CC BY
33
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
При паховых грыжах операции проводились под местной инфильтрационной, эпидуральной или спи-нальной анестезией, при послеоперационных -под эн-дотрахеальным наркозом.
В контрольной группе у 19 (6,3%) пациентов возникли местные осложнения, такие как инфильтрат послеоперационной раны (9), нагноение раны (7), лигатурный свищ (3).
В основной группе местных осложнений было значительно меньше (2,0%). Достоверного уменьшения количества гнойных раневых осложнений удалось добиться благодаря применению комплекса мер профилактики раневой инфекции, который состоял из введения антибиотиков широкого спектра действия перед операцией; проведения региональной (в зоне пластики) антибактериальной терапии во время операции; проведения пункций сером в области пластики; отказа от применения дренажей Redon; ношения бандажа с первых суток послеоперационного периода.
В раннем послеоперационном периоде умерли 2 больных вследствие массивной тромбоэмболии легочной артерии, которая развивалась несмотря на проводимую профилактику тромбоза глубоких вен. Общая послеоперационная летальность составила 0,5%.
Результаты лечения ( в сроки до 8 лет ) изучены у 164 больных контрольной группы. Рецидив грыжи отмечались у 34 (20,7%) из них. Существенное влияние на частоту развития рецидива грыжи оказала сопутствующая патология, диагностированная у 69,7% больных. Хроническая сердечно-легочная патология, функциональные нарушения моторики кишечника и другие заболевания на фоне ожирения способствовали систематическому подъему внутрибрюшного давления, что увеличивало натяжение тканей по линии швов. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста возврату заболевания способствовала функциональная несостоятельность соединительной ткани.
В основной группе в отдаленном периоде (до 4 лет) результат герниопластики оценен у 186 больных. Рецидив грыжи наблюдался у 8 (4,3%). Нами установлено достоверное влияние на уровень рецидива местных гнойных осложнений. У 5 пациентов с возвратом за-
болевания ранний послеоперационный период осложнился глубоким нагноением раны с вовлечением эксплантата. Купирования гнойного воспалительного процесса удалось добиться только после полного удаления эксплантата вместе с гнойным свищом. Эти осложнения встречались в начале освоения методики герниопластики с использованием синтетических эксплантатов. Совершенствование методов борьбы с раневой инфекцией позволило добиться существенного снижения процента рецидивов.
Улучшения результатов, по нашему мнению, удалось достигнуть благодаря применению усовершенствованной тактики лечения. Мы считаем, что при больших и гигантских наружных грыжах живота (и других «сложных» формах) целесообразно применение только трансплантационных способов герниопластики. Уменьшение случаев возврата заболевания у пациентов основной группы было обеспечено внедрением безнатяжных способов операций с использованием полипропиленовых синтетических протезов. В случае паховых грыж альтернативой аллопластике может служить разработанный способ аутогерниопласти-ки параректальным доступом, который обеспечивает свободное низведение поперечной мышцы за счет полулунного разреза обеих стенок влагалища прямой мышцы живота. Его положительными сторонами являются простота, надежность, низкая травматичность и малая себестоимость. В большинстве других случаев применение аутопластических способов герниопластики должно быть ограничено областью «простых» грыж передней брюшной стенки.
Таким образом, применение аутопластических способ герниопластики при больших ущемленных грыжах живота приводит к значительному количеству рецидивов заболевания, что обусловлено выраженным без-натяжением тканей.
Применение различных способов герниопластики с использованием полипролпиленового эксплантата у больных со значительными размерами грыжевых дефектов позволило снизить процент рецидивов заболевания благодаря разгрузке основной линии швов без повышения внутрибрюшного давления.
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Исантурдиев У.И., Джурабаев Н.З., Соатмуродов Ш.Н., Рахимов П.Н., Ортиков А.М.
Сырдарьинский филиал РНЦЭМП
В практической работе хирурги ежедневно сталкиваются с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, нередко отмечаются внутри-брюшные кровотечения. При этом специалисты имеют возможность убедиться, что наличие хирургического опыта, тщательность осмотра больного, использование рентгенологических и лабораторных методов исследования помогают не всегда избежать диагностических и тактических ошибок. Своевременное диагностирование заболевания особенно важно в ургентной хирургии, так как промедление с выполнением операции может значительно ухудшить результаты лечения. В неясных случаях всегда существует опасность напрасно прооперировать больного или запустить течение острого процесса при длительном наблюдении.
В Сырдарьинском филиале РНЦЭМП у 312 больных выполненные лапароскопические исследования по поводу острых хирургических заболеваний живота (288) и абдоминальных травм (24). Исследования в основном выполняли под внутривенным калипсоловым наркозом. Только при необходимости, в зависимости от результатов диагностической лапароскопии, переходили к эндотрахеальному наркозу.
У 178 пациентов выявлен острый деструктивный холецистит, у 70 - острый аппендицит, у 4 - прикрытая перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2- острая кишечная непроходимость, у 1-тромбоз мезентериальных сосудов, у 12 - гнойные воспалительные заболевания придатков матки с явлениями пельвиоперитонита, у 3 апоплексия яичника. У
88
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
18 больных острой хирургической патологии органов брюшной полости не выявлено.
У 5 из 24 больных с закрытой травмой живота экстренная лапароскопия позволила установить повреждение печени с внутренним кровотечением, у 4 - повреждение кишечника, у 3 - повреждение брыжейки тонкой и толстой кишки, у 2 - повреждение желудка, у 2 - повреждение диафрагмы касательным повреждением желудка, у 3 - забрюшинную гематому. У 5 больных повреждений органов брюшной полости не выявлено.
Больные, у которых во время лапароскопии была выявлена острая хирургическая патология со стороны органов брюшной полости, были подвергнуты экстренному оперативному вмешательству. У 204 больных операция завершена лапароскопическим путем.
Таким образом, наши наблюдения показали, что лапароскопия является важным методом ранней диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, который позволяет выбрать правильную тактику лечения больного.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИКВИДАЦИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОИ НЕПРОХОДИМОСТИ
Исантурдиев У.И., Джурабаев Н.З., Соатмуродов Ш.Н., Ортицов А.М., Рахимов П.Н.
Сырдарьинский филиал РНЦЭМП
Цель. Улучшение результатов лечения больных с острой спаечной кишечной (ОСКН) непроходимостью, в анамнезе которых была произведена аппендэктомия миниинвазивным способам.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 78 больных, находившихся в Сырдарьинском филиале РНЦЭМП в 2001-2011 гг. с ОСКН после предшествовавшей аппендэктомии, из них 47 (60,2%) - лица женского, 31 (39,8%) - мужского пола. Возраст больных - от 17 до 70 лет. Аппендэктомия после первого приступа выполнена у 27 (34,6%) больных, после второго и более приступов - у 51 (65,4%). Анамнестически (по выписке) из истории болезни у 43 (55,1%) пациентов была катаральная форма, у 23 (29,5%) - флегмонозная, у 12 (15,4%) - гангренозная и гангренозно-перфоратив-ная формы аппендицита.
У 25 (32,1%) больных это был первый приступ ОСКН, у 53 (67,9%) - второй и более. В сроки до 6 часов от начала приступа поступили 12 (15,4%) больных, от 6 до 12 часов - 23 (29.5%), от 12 до 24 часов - 34
(34,6%), спустя 24 часа - 9 (20,5%).
Всем больным выполнены общеклиническое исследование по стандарту (ОАК, ОАМ, биохимия, коагу-лограмма, рентгеноскопия в прямой и латеропозиции, УЗД брюшной полости), а в последнее время - и КТ.
Результаты. Всем больным выполнялась диагностическая лапароскопия, по ходу исследования определяли возможность лапароскопической (лапароскопический адгезиолизис) ликвидации ОСКН, которая оказалась эффективной у 69 (79,5%). Переход к ла-паротомии, то есть конверсия, выполнен у 9 (20,5%) больных в связи с выраженным компартмент-синдро-мом.
Применяя ЛА при ОСКН, нам удалось добиться улучшения результатов лечения, которое проявлялось ранней активизацией больных, уменьшением расхода анальгетиков и антибактериальных препаратов и ин-фузионных сред, ранним восстанавлением моторики ЖКТ, меньшей частотой легочных и раневых осложнений, хорошим косметическим эффектом.
ДИСКУТАБЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ПРИНГЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФУЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
Искендеров Э.А.
Научный центра хирургии им. акад. М.А.Топчибашева, Баку, Азербайджан, Университетская Клиника Мюнхена, Кампус Гроссхадерн, Германия
В 1908 году Английский хирург Pringle J. предложил пережимать гепатодуоденальную связку для временной остановки кровотечения из ран печени. Как при экстренных случаях, так и при плановых операциях, когда трудноразрешимой задачей является борьба с кровопотерей, метод Прингла является эффективным и даже спустя 200 лет применяется во многих клиниках. Временная ишемия сопровождается гипоксией печеночной ткани и в некоторых случаях восстановление кровотока после завершения операции приводит к грозному осложнению - реперфузионному повреждению печени, пути профилактики и лечения которого до сих пор остаются актуальной проблемой в гепатобили-арной хирургии.
Цель: выявить нарушение печеночной гемодинамики после применения метода Прингла и оценить эффективность предварительной ишемической подготовки для профилактики реперфузионного повреждения.
Материалы и методы. Был проведен ретроспек-
тивный анализ 169 больных, оперированных в Университетской клинике города Мюнхена по поводу злокачественных опухолей печени, которые рандомизированным способом разделились на 3 группы: 1-я группа (п=54): резекция без пережатия гепатодуо-денальной связки; 2-я группа (п=54): с применением метода Прингла; 3-я группа (п=51): с использованием ишемической подготовки перед методом Прингла, путем периодических наложений и снятий клипа на магистральные сосуды у ворот печени по схеме 10 мин. ишемии + 5 мин. реперфузия + 15 мин. Ишемия + 5 мин. реперфузия. Портальный, артериальный и общий кровоток изучали методом периваскулярной флоуметрии, после мобилизации ворот печени и в конце операции.
Результаты. Обширные резекции печени, проводимые без ишемии, сопровождались кровопотерей и переливанием больших количеств крови. Гемодинамика печени характеризовалась понижением интенсивности кровотока как в воротной вене (25,3%), так и в артери-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
89
