CC BY
23
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
18 больных острой хирургической патологии органов брюшной полости не выявлено.
У 5 из 24 больных с закрытой травмой живота экстренная лапароскопия позволила установить повреждение печени с внутренним кровотечением, у 4 - повреждение кишечника, у 3 - повреждение брыжейки тонкой и толстой кишки, у 2 - повреждение желудка, у 2 - повреждение диафрагмы касательным повреждением желудка, у 3 - забрюшинную гематому. У 5 больных повреждений органов брюшной полости не выявлено.
Больные, у которых во время лапароскопии была выявлена острая хирургическая патология со стороны органов брюшной полости, были подвергнуты экстренному оперативному вмешательству. У 204 больных операция завершена лапароскопическим путем.
Таким образом, наши наблюдения показали, что лапароскопия является важным методом ранней диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, который позволяет выбрать правильную тактику лечения больного.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИКВИДАЦИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОИ НЕПРОХОДИМОСТИ
Исантурдиев У.И., Джурабаев Н.З., Соатмуродов Ш.Н., Ортицов А.М., Рахимов П.Н.
Сырдарьинский филиал РНЦЭМП
Цель. Улучшение результатов лечения больных с острой спаечной кишечной (ОСКН) непроходимостью, в анамнезе которых была произведена аппендэктомия миниинвазивным способам.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 78 больных, находившихся в Сырдарьинском филиале РНЦЭМП в 2001-2011 гг. с ОСКН после предшествовавшей аппендэктомии, из них 47 (60,2%) - лица женского, 31 (39,8%) - мужского пола. Возраст больных - от 17 до 70 лет. Аппендэктомия после первого приступа выполнена у 27 (34,6%) больных, после второго и более приступов - у 51 (65,4%). Анамнестически (по выписке) из истории болезни у 43 (55,1%) пациентов была катаральная форма, у 23 (29,5%) - флегмонозная, у 12 (15,4%) - гангренозная и гангренозно-перфоратив-ная формы аппендицита.
У 25 (32,1%) больных это был первый приступ ОСКН, у 53 (67,9%) - второй и более. В сроки до 6 часов от начала приступа поступили 12 (15,4%) больных, от 6 до 12 часов - 23 (29.5%), от 12 до 24 часов - 34
(34,6%), спустя 24 часа - 9 (20,5%).
Всем больным выполнены общеклиническое исследование по стандарту (ОАК, ОАМ, биохимия, коагу-лограмма, рентгеноскопия в прямой и латеропозиции, УЗД брюшной полости), а в последнее время - и КТ.
Результаты. Всем больным выполнялась диагностическая лапароскопия, по ходу исследования определяли возможность лапароскопической (лапароскопический адгезиолизис) ликвидации ОСКН, которая оказалась эффективной у 69 (79,5%). Переход к ла-паротомии, то есть конверсия, выполнен у 9 (20,5%) больных в связи с выраженным компартмент-синдро-мом.
Применяя ЛА при ОСКН, нам удалось добиться улучшения результатов лечения, которое проявлялось ранней активизацией больных, уменьшением расхода анальгетиков и антибактериальных препаратов и ин-фузионных сред, ранним восстанавлением моторики ЖКТ, меньшей частотой легочных и раневых осложнений, хорошим косметическим эффектом.
ДИСКУТАБЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ПРИНГЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФУЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
Искендеров Э.А.
Научный центра хирургии им. акад. М.А.Топчибашева, Баку, Азербайджан, Университетская Клиника Мюнхена, Кампус Гроссхадерн, Германия
В 1908 году Английский хирург Pringle J. предложил пережимать гепатодуоденальную связку для временной остановки кровотечения из ран печени. Как при экстренных случаях, так и при плановых операциях, когда трудноразрешимой задачей является борьба с кровопотерей, метод Прингла является эффективным и даже спустя 200 лет применяется во многих клиниках. Временная ишемия сопровождается гипоксией печеночной ткани и в некоторых случаях восстановление кровотока после завершения операции приводит к грозному осложнению - реперфузионному повреждению печени, пути профилактики и лечения которого до сих пор остаются актуальной проблемой в гепатобили-арной хирургии.
Цель: выявить нарушение печеночной гемодинамики после применения метода Прингла и оценить эффективность предварительной ишемической подготовки для профилактики реперфузионного повреждения.
Материалы и методы. Был проведен ретроспек-
тивный анализ 169 больных, оперированных в Университетской клинике города Мюнхена по поводу злокачественных опухолей печени, которые рандомизированным способом разделились на 3 группы: 1-я группа (п=54): резекция без пережатия гепатодуо-денальной связки; 2-я группа (п=54): с применением метода Прингла; 3-я группа (п=51): с использованием ишемической подготовки перед методом Прингла, путем периодических наложений и снятий клипа на магистральные сосуды у ворот печени по схеме 10 мин. ишемии + 5 мин. реперфузия + 15 мин. Ишемия + 5 мин. реперфузия. Портальный, артериальный и общий кровоток изучали методом периваскулярной флоуметрии, после мобилизации ворот печени и в конце операции.
Результаты. Обширные резекции печени, проводимые без ишемии, сопровождались кровопотерей и переливанием больших количеств крови. Гемодинамика печени характеризовалась понижением интенсивности кровотока как в воротной вене (25,3%), так и в артери-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
89
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
альном русле (17,8%). Метод Прингла решил проблему с кровопотерей (1243,3±284,2 т1. против 2031,0±380,8 т1.) и с переливанием крови (3 против 8 конт. эр.мас.). Но ишемия и реперфузия сопутствовали к появлению дисбаланса в кровоснабжении органа и понижению тотального объема крови на 19,5% (1092,2±18,7 -879,7±16,8 мл/мин. р<0,001).
Синусоидальный застой крови, нарушение дренажной функции печеночных вен увеличили индекс резистентности в art. Нера^са и наблюдалось это как артериальная гипоперфузия, что увеличивал гипоксию гепатоцитов. В группе с применением ишемической подготовки результаты были намного лучше. Несмотря, что изменения объема портального кровотока было статистически недостоверным (778,9±11,7 - 760,6±13,5 мл/мин. р>0,05), интенсивность артериального притока повысился на 38,9% (309,8±12,6 - 489,4±20,8 мл/ мин. р<0,001). В раннем послеоперационном периоде
исследования у этих больных с помощью УЗИ Доплера показали наивысшие показатели скорости кровотока в воротной вене (29,2±0,7 см/сек.) и нормальный индекс резистентности в печеночной артерии (РИ = 0,7). Активность специфических ферментов цитолиза, а также лабораторные показатели функциональной активности печени в сравнительных группах доказали эффективность ишемической подготовки против реперфузион-ного повреждения печени.
Заключение. Метод Прингла с объектива профилактики кровопотери и избегания массивных переливаний, имеет практическое преимущество. Реперфу-зионное повреждение как неблагоприятный результат данного метода, не должно оставаться незамеченным, так как имеется риск развития печеночной недостаточности. Ишемическая подготовка печени является эффективной процедурой для профилактики реперфузи-онного синдрома.
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Исмаилов Ж.Т., Усманов Б.С., Махмудов Н.И. Ферганский филиал РНЦЭМП
В ФФРНЦЭМП за истекший период на лечении находились 1176 больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). У 599 (50,9%) пациентов отмечался илиофеморальный флеботромбоз, у 577 (49,1%) - тромбоз глубоких вен бедра и голени. Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии имели место у 65 (5,5%) больных с ТГВНК. Причинами ТГВНК в большинстве случаев было повышенное тромбообразование, гиподинамия в послеоперационном периоде, варикозная болезнь, беременность и роды, перелом костей нижних конечностей (экстравазальное поражение сосудов) и воспалительные процессы органов малого таза.
Всем больным производились УЗДГ и УЗАС вен нижних конечностей и малого таза, УЗИ брюшной полости, с помощью которых определяли локализацию, протяженность и эмбологенность тромба. У больных с пристеночным характером тромбоза и сохранением оттока крови по другим венам клиническая картина была скудной. Тщательно собранный анамнез, оценка факторов риска и инструментальные методы исследований позволили выявить ТГВНК в начальных стадиях и провести соответствующее лечение.
Клиническими признаками ТЭЛА у всех больных была одышка, у 58% пациентов - боли в груди, у 37% -кашель, у 15% - кровохарканье, у 22% отмечены эпизоды потери сознания.
Всем больным назначался строгий постельный режим в течение 7-10 дней, возвышенное положение конечности, эластичное бинтование и холод на конечность, прямые антикоагулянты (клексан, фраксипарин) в сочетании с непрямыми антикоагулянтами (варфа-рин), тромболитики (ротакиназа). При выявлении эм-бологенных тромбов общей бедренной и наружной подвздошной вен выполняли тромбэктомию с после-
дующей антикоагулянтной терапией, клипирование нижней полой вены, при тромбозе глубоких вен голени - пликацию или перевязку бедренной вены.
Патогенетическая терапия при эмболии легочной артерии заключалась в струйном внутривенном введении гепаринов для подавления роста и рассасывания тромбов, предупреждения тромбообразования и повторных эпизодов ТЭЛА, проводилась тромболитиче-ская терапия ротакиназой, симптоматическая терапия.
Ротакиназу вводили внутривенно капельно в дозе 250 000 МЕ в 100 мл в течение 30 мин. Затем назначали поддерживающую дозу (по 100 000 МЕ каждый час в течение 3 дней). Антикоагулянтную терапию проводили дробным введением низкомолекулярных гепа-ринов.
Проводимые мероприятия улучшали общее состояние больных: уменьшалась одышка, боли в груди и кашель. Пациенты хорошо переносили тромболити-ческую терапию, которая не вызывала аллергических реакций или угрожающих жизни кровотечений.
Тромболитики не использовали при свежих язвах желудочно-кишечного тракта, после недавно перенесенных операций, нарушениях мозгового кровообращения и в I триместре беременности.
Несмотря на проводимую терапию, умерли 23 (2%) пациента. Причиной смерти явилась массивная ТЭЛА с нарастающей правожелудочковой недостаточностью.
Таким образом, ранняя диагностика ТГВНК, осложненных ТЭЛА, с использованием ультразвуковых и лабораторных методов, применение высоких доз антикоагулянтов и тромболитиков в ранние сроки, а также оперативные вмешательства при эмбологенных тромбах позволяют уменьшить число тромбоэмболических осложнений и улучшить результаты лечения.
90
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
