CC BY
13
В.1. Медведь, е.О. Бичкова, Л.М. Бикова
ВИВЧЕННЯ РОЗПОВСЮДЖЕНОСТ1 ТА МОЖЛИВОСТЕЙ ОПТИМВАЦП Д1АГНОСТИКИ ГЕСТАЦ1ЙНОГО Д1АБЕТУ
ДУ 'Институт педгатри, акушерства та ггнекологи", Кшв
ВСТУП
Гестац\йний д\абет (ГД) традиц\йно визна-чаеться як порушення толерантност\ до вугле-вод\в будь-якого ступеня, що виникло або було вперше виявлено п\д час ваг\тност\. Це найб\льш поширене сьогодн\ визначення використовуеть-ся вже понад два десятир\ччя [10, 16, 17, 19].
За усередненими даними Всесв\тньоТ орга-н\зац\Т охорони здоров'я (ВООЗ), частота ГД у загальн\й популяц\Т ваг\тних складае близько 3% з\ значними коливаннями в р\зних краТнах [2, 3]. Ця частота прямо залежить в\д поширеност\ в етн\чн\й груп\ цукрового д\абету 2-го типу та досягае найб\льшого значення в краТнах П\вден-но-Сх\дноТ Аз\Т.
Д\агностика ГД, в\дпов\дно до рекомендац\й АмериканськоТ д\абетичноТ асоц\ац\Т, фунтуеть-ся на проведены 100-грамового тригодинного перорального тесту толерантной до глюкози (ПТТГ), коли вим\рюють 4 показники гл\кем\Т: натще, через 1, 2 \ 3 години п\сля приймання глюкози. Для встановлення д\агнозу необх\дно перевищення двох або б\льше показник\в [1, 15, 16]. Сл\д зауважити, що стан, за якого перевищення норми мае м\сце лише в одному з чо-тирьох значень, залишаеться некласиф\кованим. Останн\ досл\дження св\дчать на користь того, що так\ м'як\ порушення вуглеводного метабо-л\зму також мають бути в\днесеними до ГД [13].
Протягом багатьох рок\в обговорюються оп-тимальн\ стратег\Т скрин\нгу та д\агностики ГД [3, 6, 10, 13]. 1сторично першим був скрин\нг, який фунтуеться на урахуванн\ високого ризику розвитку ГД, коли ПТТГ проводять лише ж\нкам з обтяженим акушерським анамнезом, ожир\н-ням, спадковою схильн\стю до д\абету. Такий скрин\нговий п\дх\д залишаеться популярним завдяки своТй економ\чност\ та простот\, проте в\н дозволяе д\агностувати лише приблизно 50% ус\х випадк\в ГД [13].
У наш\й краТн\ дотепер прийнято двокроко-ву систему д\агностики ГД з обов'язковим скри-н\нговим тестуванням ус\х ваг\тних [5]. Перший
крок - скрин\нговий тест \з 50 г глюкози у тер-м\н 24-28 тижн\в ваг\тност\ або на першому звер-ненн\ ж\нки до ж\ночоТ консультац\Т, якщо у неТ е хоча б один \з нижчезазначених чинник\в ризику: д\абет у родич\в першого ступеня; ГД п\д час попередньоТ ваг\тност\; ожир\ння; багатовод-дя; обтяжений акушерський анамнез (крупний пл\д, мертвонародження, вроджен\ вади розвит-ку у плода); дв\ч\ або б\льше встановлена глю-козур\я. У наш\й краТн\, як \ в багатьох \нших, застосовуеться пор\г 7,8 ммоль/л у плазм\ ве-нозноТ кров\ (що е екстраполяц\ею з ориг\наль-но запропонованого и.В. О'БаШуап значення 7,2 ммоль/л у ц\льн\й кап\лярн\й кров\) [18]. За такого порогу в\дсоток скрин\нг-позитивних ж\-нок у груп\ високого та середнього ризику, за даними р\зних досл\джень, мае складати 14-18%, чутлив\сть даного тесту становить 80% [6]. У зв'язку з такою в\дносно невисокою чутлив\стю деяк\ автори пропонують використовувати як порогове значення гл\кем\ю 7,2 ммоль/л, що п\двищуе чутлив\сть тесту до 90%, а к\льк\сть скрин\нг-позитивних ж\нок - до 20-25% [12]. и. РаИэ \ Ь. МШо [11] з посиланням на Амери-канський коледж акушер\в-г\неколог\в (ДСОй) наводять дещо \нш\ дан\. За суц\льного скрин\н-гу вс\х ваг\тних \з використанням порогу 7,8 ммоль/л чутлив\сть методу складае 90%, а к\льк\сть скрин\нг-позитивних ж\нок, як\ потре-бують подальшого тестування, - 17%. Якщо ж за пор\г використовуеться гл\кем\я 7,5 ммоль/л, чутлив\сть тесту зб\льшуеться до 95%, а к\ль-к\сть скрин\нг-позитивних ж\нок - до 25%. Отже, проведення суц\льного скрин\нгового тестування мае низку недол\к\в. По-перше, 50-грамово-му тесту бракуе чутливост\, адже за порогового значення 7,8 ммоль/л в\н "втрачае" щонаймен-ше кожну десяту ж\нку з ГД. По-друге, нав\ть за такого порогу 4/5 ж\нок, направлених на другий етап д\агностики, виявляться здоровими.
Другий крок - проведення тригодинного ПТТГ з\ 100 г глюкози у тих випадках, коли скри-н\нг-тест виявився позитивним (>7,8 ммоль/л).
Для вcтaнoвлeння дiaгнoзy нeoбxiднo пepeви-щeння двox aбo бiльшe з чoтиpьox пoкaзникiв глiкeмiï. У випaдкy вiдxилeння вiд нopми oднoгo пoкaзникa тecт cлiд пoвтopити чepeз 2 тижы [5].
Ïeprni кpитepiï дiaгнocтики гecтaцiйнoгo дiaбeтy бyлo poзpoблeнo 1964 poi<y J.B. O'Salli-van i C.M. Mahan [18]. Öi кpитepiï фyнтyвaлиcя нa ймoвipнocтi виникнeння y жЫки мaнiфecтнo-гo цyкpoвoгo дiaбeтy y вiддaлeнi тepмiни пicля пoлoгiв. Пpичoмy дiaгнocтичнi кpитepiï ГД бyлo вcтaнoвлeнo для тpигoдиннoгo ПТТГ i визнaчe-нo для цiльнoï кaпiляpнoï !poBi. 1979 poкy National Diabetes Data Group (NDDG) [17] пepepaxy-вaлa цi пoкaзники нa пoкaзники y плaзмi вeнoзнoï кpoвi ^бл. 1). Дeякi кpaïни, y т.ч. Укpaïнa, i тeпep викopиcтoвyють ïx для дiaгнocтики ГД.
мoжe 6ути iдeнтичнoю тaкiй для мeншoгo нa-вaнтaжeння - 75 г.
Слщ зayвaжити, щo в кpaïнax Cx^oi Aзiï вщ-знaчaeтьcя знaчнo бiльшa пoшиpeнicть ГД. Öe пoв,язaнo з b^ob^o бiльшoю пoшиpeнicтю в aзiйcькiй eтнiчнiй гpyпi цyкpoвoгo дiaбeтy 2-го типу, який виникae в paнньoмy вiцi i чacтo впep-0e дiaгнocтyeтьcя пiд чac вaгiтнocтi, пpичoмy нaйбiльшa чacтoтa йoгo виявлeння пpипaдae нa I тpимecтp (пpoпyщeний пepeдгecтaцiйний дia-бeт) [9, 14]. ^му тaкi кpaïни викopиcтoвyють влacнi дiaгнocтичнi кpитepiï, щo фyнтyютьcя нa влacниx бaгaтopiчниx дocлiджeнняx. Kpитepiï дiaгнocтики ГД y piзниx кpaïнax нaвeдeнo y тaб-лицi 3, дe зa нopмy пpийнятo знaчeння, якi cy-Bopo мeншe зaзнaчeниx.
Таблиця 1
Eвoлюцiя кpитepiïв дiaгнocтики гecтaцiйнoгo дiaбeтy
Проба KpoBi O'Sallivan & Mahan (1964) NDDG (1979) C&C (1982)
цiльна катлярна кров, ммоль/л плазма венозно'' кровi, ммоль/л
Натще 4,9 5,8 5,3
1 година M 10,5 10,0
2 години 7,9 9,2 8,6
3 години 6,9 8,0 7,8
19B2 po!y M.W. Carpenter i D.R. Coustan (C&C) пepepaxyвaли вищeзaзнaчeнi кpитepiï, зpoбивши ïx кopeкцiю нa пpиcyтнicть низькиx кoнцeнтpaцiй peдyкoвaниx цyкpiв [7]. Бyлo пo-кaзaнo, щo нoвoнapoджeнi, як нapoдилиcя вiд мaтepiв iз дiaгнocтoвaним нa пiдcтaвi циx нoвиx кpитepiïв ГД, мaють тoй caмий pизик пepинa-тaльнoï зaxвopювaнocтi тa cмepтнocтi, як i тi, y мaтepiв якиx ГД бyлo дiaгнocтoвaнo зa кpитe-piями NDDG. У зв'язку з цим IV Miжнapoднa po-бoчa кoнфepeнцiя з ГД (199B) тa Aмepикaнcькa дiaбeтичнa acoцiaцiя (AДA) взяли ïx зa ocнoвy для вcтaнoвлeння дiaгнoзy [15, 16]. Слщ Bin^a-чити, щo C&C кpитepiï збiльшили чacтoтy ГД нa 50% пopiвнянo з кpитepiями NDDG.
Ha вщмну вiд AДA, BOO3 для дiaгнocтики ГД peкoмeндye тi ж кpитepiï, щo й для iншиx гpyп людeй [2, 4]. Aби пpимиpити двi пpoти-лeжнi пoзицiï, AДA тaкoж вcтaнoвилa мoжливicть пpoвeдeння двoгoдиннoгo 75-гpaмoвoгo тecтy, нaтoмicть дiaгнocтичнi пoкaзники зaлишилa нe-змiнними ^бл. 2) [15]. Öe пoлoжeння виклигае пoдив, aджe нaвiть якщo пpипycтити мoжливicть cкopoчeння чacy пpoвeдeння тecтy дo двox годин, нopмa для нaвaнтaжeння 100 г глюшзи нe
Як виднo, нa дaний чac нeмae eдиниx зa-гaльнoпpийнятиx кpитepiïв дiaгнocтики ГД, як нeмae i пepeкoнливиx apгyмeнтiв нa кopиcть дoцiльнocтi пpoвeдeння 100-гpaмoвoгo нaвaн-тaжeння глюкoзoю зaмicть 75-гpaмoвoгo тa cbíd,-чeнь нeoбxiднocтi пpoвeдeння 3-гoдиннoгo тecтy тoлepaнтнocтi дo глюкoзи зaмicть 2-го-диннoгo.
Oтжe, cьoгoднi дiaгнocтикa ГД е тpивaлим i дocить cклaдним пpoцecoм, пiд чac якoгo Baró-нa мae пpoйти чepeз пpoвeдeння oднoгo, двox aбo нaвiть тpьox (якщo виникнe нeoбxiднicть пoвтopeння тecтyвaння) тecтiв iз нaвaнтaжeнням
Таблиця2
Äiamoc^4rn кpитepiï ГД для 1GG г i 75 г нaвaнтaжeнь (АДА, 1999)
Проба кровi Глiкемiя в плазмi венозно' кровi, ммоль/л
3-годинний тест 1GG г 2-годинний тест 75 г
Натще 5,3 5,3
1 година 10,0 10,0
2 години 3 години 8,6 7,8 8,6
Таблиця 3
Критерп дшгностики гестацшного д1абету в р1зних кражах (ммоль/л, плазма венозноУ кров1)
Проба кровi КраТна
США УкраТна Китай Япошя ВООЗ
Час дослщження 100 г 3-годинний тест 75 г 2-годинний тест
Натще 5,3 5,8 5,2 5,5 6,1
1 година 10,0 10,5 10,3 10,0
2 години 8,6 9,2 8,9 8,3 7,8
3 години 7,8 8,0 7,7 - -
глюкозою, доки Тй буде остаточно встановлено або виключено дану патолог\ю.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Для визначення стану вуглеводного метабо-л\зму та розповсюдженост\ в популяц\Т геста-ц\йного д\абету було проведено скрин\нгове обстеження ваг\тних у терм\н 24-28 тижн\в ва-г\тност\, як\ перебували на обл\ку в ж\ноч\й кон-сультац\Т пол\кл\н\ки №2 Деснянського району м. КиТв у пер\од \з 2007 до початку 2010 р. Перший етап д\агностики з проведенням скрин\нго-вого годинного тесту з навантаженням 50 г глю-кози в\дбувався у ж\ноч\й консультац\Т, а для другого етапу - тригодинного ППТГ \з навантаженням 100 г глюкози - ж\нок направляли до 1ПАГ.
Д\агностику ГД проводили за прийнятою в наш\й краТн\ методикою. Скрин\нговий тест то-лерантност\ до глюкози з навантаженням 50 г виконували таким чином: у перш\й половин\ дня, необов'язково натще, ваг\тн\й давали випити 50 г глюкози, розведеноТ у 200 мл води. Через 1 годину визначали гл\кем\ю в плазм\ венозноТ кров\. П\дтвердження або спростування д\агно-зу за позитивного результату скрин\нгу (>7,8 ммоль/л) зд\йснювали шляхом проведен-ня 3-годинного 100-грамового перорального тесту толерантност\ до глюкози. Якщо у ж\нки був наявний хоча б один \з чинник\в ризику (д\абет у родич\в I ступеня; гестац\йний д\абет за попередньоТ ваг\тност\; ожир\ння; багатовод-дя; обтяжений акушерський анамнез - крупний пл\д, мертвонародження, вроджен\ вади розвит-ку; глюкозур\я, встановлена дв\ч\ або б\льше), таке обстеження проводили негайно п\д час постановки на обл\к. Тригодинний тест толерантнос-т\ до глюкози з навантаженням 100 г виконува-ли таким чином: вранц\ натще у ваг\тноТ брали кров для визначення гл\кем\Т, пот\м ваг\тн\й давали випити розчин 100 г глюкози у 250-300 мл
води з додаванням лимонного соку, кров для визначення гл\кем\Т брали через 1, 2 \ 3 години. 2007 \ 2008 роками гл\кем\ю визначали у ц\льн\й кап\лярн\й кров\, а 2009 \ 2010 роками - в плаз-м\ венозноТ кров\. За нормальн\, зг\дно з наказом МОЗ УкраТни №582, було прийнято так\ зна-чення гл\кем\Т в плазм\ венозноТ кров\: натще -до 5,83 ммоль/л; через 1 годину - до 10,55 ммоль/л; через 2 години - до 9,16 ммоль/л; через 3 години - до 8,05 ммоль/л. Якщо два показники або б\льше перевищували норму, встановлювали д\агноз ГД. Якщо б\льшим за нормальне значення був один показник, пер-оральний тест повторювали за 30 тижн\в. Отже, вс\ ж\нки були розпод\лен\ на 3 групи - скри-н\нг-негативн\, скрин\нг-позитивн\ без гестац\й-ного д\абету та хвор\ на гестац\йний д\абет.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Усього впродовж чотирьох рок\в обстежено 982 ж\нки. Серед них було виявлено 156 скри-н\нг-позитивних ж\нок, як\ потребували прове-дення повного тесту з навантаженням. Резуль-тати тестування ваг\тних Деснянського району на наявн\сть ГД за 2007-2010 роки наведено у таблиц\ 4 та схематизовано на рис. 1.
Як видно, в\дсоток скрин\нг-позитивних ж\-нок серед ус\х обстежених був приблизно од-наковим протягом ус\х чотирьох рок\в досл\д-
□ хвор! на ГД ■ сфиынг-позитивь« в ап™ цус оВстежеш
100% 1 00% 100% 100%
14 60% 10,20% 1 5 90% т»
2007 2008 роки 2009 2010
Рис. 1. Частота виявлення скрин1нг-позитив-них ж1нок ! хворих на ГД у р '1зн '1 роки.
Таблиця4
Результати обстеження ваптних на ГД по роках, абс. ч. (%)
Показник Роки
2007 2008 2009 2010
Кшькють обстежених 185 296 352 149
Кшькють скринiнг-позитивних жiнок 27 (14,6%) 48 (16,2%) 56 (15,9%) 25 (16,8%)
Частота ГД 11 (5,9%) 16 (5,4%) 4 (1,13%) 2 (1,34%)
ження. Ця цифра коливалась в\д м\н\мально! -14,6% - 2007 року до максимально! - 16,8% -2010 року з невеликою р\зницею по роках \ се-редн\м значенням 15,9% за весь пер\од. Тобто до скрин\нг-позитивно! групи ув\йшла майже кожна шоста з ж\нок, яким було проведено обстеження.
Зовс\м \нш\ дан\ отримано щодо частки ви-явлення ГД серед ус\х обстежених ж\нок, у тому числ\ серед скрин\нг-позитивних. Усього було встановлено 33 випадки ГД. Максимальна частота встановлення д\агнозу припала на перш\ два роки досл\дження - 5,9% \ 5,4% 2007 та 2008 роками в\дпов\дно, коли для д\агностики ми використовували визначення гл\кем\! у ц\ль-н\й кап\лярн\й кров\. Сл\д зазначити, що д\йсна частота виявлення ГД за такого методу д\агнос-тики мала бути ще дещо вищою, оск\льки певна к\льк\сть скрин\нг-позитивних ж\нок не прибули на остаточну д\агностику. Так, 2007 року па-ц\енток, як\ не прийшли на другий етап д\агнос-тики, була максимальна к\льк\сть - 11, тобто реальна частота ГД мала бути значно вищою того року. Отже, на п\дстав\ наших даних можна стверджувати, що \снуе можлив\сть г\перд\агнос-тики ГД за такого способу постановки д\агнозу, тому наступн\ два роки ми вдалися до визначення гл\кем\! в плазм\ венозно! кров\, хоча цей метод е тяжк\шим для ж\нки \ вимагае постановки катетера у периферичну вену на 3 годи-ни. В\дсоток виявлених хворих став значно мен-шим - 1,13% \ 1,34% 2009 та 2010 роками в\дпов\дно. Сл\д зауважити, що у цей пер\од також не вс\ 100% ж\нок прибули на другий крок д\агностики, \ ця цифра розповсюдженост\ ГД також е дещо заниженою. Ми п\драхували, що якщо б для д\агностики ГД було використано б\льш жорстк\ критер\Т, що !х рекомендуе АДА, 2010 року ми б мали три випадки ГД зам\сть двох, а 2009 - ш\сть зам\сть чотирьох, тобто частота встановлення д\агнозу ГД у популяц\! зб\льшилася б у п\втора рази.
Отже, проведення д\агностики ГД \з визначен-ням гл\кем\! у ц\льн\й кап\лярн\й кров\ призводить
до суттево! г\перд\агностики ц\е! патолог\!. Засто-сування визначення гл\кем\! в плазм\ венозно! кров\ за тими ж критер\ями веде до значного зниження частоти встановлення д\агнозу ГД. Поряд \з цим використання б\льш жорстких критер\!в д\агнос-тики ГД, рекомендованих Американською д\абе-тичною асоц\ац\ею \ адаптованих багатьма кра!-нами, привело б до зб\льшення виявлення ц\е! патолог\! у п\втора рази. Тобто ор\ентовна розпов-сюджен\сть ГД у популяц\! укра!нських ж\нок пе-ребувае десь посередин\ м\ж цифрами, як\ ми отримали в р\зн\ роки: м\ж 1,13% \ 5,90%.
Як уже зазначалося, процес п\дтвердження або спростування д\агнозу ГД фунтуеться на визначенн\ чотирьох значень гл\кем\!: I - натще, II - через 1 годину, III - через 2 години, IV -через 3 години п\сля приймання 100 г глюкози перорально. Серед 33 ж\нок, яким було встановлено д\агноз гестац\йного д\абету, у 18 (54,5%) це в\дбулося за рахунок сукупност\ пе-ревищення II та III "точок" тесту (через 1 \ 2 години п\сля навантаження в\дпов\дно). У 9 (27,3%) ваг\тних \з ГД було в\дзначено переви-щення II, III \ IV показник\в. У 2 (6,1%) ж\нок ви-явились перевищеними два останн\х показники гл\кем\! (через 2 \ 3 години п\сля навантаження). Ще у 4 (12,1%) ж\нок виявились перевищеними вс\ чотири показники гл\кем\!. Важливо в\дзна-чити, що так\ ж\нки \з порушенням ус\х показни-к\в тесту потребували в подальшому введення \нсул\ну. Дан\ щодо перевищень норм гл\кем\! у ж\нок \з д\агностованим гестац\йним д\абетом наведено у таблиц\ 5.
Таблиця 5
Варшнти порушення тесту толерантност до глюкози у жшок ¡з д!агностованим ГД
Порушен показники Кшькють
ПТТГ (питома вага)
11+111 18 (54,5)
11+111+IV 9 (27,3)
жжм+м 4 (12,1)
ш+м 2 (6,1)
Як видно, в ycix вар1антах д1агностики ГД мало мюце перевищення III "точки" тесту (через 2 години тсля навантаження) у 100% жнок i3 ГД. Другим за частотою порушення виявився II показник (через 1 годину тсля навантаження), який перевищував норму у 93,9% жЫок. Отже, 93,9% випадюв гecтацiйного дiабeтy мо-жуть бути дiагноcтованими за cyкyпнicтю II i III показникiв тесту. Тре™ за отриманими дани-ми порушуеться IV показник тесту (через 3 години тсля навантаження). Цей показник був вищим за норму у 45,5% жнок iз ГД, причому найчастше разом iз перевищенням II i III показ-ниюв. В останню чергу у ваптних спостеркаеть-ся перевищення глiкeмií натще, яке мае мюце у жЫок iз тяжкими порушеннями мeтаболiзмy на ™i аномально високих iншиx показниюв тесту. Як уже було зазначено, таю жЫки в подальшо-му лкувалися iнcyлiном.
На окрему увагу заслуговують жiнки з пору-шенням одного показника глiкeмií. По-перше, це пов'язано з тим, що вони тимчасово мають бути вщнесеы до групи, в яюй не тдтверджено i не спростовано наявнicть ГД, i, за icнyючим порядком, мають пройти повторне тестування не рашше ыж за 2 тижнi. По-друге, деяк остан-нi доcлiджeння доводять, що таю жнки мають той самий ризик несприятливого переб^у та заюнчення вагiтноcтi, як i т^ у яких були пору-шеними два або бiльшe показникiв глкеми. У нашому доcлiджeннi таких жнок виявилось 8. У двох iз них cпоcтeрiгалаcь iзольована ппергли кeмiя через 1 годину пicля навантаження (II точка тесту), у шести - iзольована гiпeрглiкeмiя через 2 години тсля приймання глюкози (III точка тесту). Це тдтверджуе наше припущення, що пщ час тестування першою зазнае змн глiкeмiя через 2 години тсля приймання глюкози, тодi як H0i показники глiкeмií, здeбiльшого другий, порушуються у другу чергу. На користь цього свщчить також те, що нами жодного разу не було зафксовано iзольованоí гiпeрглiкeмií через три години тсля навантаження або натще.
Отже, серед у^х порушень толерантной до вyглeводiв серед вагiтниx (яю мали гecтацiйний дiабeт, а також тих, як потребували повторного тестування), що були дiагноcтованi у 41 жЫки, гiпeрглiкeмiю натще зафiкcовано у 4 (9,8%); через 1 годину тсля навантаження - у 35 (85,4%); через 2 години - у 39 (95,1%); через 3 години тсля приймання глюкози - у 15 (36,6%) жнок. Частоту перевищення окремих показниюв mi-
кеми у ваптних iз порушеною толерантыстю до глюкози наведено на рисунку 2.
I II III IV
проби кров!
Рис. 2. Частота перевищення окремих показниюв гл '!кеми у ваптних ¡з порушеною толерантн'ютю до вуглевод'в.
Шляхом аналiзy ступеня перевищення точок глкеми пщ час проведення ПТТГ (рис. 3) вста-новлено, що найбшьшою мiрою порушуеться III показник глкеми. У середньому його значення у жнок, у яких вн був перевищений, складало 11,31±0,45 ммоль/л (норма - 9,12 ммоль/л; рiз-ниця - 2,19 ммоль/л). Гiпeрглiкeмiя через 1 годину тсля навантаження, якщо вона мала мюце, була менш вираженою i складала 11,95± ±0,67 ммоль/л, що перевищуе нормативну 10,55 ммоль/л на 1,40 ммоль/л. Ще менш ви-ражеы змни спостер^ались на ^i перебшьшен-ня IV показника: у середньому вЫ склав 9,11± ±0,73 ммоль/л за нормативного значення 8,05 ммоль/л ^зниця 1,06 ммоль/л). Зов^м невеликими у числовому виражены були змiни гли кeмií натще (I точка тесту), яка у плазмi веноз-но'( кровi у середньому дорiвнювала 6,43± ±0,32 ммоль/л за норми менше вiд 5,83 ммоль/л (рiзниця 0,60 ммоль/л), але мала найбшьш не-сприятливе прогностичне значення.
—♦— порогове значення норми —■— середне значення патологи 14 -
* 4 £
2
0 -
I II III IV
проби xpoei
Рис. 3. Cтупiнь перевищення окремих показниюв гл '1кеми у ваптних ¡з порушеною толерантн'ютю до вуглевод'!в.
Отже, за результатами вивчення частоти та ступеня перевищення нормативних показниюв глкеми у жЫок iз порушеною толерантыстю до вyглeводiв встановлено, що найчаст0е i найбть-
шою м\рою зазнае зм\н III показник гл\кем\! у ход\ перорального тесту толерантност\ до вуг-левод\в. В\н виявився переб\льшеним у 100% ж\нок, яким було встановлено д\агноз гестац\й-ного д\абету, та у 95,1% ж\нок, у яких виявився переб\льшеним хоча б один нормативний показник. Це означае, що якщо б ми використо-вували \зольоване визначення единого показ-ника гл\кем\! через 2 години п\сля приймання глюкози, це б дозволило виявити ус\ випадки гестац\йного д\абету, що з рештою були д\аг-ностован\ нами п\д час тригодинного тесту з визначенням чотирьох показник\в, та ще додат-ково 6 випадк\в порушень тесту толерантност\ до глюкози (рис. 4).
Другим за частотою та ступенем зм\н е II показник гл\кем\! (через 1 годину п\сля наван-таження). Його значення виявилось переб\льше-ним у 93,9% пац\енток \з ГД та у 85,4% ж\нок \з будь-якими порушеннями толерантност\ до глюкози. Якщо припустити використання ц\е! точки тесту з навантаженням як едино!, це дало би можлив\сть 93,9-в\дсотково! д\агностики тих випадк\в ГД, як\ ми д\йсно д\агностували, та додаткового зарахування до ц\е! категор\! ще двох ваг\тних.
Рис. 4. Сп/ввщношення порушень показник/в гл/кеми у ход/ тригодинного ПТТГ ¡з навантаженням 100 г глюкози та частоти виявлення ГД. Закреслен/ д/лянки перехрещення множин ¡дентиф/кують випадки ГД ¡з порушенням двох або б'/льше показник/в тесту. В/льн/ краI II / III множин визначають к/льк/сть порушень одного показника гл/кемп через 1 / 2 години п/сля навантаження в/дпов/дно.
Як уже зазначалося та як видно на рисунку, множини, що \дентиф\кують порушення I \ IV точок гл\кем\!, ц\лком знаходяться всередин\ II \ III сукупностей, що означае в\дсутн\сть !хнього самост\йного значення у ход\ тестування.
Оск\льки на даний час найб\льш дискус\йним е питання щодо можливост\ скорочення тесту
до двох годин, то за даними наших власних досл\джень за такого скорочення та визначення трьох точок гл\кем\! зам\сть чотирьох (натще, через 1 \ 2 години п\сля навантаження) у раз\ збер\гання умови переб\льшення двох показни-к\в гл\кем\! для встановлення д\агнозу ГД, така тактика дозволила б д\агностувати 93,9% випад-к\в ГД \з тих, що були д\агностован\ нами за допомогою тригодинного тесту. Отже, було б пропущено 6,1% випадк\в \з ГД, у яких п\д час тригодинного тесту були перевищеними одно-часно III \ IV точки (рис. 5).
Рис. 5. Теоретична к/льк/сть ваг/тних /з ГД за застосування двогодинного ПТТГ /з взяттям трьох зразк/в кров/. Закреслена д/лянка /дентиф/куе теоретичну к/льк/сть ж/нок /з ГД за застосування двогодинного тесту з визначен-ням трьох точок гл/кемп. Тонована д/лянка визначае к/льк/сть випадк/в ГД, що будуть пропущен/ за такого способу д/агностики.
Альтернативою такому тесту може бути тест \з визначенням гл\кем\! натще та одноразово п\сля навантаження, адже це спростовуе доц\ль-н\сть скрин\нгового тестування. Перевагою такого однокрокового алгоритму, поряд з\ знач-ним техн\чним спрощенням д\агностики та в\дсутн\стю необх\дност\ катетеризац\! перифе-рично! вени, буде в\дсутн\сть "втрати" певно! к\лькост\ хворих ж\нок м\ж першим \ другим ета-пами д\агностики, а також певно! к\лькост\ па-ц\енток у зв'язку з 90-в\дсотковою чутлив\стю самого скрин\нгового тестування.
За такого однокрокового обстеження може бути використано два шляхи, кожен з яких, на нашу думку, мае право на \снування. Перший -мае бути визначена гл\кем\я натще та через 1 годину п\сля навантаження. Такий п\дх\д, як \ попередн\й вар\ант (2 години, три проби), дасть змогу д\агностувати 93,9% випадк\в ГД \з тих, що були б д\агностован\ за допомогою тригодинного тесту. Сл\д зауважити, що к\льк\сть д\агноз\в ГД додатково зб\льшиться на 5,7% за
paxyнoк ™x жiнoк, якi parnrne пoтpeбyвaли би пoвтopeння тecтy фиа 6). Знoвy пiдкpecлимo, щo нaвiть зa yмoви, щo зa зacтocyвaння тaкoгo aлгopитмy y 6,1% випaдкiв ГД мoжe зaлишити-cя нeвиявлeним, цe кoмпeнcyeтьcя вiдcyтнicтю нeвиявлeниx випaдкiв ГД чepeз нeявкy жiнoк нa дpyгий eтaп дiaгнocтики.
Рис. б. Teopeтичнa кшьюсть вaгiтниx iз ГД зa зacтocyвaння гoдиннoгo П~П~Г iз взяттям двox зpaзкiв кpoвi. Зaкpecлeнa дшянт iдeнтифiкye
тeopeтичнy кшьюсть жiнoк iз ГД зa зacтocy-вaння гoдиннoгo П~П~Г i визнaчeння двox тoчoк ^'^мп (нaтщe тa чepeз 1 пдину п 'юля нaвaнтaжeння). Toнoвaнa д'шЯНm визнaчae
кшьюсть випaдкiв ГД, щo мoжyть 6ути пpoпyщeнi зa тaкoгo cпocoбy äiamocrn^.
Дpyгa мoжливicть cпpoщeння дiaгнocтичнoï пpoцeдypи пoлягae в пpoвeдeннi двoгoдиннoгo тecтy з визнaчeнням глiкeмiï нaтщe тa чepeз 2 години пюля нaвaнтaжeння. Taкий пiдxiд дoзвo-лив би дiaгнocтyвaти вci 100% випaдкiв ГД, якi 6ули виявлeнi пiд чac тpигoдиннoгo тecтyвaння, тa щe дoдaткoвo пeвнy кiлькicть пopyшeнь то-лepaнтнocтi дo глюкoзи, як paнiшe пoтpeбyвa-ли би пoвтopнoгo пpoвeдeння тecтy (pиc. 7). ß^o кepyвaтиcь дaними нaшoгo дocлiджeння,
Рис 7. Teopeтичнa кшьюсть вaгiтниx iз ГД зa зacтocyвaння двoгoдиннoгo П~П~Г iз взяттям двox зpaзкiв кpoвi. Зaкpecлeнa д 'шянm iдeнтифiкye тeopeтичнy кшьюсть жiнoк iз ГД зa зacтocyвaння двoгoдиннoгo П~П~Г i визнaчeння двox тoчoк гл^мн (нaтщe тa чepeз 2 тдини псля нaвaнтaжeння).
то кшькють випaдкiв ГД зa тaкoгo aлгopитмy збiльшилacь би нa 15,4%. ß^o дo того ж зго-дaти нeoднoзнaчнicть тpaктyвaння ocтaннiми дocлiджeннями, i нaшими y тoмy чиcлi, м,якиx, aлe вce ж пopyшeнь тoлepaнтнocтi дo вyглeвo-дiв, тo тaкe тecтyвaння видaeтьcя oптимaльним.
Oкpeмo зyпинитиcя нa диcкyciйнoмy дoci питaннi нeoбxiднocтi пpoвeдeння нaвaнтaжeння зi 100 г глюшзи. Дoтeпep нeмae eдинoï думки пpo пepeвaги тaкoгo тecтyвaння нaд 75-гpaмo-вим тecтoм. Haвпaки, ocтaннiм чacoм пepeвa-œae тeндeнцiя викopиcтaння тaкoгo мeншoгo нaвaнтaжeння y бaгaтoцeнтpoвиx дocлiджeнняx. Ocкiльки cкpинiнг i дiaгнocтикy ГД ми пpoвoди-ли вiдпoвiднo дo Haкaзy MOЗ Укpaïни, влacнoгo дocвiдy викopиcтaння 75-гpaмoвoгo тecтy y вa-гiтниx ми нe мaeмo. Пpoтe для нac е oчeвидни-ми йoгo пepeвaги, a^e тaкe нaвaнтaжeння е лeгшим для жЫки. Haпpиклaд, зa чac пpoвeдeн-ня дocлiджeння y двox ж^к, якi виявилиcя cкpи-нiнг-пoзитивними i дoбpe пepeнecли тecт iз нaвaнтaжeнням 50 г глюкoзи, cпocтepiгaлocь пoгipшeння cтaнy y виглядi нyдoти, зaпaмopo-чeння тa блювaння пicля нaвaнтaжeння 100 г глю-кoзи, i |'м тecтyвaння бyлo cкacoвaнo.
висновки
1. Bикopиcтaння визнaчeння глiкeмiï y цть-нiй кaпiляpнiй кpoвi пpизвoдить дo icтoтнoï гi-пepдiaгнocтики гecтaцiйнoгo дiaбeтy в пoпyля-цiï i тому нe мoжe викopиcтoвyвaтиcь.
2. Зa викopиcтaння двoкpoкoвoгo aлгopит-му дiaгнocтики гecтaцiйнoгo дiaбeтy пeвнa кшькють випaдкiв ГД мoжe зaлишитиcь нeвияв-лeнoю внacлiдoк нeпoвнoï явки cкpинiнг-пoзи-тивниx вaгiтниx нa дpyгий eтaп дiaгнocтики.
3. Пpoвeдeння тpигoдиннoгo тосту е нeдo-цiльним у зв'язку з низькoю дiaгнocтичнoю знa-чущютю чeтвepтoгo пoкaзникa глiкeмiï - чepeз 3 гoдини пicля нaвaнтaжeння.
4. Зa yмoви викopиcтaння бiльш œopCT^x кpитepiïв дiaгнocтики гecтaцiйнoгo дiaбeтy, щo зacтocoвyютьcя у бiльшocтi iншиx кpaïн, кiль-кicть вcтaнoвлeниx дiaгнoзiв ^oro зaxвopювaн-ня в Укpaïнi збiльшилacя б у пiвтopa paзи;
5. Bпpoвaджeння oднoкpoкoвoгo aлгopит-му дiaгнocтики гecтaцiйнoгo дiaбeтy iз викopиc-тaнням 75-гpaмoвoгo двoгoдиннoгo тecтy тoлepaнтнocтi дo глюкoзи cпpocтилo б цю дiaг-нocтикy тa дoзвoлилo б уникнути нeзaвepшeнo-гo тecтyвaння пeвнoï ^льш^ пaцieнтoк iз пopyшeннями вyглeвoднoгo мeтaбoлiзмy.
Л1ТЕРАТУРА
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. - М.: Практика, 1999. - 704 с.
2. Забаровская З.В., Мулярчик О.В., Жданова Т.А. Проблема гестационного сахарного диабета: основные аспекты этиопатогенеза, клинико-диагностические критерии, принципы лечения // Медицинские новости. - 2002. - № 12. -С. 12-19.
3. Медведь В.1. Цукровий д1абет, що розвинувся пщ час ваптност // 3 турботою про жшку. -2009. - № 8. - С. 8-11.
4. Медведь В.1., Бикова Л.М. Д1абет та ваптнють. 2-е видання. - КиТв, 2005. - 18 с.
5. Наказ № 582 МО3 УкраТни вщ 15.12.2003 р. "Про затвердження клш1чних протокол1в з аку-шерськоТ та пнеколопчноТ' допомоги".
6. Buchanan T.A., Xiang A.H. Gestational diabetes mellitus // The Journal of Clinical Investigation. -2005. - Vol. 115, № 3. - P. 485-491.
7. Carpenter M.W., Coustan D.R. Criteria for screening tests for gestational diabetes // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1982. - Vol. 144. - P. 768-773.
8. Citossi A., Driul L., Peressini L. et al. Gestational diabetes: screening, management and follow-up // 4th International symposium on diabetes and pregnancy: Program and abstracts. - Istanbul, 2007. - P. 29.
9. Felig P., Coustan D. Diabetes mellitus. In G. N. Burrows, T. F. Ferris (eds.). Medical Complications During Pregnancy (3rd ed.). - Philadelphia: Saunders, 1982. - P. 36-61.
10. Freinkel N. Summary and recommendations of the Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus // Diabetes. - 1985. -Vol. 34. - P. 123-126.
11. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-kins, 2002.
12. Hanna F.W.F., Peters J.R. Screening for gestati-onal diabetes: past, present and future // Diabet. Med. - 2002. - Vol. 19. - P. 351-358.
13. HAPO Study Cooperative Research Group. Hy-perglycemia and adverse pregnancy outcomes // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358, № 19. -P. 1991-2002.
14. Metzger B.E. The Organizing Committee. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus // Diabetes. - 1991. - Vol. 40. -P. 197-201.
15. Metzger B.E. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational diabetes mellitus // Diabetes care. -2007. - Vol. 30, Suppl. 2. - P. S251-S256.
Дата надходження до редакцп 29.04.2011 р.
16. Metzger B.E., Coustan D.R. The Organizing Committee. Summary and recommendations of the Fourth international Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus // Diabetes Care. -1998. - Vol. 21, Suppl. 2. - P. 161-167.
17. National Diabetes Data Group (Metzger B.E., member). Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance // Diabetes. - 1979. - Vol. 28. - P. 10391057.
18. O'Sallivan J.B., Mahan C.M. Criteria for oral glucose tolerance test in pregnancy // Diabetes. -1964. - Vol. 13. - P. 278-285.
19. Ostlund I., Hanson U., Bjorklund A. et al. Maternal and Fetal Outcomes if Gestational Impaired glucose tolerance is not treated // Diabetes Care. -2003. - Vol. 26, № 37. - P. 2107-2111.
РЕЗЮМЕ
Изучение распространенности и возможностей оптимизации диагностики гестационного диабета
В.И. Медведь, Е.А. Бычкова, Л.М. Быкова
В статье приведены данные о распространенности в популяции украинских женщин гестационного диабета, полученные за четыре года скринин-гового тестирования беременных с последующим подтверждением диагноза путем проведения трехчасового перорального глюкозотолерантного теста с нагрузкой 100 г глюкозы, регламентированного действующим законодательством. Обсуждены недостатки вышеупомянутого алгоритма диагностики и приведены возможности упрощения диагностической процедуры с анализом ожидаемых результатов таких изменений.
Ключевые слова: гестационный диабет, распространенность, скрининг, диагностика, перораль-ный глюкозотолерантный тест.
SUMMARY
The study of the prevalence of gestational diabetes and possibilities of optimization of its diagnostics
V. Medved, I. Bychkova, L. Bykova
The article presents data on the prevalence in the population of Ukrainian women for gestational diabetes received during four years of a screening test in pregnant women with subsequent confirmation of the diagnosis by conducting three-hour oral glucose tolerance test with a load of 100 g of glucose regulated by current legislation. Disadvantages of mentioned diagnostic algorithm are discussed and the possibilities of simplifying the diagnostic procedure with an analysis of the expected results of such changes are shown.
Key words: gestational diabetes mellitus, prevalence, screening, diagnostics, oral glucose tolerance test.
