CC BY
26КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2009 УДК 616.895
Для корреспонденции
Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук, профессор, директор Центра психического здоровья «Стресс» Адрес: 0052, Республика Армения, г. Ереван, ул. Царав Ахпюр, д. 55а
Телефон: (37410) 62-89-97 E-mail: [email protected]
С.Г. Сукиасян, С.П. Маргарян, Н.Г. Манасян
О некоторых взаимоотношениях между различными радикалами в рамках аффективной патологии: уровни депрессии, соматизации и тревожности
Центр психического здоровья «Стресс», Ереван, республики Армения
About some interrelations between different radicals in affective pathology: levels of depression, somatization and anxiety
S.G. Sukiasyan, S.P. Margaryan, N.G. Manasyan
It was carried out a quantitive and qualitive analyze of relations between the expressiveness of depressive affectiveness and somatization of mental disorders among the patients of a general medical setting compared with patients of psychiatric setting of borderline profile. There were investigated such parameters, as depression, anxiety and somatoform disorders. There were found out negative correlations between the depression and somatization, high personality anxiety and high somatization, low reactive anxiety and somatization.
Проведен количественный и качественный анализ связей между выраженностью депрессивной аффективности и соматизацией психических нарушений у пациентов общемедицинской сети в сравнении с пациентами психиатрического учреждения пограничного профиля. Изучались такие параметры, как депрессивность, тревожность и соматоформность. Были выявлены достоверные обратные корреляции между выраженностью депрессии и соматизацией, высокой личностной тревожностью и высокой соматизацией, низкой реактивной тревожностью и соматизацией.
Границы аффективных расстройств сегодня настолько расширены, что порой расстройства, содержащие в своей структуре хоть небольшой аффективный компонент, рассматриваются как истинно аффективные или по крайней мере коморбидные. В связи с этим возникает настоятельная необходимость поиска таких признаков (маркеров), которые бы позволяли клиницистам адекватно диагностировать и дифференцировать, а следовательно, и лечить этот круг патологии. К ним относятся в первую очередь соматизированные (соматоформные) нарушения, а также тревога, обсессивно-компуль-сивные расстройства и другие.
Пациенты с соматоформными (соматизированными) психическими расстройствами составляют большую и реальную терапевтическую и нравственную проблему для первичного звена здравоохранения [17]. Огромное число этих пациентов наблюдаются в общей медицинской практике, на приеме у интернистов. Большинство их обнаруживает, как правило, также коморбидные тревожные и депрессивные расстройства. По данным M. De Wall et al., M. Sharpe, R. Mayou [16, 21], они составляют более половины пациентов с аффективными расстройствами. Работы голландских исследователей показали, что в системе первичного звена здравоохранения Голландии один из шести консультирующихся пациентов обнаруживает соматоформное
49
расстройство [21]. Поэтому правильное и своевременное распознавание может способствовать вовлечению этих пациентов в поле деятельности психиатров и психотерапевтов, что неизбежно повлечет повышение эффективности терапии этих состояний.
Ввиду «скрытности» депрессивного аффекта диагностика этих нарушений чрезвычайно затрудняется и требует специальных знаний и навыков, особенно у врачей первичного звена здравоохранения. Вместе с тем сами пациенты трактуют свое состояние как соматическое неблагополучие, а не как психическое и, следовательно, избегают обращения к психиатру [7-10]. По различным данным [15, 19], от 60 до 90% больных депрессией (точнее, депрессивным спектром расстройств) выпадают из поля зрения психиатров и обращаются за помощью к интернистам.
Выявление соматоформной патологии в первичном звене здравоохранения актуализирует проблему дифференциации их от соматической патологии. Причинно-следственные взаимоотношения психической и соматической патологии (проблема психосоматических соотношений) остаются проблематичными и требуют совместной работы интернистов и психиатров [1-4]. Является ли депрессия фактором, отягощающим течение соматических заболеваний, или же она сама провоцирует соматическую патологию? Возможно, депрессия является следствием соматического страдания? Пытаясь ответить на подобные вопросы, А. Gomez-Caminero и соавт. [18] предприняли обширное исследование на предмет выявления риска коронарной болезни сердца, включающее более 17 млн историй болезней. Когортное исследование включало 39 920 пациентов с паническим расстройством (коморбидным депрессии) и столько же пациентов без панического расстройства. Было выявлено, что пациенты с паническим расстройством больше подвержены риску заболеть коронарной болезнью. Пациенты с коморбидными депрессивными расстройствами почти в три раза чаще заболевали коронарной болезнью, чем те, которые депрессией не страдали. Авторы научно подтвердили хорошо известный каждому клиницисту факт отягощения соматических заболеваний сопутствующей депрессией.
Велика доля соматизированных расстройств и в психиатрических стационарах. Так, среди контингента специализированного психиатрического отделения (отделение аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР) из 202 больных с депрессией С.Э. Поляковым [5] были выявлены и обследованы 46 (22,8%) больных, в клинической картине которых преобладали расстройства соматизированного круга: физическое недомогание, вегетативные нарушения, боли и неприятные ощущения в теле с ипохондрической фиксацией на них. Причем С.Э. Поляков выделяет критерии, кото-
рые впоследствии были положены в основу диагностических критериев МКБ-10 [6]. Соматизация в структуре депрессии автором рассматривается как выражение витальности тревоги, наиболее отчетливо проявляющееся при сравнительно неглубоком уровне депрессии. С нашей точки зрения, интенсивность депрессивного аффекта предопределяет (в сочетании с некоторыми другими факторами, которые нуждаются в изучении) проявление некоторых коморбидных расстройств и глубину собственно депрессивного аффекта. Углубление депрессивного аффекта (нарастание тоски и печали) приводит к уменьшению удельного веса соматизации в структуре депрессивного синдрома. Соматизированные депрессии имеют преимущественно многолетнее волнообразное течение, они нозологически не специфичны, но наблюдаются в основном в рамках эндоформных состояний, нуждающихся в дальнейшем изучении. В развитии и формировании сома-тизированных депрессий особая роль принадлежит приступам паники и тревоги [5].
В свете вышеизложенного в настоящем исследовании проведен анализ связей между уровнем депрессии и соматизации психических нарушений у пациентов общемедицинской сети. Главной задачей было провести количественный и качественный анализы основных параметров психического состояния пациентов, обратившихся в лечебные учреждения общесоматического типа (медицинское объединение (МО) «Диагностика» и лечебно-реабилитационный центр «Артмед»), и сравнить их с данными контингента психолого-психиатрического учреждения (Центр психического здоровья «Стресс»). Настоящая работа является продолжением нашего клинико-психопатологического и клини-ко-эпидемиологического исследования пациентов общесоматического звена здравоохранения. Были изучены такие параметры психического состояния пациентов, как депрессивность, тревожность, агрессивность и соматоформность. С этой целью использовали разработанную нами карту клини-ко-эпидемиологического обследования пациента и опросники по выявлению соматизированных психических нарушений, а также широко известные опросники и шкалы - Торонтскую шкалу алексити-мии, оценочную шкалу для депрессий Монтгомери-Асберга (MADRS), шкалу самооценки Спилбергера (тревожность) [11, 12]. Психический статус пациентов оценивал врач-психиатр на основании клинико-психопатологического и психологического исследований. Диагностику психических расстройств проводили на основе критериев МКБ-10; допускалась возможность наличия у одного и того же пациента более одного диагноза (нозологического, син-дромального или симптоматологического). Были обследованы 122 пациента в МО «Диагностика», 111 пациентов в лечебно-реабилитационном центре «Артмед» и 148 пациентов центра психического
50
здоровья «Стресс». Полученные результаты показаны в таблицах. Нозологическая оценка этих больных представлена нами ранее [13].
Согласно концепции соматоформности, положенной в основу МКБ-10 [6] и исходящей из наличия повторяющихся физических симптомов, наряду с постоянными требованиями медицинских обследований и вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики, в первую очередь провели анализ всевозможных соматических жалоб, предъявляемых пациентами всех трех учреждений (табл. 1). Как и следовало ожидать, пациенты с более выраженными и обильными соматическими жалобами доминировали в больницах общесоматического профиля, а пациенты с психическими жалобами (депрессивный и тревожный уровень психической составляющей) чаще выявлялись в психиатрической группе. За исключением жалоб, связанных с сексуальной сферой (расстройства менструального цикла, болезненные ощущения при сексуальных связях), а также обморочных состояний, широко были представлены всевозможные алгические ощущения, расстройства сердечно-сосудистой, респираторной, желудочно-кишечной и мочеполовой систем. Интересно заметить, что алгические ощущения (в том числе и сек-
суальной сферы) чаще всего приводят пациентов в общемедицинские учреждения. Так, боль в желудке почти в три раза чаще отмечается у пациентов диагностического центра по сравнению с пациентами центра «Стресс» (соответственно 46,72 и 18,24%) и в 2 раза чаще у пациентов общесоматической больницы (38,74%). Такие же соотношения отмечаются в отношении соматических жалоб со стороны желудочно-кишечной сферы. Боли в спине почти в 1,5 раза чаще отмечались в учреждениях общесоматического профиля (соответственно 41,22, 64,75 и 65,77%). В то же время головные боли, боли в груди почти с одинаковой частотой выявлялись во всех трех группах - 69,59; 72,95; 66,67% и 55,41; 48,36; 50,45%. В связи с этим представляется закономерным (табл. 2), что позитивная соматическая составляющая статуса (арифметическая сумма наличных соматических жалоб, равная, как минимум, 3 баллам) заметно выше у пациентов общесоматической больницы - 8,01±0,26. У пациентов диагностического центра она составляла 7,87±0,28 и пациентов центра «Стресс» - 7,47±0,22. Исследование тех же параметров у пациентов с установленным психическим расстройством показало еще больший уровень соматической составляющей у пациентов общесоматической сети - соответственно 8,18±0,30 и 8,31±0,29 (см. табл. 2).
Таблица 1. Структура и характер соматических и психических симптомов, выявленных у пациентов общесоматической сети и психолого-психиатрического учреждения
№ Симптомы Количество пациентов(п=381)
центр «Стресс» (п=148) МО «Диагностика» (п=122) общесоматическая больница (п=111)
абс. о/ /О абс. о/ /О абс. о/ /О
А. Соматические
1 Боль в желудке 27 18,24 57 46,72 43 38,74
2 Боль в спине 61 41,22 79 64,75 73 65,77
3 Боль в руках, ногах или суставах 89 60,14 85 69,67 80 72,07
4 Болезненные менструации или другие менструальные нарушения 7 4,73 23 18,85 6 5,41
5 Боли или другие ощущения при сексуальных связях 2 1,35 12 9,84 2 1,80
6 Головные боли 103 69,59 89 72,95 74 66,67
7 Боль в груди 82 55,41 59 48,36 56 50,45
8 Головокружения 105 70,95 72 59,02 78 70,27
9 Обмороки 15 10,14 16 13,11 16 14,41
10 Замедление или ускорение частоты сердечных сокращений 126 85,14 87 71,31 89 80,18
11 Чувство нехватки воздуха 117 79,05 83 68,03 76 68,47
12 Запоры, поносы или частые мочеиспускания 31 20,95 60 49,18 58 52,25
Б.Психические
1 Нарушение сна 142 95,95 74 60,66 92 82,88
2 Потеря (или отсутствие) удовольствия от ранее приятной деятельности 141 95,27 86 70,49 77 69,37
3 Чувство сниженного настроения и подавленности 146 98,65 84 68,85 79 71,17
4 Чувство тревоги или нетерпения, «нервозность» 137 92,57 85 69,67 72 64,86
5 Внезапные приступы страха или паника за последний месяц 88 59,46 47 38,52 29 26,13
Соматические симптомы сочетались с психическими нарушениями, которые выявлялись как у пациентов общесоматической сети, так и у психиатрического контингента. Они были представлены депрессивными, тревожными и другими расстройствами, но сами больные, как правило, не жаловались на психические расстройства и обращались в общемедицинскую сеть исключительно по поводу своих соматических жалоб. Даже при психолого-психиатрическом обследовании они акцентировали внимание исследователя на патологических соматических сенсациях. Имевшие место психические (чаще, конечно, депрессивные и тревожные) расстройства переживались ими как естественная, психологически понятная реакция на болезненное самочувствие или как понятная реакция на пережитый ими стресс.
Закономерным представляется повышенный уровень психической составляющей статуса у пациентов психолого-психиатрического учреждения -3,47±0,06 (см. табл. 2), представленной депрессивными (1,95±0,02) и тревожными (1,53±0,05) радикалами. Нарушения сна, ангедонические жалобы,
чувство сниженного настроения и подавленности, ощущение тревоги, нервозность отмечались практически у всех пациентов данной группы (соответственно 95,95; 95,27; 98,65 и 92,57% больных). Внезапные приступы страха или паники в течение последнего месяца наблюдались у более половины пациентов - 59,46%. У пациентов общесоматического звена эти психические симптомы выявлялись даже чаще, чем многие соматические симптомы (см. табл. 1).
Наличие подобного набора соматических жалоб вкупе с психическим составляющим статуса пациентов формирует такую психологическую и психопатологическую проблему для личности пациентов, как проблема соматизации (соматоформности). Соматизация определялась на основе шкалы SCL-90 и соответствующего коэффициента сома-тизации, предложенного нами в ранних исследованиях [11]. О наличии проблемы соматиза-ции у обследованных пациентов свидетельствуют, с одной стороны, патологический уровень (2,0 и более баллов) шкалы соматизации SCL-90, с другой - коэффициент соматизации, равный
Таблица 2. Показатели основных параметров психического состояния пациентов, обследованных в общемедицинской сети и психолого-психиатрическом учреждении (M±m)
Все обследованные пациенты С психическими расстройствами Без психических расстройств
о от к я я ^ ас ^ от к я ОТ '—- ай р^ от к я Я ас ^
№ Параметры нтр «Стрес (п=148) с) о сч X сч |_ т— а = == с | 'Й 1 ~ от 2. н s 1 1с S £ с! « И г с s ■—- i ^ О X « _о 1с §8 s £ с! « И Г с s 1 ^ О X о _0
е ц О S \0 \о о О S 3е = VO \о о О S 3- ° vo \о о
A. Направляющий опросник пациента
1 Соматическая составляющая 7,47±0,22 7,87±0,28 8,01±0,26 8,31±0,29 8,18±0,30 6,70±0,62 7,42±0,54
2 Психическая составляющая 3,47±0,06 2,44±0,12 2,23±0,13 2,67±0,13 2,29±0,15 1,82±0,24 2,04±0,23
2a Уровень депрессии 1,95±0,02 1,39±0,07 1,42±0,08 1,50±0,08 1,45±0,08 1,06±0,16 1,29±0,18
2b Уровень тревоги 1,53±0,05 1,06±0,07 0,89±0,07 1,19±0,08 0,93±0,08 0,73±0,13 0,75±0,09
B. Определяющие опросники астении, депрессии и ипохондрии
3 Опросник астении 9,38±0,20 6,97±0,29 7,75±0,25 7,69±0,31 7,75±0,29 5,06±0,57 7,71±0,46
4 Опросник депрессии 9,76±0,21 6,11±0,33 6,70±0,30 6,91 ±0,37 7,01±0,34 3,94±0,52 5,58±0,58
5 Опросник ипохондрии 4,41 ±0,25 3,92±0,27 3,55±0,23 4,37±0,33 3,62±0,28 2,70±0,40 3,29±0,40
6 Коэффициент соматизации 23,53±0,49 17,02±0,74 18,0±0,64 18,99±0,81 18,4±0,75 11,7±1,25 16,6±1,15
C. Актуальные шкалы SCL-90
7 Шкала агрессии 1,14±0,07 0,87±0,07 0,79±0,06 0,95±0,10 0,81±0,07 0,63±0,08 0,73±0,14
8 Шкала тревоги 1,57±0,05 1,14±0,06 0,82±0,04 1,28±0,08 0,85±0,05 0,73±0,07 0,71±0,08
9 Шкала соматизации 1,38±0,06 1,38±0,08 1,12±0,06 1,57±0,09 1,17±0,07 0,88±0,11 0,91±0,08
D. Специальные шкалы
10 Уровень депрессии по MADRS 27,6±0,65 15,59±0,72 17,5±0,76 16,9±0,80 18,0±0,89 11,97±1,38 15,6±1,41
11 Шкала алекситимии 76,0±0,91 73,88±0,84 75,3±0,98 74,5±0,98 75,9±1,1 72,1 ±1,63 73,1 ±2,16
12 Реактивная тревожность по Спилбергеру 45,0±0,63 35,54±0,94 35,3±0,99 36,3±1,03 35,1 ±1,19 33,5±2,06 36,1 ±1,62
13 Личностная тревожность по Спилбергеру 56,8±0,75 47,07±0,97 49,4±1,08 47,5±1,09 49,4±1,31 45,9±2,04 49,1 ±1,63
52
21 баллу и более [11]. Патологический уровень соматизации по шкале SCL-90 был выявлен у 86 пациентов (22,57% всей выборки); коэффициент соматизации был патологическим у 194 пациентов (50,92%). Подавляющее большинство пациентов имели в статусе 6 и более соматических симптомов (соответственно 94,19 и 86,60%), хотя для констатации их достаточно наличия 3 симптомов (табл. 3).
Практически у всех пациентов проявления сома-тизации сочетались в высокой степени с астенией и депрессией (от 83,72 до 95,36%). Ипохондрический радикал в статусе выявлялся у 36,6 и 41,86% соответственно. Каждый третий пациент (33,72%) с патологическим уровнем соматизации обнаруживал агрессивность (2 и более баллов по SCL-90). Примерно столько же пациентов (37,21%) обнаруживали тревожные расстройства. У больных с высоким коэффициентом соматизации агрессивность выявлялась в 21,65% случаев, тревога - в 26,29%. Таким образом, депрессивный, астенический и тревожный радикалы психического статуса больных с патологическим уровнем соматизации более чем в половине случаев сочетались, образуя своеобразную картину соматоформности психического расстройства.
Исходя из бытующего в литературе мнения о коморбиднос-ти депрессии, тревоги и сома-тизации, мы более подробно остановились на анализе взаимосвязей между этими тремя радикалами. Уровень депрессии измеряли по эквивалентной шкале депрессии Гамильтона шкалой Монтгомери и Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS), предназначенной для популяции амбулаторных и стационарных пациентов с депрессией. Данная шкала полностью отвечает поставленным целям [14, 20]. Суммарный балл составляет от 0 до 60 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Естественно, что средний уровень депрессии был наивысшим у пациентов центра «Стресс» - 27,57±0,65 (см. табл. 2). У пациентов диагностического центра он составлял 15,59±0,72, а у пациентов соматической больницы - 17,5±0,76. У пациентов же с психическими расстройствами он равлял-ся соответственно 16,93±0,80 и 18,03±0,89. Пациенты обще-
соматического звена, у которых не было выявлено какой-либо психической патологии, уровень депрессии составлял соответственно 11,97±1,38 и 15,58±1,41. Разница в уровне депрессии между группами статистически достоверна - р<0,005 (см. табл. 2). Наличие и степень депрессии подтверждались также другими опросниками. Так, у пациентов общесоматической сети с выявленными психическими расстройствами по определяющим опросникам уровень депрессии составлял 6,91±0,37 для пациентов диагностического центра и 7,01±0,34 для пациентов общесоматической больницы. По данному опроснику для констатации депрессии достаточно иметь показатель, равный 7 баллам. У больных общесоматического звена без признаков психического расстройства уровень депрессии был значительно ниже и не соответствовал патологическому уровню - 3,94±0,52 и 5,58±0,58.
Как следует из табл. 4, несмотря на широкое сочетание соматизации с депрессивными расстройствами, интенсивность депрессивного аффекта обратно пропорциональна проявлениям соматизации: чем тяжелее депрессия, тем реже
Таблица 3. Соотношения между соматизацией и другими аффективными радикалами
№ Параметр статуса Баллы Коэффициент соматизации (К=21+) Шкала соматизации SCL-90 (2,0+)
Количество пациентов
п=194 n=86
абс. % абс. %
1 Количество соматических симптомов (соматическая составляющая) 0-2 3-5 6-9 10-15 5 21 93 75 2,58 10,82 47,94 38,66 1 4 30 51 1,16 4,65 34,88 59,30
2 Количество психических симптомов (психическая составляющая) 0-2 3-4 22 172 11,34 88,66 12 74 13,95 86,05
2а Уровень депрессии 0 1 2 2 21 171 1,03 10,82 88,14 2 8 76 2,33 9,30 88,37
2б Уровень тревоги 0 1 2 10 71 113 5,15 36,60 58,25 7 29 50 8,14 33,72 58,14
3 Шкала астении 0-6 7 и более 10 184 5,15 94,8 13 73 15,12 84,88
4 Шкала депрессии 0-6 7 и более 9 185 4,64 95,36 14 72 16,28 83,72
5 Шкала ипохондрии 0-6 7 и более 123 71 63,40 36,60 50 36 58,14 41,86
6 Шкала агрессии 0-1,9 2 и более 152 42 78,35 21,65 57 29 66,28 33,72
7 Шкала тревоги 0-1,9 2 и более 143 51 73,71 26,29 54 32 62,79 37,21
8 Шкала соматизации 0-1,9 2 и более 125 69 64,43 35,57 х х х х
9 Коэффициент соматизации 0-20 21 и более х х х х 17 69 19,77 80,23
53
наблюдается соматизация и менее она выражена. Соматизация более часто сочеталась с умеренной депрессией. Иначе говоря, патологический уровень соматизации сопровождается неглубоким уровнем депрессии. Следовательно, можно предположить, что соматизация и депрессия - это не коморбидные состояния, а различные формы и степени выраженности депрессивной аффектив-ности. Именно поэтому в общемедицинской сети чаще встречаются пациенты, у которых депрессивный аффект менее выражен, зато соматический радикал аффективности выявлен больше и разнообразнее.
Противоположные тенденции обнаружились при анализе взаимосвязей между соматизацией и тревожностью. Для оценки тревожного радикала применяли опросник Спилбергера. Данный тест является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (т.е. реакции на меняющуюся ситуацию) и личностной тревожности (уже как устойчивой характеристи-
ки человека). Реактивная тревожность отражает характер ответа личности на угрожающие изменения ситуации и среды. Личностная тревожность указывает, какая личность обнаруживает эти реакции. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием психогенного конфликта, с аффективными и невротическими вспышками и срывами, с психосоматическими заболеваниями, что и подтверждается настоящим исследованием. Наиболее высокие показатели реактивной и личностной тревожности (см. табл. 2) были, естественно, в психиатрической группе - 45,0±0,63 и 56,8±0,75. Эти показатели соответствует уровню высокой тревожности. Эти же показатели были достоверно выше у пациен тов ди агностического центра и общесоматической больницы с психическими расстройствами - соответственно 36,3±1,03 и 47,5±1,09 у больных диагностического центра и 35,01±1,19 и 49,4±1,31 у больных общесоматической больницы. Представляется важным, что у обследо-
Таблица 4. Взаимоотношения между выраженностью депрессии и соматизации
Коэффициент соматизации (К=21+) Шкала соматизации SCL-90 (2,0+)
№ Степень выраженности Количество пациентов
депрессии 0=194 по степени выраженности 0= 86 по степени выраженности
абс. % абс. % абс. % абс. %
1 От 0 до 5 От 6 до 10 От 11 до 15 От 16 до 20 Легкая 0 4 17 31 0,00 2,06 8,76 15,98 52 26,80 1 6 15 18 1,16 6,98 17,44 20,93 40 46,51
2 От 21 до 25 От 26 до 30 От 31 до 35 От 36 до 40 Умеренная 36 57 31 13 18,56 29,38 15,98 6,70 137 70,62 9 23 10 3 10,47 26,74 11,63 3,49 45 52,33
3 От 41 до 45 От 46 до 50 От 51 до 60 Выраженная 3 2 0 1,55 1,03 0 5 2,58 0 1 0 0,00 1,16 0 1 1,16
4 В с е г о 194 100,00 194 100,00 86 100,00 86 100,00
$
Таблица 5. Структура выявляемости реактивной и личностной тревожности (по Спилбергеру) у пациентов, обследованных в общемедицинской сети и психолого-психиатрическом учреждении (%)
№ Параметр Баллы Все обследованные пациенты С психическими расстройствами Без психических расстройств
центр «Стресс» (0=148) МО «Диагностика» (0=122) общесоматическая больница(0=111) центр «Стресс» (0=148) МО «Диагностика» (0=89) общесоматическая больница (0=87) центр «Стресс» (0=0) МО «Диагностика» (0=33) общесоматическая больница (0=24)
1 Реактивная тревожность 0-30 6-4,05 34-27,9 23-20,7 6-4,05 24-27 20-22,9 0 11-33,3 3-12,5
31-45 65-43,9 68-55,7 74-66,7 65-43,9 50-56,2 56-64,4 0 17-51,5 18-75
46 и > 77-52 20-16,4 14-12,6 77-52 15-16,9 11-12,6 0 5-15,2 3-1,5
2 Личностная тревожность 0-30 1-0,68 8-6,6 10-9 1-0,68 5-5,6 9-10,3 0 3-9,1 1-4,2
31-45 13-8,78 43-36,2 16-14,4 13- 8,78 32-36 11-12,6 0 11-33,3 5-20,8
46 и > 134-90,54 71-58,2 85-76,6 134-90,54 52-58,4 67-77 0 19-57,6 18-75
Таблица 6. Взаимоотношения между степенью выраженности реактивной и личностной тревожности (по Спилбергеру) и уровнем соматизации
№ Параметр Степень выраженности тревожности Коэффициент соматизации (К=21+) Шкала соматизации SCL-90 (2,0+)
Количество пациентов
0=194 п= 86
абс. % абс. %
1 Реактивная тревога От 0 до 30 От 31 до 45 От 46 и > Низкая Умеренная Высокая 15 92 87 7,73 47,42 44,85 12 39 35 13,95 45,35 40,70
От 0 до 30 Низкая 5 2,58 4 4,65
2 Личностная тревога От 31 до 45 Умеренная 24 12,37 15 17,44
От 46 и > Высокая 165 85,05 67 77,91
ванных пациентов всех трех медицинских учреждений тревожность (как реактивная, так и личностная) была на уровне умеренной (31-45 баллов) и высокой (46 и более баллов) тревожности, независимо от наличия психической патологии. В группе же больных без психической патологии реактивная тревожность была достоверно повышенной и соответствовала уровню умеренной - 33,5±2,06 и 36,1±1,62; личностная тревожность же была на уровне высокой - 45,9±2,04 и 49,1±1,63. Исходя из уровня выраженности данного параметра была выявлена и соответствующая распространенность (табл. 5).
Так, у большинства пациентов общесоматической сети как с психическими расстройствами, так и без таковых реактивная тревожность чаще была на уровне низкой и умеренной. Противоположные тенденции выявились в отношении распределения личностной тревожности - здесь чаще отмечалась тревожность на уровне умеренной и высокой. Что же касается степени выраженности тревожности, то как реактивная, так и личностная тревожность у больных с соматизацией коррелировала с умеренной и высокой степенью патологии (табл. 6).
Иными словами, соматизация высоко коррелирует как с высокой личностной тревожностью
(т.е. можно говорить о том, что процесс соматизации зависит от определенных личностных свойств, в частности, от тревожных), так и с высокой реактивной тревожностью. От 77,91 и 85,05% больных (по двум шкалам) обнаруживали высокую личностную тревогу по сравнению с 44,85 и 40,70% реактивной тревожности (коэффициент корреляции Пирсона у=+1). Но вместе с тем больных с низкой реактивной тревожностью было достоверно больше среди пациентов с соматизацией по обеим шкалам: 7,73 и 13,95% против 2,58 и 4,65% низкой личностной тревожности по шкалам (коэффициент корреляции Пирсона у=-1).
Таким образом, наличие и выраженность соматизации у пациентов общесоматической сети с психическими расстройствами обнаруживают связь с выраженностью депрессии и тревоги: в первом случае обратно пропорциональную, во втором - прямо пропорциональную. Взаимоотношения между сома-тизацией, с одной стороны, и реактивной и личностной тревожностью, с другой - требуют анализа таких категорий, как алекситимия и психический травматизм (или стрессонасыщенность анамнеза). Эти аспекты будут представлены в последующих работах.
Литература
1. Михайлов Б.В., Сердюк 0.1. Диференцшована психотератя хворих на xpoHiHHi соматичш захворювання // Украшський вюник психоневрологи. - 2000. - Т. 8, № 1. - С. 29-30.
2. Михайлов Б.В., Сердюк 0.1. Закономiрностi формування та проявiв непсихотичних порушень псиxiчноí сфери у хворих на соматичш захворювання/ // Украшський воик психоневрологи. - 1999. - Т. 7, № 4. - С. 22-23.
3. Напреенко О.К. Соматоп^чш розлади // Украшський вю-ник психоневрологи. - 1996. - Т. 4, № 5. - С. 292-294.
4. Петраков Б.Д. Основные закономерности распространённости психических болезней в современном мире и в
Российский психиатрический журнал № 1, 2009
Российской Федерации // Материалы XII съезда психиатров России. - М., 1995. - С. 98-99.
5. Поляков С.Э. Соматизированные депрессии у больных психиатрического стационара // Ранняя диагностика и прогноз депрессии (клинико-эпидемиологический и клинико-экспериментальный аспекты: Сб. науч. тр. -М.: Изд. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1989. -С. 117.
6. Психические расстройства и расстройства поведения: Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в РФ). - СПб.: ИД СПбМАПО, 2003.
55
7. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматически больных. - М., 1998. - 99 с.
8. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова - 1999. - № 4. - С. 4-16.
9. Сукиасян С.Г. Соматизированная психическая патология как маскированная аффективная патология // Обозр. психиатр. и мед. психол. - 1993. - № 2. - С. 60-70.
10. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения: миф или реальность? Методическое письмо. - Ереван, 1993. - 11 с.
11. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения (клиническая концепция развития). - Ереван: Магистрос, 1996. - 218 с.
12. Сукиасян С.Г., Манасян Н. Г., Чшмаритян С.С. и др. Методика раннего выявления соматоформных психических нарушений в амбулаторно-поликлинической сети. Работа депонирована в ОО «Армавтор» 20 марта 2003 за N 08/117.
13. Carroll B.J., Fielding J.M., Blashki T.G. Depression rating scales. A critical review // Arch. Gen. Psychiatry. - 1973. - Vol. 28. -P. 361-366.
14. Costa-e-Silva J. Facing depression // Editorial. WPA Teaching Bulletin on Depression. - 1993. - Vol. 1. - P. 11.
15. De Wall M. et al. Somatoform disorders suggest psychiatric treatment need // Br. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 84. - P. 470-476.
16. Garcia-Campayo J., Claraco L.M., Sanz-Carrillo C. et al. Assessment of a pilot course on the management of somatization disorder for family doctors // Gen. Hosp. Psychiatry. - 2002. -Vol. 24, N 2. - P. 101-105.
17. Gomez-Caminero A., Blumentals W.A., Russo L.J. et al. Does Panic Disorder Increase the Risk of Coronary Heart Disease? A Cohort Study of a National Managed Care Database // Psychosom. Med. - 2005. - Vol. 67. - P. 688-691.
18. Lecrubier Y. Depression in medical practice // WPA Teaching Bulletin on Depression. - 1993. - Vol. 1, N 1. - P. 1-2.
19. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change // Br. J. Psychiatry. - 1979. -Vol. 134. - P. 382-389.
20. Sharpe M., MayouR. Somatoform disorders: a help or hindrance to good patient care? // Br. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 184. -P. 465-467.
$
56
