CC BY
55
0 ' gj ® Лекщя
/Lecture/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.64-07-036.86 DOI: 10.22141/2224-0721.13.3.2017.104117
Камнський О.В.
Нацональний науковий центр радюцмно! медицини НАМН Украни, м. Кив, Украна
ОфiЦiинi критерil дiагностики цукрового дюбету, нормоглiкемiя i самоконтроль глiкемiT
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:184-90. doi: 10.22141/2224-0721.13.3.2017.104117
Резюме. У лекцП розглядаються питання д1агностики цукрового диабету (ЦД) i paHHix порушень вуглевод-ного обмну. Пдкреслюеться, що единим загальноприйнятим стандартом визначення концентрацп глюкози у кров'1 для дагностики преДабету i ЦД е венозна плазма. У кранах третього свту (у тому числ'1 i в УкраЫ) для самоконтролю i дагностики преДабету i ЦД може застосовуватися периферична (каплярна) плазма кров'1, величина яко) натще збгаеться з венозною плазмою i не потребуе жодних перерахунюв. При вико-ристанн'1 портативних глюкометр'в для Дагностики порушень вуглеводного обмну п'юлянавантажувальн'1 значения глюкози або отриманi псля прийому жi сл'щ оц':нювати у конверсИ. Нормогл':кем':ею сл'щ вважати концентрацю глюкози у венознй плазмi вщ рiвня 3,9 ммоль/л (вщповщае критерiям Американсько)' Дабе-тично) асоц'ацП) до 6,0 ммоль/л (вдповдае критерiям Всесв'тньо)' орган'1зацп охорони здоров'я). Ключовi слова: цукровий диабет; преДабет; дагностика
Вступ
Протягом багатьох десятилиъ критери дiагнос-тики цукрового дiабету (ЦД) змшювалися слщом за новим розумшням патогенезу захворювання i ме-ханiзмiв формування його ускладнень. Найбiльшi революцшш змши вщбулися в 1999 рощ [1], коли провщш експерти^абетологи найбiльш автори-тетних оргашзацш (Всесвггньо! оргашзацп охорони здоров'я (ВООЗ), Американсько! дiабетичноl асощацп (АДА), бвропейсько! асощацп з вивчення дiабету (6АВД), М1жнародно! дiабетично'i федерацп (МДФ)) змiнили класифiкацiю i критери дiагности-ки ЦД.
Накопиченi науковi вщомосп в подальшому дозволили уточнити деяю позици, проте загалом i в 2017 рощ у всьому свт з тих тр використову-ють приблизно однаковi пщходи. Укра!на е членом ВООЗ, i тому в нашш кра!ш базовими е критери, встановлеш цiею органiзацiею ще в 1999 рощ, з де-якими уточненнями 2006, 2011, 2013 р. та ш. Саме тодi зникли термiни «шсулшозалежний i шсулшо-незалежний дiабет», перестала використовуватися цшьна кров в дiагностицi ЦД.
Проте дивуе ситуац1я, що до сих тр, через 18 ро-кiв, деяю украшсью лiкарi все ще не знайомi з цими стандартами або вкладають в термiн «нормоглже-мiя» якийсь свiй сенс, який ш з чим не збiгаеться.
За даними ВООЗ, захворювашсть на ЦД постшно зростае i становить серед людей старше 18 роюв 8,5 % населення планети [2, 3], в УкраШ — 9,1 % (чоловь ки — 8,3 %, ж1нки — 9,7 %, за даними ВООЗ 2016 р.) [4].
Високу поширенють ЦД вщзначено в кра!нах Близького Сходу: у Саудiвськiй Арави — 14,4 %, Сирп — 11,9 %, Лiванi — 12,6 %, ли! — 13,7 % [2]. На цьому за офiцiйною iнформацiею Мшютер-ства охорони здоров'я Укра!ни (МОЗУ), в кра!ш ЦД встановлений приблизно у 3 % населення. Така рiзниця м1ж даними ВООЗ i зафжсованим числом виявлених пацiентiв iз гiперглiкемiею пояснюеться лише неефективною дiагностикою ЦД в Украш. Статистики за частотою предiабету МОЗУ не наводить, хоча, за шдрахунками МДФ, його поширенють ста-новить приблизно 10 % серед дорослого населення.
На сьогоднi дiагностика предiабету i ЦД е простою i доступною процедурою, що здшснюеться за допомогою вщносно недорогого тестування кровi.
Принципи дiагностики порушень вуглеводного обмшу
Глiкемiя е важливою константою для нормально! роботи оргашзму, що регулюеться декiлькома системами. Рiвень глюкози (а також кальщю, гор-монiв та iнших речовин) у кровi завжди пщтри-муеться приблизно в одному вузькому дiапазонi.
© <^жнародний ендокринологiчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Камшський О.В., Державна установа «Нацюнальний науковий центр радiацiйноï медицини НАМН Укра'ши», вул. Мельникова, 53, м. Ки'1'в, 04050, Укра'ша; e-mail: endocriner@gmail.com
For correspondence: O. Kaminskiy, State Institution "National Research Centre for Radiation Medicine of NAMS of Ukraine", Melnikova st., 53, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: endocriner@gmail.com
Глюкоза — найсильшший окислювач бiлкiв, тому тривалий час юнуюча гiперглiкемiя неминуче при-зводить до пошкодження клiтин i тканин, що в ме-дицинi називаеться ускладненнями. Несвоечасне виявлення гшерглжемп або гшоглжемп загрожуе життю або здоров'ю пацiента. За даними ВООЗ [2, 3], приблизно половина вах смертей безпосеред-ньо або опосередковано пов'язана з виникненням гшергакемп. Чим ближчий рiвень глюкози до нор-мальних (фiзiологiчних) значень, тим нижчi ризики для здоров'я.
Точна дiагностика порушень вуглеводного обмь ну залежить вщ застосування сучасних лабораторних методик, алгоршмв i стандартiв. Пiдходи до ощнки нормоглiкемГi дещо вiдрiзняються для ваптних i не-вагiтних осiб, а також серед деяких авторитетних оргашзацш Загальне для стандартiв — дiагностика предiабету i ЦД Грунтуеться на ощнщ концентрацГi глюкози у венознш плазмi кровi (з 1999 р.) [1] i рiвня глiкованого гемоглобшу (з 2011 р.).
М1жнародна федерац1я з кл1шчно1 хiмГi та лабо-раторно1 медицини, ВООЗ, а також АДА зшшли-ся на думщ щодо доцiльностi дослiдження вмiсту глюкози виключно у плазмi кровi. Основна причина такого вибору полягае в тому, що концентрацiя глюкози у плазмi не залежить вщ числа еритроцитiв i рiвня гематокриту.
У розвинених крашах з достатшм економiчним потенцiалом для цього використовують единий стандарт ВООЗ [1—4] — венозну плазму (сиро-ватку) з подальшим аналiзом проб у бiохiмiчному аналiзаторi за допомогою ферментативно! методики (глюкозогексокшазна або глюкозоксидаз-на). Таю самi бiохiмiчнi реакцп використовують у тест-смужках портативних глюкометрiв. Точ-нiсть обох систем зазвичай порiвнянна. Саме тому ВООЗ в 2006 р. [5] дозволила використову-вати глюкометри (катлярна плазма) для дiагнос-тики ЦД в бiдних крашах (сьогодш це Украша). Слiд уточнити, що при застосуванш глюкометра на тест-смужку наноситься крапелька щльно1 периферично1 кровi, однак И складова частина — фшьтрувальний папiр або катляри тест-системи не пропускають форменi елементи кров^ таким чином, аналiзуеться тшьки плазма (у даному ви-падку капiлярна).
Частою i поширеною в Укра'1ш дiагностичною помилкою е спроба використання старих норма-тивiв (до 1999 р.) i рiзних бюлопчних середовищ (таких як цiльна кров), а також нестандартних лабораторних наборiв i апаратiв, лабораторiй, що не вщповщають м1жнародним стандартам.
Нормоглiкемiя натще
Фiзiологiчно концентрац1я глюкози натще (кри-терiй ВООЗ — 8 годин без прийому trn) збтаеться незалежно вiд того, це венозна або катлярна плазма, тому точшсть бiохiмiчного аналiзатора i глюкометра повинш збiгатися. Сучаснi стандарти визначають точшсть уск таких приладiв до 15 % вщхилення (ISO 15197:2013), у найближчому майбутньому — 10 % (до 2013 року було 20 %).
На сьогодш юнуе декшька точок зору на те, що вважати нормоглiкемiею — варiанти ВООЗ, американський стандарт (2003—2017 рр., який ви-користовуеться в Пiвнiчнiй i Пiвденнiй Америцi, Австрали, 1ндд, арабських кра1нах i iн.), критерп М1жнародно1 дiабетичноI федерацп, МОЗУ.
Вщповщно до рекомендацш ВООЗ (1999, 2006, 2011, 2013) нормальний ^зюлопчний) рiвень глюкози натще мае становити менше 6,1 ммоль/л, тоб-то максимум 6,0 ммоль/л (табл. 1) у венознш плазмь Все що вище норми — гiперглiкемiя, нижче нор-ми — гiпоглiкемiя. Виникае питання: а яка нижня межа норми? Слщ зазначити, що експерти ВООЗ, розробляючи критери дiагностики порушень вуглеводного обмшу, не ставили перед собою мету запро-понувати нижню межу норми глжеми!
Чому юнують ВЦМШНООЛ в стандартах оцiнки HopMorAiKeMii?
За iснуючими до 1999 р. дiагностичними критерь ями, концентрацiю глюкози вивчали у цiльнiй кро-вi — норма вiдповiдала 3,3—5,5 ммоль/л (це можна легко побачити у вггчизняних публiкацiях). Оскшь-ки юнують коефщенти перерахунку цшьно! кровi у плазму (0,102 + 1,066 х катл. кров), експерти ви-значили, що нормальний дiапазон глюкози натще мае становити 3,6—6,0 ммоль/л у венознш плазмь Ось чому саме таку бiохiмiчну константу традицiйно використовували американсью лiкарi до 2003 року i ВООЗ.
Таблиця 1. Нормальн piBHi гл'кеми (ммоль/л) натще (окр'м ваптних)
Стандарт, оргаызащя PiK прийняття Венозна плазма, ммоль/л (бiохiмiчний аналiзатор) Капшярна плазма ммоль/л, (глюкометр)
Всесв^ня оргашзафя охорони здоров'я [1] 1999, 2006 Менше 6,1 Менше 6,1
Американська дiабетична асо^афя [6, 7] До 2003 3,6-6,0 3,6-6,0
2003 3,6-5,5 3,6-5,5
2005, 2012-2017 3,9-5,5 3,9-5,5
Мiжнародна дiабетична федерацiя [8] 2006 Менше 6,1 Менше 6,1
2011 3,6-5,5 3,6-5,5
МОЗУ, Наказ № 1118 [9] 2012 4,1-6,0 4,1-6,0
У 2003 роцi м1жнародна група експертiв Амери-кансько1 дiабетичноl асощацп при аналiзi наукових даних дшшла висновку щодо доцiльностi зниження верхньо1 меж1 глжемп з 6,0 до 5,5 ммоль/л у венознш плазмi, оскшьки дослщження показали в оаб у дiапазонi глюкози понад 5,5 ммоль/л (100 мг/дл) пщвищеш ризики щодо захворюваносп на ЦД, ш-фаркт мiокарда, шсульт, раптово1 смертi. Вартiсть страхового л^вання таких хворих також була вища через 10 i 20 роюв.
Таким чином, це виключно виважене з економiч-но! i клшчно1 точки зору рiшення АДА. Американ-ськi експерти написали: «Ми розумiемо, що бшьша кiлькiсть пацiентiв потрапить в категорiю осiб з пе-редадабетом, на них буде витрачено бшьше грошей. Однак ми звернемо рашше увагу на цю групу осiб, застосуемо ранiше методи профшактики, що дозволить в подальшому отримати певну медичну i еко-номiчну користь».
У 2005 рощ стльно з науковою групою з гшогль кемп АДА пщвищила нижню межу нормоглiкемГi i рекомендувала вважати гiпоглiкемiею рiвнем нижче н1ж 3,9 ммоль/л (70 мг/дл) у венознш плазмь Таким чином, за критерiями АДА нормоглiкемiя у венознiй плазмi становить 3,9—5,5 ммоль/л (70—100 мг/дл).
Точка зору МДФ з 2011 р. щодо нормоглжеми у здорових людей у венознш плазмi вщповщае 3,6— 5,5 ммоль/л (65—100 мг/дл).
Сказане вище не дае зрозумгги, чому в украш-ських протоколах МОЗУ (Наказ № 356, 2009; Наказ № 1118, 2012) наводиться нижня межа рiвня глюкози у венознш плазмi > 4,0 — < 6,1 ммоль/л у венознш плазм^ яка не збтаеться з настановами жодно1 м1жнародно1 оргашзаци [9].
Нормоглiкемiя пiсля i оцiнки навантажувального тесту
Порiвнюючи рiзнi бiологiчнi середовища, кон-центрацш глюкози у периферичнiй плазмi кровi завжди трохи вище (на 10—11 %), шж у венознiй (наприклад, 8,9 ммоль/л (у капiлярнiй плазм^ = 7,8 ммоль/л (у венознш плазм^) [5]. Тому при ви-користаннi глюкометра для пiслянавантажувальних проб або через 2 години шсля 1ш норму для венозно1 плазми перераховують (призводять у конверси), до-даючи 1,1 моль/л (табл. 2) або 10 %.
Маркери дiагностики предiабету i цукрового дiабету
Первинна дiагностика порушень вуглеводного обмшу i подальший монiторинг клшчних марке-рiв, у тому чи^ самоконтроль, повиннi здшсню-ватися з використанням найсучасшших апаратiв, що дозволяють видати максимально точш резуль-тати аналiзу кровi. У дiагностицi предiабету i ЦД використовують наступнi показники (маркери) кровк
— глiкемiя натще (вранщ, пiсля 8-годинно1 перерви у 1ш);
— глiкемiя через 2 години шсля 1ш;
— глжем1я через 2 години шсля стандартного на-вантаження глюкозою (пероральний тест толерант-ност до глюкози (ПТТГ));
— випадкова глiкемiя (у будь-який час доби);
— глжований гемоглобш (НЬА1с).
Однi i т ж тести можуть бути використаш для ви-явлення осiб з предiабетом, для скринiнгу i дiагнос-тики ЦД. При цьому у рiзних людей ефективнiсть аналогiчних методiв може вiдрiзнятися [7].
Предiабет
Предiабет — порушення вуглеводного обмiну, що передуе машфестаци ЦД; термiн, введений АДА з 1997 року, офщшно застосовуеться з 2005 року. Вш мютить декiлька станiв: порушення глжеми натще, порушення толерантностi до глюкози (ПТГ) i власне предiабет. Своечасна дiагностика предiа-бету дозволяе за рахунок застосування ефективно1 програми профiлактики (дiетотерапiя, активац1я фiзичних вправ, зниження маси тша, вщмова вщ ку-рiння тютюну) запобiгти або вщстрочити розвиток ЦД (у 85 % випадюв), знизити ризики для здоров'я, особливо серцево-судинш
Про наявшсть предiабету можуть свiдчити на-ступш маркери кровi (табл. 3).
Для тестування предiабету рiвною мiрою пщхо-дить будь-який з наведених теспв: глюкоза плазми натще, пероральний тест толерантност до глюкози з 75 г глюкози i НЬА1с [7].
На думку АДА [7], агресивне л^вання предiа-бету i подальший ретельний контроль повинш здш-снюватися для пащенпв з дуже високим ризиком (наприклад, НЬА1с > 6 % (42 ммоль/моль)).
Таблиця 2. Нормальн рiвнi гл'кеми (ммоль/л) псля 'М, при випадковому визначенн або через 2 години псля проведення стандартного навантаження з 75 г глюкози
Стандарт, оргаызащя PiK прийняття Венозна плазма, ммоль/л (бiохiмiчний аналiзатор) Капшярна плазма, ммоль/л, у конверси (глюкометр)
Всесв^ня оргашзафя охорони здоров'я [1, 5] 2006 Менше 7,8 (< 140 мг/дл)** Менше 8,9* (< 160 мг/дл)**
Американська дiабетична асо^афя [6, 7] 2012-2017 Менше 7,8 (< 140 мг/дл)** Не регламентуеться
Мiжнародна дiабетична федерафя [8] 2011 Менше 7,8 Не регламентуеться
МОЗУ, Наказ № 1118 [9] 2012 Менше 7,8 Не регламентуеться
Примтки: * — у конверси для пслянавантажувальних значень (ВООЗ, 2006); ** — наводимо перерахунок, оскльки все частше трапляються пацснти, як використовують прилади з альтернативною системою одиниць.
Пероральний тест толерантност до глюкози
Слщ звернути увагу на те, що ПТТГ проводиться з метою уточнити, чи порушена толерантнють до глюкози у пащента (тобто д1агностика пред1абе-ту). Цей тест не е рутинною методикою для вс1х — лише для пщозрших ос1б, для виявлення тих, у кого може бути порушена толерантнють до глюкози. В процес1 проведення ПТТГ може бути д1агносто-ваний ЦД, але це не е головною метою. Наявнють ЦД е протипоказанням до проведення ПТТГ. При його здшсненш перша переднавантажувальна (на-тще) проба глюкози, п1сля 8 години без прийому ж, потр1бна для виявлення протипоказання до не! — наявнють будь-яко! гшерглжемп (пред1абет, ЦД). У ситуаци, коли отримаш дв1 проби або б1льше з тдвищенням гакемп т1льки натще, виставляють д1агноз «пред1абет» або «порушення гакемп натще». У раз1 виявлення гшергакемп у проб1 через 2 години пюля проведення навантаження з 75 г безводно! глюкози, розчинено! в 200 мл води, у межах 7,8— 11,0 ммоль/л венозно! плазми або 8,9—12,1 ммоль/л катлярно! плазми, д1агностують порушення толе-рантносп до глюкози.
Цукровий дiабет (у неваптних осiб)
Д1агностичн1 критер!! ЦД един1 1 визнан1 всь ма без винятку орган1зац1ями (ВООЗ, АДА, 6АВД, МДФ), континентами 1 кра!нами (табл. 4).
На додаток до наведених даних АДА викорис-товуе ще одне доповнення — у пащенпв 1з класич-ними симптомами гшергакемп або при виражен1й гакемп (у критичному стан1), як1 мають концентра-ц1ю глюкози > 11,1 ммоль/л (> 200 мг/дл) венозно! плазми або НЬА1с > 6,5 % (> 48 ммоль/моль), тест мае бути повторений негайно, але з шшо! ново! по-рцп кров1 [7].
У той же час, якщо два р1зних тести (наприклад, р1вн1 НЬА1с 1 гл1кем1я натще) одночасно обидва вище вщ д1агностичного порогу, це також пщтвер-джуе д1агноз [7]. Якщо два результати одного тесту (наприклад, НЬА1с) говорять про наявнють ЦД,
а шший (наприклад, глюкоза) нижче вщ д1агнос-тичного р1вня, встановлюють д1агноз ЦД. При на-явност1 результапв тест1в, близьких до граничних значень, слщ спостер1гати за пац1ентом, а тест по-вторити через 3—6 мюящв.
Для тестування ЦД р1вною м1рою п1дходить будь-який 1з наведених теспв: глюкоза плазми натще, пероральний тест толерантносп до глюкози з 75 г глюкози 1 НЬА1с [7]. АДА (2017) шдтримуе застосування НЬА1с для д1агностики ЦД 2-го типу у дггей та пщлггюв.
Особливостi дiaгностики цукрового дiaбету у вaгiтних жiнок
З огляду на високу поширен1сть ожир1ння 1 ЦД 2-го типу серед населення, жшок репродуктивного в1ку, 1мов1рн1сть виявлення ЦД серед ваптних е пщ-вищеною. Наявн1сть ЦД у ваптних значно збшьшуе ризики для само! жшки 1 для плода внутршньо-утробно, п1д час 1 пюля народження. Тому в 2013 рощ були переглянуп 1 затверджен1 (АДА, ВООЗ, МОЗУ) нов1 д1агностичн1 критерп для ЦД ваг1тних. Нор-мальними р1внями глюкози у венозн1й плазм1 натще у ваг1тних е д1апазон 4,0—5,0 ммоль/л, а все, що вище, вважаеться гестацшним ЦД (без пром1жного д1агнозу «пред1абет»). Таке ршення було обГрунто-вано результатами багатьох наукових дослщжень (у тому числ1 НАРО, що включило 23 000 жшок), яю показали значне збшьшення негативних материн-ських, фетальних 1 неонатальних результат1в.
За рекомендац1ями М1жнародно! асощацп д1абе-ту 1 вагггносп (IADPSG), жiнок без ЦД, яю мають п1двищен1 ризики його розвитку до ваг1тност1, об-стежують, використовуючи стандартн1 методики. При виявленш ЦД у першому триместр1 його кла-сиф1кують як д1абет, що розвинувся ще до вагггнос-т1 (ЦД 2-го типу або, дуже р1дко, ЦД 1-го типу) [7]. ЦД ваг1тних д1агностуеться т1льки в другому або третьому триместр1 ваптносп, якщо ран1ше жiнка на нього не хворша.
Нижче наводяться д1агностичш критерп д1абету ваг1тних (табл. 5).
Таблиця 3. Д'агностичн! критерп пред/абету
Стандарт, оргажзащя, piK затвердження Венозна плазма, ммоль/л (6ioxiMi4Hi аналiзатоpи) Капшярна плазма, ммоль/л (портативн глюкометри) Глшований гемоглобiн (НЬА1с), %
Натще Через 2 години пюля ïжi або проведення ПТТГ Натще Через 2 години пюля ïжi або проведення ПТТГ
Всесв^ня оргашзафя охорони здоров'я (1999, 2006) 6,1-6,9 (110-125 мг/дл)** 7,8-11,0 (140-199 мг/дл)** 6,1-6,9 (110-125 мг/дл)** 8,9-12,1* (160-220 мг/дл)** -
Американська дiабетична асо^афя (2005-2017) 5,6-6,9 (100-125 мг/дл)** 7,8-11,0 (140-199 мг/дл)** - - 5,7-6,4 (39-47 ммоль/ моль)**
Мiжнародна дiабетична федерафя (2011) 5,6-6,9 (100-125 мг/дл)** 7,8-11,0 - - Нижче 6,5
Примтки: * — у конверси для пслянавантажувальних значень (ВООЗ, 2006); ** — наводимо перерахунок, оскльки все частше трапляються пацснти, яК використовують прилади з альтернативною системою одиниць.
Критери компенсацiï цукрового Aia6eTy i самоконтроль глюкози
Контроль концентраций глюкози, НЬА1с i де-яких iнших лабораторних показникiв вщграе важ-ливу роль в ощнщ ефективностi i безпеки лжуван-ня пацieнтiв з будь-яким типом ЦД. Чим ближче ïx рiвень до нормальних значень, тим краще його компенсацiя, нижча ймовiрнiсть розвитку усклад-нень, вище якiсть життя, нижче фiнансовi витрати. За даними результапв дослщження ROSSO, регу-лярний самоконтроль рiвня глюкози у кровi знижуе ризик розвитку ускладнень на 32 % i смертност вiд ЦД на 51 %.
Регулярний мошторинг концентрацïï глюкози у венознiй або периферичнш плазмi кровi вщобра-жае поточну ситуацiю, що постiйно змшюеться. Так, вимiрювання глiкемïï портативним глюкометром мае здiйснюватися самим пацiентом так часто, як потре-
буе ситуац1я. При стабiльнiй ситуаци, коли досягнул цiльовi значення компенсаци, частота вимiрювань зменшуеться, при нестабiльнiй ситуаци i при деком-пенсаци, частих гшоглжем1ях вона повинна бути збiльшена. За рекомендащею МДФ, пацiент, який перебувае на шсулшотерапи, повинен вимiрювати глжемш не менше 3—4 разiв щодня, незалежно чи це ЦД 1-го типу (перед кожним прийомом ж, через 2 години пiсля ж i вночi) або ЦД 2-го типу.
Контроль концентрацп глюкози у пащенпв з ЦД 2-го типу без шсулшотерапи здiйснюеться рiдше — 2—3 рази на тиждень або на мюяць.
НЬА1с е штегральним критерiем компенсаци вуглеводного обмiну, вщображае ситуацiю у цi-лому. Вважаеться, що його величина менше 8 % (< 59 ммоль/моль) свщчить про компенсацiю ЦД, > 8 % — про його декомпенсащю, яка вимагае перегляду доз ^або схем терапи.
Таблиця 4. Дiагностичнi критери цукрового дiабету
Стандарт, оргажзащя, рж затвердження Венозна плазма, ммоль/л (бiохiмiчнi аналiзатори) Капшярна плазма, ммоль/л (портативн глюкометри) Глкований гемоглобш (НЬА1с), %
Натще Через 2 години тсля Уж! або проведення ПТТГ Натще Через 2 години пюля |'ж! або проведення ПТТГ, у конверсп
Всесв^ня оргашза^я охорони здоров'я (1999, 2006) 7,0 i бiльше (> 126 мг/дл)* 11,1 i бiльше (> 200 мг/дл)* 7,0 i бтьше (> 126 мг/дл)* 12,2 i бiльше (> 220 мг/дл)* 6,5 i бтьше
Американська дiабетична асо^а^я (2005-2017) 7,0 i бтьше (> 126 мг/дл)* 11,1 i бтьше (> 200 мг/дл)* - - 6,5 i бтьше (> 48 ммоль/моль)*
Мiжнародна дiабетична федера^я (2011) 7,0 i бтьше (> 126 мг/дл)* 11,1 i бтьше (> 200 мг/дл)* - - 6,5 i бтьше
МОЗУ, Наказ № 1118 (2012) 7,0 i бтьше 11,1 i бтьше - - 6,5 i бтьше
Примтка: * — наводимо перерахунок на мг/дл, оскльки все частше трапляються пацснти, як використо-вують прилади з альтернативною системою одиниць.
Таблиця 5. Д'шгностичш критери цукрового дабету ваптних (гестац}йного дабету) у венознй плазмi кров '1 (АДА, 2010-2017; ВООЗ, 2013; МОЗУ, 2014) на 24-28-му тижн ваптност
Показник Одноетапний метод ПТТГ Двохетапний метод ПТТГ
Крок 1 Крок 2
Глюкоза натще, ммоль/л > 5,1 (> 130 мг/дл) > 5,1 (> 130 мг/дл) > 5,8 (> 130 мг/дл)
Ктькють глюкози для проведення тесту, г 75 50 100
Результат через 1 годину, ммоль/л > 10,0 Якщо рiвень становить: > 7,2 (> 130 мг/дл), 7,5 (135 мг/дл) або > 7,8 (> 140 мг/дл) — показаний крок 2 > 10,6 (> 105 мг/дл)
Результат через 2 години, ммоль/л > 8,5 (> 153 мг/дл) - > 9,2 (> 190 мг/дл)
Результат через 3 години, ммоль/л - - > 8,0 (> 165 мг/дл)
Коментарi Вранц пюля шчного голо-дування не менше 8 годин Можна проводити не натще Дiагноз ЦД пщтвердже-ний, якщо змЫеш принай-мнi два показники
Таблиця 6. Частота самоконтролю гл'кеми
ЦД 1-го типу ЦД 2-го типу BariTHi (з шсулшотерашею)
Без шсулшотерапй' З шсулшотерашею
3-4 рази на день (до 7 pa3iB) Вщ 2-3 на тиждень до 1-3 pa3iB на мюяць 3 рази на день 4 рази на день
Таблиця 6. ГлÎKeMÎ4Hi рекомендаци для бльшост неваптних дорослих i дтей i3 цукровим дiабетом (АДА, 2017) [7]
Показник r^iKeMÏ4№ цiльовi завдання
Доро^ Д^и
Глкований гемогпобЫ (натще не noTpi6Ho) < 7,0 % (< 53 ммоль/моль) < 7,5 % (< 58 ммоль/моль) (оптимально < 7,0 % (< 53 ммоль/моль))
Глюкоза, каптярна плазма, натще i BH04i 4,4-7,2 ммоль/л (80-130 мг/дл) 5,0-7,2 ммоль/л (90-130 мг/дл)
Глюкоза, каптярна плазма, тсля lжi (через 1-2 години пюля початку прийому Txi) < 10,0 ммоль/л (< 180 мг/дл) 5,0-8,3 ммоль/л (90-150 мг/дл)
Цшьов1 р1вш компенсацп за концентращею гль кемГ! 1 НЬА1с повинн1 бути шдивщуал1зоваш, мо-жуть в1др1знятися для р1зних груп 1 в1кових категорш пац1ент1в.
Експерти п1дкреслюють, що в окремих випадках можуть бути бшьш жорстк1 1 низьк1 ц1льов1 значен-ня НЬА1с (наприклад, < 6,5 % (48 ммоль/моль)), якщо це може бути досягнуто без ютотних гшогль кем1й або 1нших поб1чних ефект1в л1кування. За-звичай це найкращим чином п1дходить пац1ентам, яю мають коротку тривал1сть ЦД, хворготь на ЦД 2-го типу, застосовують д1етотерашю або монотера-п1ю метформшом, тривалий час хвор1ють на ЦД без тяжких серцево-судинних захворювань.
Для пащенпв з1 значним стажем хвороби на ЦД, лггшх або тих, яю мають тяжк1 захворювання, рекомендован! менш жорстк1 ц1льов1 рамки — НЬА1с 7,0-7,9 %.
Самоконтроль (вим1рювання глюкози самим пац1ентом) е невщ'емним компонентом ефектив-но! терапп ЦД. Самоконтроль дозволяе пац1ентам ощнити !х 1ндив1дуальну реакц1ю на тератю, чи досягнуто гл1кем1чн1 щльов1 завдання. 1нтеграц1я його результат1в може бути корисним шструментом для управлшня л1кувальним харчуванням 1 ф1зичною активнютю, а також для запоб1гання гшоглжемп 1 додаткового введення препарат1в (наприклад, ш-сул1ну). Особливо це важливо для хворих на ЦД 1-го типу [7].
Точшсть самоконтролю залежить вщ прила-ду 1 самого користувача, тому глюкометр мае бути сучасним, простим 1 зручним, вщповщати новим стандартам.
Самоконтроль гл1кемГ! повшстю покладено на самого пащента, який зобов'язаний занести отриман1 результати у щоденник самоконтролю, показувати його лжарю, який оц1нить не тшьки величину гль кемГ!, виявить помилки у харчуванш 1 л1куванн1, але 1 зробить висновок про здатнють хворого до вико-нання рекомендацш з л1кування, вщ чого бшьшою м1рою залежить досягнення стану компенсацп.
Висновки
1. бдиним загальноприйнятим стандартом ви-значення концентраций глюкози у KpoBi для дiаraос-тики предiабету i ЦД з 1999 року е венозна плазма, що рекомендовано уама без винятку органiзацiями (ВООЗ, АДА, МДФ, МОЗУ та ш.).
2. У бщних кра!нах для самоконтролю i дiагнос-тики предiабету i ЦД може застосовуватися пери-ферична (капiлярна) плазма кровi, величина яко! натще збiгаеться з венозною плазмою i не потребуе н1яких перерахункiв (конверсiй).
3. При використанш портативних глюкометрiв (капiлярна плазма) у дiагностицi порушень вугле-водного обмшу пiслянавантажувальнi значения глюкози або отримаш пiсля прийому !ш слiд ощ-нювати у конверсп, тобто до рекомендованих нор-мативiв для венозно! плазми додають 1,1 ммоль/л (10-11 %).
4. Нормоглiкемiею слiд вважати концентрацго глюкози у венознiй плазмi вщ рiвня 3,9 ммоль/л (вщповщае критерiям АДА) до 6,0 ммоль/л (вщпо-вiдае критерiям ВООЗ).
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Department of Noncommunicable Disease Surveillance, Geneva, 1999. Available from: http://apps.who.int/iris/ handle/10665/66040
2. Diabetes. Informational letter Nov 2016. (In Russian). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/ru/.
3. Global report on diabetes mellitus. (In Russian). Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/ WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1.
4. WHO. Profiles of diabetes mellitus in countries, 2016. (In Russian). http://www.who.int/diabetes/country-profiles/ukr_ru.pdf.
5. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/ IDF consultation. 1. Diabetes mellitus — diagnosis. 2. Diabetes mellitus — classification. 3. Hyperglycemia. 4. Glucose tolerance test. I. World Health Organization. II. International Diabetes Federation. Geneva: Printed by the WHO Document Production Services (WHO Press), 2006:46. Available from: http://www.who. int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/
6. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7):1183-1201. doi: 10.2337/dia-care.20.7.1183.
7. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes — 2017. Diabetes Care. 2017;40(1):1-135. doi: 10.2337/dc17-S001.
8. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. International Diabetes Federation. 2011:131.
9. Nakaz MOZ Ukraïni vid 21.12.2012 r. № 1118 «Pro zatverdzhennja ta vprovadzhennja mediko-tehnologichnih dokumentiv zi standartizaciï medichnoï dopomogi pri cukrovomu diabeti 2 tipu». Adaptovana klinichna nastanova, zasnovana na dokazah [Order from 21.12.2012 N1118. About a approvement and introduction of medical and technological documents on standardization of medicare at type 2 diabetes mellitus. Adapted clinical discipling based on proofs]. Kyiv; 2012. 316 p. (In Ukrainian).
OTpuMaHO 10.05.2017 ■
Каминский А.В.
Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины, г. Киев, Украина
Официальные критерии диагностики сахарного диабета, нормогликемия и самоконтроль гликемии
Резюме. В лекции рассматриваются вопросы диагностики сахарного диабета (СД) и ранних нарушений углеводного обмена. Подчеркивается, что единственным общепринятым стандартом определения концентрации глюкозы в крови для диагностики предиабета и СД является венозная плазма. В странах третьего мира (в том числе и в Украине) для самоконтроля и диагностики предиабета и СД может применяться периферическая (капиллярная) плазма крови, величина которой натощак совпадает с венозной плазмой и не нуждается в пересчете. При ис-
пользовании портативных глюкометров для диагностики нарушений углеводного обмена посленагрузочные значения глюкозы или полученные после приема пищи следует оценивать в конверсии. Нормогликемией следует считать концентрацию глюкозы в венозной плазме от уровня 3,9 ммоль/л (отвечает критериям Американской диабетической ассоциации) до 6,0 ммоль/л (отвечает критериям Всемирной организации здравоохранения). Ключевые слова: сахарный диабет; предиабет; диагностика
O.V. Kaminskiy
National Scientific Centre of Radiation Medicine of НАМS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Official criteria for diagnostics of diabetes mellitus, normoglycemia and glycemic self-control
Abstract. The paper considers the questions of diagnostics of diabetes mellitus (DM) and early violations of carbohydrate metabolism. Venous plasma was underlined to be the only commonly accepted standard for blood glucose determination for prediabetes and diabetes mellitus diagnosis. In the third world countries (including Ukraine) peripheral (capillary) plasma of blood can be used for self-control and diagnostics of prediabe-
tes and DM as their fasting values correspond to those of venous plasma and do not require revaluation. While using portable glu-cometers for carbohydrate violations diagnostics postprandial glucose value and after meal should be estimated in conversion. Normoglycemia is glucose concentration in venous plasma from 3.9 mmol/l (ADA criteria) to 6.0 mmol/l (WHO criteria). Keywords: diabetes mellitus; prediabetes; diagnostics
