением этой инфекции, при этом МРТ головного мозга в таких случаях демонстрирует вовлечение медианных отделов височных долей головного мозга. Появились доказательства того, что HHV-6A играет роль в развитии рассеянно-
го склероза, нередко выступая в качестве активатора других вирусов — EBV или эндогенных ретровирусов (HERV-W). В настоящее время большое внимание в развитии РС придается роли HHV-6, наряду с вирусом Эпш-тейна-Барр (EBV), Chlamydia pneumoniae и человеческих эндогенных ретровирусов (HERVs) [19—21].
Показано, что определенные структуры, кодирующиеся геномом HHV-6, идентичны антигенам основного белка миелина. Важно, что и количество T-клеток, и титр антител к этим аминокислотным последовательностям были существенно выше у пациентов с РС. Кроме того, инфицированные в пробирке глиальные клетки продемонстрировали способность ослаблять клеточный иммунный ответ и увеличивали число олигодендроцитных маркеров, что свидетельствует о возможности HHV-6-ин-фекции влиять на механизмы восстановления нервной ткани [22, 23].
Существуют многочисленные данные о менингитах, энцефалитах, энцефаломиелитах, ассоциированных с герпетической инфекцией 6 типа [24— 28].
Группа ученых Национального института неврологических нарушений в Бетесде, США (Viral Immunology Section, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda) предприняли попытку выяснить, как вирус герпеса 6 типа может проникнуть в мозговую ткань. Авторы, проанализировав образцы со слизистой оболочки носа, обнаружили ВГЧ-6 в 50% случаев. В дальнейших экспериментах авторы установили, что глиаль-ные клетки, сопровождающие обонятельный тракт от носовых рецепторов до мозга, чувствительны к этому вирусу и, могут служить ему проводниками в проникновении в нейроглиальные клетки: олигодендроциты, мик-роглию и астроциты — фагоцитирующие макрофагаль-ные клетки ЦНС [29].
Известно, глиальные клетки выполняют опорную, разграничительную, трофическую функции, участвуют в росте нервной ткани, поддерживают гомеостаз за счет обратного захвата медиаторов и ионов калия, извлечения глутамата и ионов калия из синаптической щели после передачи сигнала между нейронами; ГЭБ; участвует в генерации кальциевых сигналов в ответ на нейрональную активность, контроль кровотока. Олигодендроциты и астроглия участвуют в миелинизации аксонов ЦНС, изоляции аксона, и, как следствие — миелинизации (возможности быстрого сальтаторного проведения нервных импульсов — по перехватам Ранвье, остающимся между изолированными участками), а также в трофической функции.
Американскими учеными продемонстрировано, каким образом вирус герпеса 6 типа распространяется по нервной системе и нарушает передачу нервных импульсов. Митохондрии, являясь внутриклеточными органелла-ми клеток нейроглии, отвечают за снабжение их энергией, взаимодействие с другими клетками (контакты между аксонами отдельных нейронов) и саморазрушение инфицированной клетки. Их активность и направление движения определяется, в частности, концентрацией кальция во внутриклеточном матриксе. В норме максимум содержания кальция в аксоне наблюдается в момент получения сигнала от другого нейрона. Митохондриальный белок Miro позволяет митохондриям зафиксировать этот момент и переместиться на участок синапса, где наблюдает-
ся выброс кальция. Там Miro останавливает митохондрии, и они обеспечивают энергией процесс передачи нервного импульса.
При попадании вируса герпеса 6 типа внутрь нервной клетки возрастает уровень внутриклеточного кальция. Белок Miro останавливает митохондрии, тем самым блокируя передачу нервных импульсов. При этом передвижение митохондрий осуществляется вдоль микротрубочек, пронизывающих матрикс клетки, при помощи моторных белков динеина и кинезина-1. Поскольку при повышенной концентрации кальция митохондрии лишены способности двигаться, кинезин-1 оказывается свободным, при этом вирус герпеса использует его для собственного перемещения внутри нервной клетки.
Этими механизмами достаточно четко объясняется блок потребления кальция и водно-электролитных нарушений в синаптической ткани, следствием чего является судорожный синдром при инфицировании HHV-6 [29]. У детей на фоне вирусной инфекции фебрильные судороги могут служить дебютом развития эпилепсии, стойкого интеллектуального и неврологического дефицита. Показано, что по крайней мере две трети пациентов с медианной височной эпилепсией (МВЭ) страдают хронической нейроинфекцией HHV-6B-этиологии, при которой развивается дисфункция астроглии и проэпилептогенное влияние на чувствительные нейроны в гиппокампе с развитием эпилептической энцефалопатии [30].
Врожденные дисплазии и мальформации мозга, гипертермия, подострый энцефалит, метаболические дисфункции и другие причины (разрушающие промежуточные нейроны) способствуют появлению постоянной залповой активности, которая в конечном итоге и приводит к развитию прогрессирующих эпилептических энце-фалопатий [31 ].
В развитии когниций у детей в первом десятилетии жизни важную роль играет именно активация функции гиппокампа и уменьшение гипервозбудимости незрелого неокортекса. Мезиальный склероз и атрофия гиппокам-па становятся базовыми генераторами эпилептической активности в подавлении памяти [32].
Рассогласование механизма созревания в комбинации с транзиторными воспалительными процессами на фоне перманентной спайк-волновой активности, гипертермии, стресса, преморбидной предрасположенности приводит к развитию разрушительных форм эпилепсии у детей. Но наиболее актуальными сегодня в нейропедиат-рии являются фебрильные судороги и фебрильно-прово-цируемая эпилепсия [33, 34].
Согласно ранее полученным Leon Epstein (2012) данным, фебрильные судороги регистрируются у детей в возрасте до 5 лет и чаще всего — в двухлетнем возрасте. До 70% всех случаев судорог у детей длятся недолго, однако у 5—8% детей с фебрильными судорогами приступы следуют один за другим и переходят в эпилептический статус. В критическом состоянии приступ может длиться до получаса. Авторы связывают фебрильный эпилептический статус с повышенным риском развития эпилепсии в более позднем возрасте, особенно ее височной формы (temporal lobe epilepsy, TLE). «При этом следующий эпизод феб-рильного эпилептического статуса может произойти через 8—1 1 лет», — уточняет детский невролог и глава проекта Леон Эпштейн [29].
Эпилептическая энцефалопатия может протекать в виде:
А) электрического эпилептического статуса сна как первичная самостоятельная нозологическая форма, возникающая у детей без диагностированной эпилепсии, но с клиникой эпилептической энцефалопатии и Б) электрического эпилептического статуса сна не только как электроэнцефалографическая волновая активность, выявляющаяся при ряде обычных и бессудорожных форм эпилепсии у детей и лиц молодого возраста, но и в ряде случаев как маркер разрушительных форм эпилепсии у детей [34].
При проведении исследований в Японии были обследованы пациенты с повторными (больше трех) приступами фебрильных судорог в анамнезе, у которых в 80% случаев был выявлен HHV-6 в СМЖ по сравнению с 14% у больных с изолированным эпиприступом. Недавние исследования показали, что HHV-6 может приводить к судорогам во время очередной реактивации инфекции. Они предложили называть это состояние «HHV-6-энцефало-патия с судорожными пароксизмами во время реактивации». Показано, что HHV-6B может быть частой причиной височной эпилепсии. При проведении трех из шести резекций средних отделов височной доли ими были выявлены положительные результаты ДНК-диагностики на HHV-6 в ткани мозга, в то время как у пациентов группы контроля ДНК этого вируса не была обнаружена. Кроме того, исследователи показали, что вирус концентрируется в височной доле и смежных областях, а не в лобных или затылочных долях [23].
Гиппокамп является частью лимбической системы головного мозга (обонятельного мозга), который участвует в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти. Две трети пациентов с медианной височной эпилепсией фактически страдают хронической нейроинфекцией HHV-6-этиологии.
HHV-6 типа вызывает дисфункцию астроглии, что оказывает эпилептогенное влияние на чувствительные нейроны в гиппокампе, с последующим развитием эпилепсии.
Интерес к вопросу ассоциации HHV-6B и МВЭ существенно возрос после публикации результатов исследований, проведенных учеными из NINDS с 2003 г., которые диагностировали высокие уровни ДНК именно HHV-6B в удаленной ткани мозга у пациентов с целью терапии рефрактерной медианной височной эпилепсии. Явным аспектом патогенеза судорог при герпесвирусной инфекции явилось повреждение ткани гиппокампа. Авторами доказано, что HHV-6 обусловливает дефицит транспортера глутамата и угнетает обратный захват глутаминовой кислоты. Глутаматная транспортная дисфункция заканчивается поражением нейронов в гиппокампе, и это вызывает развитие МВЭ [35].
При травме мозга или его заболеваниях нарушения связывают с повреждением транспортной системы глутамата, с последующим избыточным накоплением внутрик-леточно кальция, ингибирующего функцию митохондрий, что может приводить даже к гибели клетки (феномену, получившему название эксайтотоксичности).
Механизмы клеточной смерти, помимо выше изложенного, включают Glu/Ca2+ опосредованную подвижность факторов транскрипции проапоптотических генов или снижение транскрипции анти-апоптотических генов [36].
Рисунок 1. Выход вируса герпеса (зелёный) из нейрональных отростков; в местах выхода вируса наблюдается «вспучивание» отростка нейрона (Фото TheJCB)
У HHV-6B и HHV-6A имеются различия в тропизме к человеческим глиальным клеткам, что позволяет полагать о возможности последними вызывать различные формы заболевания. HHV-6A чаще вызывает рассеянный склероз, обусловливает инфицирование астроцитов с цито-патическим эффектом и формированием высокой нагрузки вирусной ДНК, в то время как HHV-6B воздействуя на астроциты приводит к изменению реакции инфицированных клеток на провоспалительные цитокины и другие им-муномодулирующие факторы в период воспаления, что может приводить к эпилептогенезу. Эти результаты дают возможность предположить, что HHV-6B способен сохраняться на низком уровне активности в течение многих лет, что обусловливает дисрегуляцию деятельности астроци-тов и усиление глутаматергического ингибирования, в то время как HHV-6A больше связан с прямой деструкцией ключевых компонентов нервной системы [37].
При HHV-6-нейроинфекции излюбленная локализация поражения такая же, как и в случае HSV-1-энцефали-та (преимущественно медиальные отделы височных долей, а также близлежащие структуры), что, по-видимому, определяется механизмом проникновения вируса в головной мозг (через обонятельные нервы), хотя описан лишь гематогенный механизм заражения ЦНС.
Таким образом, речь идет о так называемом лимбиче-ском энцефалите (limbic encephalitis), при котором страдает гиппокамп, медиальные отделы височных долей и близлежащие структуры мозга. В последнее время описаны случаи ромбэнцефалита (rhombencephalitis), вызванного HHV-6 типа, когда поражаются преимущественно ствол мозга и мозжечок и в меньшей степени — большие полушария головного мозга.
Клиника наиболее типичной формы — лимбического энцефалита — определяется функциональной принадлежностью лимбической системы мозга, которая отвечает за память, эмоциональную окраску получаемой информации, а также регуляцию вегетативных функций. Ядро клинической картины обычно составляют шесть симптомов: ажитация; бессонница; спутанность сознания; субфебрилитет; снижение памяти и внимания; обонятельные галлюцинации и судороги. Поначалу развивается температурная реакция, которая варьирует от субфебрилитета до фебрильных цифр, а у больных с тяжелым иммунодефицитом может отсутствовать вовсе. Общемозговая симптоматика часто слабо выражена, что несколько затрудняет диагностику. Нарушение сознания проявляется в виде оглушения и летаргии, реже — сопора и комы, однако, в некоторых случаях четкие признаки угнетения сознания
могут отсутствовать, а наоборот, преобладают признаки психомоторного возбуждения, бессонницы и ажитации, поэтому такие больные часто ошибочно попадают в психиатрические лечебницы. Остро или подостро развиваются когнитивные нарушения — снижение памяти и внимания [23].
Диагноз острой герпетической инфекции, вызванной ВГЧ-6, основывается на совокупности клинических данных и комплекса лабораторных методов. Одним из самых распространенных иммунобиологических методов для обнаружения специфических антител является ИФА. Его чувствительность 99%, специфичность 95%. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вируса. Недостатками серологических тестов при диагностике оппортунистических инфекций являются: высокая частота носительства у здоровых, наличие антител кл. IgG означает лишь ответ на инфекцию, но не свидетельствует об активности инфекционного процесса. Хроническая инфекция не всегда сопровождается выявлением антител IgM, которые, кроме того, не позволяют различить ВГЧ-6А и ВГЧ-6В. Если в качестве скринингового метода рекомендуется использовать метод ПЦР, ИФА и РИФ, то в качестве подтверждающего — метод выявления антигенов герпесвируса в клетках крови на чувствительных клеточных культурах.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в инфекционных и неврологических отделениях клинической базы нашей кафедры (Морозовской детской клинической больнице) под наблюдением находилось 36 детей (17 девочек и 19 мальчиков) в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с различными проявлениями неврологической патологии, из них судорожный синдром был у 19, среди которых повторные эпизоды судорог регистрировались у 12 детей; эпилепсия у
8 детей; энцефалит — у 5 и нейропатия — у 3.
В мониторинге обследования наблюдавшихся больных использовали ИФА, НРИФ с целью определения антигенов герпесвирусов 1, 2, 4, 5 и 6 типов в клетках крови, ПЦР (in real-time) на ДНК вирусов семейства герпесов. По показаниям проводились люмбальная пункция, видео-мониторинг ЭЭГ, НСГ, КТ, МРТ.
Результаты и их обсуждение
У 20 (55%) детей — 9 девочек и 11 мальчиков (в возрасте от 7 мес. до 5 лет), поступавших в стационар диагностировали судорожный синдром на фоне ОРВИ, у которых зарегистрирована ВГЧ-6 моно-инфекция у
9 (45%), а у остальных различные сочетания герпесвирусов: у 4 детей ВГЧ-6 инфекция сочеталась с ЭБВИ и у стольких же — с ЦМВ инфекцией, у 3 — ВГЧ-6 инфекция сочеталась с ЦМВ + ЭБВ + ВПГ.
Судороги отмечались преимущественно в возрасте от 1 года до 3-х лет. У 7 детей имел место только один эпизод судорог на фоне ОРВИ, а у 13 — возникли повторные судороги, которые регистрировались на фоне лихорадочного состояния.
Из них острая ВГЧ-6 инфекция зарегистрирована у 15 детей: у 7 (47%) — в моно-варианте, а у 8 (53%) пациентов в микст-варианте. Остальные 5 детей имели активно текущую персистирующую ВГЧ-6 инфекцию, из них 3 — в сочетании с другими герпесвирусами. В этой подг-
руппе у одного ребенка диагностировали FIERS-синдром на фоне активно персистирующей ВГЧ-6 в сочетании с персистирующей ВПГ-инфекцией.
У двоих детей раннего возраста, имевших повторные судорожные приступы, при обследовании отсутствовали маркеры ВГЧ-6 инфекции, в то же время у их матерей в крови обнаруживались высокие диагностические титры аТ-1дМ ВГЧ-6 типа, что не исключало латентное течение данной инфекции у этих детей.
Повторные судороги отмечались у 13 (65%) пациентов: из которых моно-ВГЧ-6 инфекция была зарегистрирована у 5 детей, у 8-ми — в сочетании с другими персис-тирующими герпесвирусами.
Острая ВГЧ-6 инфекция выявлена у 10 (76%) пациентов, из них у 5 детей в виде моноинфекции и у 5 — в сочетании с другими ГВИ; а у 3-х детей — активно персисти-рующая ВГЧ-6 микст-инфекция.
Формирование эпилепсии отмечено у 8 (22%) детей, дебют которой приходился на возраст до 1 года жизни. В маркерном спектре у этих больных чаще имела место смешанная герпесвирусная инфекция и только у одного ребенка моно-ВГЧ-6 инфекция. Из них острая ВГЧ-6 инфекция регистрировалась у 4 (50%) детей.
Острый энцефалит диагностировали у 5 (14%) детей, среди которых острая ВГЧ-6 инфекция была у 3-х (60%) детей (у одного в виде моно-ВГЧ-6 инфекции и у 2 — в виде микст-варианта); у 2 детей энцефалит развился на фоне персистирующей микст-ВГЧ-6 инфекции.
Нейропатия на фоне ВГЧ-6 инфекции отмечена у троих детей: у двоих имело место поражение зрительного нерва в виде диплопии, косоглазия и снижения остроты зрения и у одного ребенка диагностировали парез нижних конечностей. Острая ВГЧ-6 инфекция регистрировалась у одного ребенка с поражением зрительного нерва и у одного — с нейропатией; у другого больного с поражением зрительного нерва имела место персистирующая моно-ВГЧ-6 инфекция в стадии реактивации.
Пациентам, у которых выявлялась герпетическая инфекция, назначалась противовирусная и интерфероно-терапия, на фоне которой достигалось купирование клинических симптомов, на фоне ингибирования острой ВГЧ-6-инфекции или снижения активной персистенции ВГЧ-6 вируса наряду с другими персистирующими гер-песвирусами.
В качестве примера приводим данные истории болезни больной К.,5 лет, которая находилась на стационарном лечении с 06.02.2014 г. по 14.03.2014 г. (история болезни № 6133—14С).
У ребенка с середины декабря отмечалось течение ОРВИ, с высокой температурой (проводилось лечение амбулаторно). В январе 2014 г. во сне у ребенка была рвота, потеря сознания, мышечная гипотония. Была госпитализирована в инфекционное отделение нашей больницы с диагнозом: ОРВИ. Энцефалическая реакция. На 6-е сутки госпитализации повторный подъем температуры до фебрильных цифр, жалобы на боли в животе, появилась вялость, рассеянность, неадекватность в поведении, забывала названия предметов. В отделении проводилось лечение — цефтриаксоном, дексаметазоном, пан-тогамом, элькаром, мотилиумом, хофитолом). На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, была выписана под наблюдение уч. врача и невролога.
Через несколько дней после выписки вновь появились вялость, сонливость, сменяющаяся психомоторным возбуждением (от 2-до 4 раз в сутки), с последующим засыпанием, продолжительностью сна до 30 мин. Консультирована психиатром, госпитализирована в детский психоневрологический стационар, где при обследовании данных за психическое заболевание выявлено не было, диагностирован лимбический энцефалит и ребенок был переведен в неврологическое отделение МДГКБ. За это время девочка утеряла навыки самообслуживания, перестала говорить, ходила от стены к стене на «мысочках», отмечалось большое количество гипер-кинезов в руках и симптомов орального автоматизма, моторная афазия.
Результаты обследования:
МРТ головного мозга с ангиорежимом от 1 8.02.14: МР признаки незначительного расширения тел боковых желудочков мозга. Умеренно выраженное расширение правого поперечного венозного синуса.
Антитела к NMDA (нейрональному глутаматному рецептору): 1 : 80 (референтные значения < 1 : 10).
Нейроспецифическая енолаза (NSE): 30,6 у. е. (референтные значения < 17,0).
ЭЭГ от 10.02.14: Биоэлектрическая активность мозга дезорганизована, диффузно замедлена, корковые ритмы бодрствования не выражены, на всем протяжении записи преобладает электрофизиологическая картина поверхностного сна с непостоянным акцентом островолновых потенциалов в правой центрально-теменной области на фоне периодического билатерального замедления активности мозга тета- и дельта-диапазонов.
В целом выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности с непостоянным акцентом в правой теменно-центральной области, снижение уровня функциональной активности коры головного мозга.
Ведущим в клинической картине заболевания в динамике наблюдения был корково-подкорковый (паллидар-ный) синдром: брадилалия, брадипсихия, гипомимия, брадикинезия.
Обследование на инфекции:
Цитомегаловирус, антитела IgG в титре 1 : 1150.
Вирус герпеса человека 6 типа, ДНК — положительная; у матери ребенка выявлены маркеры активно текущей ВГЧ-6 инфекции.
Относительно снижены субпопуляции T и НК клеток, субпопуляция В-лимфоцитов относительно увеличена (табл. 1).
Результаты клинико-лабораторного и функционального обследования подтвердили диагноз лимбического энцефалита (повышение уровня нейроспецифической ено-лазы, признаки умеренной атрофии вещества головного мозга по данным МРТ в динамике и клинические проявления корково-подкоркового синдрома) на фоне течения острой ВГЧ-6 и персистирующей ЦМВ — инфекции у ребенка с дисфункцией иммунной системы (снижение Т-кле-точного звена иммунитета). Данных за паранеопластиче-ский генез заболевания не получено.
Проведено лечение: дезинтоксикационная терапия глю-козо-солевыми растворами; атаракс; метипред 200 мг x x 1 р/д в/в кап № 7, 400 мг 1 р/д № 1 с последующим переходом на прием внутрь 12 мг x 3 р/д с постепенным снижением дозы на 5 мг каждые 3 дня; карнитин 10 мл
Таблица 1. Субпопуляции лимфоцитов 18.02.2014:
Субпопуляции Рез-ты Пределы
T-cell (СД 3+) average % 50,949 62,0—80,0%
B cell (СД 3—СД19+) % 43,230 21,0—28,0%
NK-cell (СД 3—СД16,56+) % 2,610 4,00—23,00%
T-helpers (CD3+CD4+) 27,690 35,0—51,0%
T-cytotoxic (CD3+CD8+) 15,354 22,0—38,0%
TNK-cells (ОД 3—СД16,56+) % 0,131 0,00—10,00%
T active late (CD3+HLA-DR+) 1,305 3,00—13,00%
IRI (Th/TC) 1,8 1,4—2,0
(1 г) х 2 р/д в/в № 18; ацикловир 150 мг х 3 р/д в/в №11; неоцитотект 12 мл х 1 р/д в/в № 3; нормальный человеческий иммуноглобулин 3,75 г х 1 р/д в/в № 3; ВИФЕРОН в суппозиториях по 1 млн. МЕ 10 дней ежедневно, затем по прерывистой схеме; сонапакс; актове-гин. В связи с отказом от еды, ребенок кормился через назогастральный зонд.
За время госпитализации на фоне проводимой гормональной, противовирусной, иммуномодулирующей, ней-ротрофической и симптоматической терапии в неврологическом статусе получена выраженная положительная динамика в виде восстановления моторных и психических функций: полностью регрессировали гиперкинезы, восстановилась фразовая речь, игровая активность, навыки самообслуживания.
Ребенок находился на плановой госпитализации в неврологическом отделении с 15.04.2014 г. по 25.04.2014 г.
ЭЭГ от 17.04.14: биоэлектрическая активность мозга дезорганизована диффузной медленной активностью дельта диапазона, преобладающей чаще билатерально в теменно-височно-затылочных отведениях, дизритмична, основная активность мозга замедлена, зональные различия умеренно сглажены. Периодически в фоновой записи отмечаются редкие, диффузные вспышки высокоамплитудных, билатеральных медленных волн дельта диапазона с включением одиночных, редуцированных островолновых компонентов с непостоянной акцентуацией в левой лобной области мозга, требующие динамического контроля ЭЭГ. Реакция активации определяется. Реакции усвоения ритма нет.
За время госпитализации проведен курс иммунотерапии (нормальный человеческий иммуноглобулин № 3), реакции не отмечалось. В ходе проведенного обследования выявлена субклиническая эпиактивность, что настораживало в плане развития у ребенка эпилепсии и требует динамического контроля ЭЭГ.
Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, невролога, психолога, иммунолога амбулаторно по месту жительства, с рекомендациями для реабилитации в центре медико-педогогической коррекции.
Заключение
Таким образом, согласно современным представлениям, в генезе развития судорог у детей на фоне ви-
русных инфекций важное значение имеет не только гипертермический синдром, но и повреждающее влияние инфекции ВГЧ-6 типа, которая патогенетически может являться пусковым механизмом в патогенезе повторных эпизодов судорог, с угрозой развития FIRES-синдрома с признаками разрушительной эпилептической энцефалопатии или формирования прогрессирующего лимбиче-ского полиоэнцефалита (ВГЧ-6 типа) с выраженными ре-зидуальными расстройствами и нередко опасностью летального исхода.
В настоящее время накапливается все больше данных о трудно курабельных формах эпилептической энцефалопатии, ассоциированных с вирусными инфекциями, в том числе и с ВГЧ-6 инфекцией. При этом данные литературы свидетельствуют о течении клинически бессудорожных форм эпилептической энцефалопатии на фоне данной инфекции, которая не поддается противоэпилептиче-ской терапии и требует от педиатра и невролога своевременной этиологической герпесвирусной расшифровки и назначения специфической этиотропной терапии в комплексном лечении этой категории больных. Аналогичные подходы в диагностике и лечении необходимы при развитии лимбического энцефалита, в развитии которого важное значение отводится ВГЧ-6 инфекции, о чем свидетельствуют и данные наших наблюдений.
Литература / References:
1. iizuka T., Sakai F., Ide T. et al. Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan: long-term outcome without tumor removal / / Neurology. — February 2008. — 70 (7).
2. S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober Churchill Livingstone inc. 1997. — P. 1821.
3. Боковой А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей — актуальная проблема современной клинической практики / / Детские инфекции. — 2010. — № 2.
Bokovoy A.G. Gerpesvirusnyie infektsii u detey — aktualnaya problema sovremennoy klinicheskoy praktiki [Herpesvirus infection in children — actual problem of modern clinical practice] //Detskie Infektsii. - 2010. — №2. — S. 3—7. (in Russ).
4. Salahuddin S.Z., Ablashi D.V., Markham P.D. et al. isolation of a new virus, HBLV, in patients with lymphoproliferative disorders // Science. — 1986; 234: 596—601.
5. Braun D.K., Dominguez G., Pellett P.E. Human herpesvirus 6 // Clin. Microbiol. Rev., 1997.
6. Mori Y. Recent topics related to human herpesvirus 6 cell tropism // Cell Microbiol. 2009. — Jul; 11 (7): 1001—6.
7. Mori Y., Seya T., Huang H.L., Akkapaiboon P., Dhepakson P., Ya-manishi K. Human herpesvirus 6 variant A but not variant B induces fusion from without in a variety of human cells through a human her-pesvirus 6 entry receptor, CD46 // Journal Virol. — 2002. — Jul; 76 (13): 6750—61.
8. Kawabata A., Oyaizu H., Maeki T., Tang H., Yamanishi K., Mori Y. Analysis of a neutralizing antibody for human herpesvirus 6B reveals a role for glycoprotein Q1 in viral entry // J Virol. — 2011. — Dec; 85 (24): 12962—71.
9. Абатуров А.Е., Шостакович-Корецкая Л.Р. HHV-6-инфекция у детей // Журнал «Здоровье ребенка» / Инфекции у детей. — 3 (6), 2007.
Abaturov A.E., Shostakovich-Koretskaya L.R. HHV-6-infektsiya u detey. [HHV-6 infection in children] // Zhurnal «Zdorove Reben-ka» / infektsii u Detey. - 3 (6), 2007. (in Russ).
10. Каражас Н.В., Малышев И.А., Рыбалкина Т.И., Калугина М.Ю., Бошьян Р.Е. и др. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Методические рекомендации. — № 41. — М., 2007. — С. 118.
Karazhas N.V., Malyishev i.A., Ryibalkina T.i., Kalugina M.Yu.,
Boshyan R.E. i dr. Gerpesvirusnaya infektsiya. Epidemiologiya, klinika, diagnostika, profilaktika i lechenie. [Herpesvirus infection. Epidemiology, clinical features, diagnosis, prevention and treatment]: Metodicheskie rekomendatsii. — №41. — M., 2007. — S. 118. (In Russ).
11. Yamanishi K., Okuno T., Shiraki K. et al. Indentification of human herpesvirus-6 as a causal agent for exanthem subitum / / Lancet. — 1988; 1: 1065—1067.
12. Josephs S.F., Salahuddin S.Z., Ablashi D.V., Schachter F., Wong Staal F., Gallo R.C. Genomic analysis of the human B-lymphotropic virus (HBLV) // Science. — 1986; 234 : 601—3.
13. Takahashi K., Sonoda, Higashi K., Kondo T., Takahashi H., Taka-hashi M. et al. Predominant CD4 T-lymphocyte tropism of human herpesvirus 6-related virus // J Virol. — 1989; 63 : 3161 —3.
14. Liberto M.C., lannello D., Capozza A.B. Altered cytokine production after human herpes virus type 6 infection / / New Microbiol. — 1999. — Oct; 22 (4): 293—300.
15. Bressollette-Bodin C., Nguyen T.V., Illiaquer M., Besse B., Peltier C., Chevallier P., Imbert-Marcille B.M. Quantification of two viral transcripts by real time PCR to investigate human herpesvirus type 6 active infection // J Clin Virol. — 2014. — Feb; 59 (2): 94—9.
16. Lacroix A., Collot-Teixeira S., Mardivirin L., Jaccard A., Petit B., Piguet C., Sturtz F., Preux P.M., Bordessoule D., Ranger-Rogez S. Involvement of human herpesvirus-6 variant B in classic Hodgkin's lymphoma via DR7 oncoprotein // Clin Cancer Res. — 2010. — Oct. — 1; 16 (19): 4711—21.
17. Chi J., Gu B., Zhang C., Peng G., Zhou F. et al. Human herpesvirus 6 latent infection in patients with glioma // J Infect Dis. — 2012. — Nov; 206 (9): 1394—8.
18. http://hhv-6foundation.org/)(Leong, Seeley, 2007).
19. Alvarez-Lafuente, 2004; Chapenko, 2003; Berti, 2002; Soldan, 1997.
20. P.B. Challoner, K.T. Smith, J.D. Parker et al. Plaque-associated expression of human herpes virus 6 in multiple sclerosis // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. — V. 92. — P. 7440—77444, 1995.
21. S.S. Soldan, R. Berti, N. Salem et al., K.I. Voumvourakis, D.K. Kitsos, S. Tsiodras, G. Petrikkos and E. Stamboulis. Human herpesvirus 6 infection as a trigger of multiple sclerosis // Mayo Clinic Proceedings. — V. 85. — № 11. — P. 1023—1030, 2010.
22. Nora-Krukle Z., Chapenko S., Logina I., Millers A., Platkajis A., Murovska M. Human herpesvirus 6 and 7 reactivation and disease activity in multiple sclerosis. — Medicina (Kaunas). — Литва. — 2011; 47 (10): 527—31 // J Neurovirol. — 2001. — Dec; 7 (6) : 564—9.
23. Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. Диагностика и лечение инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа / / Журнал «Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология». — № 5. — Октябрь 2011 года.
Kazmirchuk V.E., Maltsev D.V. Diagnostika i lechenie infektsii, vyiz-vannoy virusom gerpesa cheloveka 6 tipa. [Diagnosis and treatment of infections caused by human herpes virus type 6] // Zhurnal «Klinicheskaya Immunologiya. Allergologiya. Infektologiya». — №5. — Oktyabr. — 2011 god. (In Russ).
24. Birnbaum T., Claudio S. Padovan, Bernd Sporer, Tobias A. Rup-precht, Harald Äusserer, Gundula Jaeger and Hans W. Pfister. Severe Meningoencephalitis Caused by Human Herpesvirus 6 Type B in an Immunocompetent Woman Treated with Ganciclovir / / Clin Infect Dis. — 2005. — Mar 15; 40 (6): 887—9.
25. Denes E., L. Magy, K. Pradeau. Successful treatment herpesvirus 6 encephalomyelitis in immunocompetent patient / / Emerg. Infect. Dis. — V. l0. — № 4. — Apr. 2004.
26. Drobyski W.R., Knox K.K., Majewski D. and Carrigan D.R. Fatal encephalitis due to variant B human herpesvirus 6 infection in a bone marrow transplant recipient // N Engl J Med. — 1994; 330: 1356—1360.
27. Kamei A., Fujiwara T., Hiraga S., Onuma R. and Ichinohe S. Acute disseminated demyelination due to primary human herpesvirus-6 infection // Eur J Pediatr. - 1997; 156 (9): 709-712.
28. Tal Kramer, Lynn W. Enquist. Alphaherpesvirus Infection Disrupts Mitochondrial Transport in Neurons. — V. 11. — Issue 5. — Р. 504— 514. — 17 May. — 2012.
29. Leon G. Epstein, Shlomo Shinnar, Dale C. Hesdorffer et al. Shinnar, Shumei Sun and the FEBSTAT study team. Epilepsia; Human herpesvirus 6 and 7 in febrile status epilepticus: The FEBSTAT study. — Published Online: June 14. — 2012.
30. Menkes, John H., 1928-Sarnat, Harvey B. Maria, Bernard L. Child neurology. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. — 2006.
31. Simon D. Shorvon, Emilio Perucca, Jerome Engel Jr. The Treatment of Epilepsy, Wiley-Blackwell. — 3 edition. — August 18. — 2009.
32.Танцюра Л.Н. Анализ факторов риска трансформации феб-рильных судорог в эпилепсию и их значимость // Украинский вестник психоневрологии. — 2009. — Т. 2. — №4 (37). Tantsyura L.N. Analiz faktorov riska transformatsii febrilnyih sudorog v epilepsiyu i ih znachimost. [Analysis of risk factors for transformation of febrile seizures in epilepsy and their significance] // Ukrainskiy Vestnik Psihonevrologii. - 2009. — T. 2. — №4 (37). (In Russ).
33. Berquin P. et al. Treatment of childhood refractory epilepsy // Arch. Pediatr. — 2012. — V. 19 (1). — Р. 3—8.
34. Евтушенко С.К. Разрушительные и труднокурабельные формы эпилепсии и эпилептические энцефалопатии у детей // Международный неврологический журнал. — 6 (52). — 201 2. Evtushenko S.K. Razrushitelnyie i trudnokurabelnyie formyi epilepsii i epilepticheskie entsefalopatii u detey. [Destructive and difficult forms of epilepsy and epileptic encephalopathy in children] // Mezhdunarodnyiy Nevrologicheskiy Zhurnal. — 6 (52). — 2012. (In Russ).
35. Donati D., Akhyani N., Fogdell-Hahn A., Cermelli C. et al. Detection of human herpesvirus-6 in mesial temporal lobe epilepsy surgical brain resections // Neurology. — 2003. — Nov. 25; 61 (10): 1405—11.
36. Okubo Y., Sekiya H., Namiki S., Sakamoto H., Iinuma S., Yamasaki M., Watanabe M., Hirose K., Iino M. Imaging extrasynaptic glutamate dynamics in the brain / / Proceedings of the National Academy of Sciences. — 2010.— 107 (14): 6526.
37. Modulation of the cytokine network in human adult astrocytes by human herpesvirus-6a / S. Meeuwsen [et al.] // J. Neuroimmunol. — 2005. — V. 164. — № 1. — P. 37—47.
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей с учетом пути заражения
В. Б. Денисенко, Э. Н. Симованьян
ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону
Исследовано естественное течение ВИЧ-инфекции у 91 инфицированного вертикальным путем больных и у 101 ребенка, заразившегося ВИЧ парентеральным путем. Высокие показатели относительной инцидентности независимо от путей заражения ВИЧ продемонстрировали ВИЧ-ассоциированные симптомы — генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, спленоме-галия, дефицит массы тела, анемия, длительная немотивированная лихорадка, оппортунистические инфекции — бактериальные инфекции, кандидоз, инфекция простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция. Дети, инфицированные вертикальным путем, имели более высокие показатели относительной инцидентности для ВИЧ-ассоциированных симптомов, оппортунистических инфекций и их генерализованных форм. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, естественное течение
Natural History of HIV-infection in Children with the Route of Infection
V. B. Denisenko, E. N. Simovanyan
Rostov State Medical University Russian Ministry of Health
Natural history of HIV infection in 91 vertically HIV infected patients and in 101 parenterally HIV infected children were investigated. High relative incidence rates regardless of the route of HIV transmission have demonstrated HIV-related symptoms — generalized lymphadenopathy, hepatomegaly, splenomegaly, underweight, anemia, prolonged unmotivated fever, and opportunistic infections — bacterial infections, candidiasis, herpes simplex, cytomegalovirus infection. Vertically HIV infected children had higher relative incidence rates of HIV-related symptoms, opportunistic infections and generalized forms of opportunistic infections. Keywords: HIV infection, children, natural history
Контактная информация: Денисенко Валентин Борисович — к.м.н., доц. каф. детских инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета, т. 8-863-232-73-58; (Denisennko Valentin Borisovich — Associate Professor of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Rostov on Don State Medical University; 344022, Rostov-on-Don, Nakhichevansky 29); e-mail: [email protected]
УДК 616.98:578.828
На протяжении последних лет в нашей стране отмечается неуклонное увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией [1]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 2013 г. их количество составило 798 866 человек. Особенностью эпидемиологии заболевания во взрослой популяции является увеличение доли гетеросексуального пути заражения с 6,4% в 2001 г. до 41% в 2013 г. Это привело к повышению числа заразившихся женщин, количество которых в структуре ВИЧ-инфицированных в 2013 г. достигло 36,7%. Возросло число
выявленных ВИЧ-инфицированных беременных с 95/ 100 тыс. обследованных в 2001 г. до 125,6/100 тыс. в 2013 г. В связи с этим преобладающим путем передачи ВИЧ у детей является вертикальный от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку. В Российской Федерации на 31 декабря 201 3 г. от ВИЧ-инфицированных женщин родились 42 674 ребенка, из них у 7444 человек диагностирована ВИЧ-инфекция. Если в 2001 г. в структуре ВИЧ-инфицированных количество детей составляло 0,1%, то в 2013 г. — уже 0,5%. Сохраняет актуальность парентеральный путь заражения при употреблении нар-
