CC BY
33
о ■ P ( ® Практикующему эндокринологу
imm /To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрургi!, трансплантат! ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
ЛАБОРАТОРНА ^АГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМНУ. АЛГОРИТМ ДiАГНОСТИКИ ГiПЕРГЛiКЕМiЧНИХ СТАНiВ
Цукровий дiабет (ЦД) — це група метаболiчних (об-мiнних) захворювань, що характеризуються хронiчною гiперглiкемieю внаслiдок порушень секрецй iнсулiну, дй iнсулiну або обох цих чинниыв. Хронiчна гшергль кемiя при ЦД супроводжуеться ураженням, дисфунк-цieю i недостатнiстю рiзних органiв, особливо очей, нирок, нервiв, серця i кровоносних судин.
Переважна бiльшiсть випадюв ЦД належить до двох великих етiологiчних i патогенетичних категорiй. ЦД 1-го типу характеризуеться абсолютним дефщитом секрецй ш-сулшу. При ЦД 2-го типу причина характеризуеться ком-бiнацieю резистентностi до шсулшу i неадекватно! секрецй шсулшу. При цьому типi ЦД стушнь пперглкеми достат-н1й, щоб призвести до патолог1чних 1 функц1ональних змш в органах-м1шенях, але ця гшергшкем1я ще не спричинюе кл1н1чних симптом1в 1 може 1снувати впродовж тривалого пер1оду часу до моменту виявлення дабету
ЦД 2-го типу — це порушення вуглеводного обм1ну, спричинене переважаючою шсулшорезистентшстю 1 в1дносною шсулшовою недостатн1стю або переважаю-чим дефектом секрецй шсулшу з шсулшорезистентнютю або без не!.
Нацюнальш програми обстеження населення з метою раннього виявлення ЦД передбачають поряд 1з вивченням поширеност1 захворювання спец1альне до-слщження його фактор1в ризику. Вид1лення серед населення популяцшних груп, у яких п1двищена ймов1р-н1сть виникнення ЦД, !х цтеспрямоване обстеження сприятимуть б1льш ранньому виявленню захворювання 1, отже, своечасному й ефективному л1куванню.
Доведено, що надлишкова маса ттла, недостатня ф1зич-на актившсгь, тютюнопал1ння, зловживання алкоголем, пщвищений р1вень тригл1церид1в та/або низький р1вень концентрац!! холестерину лтопротевдв високо! щтьносп, високий артер1альний тиск та шш1 супутн1 захворювання мають негативний вплив на розвиток ЦД 2-го типу та е фак-
торами ризику, що пщдаються корекци за допомогою моди-ф1каци способу життя та призначення вщповщно! терапй'.
Фактори ризику ЦД 2-го типу, наявтстъ яких св1д-чить про необхвдшстъ обстеження на ЦД 2-го типу:
— шмейний анамнез ЦД;
— серцево-судинш захворювання;
— надшрна маса тта або ожир1ння;
— малорухливий спошб життя;
— наявн1сть у минулому порушення толерантност до глюкози, порушення глшемй натще;
— артер1альна гшертенз1я;
— п1двищений р1вень тригл1церид1в, низький рь вень концентраций холестерину лшопроте!шв високо! щ1льност1 або обох показниыв;
— гестац1йний ЦД в анамнезу
— народження дитини з масою понад 4 кг;
— синдром полтстозних яечнитв;
— антипсихотична терашя при л1куванн1 шизо-френй'.
Критерп дiагностики цукрового Aia6eTy
Обстеження на ЦД 2-го типу, а також д1агносту-вання захворювання проводиться шляхом визначення р1вня гл1кемй (табл. 1). Ранне виявлення ЦД 2-го типу в пащенпв без симптом1в дозволяе своечасно виявити захворювання, запобшги виникненню ускладнень або в1дстрочити !х. Правильне встановлення д1агнозу ЦД 2-го типу та своечасне лшування дозволяе усунути або зменшити симптоми захворювання та вщстрочити роз-виток ускладнень.
Визначення показника глшеми проводиться шляхом встановлення р1вня глюкози кап1лярно! кров1 в
© Паньив В.1., 2014
© «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
iE!
Таблиця 1. Результати обстеження та Ух ¡нтерпретац1я
Тест Результат Дiагноз
PiBeHb глюкози в плазмм венозно! KpoBi натще > 4,0 — < 6,1 ммоль/л Норма
> 6,1 ммоль/л — < 7 ммоль/л Порушення глiкемií натще (предiа-бет)
> 7 ммоль/л ЦД, який потребуе пщтвердження повторним тестом в iнший день
Випадковий piBeHb глюкози ка-пiлярноi кровi > 5,6 — < 11,1 ммоль/л Для встановлення дiагнозу зробити тест на визначення рiвня глюкози в плазмi венозноí кровi натще
> 11,1 ммоль/л з наявнютю класичних симптомiв гiперглiкемii ЦД, який потребуе пщтвердження повторним тестом в Ыший день
Пероральний глюкозотолерантний тест(ГТТ) < 7,8 ммоль/л Норма
> 7,8 — < 11,1 ммоль/л Порушення толерантност до глюкози (предiабет)
> 11,1 ммоль/л ЦД, який потребуе пщтвердження повторним тестом в Ыший день
Гткозильований гемоглобш (як бажаний тест) > 6,5 % ЦД, який потребуе пщтвердження повторним тестом в Ыший день
будь-який час доби незалежно вщ прийому !Ж та/або встановлення рiвня глюкози у плазмi венозно1 кровi натще (пiсля попереднього 8-годинного голодування).
Дiагноз ЦД встановлюеться за наявностi симптомiв глiкемii (спрага, часте сечовидтення, порушення зору, апатая, схуднення) та пiдвищення одного з показниюв глiкемii вище вiд зазначеного рiвня. За вiдсутностi симп-томiв i пiдвищення одного з результат глiкемii вище вщ зазначеного рiвня тестування проводиться в iнший день.
На сьогодш не рекомендуеться для встановлення дiагнозу ЦД використання як вимiрювального приладу портативних глюкометрiв та тест-смужок.
Обстеження на виявлення ЦД 2-го типу слщ про-водити щороку в пацiентiв iз предiабетом за наявностi у пацiента будь-якого вшу надмiрноi' маси тiла або ожи-рiння та одного або бтьше додаткових факторiв ризику ЦД 2-го типу, у пащенпв iз помiрним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2-го типу, у вшх пацiентiв пiсля 45 роыв. Якщо показники рiвня глюкози в межах нор-ми, рекомендуеться проведення повторного тесту не шзшше нiж через 3 роки (або частше, якщо виникае така необхщшсть).
Алгоритм проведення орального глюкозотолерантного тесту
Упродовж трьох дiб перед проведенням тесту харчування людини мае звичайний характер з до-статньою кiлькiстю вуглеводовмiсних продукпв. За 3 доби вiдмiняеться прийом пазидних дiуретикiв, контрацептивних препаратiв, глюкокортикощв. При систематичному застосуваннi будь-яких препа-ратiв необхiдно повiдомити лiкаря. Тест проводиться вранщ натще пiсля 12-годинного попереднього го-лодування.
У день проведення тесту визначаеться рiвень гль кемп натще. Обстежуваний упродовж 5 хвилин при-ймае 75 г глюкози, розчинено! в 250—300 мл води.
Шд час проведення тесту виключаються пiдвищене фiзичне навантаження, палiння, вживання Рь вень глiкемii визначаеться через 1 i 2 год шсля прийому глюкози.
Дослщження рiвня глiкемii з метою виявлення ЦД не проводиться в гострш стадп хвороби або на тлi загострення хронiчного захворювання, при травмах, у пащенпв iз гострим цирозом печшки, у перь од проведення курсового лшування препаратами, що мають гiперглiкемiзуючi властивостi (глюкокорти-костерощи, тиреощш гормони, тiазиднi дiуретики, Р-адреноблокатори та iн.).
Дiагностика ЦД Грунтуеться на зiставленнi клiнiчних симптомiв i лабораторних маркерiв змiн глшемй. До про-явiв гшерглшемй належать полiурiя, полiдипсiя, втрата маси тла (шод з полiфагiею), затуманення зору. Проте в ошб похилого вiку манiфестацiя ЦД може бути безсимп-томною.
Сьогодш особлива увага звертаеться на визначення глтэзильованого гемоглобiну (НЬА1с). Перевага визначення НЪА1о полягае в тому, що тест може бути проведений у будь-який час на вщмшу вщ ГТТ, а за точню-тю тест не поступаеться вимiрюванню глюкози кровi. Аргумент проти — тест недостатньо стандартизований i референснi меж! iстотно вiдрiзняються в рiзних лабо-раторiях. Крiм того, результати можуть бути хибними: при станах, що супроводжуються укороченням життя еритроципв (гемолiтична анемiя, гiперспленiзм, спад-ковi гемоглобiнопатii, серпоподiбноклiтинна анемiя, таласемiя), крововтрат (як гострiй, так i хрошчнш) спостерiгаеться значне зниження НЬА1с. У той же час його хiмiчна модифшащя (ацетилювання при вживан-ш високих доз ацетилсалщилово1 кислоти, ниркова недостатнють), гiперлiпiдемiя, гiпербiлiрубiнемiя при-зводять до завищення показникiв.
У недалекому майбутньому процес стандартизаци визначення НЬА1с охопить бiльшiсть держав, що, ймо-
i El
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
в1рно, дозволить рацюнал1зувати процес встановлення д1агнозу ЦД 2-го типу, а отже, дасть можлив1сть швид-ше д1агностувати захворювання, таке небезпечне сво!-ми в1ддаленими насл1дками.
Визначення типу цукрового дiабету
Лише при детальному вивченш анамнезу (в1к хворого, характер початку 1 темпи прогресування хвороби, наявнють чи в1дсутн1сть схуднення, схильнють до кето-ацидозу) разом з 1ншими кл1н1чними 1 лабораторними даними можна визначити тип ЦД й обрати оптималь-ний л1кувальний режим.
На основ1 кл1н1чних та лабораторних даних (табл. 2) здебтьшого вже при першому знайомств1 з хворим л1-кар 1з великою в1ропдшстю може встановити тип ЦД. Труднощ1 в 1дентиф1кац1! типу ЦД виникають у таких ситуац1ях:
1. У хворих в1ком до 30 рок1в при стаб1льному пе-реб1гу ЦД й в1дсутност1 кетоацидозу клш1чш ознаки недостатньо виражен1, хворий збер1гае нормальну масу т1ла, гл1кем1я натще 1 протягом доби не переви-щуе 11,1 ммоль/л, реакц1я на препарати сульфонт-сечовини досить виражена. Складаеться враження про 2-й тип захворювання. 1стинний тип ЦД мож-на визначити лише в результат1 подальшого спосте-реження за хворим. Можлив1 два вар1анти переб1гу
хвороби в таких випадках. При першому з них уже на самому початку в KpoBi знижений вмют шсуль ну й С-пептиду, наявт ознаки повшьно! деструкцп острiвцевих кпiтин персистуючим автоiмунним шсу-лiтом (зокрема, пiдвищений титр антитш до декар-боксилази глутамшово! кислоти). Надалi наростае абсолютна шсулшова недостатнiсть, i протягом 1—7 рошв захворювання набувае характерних рис 1-го типу.
При другому варiантi у хворого мае мюце 2-й тип зi збереженою iнсулiнопродукуючою функцiею тд-шлунково! залози. Це так званий дiабет дорослого типу в молодих (MODY-дiабет, вiд англ. maturity-onset type diabetes of the young).
2. Висок! показники глкемй, ацетонурiя у хворих вкюм понад 40 роив (нерщко з ожиршням) вперше дагносту-ються при надходженнi в сгацiонар !з приводу супутньо-го захворювання (пневмошя, тсуги; iнфаркг мiокарда тощо). У такому випадку необхщно призначити хворому шсулшотерапш, але не слщ робити посшшний висновок про 1-й тип дабету. Ефективне лiкування гострого захворювання часто приводить до зниження глкемй, усунення кетоацидозу й дозволяе перевести хворого на пероральну терапiю цукрознижувальними препаратами.
3. У молодих ошб при гострому початку хвороби й адекватнш шсулшотерапи при високш залишковiй
Таблиця 2. Пор1вняльна характеристика двох тип'в цукрового дабету
Кл^чш та лабораторн дан 1-й тип 2-й тип
Поширенiсть у популяцп' хворих на цукровий дiабет, % 10-20 80-90
Bík, в якому виникае хвороба Зазвичай до 30 роюв Пiсля 40 роюв
niK захворюваностi У 5-6, 12-14 poKiB У 50-55 рокiв
Початокхвороби Гострий Поступовий
Вплив сезонних факторiв на виникнення хвороби Осшньо-зимовий перiод Немае
Маса тта Знижена або нормальна Ожиршня в 70-80 % хворих
Клiнiчна симптоматика 4iTKO виражена Помiрно виражена
Переб^ Лабiльний Стабтьний
Схильнiсть до кетоацидозу Виражена Звичайно вiдсутня
Судиннi ураження Переважають мiкроан-гiопатii Переважають макроангю-патп'
Чутливють до препаратiв iнсулiну Висока Низька
Чутливють до препаратiв сульфонiлсечовини Вiдсутня Висока
Вмiст шсулшу в кровi Понижений або не визна-чаеться Нормальний або дещо пiдвищений
Вмiст С-пептиду в кровi Понижений або не визна-чаеться Нормальний або пщвище-ний
Сiмейнi форми хвороби Менше ыж у 10 % Бтьше нiж у 20 %
Асо^ащя з HLA-гаплотипами Постiйно Вщсутня
Антитiла до острiвцiв пiдшлунковоi залози е Немае
Конкордантнiсть у монозиготних близнят У 50 % Майже 100 %
Лкування Дiета, Ысутнотератя Дiета, пероральнi цукро-знижувальнi препарати, у частини хворих — Ысутн
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
секреци осщвцевого апарату тдшлунково! залози на-стае ремшя захворювання з pi3KMM зменшенням потреби в екзогенному шсулш. Однак змiнювати думку про тип ЦД недоцшьно: пiсля ремюи, що тривае де-кiлька тижшв або мicяцiв, захворювання знову набувае характерних для 1-го типу особливостей.
Як бачимо, у кожному конкретному випадку визна-чити тип i тяжкють захворювання можна лише за су-купнicтю ознак, спостереженням у динамщь У клМч-нiй практищ таке дифepeнцiювання нeобхiднe з метою оцшки ступеня тяжкоcтi стану хворого, працездатнос-тi, пiдбоpу адекватно! терапи.
AiarHOOTMKa гестaцiйного цукрового дiaбету
Вщсутшсть единого патогномонiчного усклад-нення ЦД у перюд вагiтноcтi, з одного боку, i наявнicть поcтiйного взаемозв'язку мiж piвнeм глшеми матepi i макpоcомiею плода — з шшого, призвело до вiдcутноcтi консенсусу з дiагноcтики гecтацiйного ЦД. Хоча дiабeт пiд час вагiтноcтi аcоцiйований iз пiдвищeним акушерським ри-зиком поpiвняно з нормальною вагiтнicтю, за-гальний внесок дiабeту у бiльшicть акушерських i неонатальних ускладнень в основнш популяци наcпpавдi вiдноcно низький, з найбшьшим впли-вом на дистощю плеча. Також все ширше визна-еться важливicть iнших мeтаболiчних чиннипв пiд час вагiтноcтi, таких як ожиршня i гшертри-глiцepидeмiя.
У 1979—1980 pp. американсьы доcлiдники з Нацю-нально! групи з вивчення дiабeту (NDDG) i Вcecвiтня оргашзащя охорони здоров'я (ВООЗ) встановили, що 2-годинний пероральний тест на толерантнють до глю-кози з 75 г глюкози мае бути основним дiагноcтичним тестом для оцiнки толерантност до глюкози поза ва-птнютю.
Стосовно порушення толepантноcтi до глюкози шд час вагiтноcтi були прийнят два piзнi пiдходи. NDDG виршила, що пiд час вагiтноcтi необхщно ви-користовувати 3-годинний пероральний тест на толерантнють до глюкози iз 100 г глюкози. Американська дiабeтична асощащя (ADA) та багато шших медичних аcоцiацiй у всьому свт впродовж багатьох pокiв за-стосовують цей тест.
ВООЗ рекомендуе проведення пiд час BariTHOCTi 2-годинного перорального тесту на толерaнтнiсть до глюкози i3 75 г глюкози з тими ж дiaгностични-ми точками, що використовуються для дiaгностики порушено!" толерантност1 до глюкози поза вапт-нiстю. У 1999 р. ВООЗ пояснила, що гестацшний ЦД охоплюе порушення толерaнтностi до глюкози i ЦД (натще понад 7 ммоль/л; через 2 год шсля на-вантаження глюкозою в плaзмi кров1 — понад 7,8 ммоль/л), i впродовж багатьох рокiв зберкае сво!" рекомендацп.
В УкраШ для дiaгностики гестaцiйного ЦД використовуються критерп ВООЗ, прийнят1 в 1999 р., зпдно з якими даагноз «гестацшний ЦД» встановлю-
еться при р!вш глюкози натще у плазм венозно! кров1 > 7 ммоль/л, через 2 години шсля прийому 75 г глюкози — > 7,8 ммоль/л або при випадковому визначенш глюкози — > 11,1 ммоль/л. Скриншг на гестацшний ЦД у нашш кра!ш проводиться в термш 16—18 тижшв ваптносп.
Алгоритм дiaгностики гiперглiкемiчних CTaHiB шд 4ac вaгiтностi (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy, 2010)
Перший допологовий вГзит
— Вимipювання ткеми натще, HbA1c або випад-кове визначення piвня глюкози в плазмi кpовi.
— Якщо результати вiдповiдають кpитepiям маш-фестного ЦД, то л^вання i подальше спостереження таы, як i для прегестацшного ЦД.
— Якщо машфестного ЦД немае:
— i глюкоза в плазмi натще >5,1 ммоль/л, але < 7,0 ммоль/л — дiагноcтувати як гecтацiйний ЦД;
— i глюкоза в плазмi натще < 5,1 ммоль/л — провести дiагноcтику гестацшного ЦД на 24—28-му тижнях за допомогою перорального тесту на толерантнють до глюкози.
24—28 тижшв ваптносп: дагностика гестацшногоЦД
— Проведення 2-годинного перорального тесту на толерантнють до глюкози iз 75 г глюкози шсля шчного голодування в ушх жiнок, у яких рашше не був вияв-лений дiабeт або гecтацiйний ЦД п!д час cкpинiнгу на початку ще! вагiтноcтi.
— Глюкоза в плазмi натще понад 7,0 ммоль/л — дiа-гноз манiфecтного ЦД.
— Якщо одне або деюлька значень доpiвнюють або перевищують поpоговi — дiагноз «гестацшний ЦД».
— Норма, якщо вс значення тесту на толерантнють до глюкози мeншi вщ порогових.
Список лiтерaтури
1. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation // Diabet Med. — 1998. — Vol. 15. — P. 539-553.
2. Metzger B.E., Gabbe S.G., Persson B. et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. — 2010. — Vol. 33. — P. 676-682.
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy // Diabetes Care. — 2010. — Vol. 33(3). — P. 676-682.
4. Wendland E.M., Torloni M.R., Falavigna M. et al. Gestational Diabetes and Pregnancy Outcomes. A Systematic Review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) Diagnostic Criteria // BMC Pregnancy Childbirth. — 2012. — 12(23).
Отримано 30.03.14 U
