ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЕ "КОМ В ГОРЛЕ" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.321:612.781

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЕ «КОМ В ГОРЛЕ»

А. А. Казакова

ГБОУ ВПО «Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

(Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. И. Крюков)

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия (Директор - проф. А. И. Крюков)

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия (Директор - профессор А. Б. Гехт)

DIAGNOSTIS AND TREATING MEASURES IN PATIENTS WITH „GLOBUS SENSATION"

A. A. Kazakova

Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov

Moscow State Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevskii

State Scientific and Practical Center of neuropsychiatric named after Z. P. Soloviev (Department of healthcare of Moscow)

Проведено комплексное клиническое обследование 148 пациентов с жалобой на «ком в горле» в возрасте от 18 до 65 лет. Дан анализ сопутствующей патологии. Расстройства тревожно-депрессивного спектра выявлены в 82% случаев. Все пациенты получали терапию в зависимости от диагностированной соматической, оториноларингологической и психосоматической патологии. Составлен алгоритм диагностики. Впервые для лечения больных с «комом в горле» применен метод БОС-терапии в комплексе лечебных мероприятий. Пролечено 64 пациента. Применение предложенного метода позволило добиться значительной редукции симптоматики по сравнению с пациентами контрольной группы,что подтверждено объективными методами.

Ключевые слова: «ком в горле», парестезии верхних дыхательных путей, биологическая обратная связь, нейробиофидбэк.

Библиография: 10 источников.

A comprehensive clinical examination of 148 patients with a complaint of „globus sensation" aged of 18 to 65 years was analysed. The analysis of comorbidity was conducted. Neurotic disorders range widely among GS patients (82%). All patients were treated according to the identified somatic, ENT and psychosomatic pathology. The diagnostic algorithm was compiled. For the first time the method of neurofeedback therapy was applied in the complex therapy of 64 patients with the complaint of „globus sensation". Application of this method led to the significant reduction of symptom compared with patients in the control group, which was confirmed by objective methods.

Key words: globus sensation, paresthesias of upper respiratory tract, biofeedback therapy, neurobeo-feedback.

Bibliography: 10 sources.

Актуальность. В настоящее время диагностика и лечение пациентов с жалобой на «ком в горле» (КГ) остается сложной мультидисциплинарной проблемой. Это обусловлено полиэтиологичностью факторов, вызывающих подобные симптомы, и эмпирическим подходом к их лечению. Так, по данным мировой литературы жалобу на ощущение КГ предъявляют от 4,1 до 5% пациентов, обращающихся к оториноларингологу [4].

Ощущение КГ, как правило, имеет длительный рецидивирующий перемежающий характер, сопро-

вождается эзофагоспазмом, болевым синдромом, тревогой и страхом подавиться, захлебнуться. КГ является симптомом многих заболеваний и может встречаться при ГЭРБ, патологии пищевода, позвоночника, щитовидной железы, хронических заболеваниях ЛОРорганов, новообразованиях органов шеи, стрессовых расстройствах. Поэтому пациенты в поисках органической причины своего состояния вынуждены обращаться за помощью к врачам различных специальностей: оториноларингологам, эндокринологам, неврологам, гастроэнтерологам.

Около 78% пациентов консультируются с онкологами в связи с выраженной канцерофобией [3].

До сих пор не существует единого алгоритма для диагностики и лечения пациентов с жалобой на КГ, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [5]. Тем самым возникает необходимость оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с КГ и обусловливает поиск новых лечебных мероприятий, в том числе и нефармакологических.

Терапия с использованием биологической обратной связи (БОС) является дополнительным не-фармокологическим методом лечения, наиболее эффективным в комплексе лечебных мероприятий, направленных на активизацию внутренних резервов организма в целях восстановления или совершенствования физиологических навыков. Нейробиофидбэк - модификация различных параметров ЭЭГ (амплитуды, мощности, когерентности). Электроэнцефалографическое биоуправление (альфа-стимулирующий тренинг) в настоящее время является приоритетным среди других методов, использующих БОС для лечения пациентов с нарушениями психоэмоционального статуса. Данный метод позволяет изменять биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к изменениям мозгового кровотока и далее к коррекции функционального состояния человека, включая психоэмоциональную и мотивационную сферы [1]. Информация, поступающая от приборов, позволяет пациентам видеть результаты самоуправления определенными процессами в организме (мышечное напряжение, посредством ЭМГ, показатели мощности ритмов на ЭЭГ, температура тела, уровень артериального давления, ЧСС и др.), что служит источником обратной информации для психических центров. Эффективность метода БОС-терапии определяется повышением общего чувства контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшением чувства страха в ситуации стресса. Имеющиеся на сегодняшний день научные данные свидетельствуют о том, что эффективное применение методов БОС-терапии у 60% пациентов с неврозами, депрессивными и тревожными расстройствами позволяет снизить медикаментозную нагрузку в 1,5-2 раза, объективно снижает сроки выздоровления в 2-4 раза, а также значительно снижает число повторных обращений [2]. В оториноларингологии методика БОС-терапии еще не нашла широкого применения и чаще всего применяется для обучения пациентов навыкам фонации, а также для вестибулярной реабилитации.

Цель исследования. Разработать и оптимизировать методы дифференциальной диагностики и лечения пациентов с КГ на основании клинико-функ-ционального исследования голосообразующего аппарата, оценки состояния психоэмоционального статуса пациентов и включения метода биологической обратной связи в комплекс лечебных мероприятий.

Пациенты и методы исследования. На базах НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ и НПЦ психо-

неврологии им. З. П. Соловьева ДЗМ было проведено комплексное обследование 148 пациентов с ведущей жалобой на КГ [33 (22%) мужчины, и 115 (78%) женщин] в возрасте от 18 до 65 лет. В целях оптимальной диагностики мы проводили:

- общеклиническое и оториноларингологиче-ское обследования;

- эндовидеоларингостробоскопию;

- компьютерный акустический анализ голоса;

- клинико-психологическое тестирование с использованием психометрических шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D);

- симптоматический самоопросник SCL-90;

- Торонтскую алекситимическую шкалу TAS до и после лечения.

Клинические симптомы регистрировали с использованием 10-балльных сенсорно-аналоговых шкал (САШ) до начала и после окончания курса терапии. Все пациенты были консультированы психиатром, неврологом, гастроэнтерологом, эндокринологом.

Результаты и их обсуждение. По данным проведенного комплексного оториноларингологиче-ского обследования с применением эндоскопических методов диагностики органическая патология со стороны ЛОРорганов, в том числе и сочетания, встречалась в 100% случаев (n = 148):

- синдром постназального затека, хронический вазомоторный ринит - 12 %;

- хронический фарингит (катаральный, гипертрофический) - 24%, хронический тонзиллит (простая форма/ТАФ1) - 23%;

- гипертрофия язычной миндалины - 1%;

- хронический ларингит: катаральный - 27%, субатрофический - 1%;

- функциональная дисфония - 7%;

- доброкачественные новообразования гортани (кисты надгортанника и черпаловидного хряща, гранулема гортани, микроузелки голосовых складок) - 3%;

- болезнь Рейнке-Гайека, начальная стадия - 1 %;

- новообразование грушевидного синуса - 1%.

У 73,2% пациентов был выявлен рефлюкс-эзофа-

гит (рис. 1).

По данным проведенного психолого-психиатрического обследования у 121 (82%) пациента были выявлены расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС). По номенклатуре МКБ-10 состояния квалифицировали как:

- тревожно-депрессивное расстройство F41.2 -в 36 (29%) случаях;

- ипохондрическое расстройство F45.2 - в 28 (23%) случаях;

- соматоформное расстройство F45 - в 25 (21%) случаях, органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга F07.01 - в 19 (16%) случаях, паническое расстройство - в 13 (11%) случаях. У 27 (18%) пациентов нарушения психоэмоционального статуса отсутствовали.

Произведен анализ сопутствующей патологии. Неврологические расстройства составили 78% от

Доброкачественные ноьоеЁрзюеания ropi энотлотни . _ | J

Гипертрофии язычной миндалины J 1

Ир. ЫЯНОЙЦМЫЙ.рннит, 4-М Л017Т*»ЛЛЧ0™ »т( иi L__

Фуи и Ирой альнлн д^сфоиия Болезнь РеАн не ■ Гэйе чл

_i 11

Хромичетхчй скблтрофччесччй ларингит _■ 1

Ир. клт^рлл ьный Л.яриигич, ргфг юкС-> Юфйг и* ш

Яраличе^кий Фарингит _

ХрОЧИЧГ(ИИЙ ТОНЗИЛЛИТ

I Z7

J м

. 21

I

О 5 10 15 10 25

количество, X

t пациент - новообразс&Аниегруш^вндмогосинуса!

Рис. 1. Структура ЛОР-патологии у пациентов с жалобой на «ком в горле».

30

общего числа сопутствующей патологии. Наиболее часто встречались следующие диагнозы:

- расстройство вегетативной (автономной) нервной системы;

- остеохондроз позвоночника у взрослых;

- головные боли напряженного типа;

- цереброваскулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга;

- начальные проявления и шемии головного мозга с недостаточностью в вертебрально-базиляр-ной системе;

- мышечно-тонический синдром.

При этом отмечается достоверное преобладание неврологической патологии у пациентов в группе с РТДС (р = 0) по сравнению с группой пациентов без невротической патологии. Патология ЖКТ встречалась в 33% случаев: хронический гастродуоденит; хронический холецистит; синдром раздраженного кишечника; постхолецистэктомический синдром: билиарнозависимый панкреатит; гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь с эзофагитом. Среди эндокринологических расстройств (12%) у пациентов с КГ были выявлены: многоузловой зоб 1-й ст.; первичный гипотиреоз; аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием; аденома правой нижней околощитовидной железы. Терапевтическая патология была представлена гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и составила 7% от общего числа сопутствующей патологии.

Всем пациентам было проведено консервативное лечение с учетом этиологии, патогенеза, сроков развития выявленных заболеваний. Пациентам с доброкачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки проведено хирургическое лечение, однако жалобы на ощущение КГ сохранялись.

Для проведения сравнительного анализа эффективности консервативной и комплексной терапии с применением методик биологической обратной связи пациенты с выявленными РТДС были разделены на основную (1А) и контрольную (1Б) группы. В группу 1А был включен 61 пациент - 50,5% (37 женщин, 2 мужчины). В группу 1Б - 60 пациентов -49,5% (7 мужчин, 26 женщин).

Критериями включения пациентов в исследование были:

- затяжной характер течения (длительность ведущей симптоматики более 3 месяцев);

- резистентность к проводимой стандартной фармакотерапии;

- возраст от 18 до 65 лет;

- праворукость.

Критериями исключения пациентов из исследования были:

- хронические соматические заболевания в стадии обострения (декомпенсации);

- клинически значимые черепно-мозговые травмы в анамнезе;

- состояние острого психоза;

- мнестико-интеллектуальные нарушения;

- очаговая неврологическая симптоматика;

- диэнцефальная и височная эпилепсия, в структуру приступа которой входят элементы панической атаки.

В схему комплексного лечения пациентов группы 1А были включены 10 сеансов БОС-терапии (аль-фа-стимулирующий тренинг - Boslab БИ - 0,12-2) и психофармакотерапия с учетом выявленного психосоматического расстройства. Длительность одного сеанса - 30-40 мин, количество занятий в неделю -от 3 до 5 раз. Пациентам группы 1Б проводили стандартную консервативную терапию в соответствии с выявленной патологией.

Эффективность проведенного курса терапии оценивали на основании анализа субъективных ощущений пациентов по данным 10-балльной САШ до начала проведения курса БОС-терапии, на 5-й и 10-й сеансы. Также мы оценивали изменение электрической активности мозга (изменение уровней мощности альфа-, бета-, тета-ритмов), регистрировали клинические симптомы на основе шкал-опросников [шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90, TAS] до проведения курса БОС-терапии и по окончании лечения.

Результаты исследований и обсуждение.

Полный курс комплексной терапии прошли 58 пациентов; 3 пациента были исключены из исследования по различным причинам.

По окончании курса лечения у пациентов, получавших комплексное лечение с применением методики БОС-терапии (группа 1А), по сравнению

" Ö" балкой Л1Т¥1Г1ПИ1'гимптоги,|.

1-4 бЯЛЛИ лргцдн ВЫрЭКГННЙСТЬ (f-14 НГПОСТОРЧННй Н /"'Ht HttVL-JKO ВЫр1ЖеННЫЙ); S-7 баллон уАЧ"р:гин.|и ti<j|*.fc*HLniini: IM (i пОСтйн^ый);

Я.1Ш.1ЛЛ11П (4MTIIW ИНРИК'К .................

Рис. 2. Анализ субъективных ощущений пациента (10-балльная сенсорная аналоговая шкала).

с пациентами контрольной группы (1Б) было отмечено значительное уменьшение интенсивности или редукция жалоб на ощущение КГ, что было отражено в динамике показателей САШ (у 34 пациентов отмечается исчезновение жалоб на КГ, у 24 пациентов отмечено выраженное регрессирование симптома) (рис. 2). При регистрации клинических симптомов, по данным психометрических шкал, у всех пациентов группы 1А были отмечены достоверное снижение выраженности соматизации, суммарных показателей тревожности и депрессии по самоопроснику SCL-90, редукция суммарного рейтинга баллов по НАМ^ и НАМ-А по сравнению с пациентами группы 1Б (табл., рис. 3). У пациентов, получавших комплексную терапию, отмечается достоверный прирост уровня мощности альфа-ритма. Достоверного различия прироста альфа-ритма в зависимости от вида РТДС не наблюдается (р = 0,32038). Тогда как у пациентов в группах с ипохондрическим и органическим расстройствами уровень мощности бета-ритма достоверно не уменьшается. Это свидетельствует о том, что наибольшей эффективностью альфа-стимулирующий тренинг (АСТ) обладает в комплексной терапии панических, соматоформных и смешанных тревожно-депрессивных расстройств. АСТ позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку, повысить общее чувство контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшить чувство страха в ситуации стресса у всех пациентов

основной группы, что подтверждено объективными методами.

При повторном обследовании пациентов через 6 месяцев после лечения отмечается достоверное сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей у пациентов основной группы (р = 0,01) по сравнению с пациентами контрольной.

На основании литературных данных и собственного клинического опыта нами разработан следующий алгоритм диагностики.

1. Тщательное анамнестическое обследование.

2. Лабораторная диагностика (для исключения электролитных нарушений, гипо- или гипергликемии, системных инфекций, железодефицитной анемии, гипотиреоза необходимо применение лабораторных методов исследования).

3. Клинико-функциональное исследование голосообразующего аппарата (оториноларинго-логический осмотр пациентов при сочетании КГ с симптомами поражения гортани, гортаноглотки и с симптомом постназального затека должен дополняться эндориноларингоскопией для выявления образований гортани и гортаноглотки, хронической патологии носа и околоносовых пазух; при сочетании жалоб на КГ с нарушением голосовой функции - акустический анализ голоса, определение времени максимальной фонации гласных звуков; мы также рекомендуем диагностическое промывание лакун небных

Т а б л и ц а

Динамика показателей эффективности проведенного курса лечения по данным психометрических шкал

Исследуемый показатель Группа 1А (комбинированная терапия: БОС-терапия + + фармакотерапия) Группа 1Б (фармакотерапия)

До лечения После лечения До лечения После лечения

САШ 8 ± 1 1 ± 1 8 ± 2 5 ± 2

HAM-A 26 ± 7 8 ± 6 26 ± 6 12 ± 5

HAM-D 19 ± 6 6± 3 19 ± 6 9 ± 5

SCL-90 (соматизация) 1,6 ± 0,7 0,6 ± 0,4 1,6 ± 0,7 0,8 ± 0,6

SCL-90 (тревожность) 1,3 ± 0,7 0,5 ± 0,3 1,3 ± 0,7 0,7 ± 0,4

SCL-90 (депрессивность) 1,3 ± 0,7 0,5 ± 0,4 1,34 ± 0,72 0,75 ± 0,58

TAS 68 ± 8 57 ± 8 70 ± 8 66 ± 8

Рис. 3. Регистрация клинических симптомов по данным шкалы SCL-90.

миндалин растворами антисептиков в целях выявления тонзиллолитов).

4. Консультация гастроэнтеролога (при сочетании жалоб на КГ с признаками дисфагии, изжогой, а также наличием пахидермии гортани).

5. Консультация невролога [для исключения патологии шейного отдела позвоночника как возможной причины КГ: шейные остеофиты, миозит, остеохондроз шейного отдела позвоночника, мышечно-тонический синдром, болезнь Форестье (идиопатический гиперостоз скелета), тендинит превертебральных мягких тканей].

6. Консультация эндокринолога: изменение тембра голоса, увеличение объема щитовидной железы и наличие пальпируемого узла щитовидной железы).

7. В качестве скринингового метода для первичной диагностики психического расстройства мы предлагаем проводить анкетирование пациентов с использованием психометрических шкал: Торонтская алекситимическая шкала (TAS), симптоматический самоопросник SCL-90.

8. Консультация психиатра (даже при выявлении органической природы жалобы на КГ, повышение показателей тревожности, депрессии, соматизации, алекситимичности, длительность жалобы на КГ более 3 месяцев, отсутствие эффекта от проведенной терапии, выраженная канцерофобия).

9. При стойких рецидивирующих жалобах на КГ следует провести повторное обследование через 6 месяцев с целью исключить органическую патологию.

Выводы

Ощущение «кома в горле» (КГ) является симптомом многих заболеваний. В алгоритм диагностики пациентов с КГ, помимо общеклинического и оториноларингологического обследования, для выявления органической патологии органов шеи, в том числе опухолевой природы (3%), необходимо включить комплексное психолого-психиатрическое обследование.

Расстройства тревожно-депрессивного спектра широко распространены среди пациентов с жалобой на КГ (82%).

Лечение пациентов с жалобами на КГ должно быть комплексным, с учетом выявленной со-четанной органической патологии и психосоматического расстройства.

Применение БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с КГ является эффективным методом, который позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить показатели соматизации, тревожности и депрессивности и уменьшить частоту повторных обращений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бирюкова Е. В. Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 29 с.

2. Эффективность различных форм сигналов обратной связи в ходе лечебных сеансов функционального биоуправления / О. В. Богданов [и др.] // Физиология человека. 1990. T. 16, № 1. С. 13-17.

3. Ali K. H. M., Wilson J. A. What is the severity of globus sensation in individuals who have never sought health care for it? // Journ. of Laryngology and Otology. 2007. Vol. 121, N 9. Р. 865-868.

4. Cashman E. C., Donnelly M. J. The Natural History of Globus Pharyngeus // Int. Jurn. Otolaryngol. 2010. Vol. 2010. Р. 4.

5. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract / Robert P. H. Logan, Adam Harris, J. J. Misiewicz, J. H. Baron. Dysphagia. London: BMJ Books, 2002. P. 12-16.

Казакова Анна Андреевна - аспирант каф. оториноларингологии Российского научного исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-оториноларинголог Научно-практического психоневрологического центра им. З. П. Соловьева ДЗ Москвы. Россия. 115419, Москва, ул. Донская, д. 43, тел. 8(495) 237-4153, 8-910-405-54-15, е-шаП: [email protected].

REFERENSES

1. Birukova E. V. Primenenie neurofidbacka y rezistentnih k psihofarmakoterapii bolnih s trevognimi rasstroistvami: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2011, 29 p.

2. Effectivnost razlichnih form signalov obratnoi svyazi v hode lechebnih seansov funkcionalnogo bioupravleniya. O. V. Bogdanov [et al.]. Fiziologiya cheloveka. - 1990, t. 16, N 1, pp. 13-17.

3. Ali K. H. M., Wilson J. A. What is the severity of globus sensation in individuals who have never sought health care for it? Journal of Laryngology and Otology, 2007, vol. 121, N 9, pp. 865-868.

4. Cashman E. C., Donnelly M. J. The Natural History of Globus Pharyngeus. Int. J. Otolaryngol, 2010, vol. 2010, p. 4.

5. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract. Robert PH Logan, Adam Harris, J. J. Misiewicz, J. H. Baron. Dysphagia. London: BMJ Books, 2002, pp. 12-16.

Kazakova Anna A. - a graduate student of the department of otorhinolaryngology of Pirogov Russian Scientific Research Medical University. Russia, 117997, Moscow, Ostrovityanov St., 1; an otorhinolaryngologist of the Scientific and Practical Psychoneurological Center named after Z. P. Solovyov of Moscow. Russia, 115419, Moscow, Donskaya St., 43, ph.: 8 (495) 237-4153, 8-910-405-54-15, e-mail: [email protected].

УДК 616.28-002.3-036-07-08

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

А. А. Ковалев

ГАУ «Областной клинико-диагностический центр» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, Россия

(Главный врач - докт. мед. наук Д. В. Бурцев)

THE PROBLEM OF DIAGNOSTICS OF PATIENTS WITH CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA

A. A. Kovalev

Regional Clinical Diagnostic Centre of Rostov Region, Rostov-on Don, Russia

В настоящее время в связи с увеличением в мире общего числа больных сахарным диабетом все больше в клинической практике оториноларинголога встречаются случаи атипичного течения хронических воспалительных процессов при стандартной их терапии.

Целью настоящего исследования было выявить больных с гипергликемическими состояниями при обострении хронического гнойного среднего отита, проанализировать клиническое течение хронической патологии уха у больных. Полученные результаты свидетельствуют о возможности появления ги-пергликемических состояний у таких больных, что увеличивает сроки их лечения.

Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, нарушения углеводного обмена.

Библиография: 6 источников.

Nowadays because of the increase of the total number of diabetes patients there are more cases of the atypical course of chronic inflammatory processes within the standard of their therapy in the clinical practice of an otorinolaringologist.

The aim of this study was to identify the patients with hyperglycemic states in the treatment of chronic purulent otitis media, to analyze the clinical course of chronic pathology of the ear of such patients. The obtained results indicate the possibility of the appearance of hyperglycemic states of such patients, which increases the terms of their treatment.

Key words: chronic purulent otitis media, disorders of glycemic state.

Bibliography: 7 sources.

В настоящее время для лечения острых инфек-ционно-воспалительных заболеваний наружного, среднего и внутреннего уха успешно используется комплекс консервативных лечебных мероприятий, а при наличии осложнений - хирургическое лечение. Между тем практическим оториноларинголо-

гам приходится сталкиваться с ситуациями, сложными с профессиональной точки зрения: поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, сложными коморбидными состояниями, атипичным течением заболеваний и их тяжелыми осложнениями, медикаментозной аллергией [3, 4].