CC BY
22
А.И. КРЮКОВ 1 2, д.м.н., профессор, НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ 1 2, д.м.н., профессор, А.Б. ГЕХТ 3, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО 2, к.м.н., А.А. КАЗАКОВА 1 3, Н.В. РЕЗАКОВА 1 3,
1 Кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, 2 ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, 3 ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр» Департамента здравоохранения г. Москвы
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ БИОУПРАВЛЕНИЯ
В СОВРЕМЕННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
В статье освещены основные эпидемиологические данные по распространенности невротических расстройств в оториноларингологической практике. Прослежена взаимосвязь развития психоэмоциональных нарушений у пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями и парестезиями верхних дыхательных путей. Целью исследования явилось изучение эффективности применения методики биоуправления в комплексном лечении 66 пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса при отсутствии эффекта от проведенного ранее лечения, как консервативного, так и хирургического. Установлено, что подобная лечебная тактика позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить сопутствующие невротические проявления, а также уменьшить частоту повторных обращений.
Ключевые слова: ком в горле, субъективный ушной шум, головокружение, невротические расстройства, биологическая обратная связь
Биологическая обратная связь (БОС) — это современная технология, включающая в себя комплекс исследовательских, физиологических, профилактических и лечебных процедур. Метод БОС-терапии является дополнительным нефармакологическим методом лечения, наиболее эффективным в комплексе лечебных мероприятий, направленный на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков. В ходе комплекса процедур пациенту посредством контура внешней обратной связи, через зрительный, слуховой, тактильный анализаторы подается информация о состоянии физиологических процессов (ЧСС, ЭЭГ, кожная проводимость, температура тела, ЭМГ и др.) с целью обучения сознательной психофизиологической саморегуляции. Эффективность метода БОС-терапии определяется повышением общего чувства контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшением чувства страха в ситуации стресса [1].
Выделяют две группы БОС: нейробиофидбэк (neurofeedback) - модификация различных параметров ЭЭГ (головного мозга - амплитуды, мощности, когерентности); биофидбэк (biofeedback) - изменению подвергаются показатели вегетативной активации (кожной проводимости, ЭКГ, ЧСС, температуры тела, дыхания).
Электроэнцефалографическое биоуправление в настоящее время является, безусловно, приоритетным среди других методов, использующих БОС, т. к. оно позволяет изменять биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к изменениям мозгового кровотока и далее - к коррек-
ции функционального состояния человека, включая психоэмоциональную и мотивационную сферы [2-4].
По данным литературы, особенно эффективным метод оказался при лечении патологических состояний центральных механизмов регуляции физиологических функций (гипертоническая болезнь, головная боль напряжения, постинсультные состояния, стрессовые расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей (СДВГ)), [2]. В оториноларингологии методика БОС-терапии чаще всего применяется для обучения пациентов навыкам фонации, а также с целью вестибулярной реабилитации [5, 6].
В последние годы методика БОС-терапии наиболее активно используется при лечении больных неврозами и психосоматическими расстройствами, наряду с существующими традиционными психотерапевтическими техниками.
В оториноларингологической практике наиболее частыми психосоматическими жалобами являются ощущение «кома в горле» (КГ), субъективный ушной шум (СУШ) и головокружение. Так, по данным мировой литературы, жалобы на КГ предъявляют от 4,1 до 5% пациентов, обращающихся к оториноларингологу, и 76% пациентов - к фониатру [7]. Многие пациенты (78%) консультируются с онкологами, что объясняется выраженной канцерофобией [8]. Около 30% больных, обращающихся к оториноларингологам, и 3-4% пациентов врачей других специальностей высказывают различные жалобы, определяя свое состояние как «головокружение». Также около 17% всего населения предъявляют жалобы на СУШ [9, 10]. У 45% пациентов симптом КГ является признаком стрессового расстройства. До 96% пациентов с жалобами на КГ отмечают обострение симптоматики в периоды повышенного эмоционального напряжения [11]. По данным К. Кгоепке (2010), в сфере психосоматических заболеваний головокружения, имеющие исключительно психическую
природу, составляют 52% случаев [12]. Ряд авторов указывает на то, что длительное существование СУШ приводит к формированию депрессивных состояний в 60-80% случаев, а к соматизированным расстройствам - в 6-24% [13, 14].
По номенклатуре МКБ-10 симптомы КГ и СУШ входят в группу «невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства». У пациентов, испытывающих подобные симптомы, отмечено повышение показателей «алексити-мичности», нейротизма, тревожности, депрессивности и низкий уровень экстраверсии. В подобных случаях высока вероятность развития социальной дезадаптации пациентов, что в итоге приводит к значительному ухудшению качества жизни последних, вызывая стойкую утрату трудоспособности.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить эффективность метода БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса для улучшения качества диагностики и лечения данного контингента больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базах МНПЦО им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы и НПЦ психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы было проведено комплексное обследование и лечение 188 пациентов, из них: 92 пациента с ведущей жалобой на КГ (18 мужчин, 19,6%, и 74 женщины, 80,4%) и 96 пациентов с жалобами на СУШ и/или головокружение (39 мужчин, 40,6%, и 57 женщин, 59,4%).
Критериями включения больных в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; затяжной характер течения (длительность ведущей симптоматики не менее 4 мес.); резистентность к проводимой стандартной фармакотерапии либо несоответствие данных инструментальных методов исследования слуха, вестибулярной или голосообразовательной функций субъективной оценке пациентами патологических симптомов; праворукость.
Пациенты не включались в исследование (или исключались из него в процессе лечения) в следующих случаях: клинически значимые черепно-мозговые травмы и хронические соматические заболевания в стадии обострения/декомпенсации; состояния острого психоза; мнестико-интеллектуаль-ные нарушения; очаговая неврологическая симптоматика; диэнцефальная и височная эпилепсия, в структуру приступа которых входят элементы панической атаки.
Всем пациентам помимо общеклинического и оторинола-рингологического исследований до начала и после окончания курса терапии было проведено клинико-психологическое тестирование (с использованием шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90 и TAS), а также регистрация клинических симптомов с использованием 10-балльных сенсорно-аналоговых шкал (САШ). Все пациенты были консультированы психиатром и психологом, а при необходимости - смежными специалистами (невролог, гастроэн-
теролог, эндокринолог). Пациентам с симптомом КГ выполняли клинико-функциональное исследование голосообразую-щего аппарата (слуховая оценка голоса, микроларингоскопия, эндовидеоларингостробоскопия, определение времени максимальной фонации гласных звуков, компьютерный акустический анализ голоса). Пациентам с жалобами на СУШ и/или головокружение проводили комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометрических (тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазонах частот, импедансометрия, ультразвуковая аудиометрия, шумометрия) и вестибулометрических тестов (видеонистаг-мографии, битермальных тестов), а также КТ височных костей и МРТ головного мозга (при необходимости), с целью выявления наличия органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов, определения уровня поражения и верификации клинического диагноза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным проведенного психолого-психиатрического обследования, у 129 (68,6%) пациентов (76, 79%, больных с жалобами на СУШ и/или головокружение и 74, 80,4%, пациента с КГ) были выявлены расстройства невротического спектра (1-я группа). По номенклатуре МКБ-10, состояния квалифицировались как: соматоформное расстройство - в 47 случаях (36,4%), тревожно-депрессивное расстройство - в 58 случаях (45%), ипохондрическое расстройство - в 19 случаях (14,7%), реккурентное депрессивное расстройство - 9 человек (7%), органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга - в 8 случаях (6,2%), паническое расстройство - в 25 случаях (21%). У 59 пациентов (31,4%) нарушения психоэмоционального статуса отсутствовали (2-я группа).
У всех пациентов с симптомом КГ (n = 92), по данным проведенного комплексного оториноларингологического обследования с применением эндоскопических методов диагностики, была выявлена следующая органическая патология: синдром постназального затека, хронический вазомоторный ринит - 23 пациента (10%); хронический фарингит, вне обострения: гипертрофический - 44 пациента (18%), субатрофи-ческий - 10 пациентов (4%); хронический тонзиллит (простая форма/ТАФ1) - 56 пациентов (24%); гипертрофия язычной миндалины - 1 пациент (1%); хронический ларингит: катаральный - 63 пациента (26%), атрофический - 5 пациентов (2%); функциональная дисфония - 28 пациентов (12%); кисты надгортанника и черпаловидного хряща - по 2 пациента (2,1%); гранулема гортани - 1 пациент (1%); микроузелки голосовых складок - 1 пациент (1%); болезнь Рейнке -Гайека, начальная стадия - 1 пациент (1%). У 68 пациентов (73,9 %) был выявлен рефлюкс-эзофагит.
В результате проведения комплексного отоневрологиче-ского обследования пациентов из 1-й группы с жалобами на СУШ и/или головокружение (n = 76) - в 63% случаев (48 пациентов, подгруппа 1А) было диагностировано наличие той или иной органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов: хроническая нейросенсорная
Таблица 1. Динамика показателей субъективных ощущений пациентов, по данным 10-балльных САШ; показателей соматизации, тревожности, депрессивности пациентов, по данным психометрических шкал, до начала и после прохождения курса БОС-терапии
Исследуемые показатели КГ СУШ Головокружение
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
САШ 8,2 ± 0,71 0,68 ± 0,4 8,2 ± 0,72 1,3 ± 0,6 7,6 ± 0,64 1,6 ± 0,42
HAM-A 25,2 ± 2,4 8,14 ± 1 21,3 ± 2,4 7,6 ± 1 22,13 ± 2,2 8,4 ± 1,5
HAM-D 18,6 ± 1,2 6,32 ± 1 23 ± 2,13 6,5 ± 1,2 24,2 ± 2,5 7,3 ± 1,4
SCL-90 (соматизация) 1,51 ± 0,54 0,62 ± 0,2 1,16 ± 0,4 0,5 ± 0,1 1,3 ± 0,26 0,52 ± 0,2
SCL-90 (тревожность) 1,36 ± 0,42 0,7 ± 0,31 1,14 ± 0,3 0,48 ± 0,2 1,97 ± 0,5 0,62 ± 0,2
SCL-90 (депрессивность) 1,63 ± 0,34 0,54 ± 0,1 1,38 ± 0,4 0,64 ± 0,2 0,92 ± 0,1 0,41 ± 0,1
TAS 62,5 ± 0,32 55,6 ± 0,25 61,8 ± 0,3 53 ± 0,2 64 ± 0,3 55,7 ± 0,1
тугоухость (одно-/двусторонняя, высокочастотная) - 48 пациентов (100%); кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности - 15 пациентов (31,3%), посттравматической энцефалопатии - 8 пациентов (16,6%), арахноидита задней черепной ямки - 4 пациента (8,3%); болезнь Меньера - 6 пациентов (12,5%). У 28 пациентов (29,2%) органическая патология со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов отсутствовала (подгруппа 1Б).
Пациентам обеих групп было проведено консервативное лечение с учетом этиологии, патогенеза, сроков развития заболевания. Пациентам с гранулемой гортани и кистами надгортанника (3 человека) проведено хирургическое лечение, однако жалобы на ощущение КГ сохранялись.
По результатам проведенного курса медикаментозной терапии 1-й группы пациентов - у 26 больных 1А подгруппы (54,2%), 14 пациентов 1Б подгруппы (50%) и 47 больных с симптомом КГ (51%) проведенное лечение было эффективным. По результатам лечения 2-й группы больных, положительный клинический эффект был достигнут в 88% случаев. 12 пациентов не завершили курса лечения по различным причинам.
В схему комплексного лечения 66 пациентов (51,2%) 1-й группы (по 33 пациента с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружения соответственно), у которых проведенная медикаментозная терапия не принесла положительного клинического эффекта, было включено 10 сеансов БОС-терапии (альфа-стимулирующий тренинг) и психофармакотерапия с учетом выявленного психосоматического расстройства. Длительность 1 сеанса - 30-40 мин, количество занятий в неделю - от 3 до 5 раз.
Оценка эффективности проведенного курса лечения осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений пациентов по данным 10-балльных САШ, изменений электрической активности мозга (уровней мощности альфа-, бета-, тета-ритмов), регистрации клинических симптомов на основе заключений психиатра и клинико-психологических тестирований (шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90, TAS) до начала и после лечения.
По окончании курса лечения у пациентов, получавших комплексную терапию с применением методики БОС, было отмечено: регрессирование кохлеовестибулярной симптоматики (снижение интенсивности или улучшение переносимо-
сти СУШ; исчезновение приступов головокружения или существенное ослабление сопутствующих вегетативных проявлений), а также уменьшение интенсивности или редукция жалоб на ощущение К , что было отражено в динамике показателей САШ. При регистрации клинических симптомов, по данным психометрических шкал, у всех пациентов после окончания курса БОС-терапии было отмечено достоверное снижение выраженности соматизации, суммарных показателей тревожности и депрессии по самоопроснику 8^-90, редукция суммарного рейтинга баллов по НАМ^ и НАМ-А (табл. 1). Также был зафиксирован прирост мощности альфа-ритма и снижение активности бета-ритма, что свидетельствует о снижении уровня тревожности и депрессии.
Через 6 мес. после проведенного курса БОС-терапии было сделано повторное обследование 26 пациентов (39,3%). Сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей отмечалось в 86% случаев.
ВЫВОДЫ
Проведение комплексного отоневрологического исследования, клинико-функционального исследования голосообра-зующего аппарата, а также психолого-психиатрического исследования в диагностике пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение способствует выявлению наличия или отсутствия органической патологии со стороны органов шеи, слухового и/или вестибулярного анализаторов, а также сопутствующих нарушений психоэмоционального статуса данного контингента больных.
Лечение пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение должно быть комплексным, с учетом выявленной сочетанной органической патологии и психосоматического расстройства.
Применение метода БОС-терапии в комплексной терапии данного контингента больных позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить показатели соматизации, тревожности и депрессивности и уменьшить частоту повторных обращений. Мк
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
