CC BY
145
О.В. Большова
Г1ПОГЛ1КЕМ1ЧН1 СТАНИ У Д1ТЕЙ I П1ДЛ1ТК1В
ДУ 'Институт ендокринологи та обмту речовин ¡м. В.П. Комгсаренка НАМН Укрални", Киле
Ппоглкемт (вщ грецького Иуро - зниження, д!укоз - солодкий, Иа1та - кров) - стан, за яко-го вмют глюкози у кров1 знижуеться до р1вня, меншого вщ 2,8 ммоль/л, ¡з розвитком характерно! клшнно'Т симптоматики, або до р¡вня 2,2 ммоль/л незалежно вщ наявност¡ або вщ-сутност симптом¡в. P¡зке зниження гл¡кем¡Т призводить до активаци симпатично! нервовоТ системи та дисфункци центрально! нервовоТ сис-теми (ЦНС). Г¡погл¡кем¡я спостер¡гаeться як у здорових людей (наприклад, пщ час посилених фюичних навантажень, стре^в), так ¡ у пац¡eнт¡в ¡з захворюваннями залоз внутр¡шньоТ секрец¡Т (насамперед ¡з цукровим д¡абетом) ¡ печнки.
Зниження гл¡кем¡Т поза меж¡ фююлопчно'Т норми справляе несприятливий вплив на мо-зок, зб¡льшуючи таким чином ризик невчасноТ смерт¡. Тому ппоглкемт у дитини, незалежно в¡д етюлогп, е вкрай серйозним, небезпечним станом. Молодий в¡к, голодування, тяжк¡ ¡нфек-ц¡йн¡ захворювання розглядаються як чинники високого ризику ппоглкемп [1].
Наявнють нервово-псих¡чних порушень, су-домного синдрому, стльних симптом¡в ¡з ба-гатьма ¡ншими захворюваннями, а також брак ¡нформованост медичних прац¡вник¡в про ппо-гл¡кем¡чн¡ стани призводять до того, що д¡ти з г¡погл¡кем¡eю рюного походження не отримують вчасноТ допомоги та адекватного л^вання. Так, у 75% хворих з ¡нсулномою помилково д^гнос-туеться еп¡лепс¡я у 34% випадюв, пухлина головного мозку - у 15%, вегето-судинна дисто-н¡я - в 11%, дюнцефальний синдром - у 9%, психози, неврастент - у 3% випадюв [2, 3]. У д¡тей першого року життя виявити ппоглке-мю важко, оск¡льки симптоми часто не ч™ та не типов¡. Ппоглкемт в¡др¡зняeться в¡д справ-жн¡х невролопчних стан¡в позитивним ефектом в¡д введення глюкози або приймання т, рюно-ман¡тн¡стю симптом¡в ¡ наявн¡стю ознак патологи, якм притаманний стан ппоглкемп. Отже, г¡погл¡кем¡я може виникати за багатьох захво-рювань ¡ патолог¡чних стан¡в та у практично здо-
рових дтей ¡ проявлятися широким спектром симптом^. Найпрост¡шим ¡ над¡йним засобом виявлення г¡погл¡кем¡Т е визначення р¡вня глюкози в кровк Якщо р¡вень глюкози нижчий вщ 4 ммоль/л, необх¡дно вжити негайних заход^ для його пщвищення. У сумн¡вних випадках, за вщсутност можливост¡ швидкого визначення гл¡-кеми, доц¡льн¡ше вжити заход¡в, рекомендова-них у раз¡ г¡погл¡кем¡Т.
Д¡агностика та лкування г¡погл¡кем¡Т е актуальною проблемою, оскшьки глюкоза - головне джерело енерги для ЦНС. Гомеостаз глюкози залежить вщ стану глюкорегуляторних орган¡в -п¡дшлунковоТ залози, печнки, надниркових залоз, г¡поф¡за. 1нсулн, глюкагон, катехолам¡ни, кортизол ¡ гормон росту (ГР) беруть участь у цих взаемодтх. Г¡погл¡кем¡я може розвинутися внаслщок порушення функц¡Т глюкорегулятор-ного органа, що призводить до розладу нормального глюкозного гомеостазу. Ппоглкемт проявляеться як автономними симптомами -вщчуттям голоду, серцебиттям, тремором, ттливютю, так ¡ нейроглюкопен¡чними симптомами - сплутанютю св¡домост¡, сонлив¡стю, не-адекватн¡стю повед¡нки, порушенням мови, дис-координац¡eю. Жоден ¡з симптом¡в не е специ-ф¡чним для ппоглкемп. Часто ппоглкемю потр¡бно диференц¡ювати з нервовими, психн-ними та серцево-судинними порушеннями [4].
Показанням до обстеження в умовах стацю-нару е класичн¡ ознаки г¡пер¡нсул¡нем¡Т або (за вщсутносл кл¡н¡чних ознак) триразове пщтвер-дження ранковоТ (натще) г¡погл¡кем¡Т. B¡ков¡ по-казники нижньоТ меж¡ фююлопчно'Т норми для гл¡кем¡Т натще становлять для новонароджених 1,67 ммоль/л, для дтей в¡ком в¡д 2 мюя^в до 18 рок¡в - 2,2 ммоль/л, >18 рок¡в - 2,7 ммоль/л. Ппоглкемт належить до невщкладних стан¡в ¡ вимагае вчасноТ д^гностики та л¡кування.
Кл1н1чна класиф1кац1я ппогл1кем1чних розлад1в [5]:
1. Г¡погл¡кем¡я натще
1.1. Ендогенний г¡пер¡нсул¡н¡зм
1.1.1. 1нсул1нома
1.1.2. Пперплазт ¡нсулярного апара-ту п¡дшлунковоí залози (незидю-бластоз)
1.1.3. Eктоп¡чна продукц¡я ¡нсулну або ¡нсул¡нопод¡бниx чинник¡в
1.2. Токсична ппоглкемп (¡нсул¡н, препа-рати сульфаншсечовини, алкоголь, пентам¡дин, x¡н¡н, сал¡цилати тощо)
1.3. Тяжка органна недостатн¡сть (печн-кова, серцева, ниркова недостатн¡сть, сепсис)
1.4. Гормональна недостатнють (наднирко-ва недостатнють, недостатнють гормону росту)
1.5. Не р-кл™ны пухлини (печ¡нки, кори надниркових залоз, мезенх^оми)
1.6. Г¡погл¡кем¡í у дтей
1.6.1. Неонатальна г¡погл¡кем¡я
1.6.2. Глкогенози
1.6.3. Кетонова г¡погл¡кем¡я
2. Постпранд^льна (реактивна, функцюналь-
на) ппоглкемп
2.1. Постпранд¡альний г¡погл¡кем¡чний синдром
2.2. За порушення моторики шлунково-кишкового тракту
2.3. lд¡опатичний постпранд¡альний ппо-гл¡кем¡чний синдром
2.4. Дефекти фермент¡в вуглеводного ме-табол¡зму
2.4.1. Галактозем¡я
2.4.2. Нестерпнють фруктози
2.5. Aвто¡мунний ¡нсулЫовий синдром (хвороба X¡рата).
Остаными роками наше розум¡ння р¡зниx чинниюв г¡погл¡кем¡í значно розширилося. Так, бшьшють г¡погл¡кем¡чниx стан¡в у д¡тей молод-шого в¡ку пояснюють порушеннями мехаызм^ адаптац¡í до голодування [6].
Неонатальна ппогл'исем'ш проявляеться од-разу ж пюля народження або в перш¡ 12-72 часи життя в 1-3 ¡з 1000 новонароджених. У доноше-них новонароджених симптоми г¡погл¡кем¡í роз-виваються за р¡вня глюкози <1,7 ммоль/л, у не-доношених - <1,1 ммоль/л. Cпостер¡гаeться найчаст¡ше у дтей, як¡ народилися з масою, меншою в¡д 2,5 кг, недоношених, ¡з внут-р¡шньоутробною затримкою розвитку, за порушення акт¡в смоктання та ковтання, гемол^ич-ноí хвороби, хвороби палнових мембран, за наявност г¡потроф¡í та вродженоí патолог¡í вуг-
леводного обмшу. Транзиторна г¡погл¡кем¡я спостеркаеться у 80-90% д¡тей, народжених вщ матер¡в, як¡ мали д¡абет ваптних або xвор¡ють на ЦД. У 10-20% дтей ¡з групи високого ризику розвиваеться ст¡йка тяжка ппоглкемп.
Тяжка та тривала неонатальна ппоглкемп призводить до ураження головного мозку дити-ни [7]. Неонатальна ппоглкемп в подальшому може стати причиною значного вщставання у психомоторному розвитку дитини. Повторы ет-зоди ппоглкемп призводять до орган¡чного ураження ЦНС (п¡рам¡дн¡, екстрап¡рам¡дн¡ та мозоч-ков¡ порушення). Безпосередн¡ми причинами ппоглкемп у новонароджених е ппернсулЫе-мт, спадковий дефект фермент¡в метабол¡зму вуглеводю (наприклад, глюкозо-6-фосфатази), деф¡цит речовин - джерел глюкози (наприклад, глкогену), дефщит контр¡нсулярниx гормон¡в. Не д¡агностована та не лкована г¡погл¡кем¡я призводить до незворотних уражень нервово'( сис-теми, еп¡лептичниx напад¡в, псиx¡чниx розладю, в¡дставання у розумовому розвитку. Надто це стосуеться тяжких, тривалих ¡ частих г¡погл¡-кем¡й.
Pанн¡ми ознаками ппоглкемп у новонароджених е м'язова г¡потон¡я, тремор, ц¡аноз, порушення дихання, судоми, сонливють, апное, фасцикуляцп, зниження температури т¡ла. Важ-ливими диференц¡йно-д¡агностичними ознаками у цей перюд е низький р^ень глюкози на тл¡ кл¡н¡чниx симптома, зникнення симптом¡в п¡сля нормал¡зац¡í р^ня глюкози, виникнення симпто-м¡в внаслщок зниження р¡вня глюкози (тр¡ада У(ппла). Транзиторна г¡погл¡кем¡я може мати безсимптомний переб^.
У раз¡ п¡дтвердження наявност г¡погл¡кем¡í нев¡дкладно проводять в/в ¡нфузю глюкози з¡ швидк¡стю 6-8 мг/кг/хв. (максимальний об'ем -80 мл/кг/добу), дозу глюкози зменшують пос-тупово. Бажано залишати дитину на грудному годуваны. Запоб¡гання г¡пергл¡кем¡í у ваптно'(, xвороí на д¡абет (р¡вень глюкози у кров¡ мае не перевищувати 11,0 ммоль/л), знижуе ризик розвитку ппоглкеми у новонародженого, що у свою чергу зменшуе ризик виникнення макросомп, дихальних розлад¡в, синдрому Жильбера (г¡пер-б¡л¡руб¡нем¡í новонароджених), ппокальцюмп, вроджених вад розвитку.
Mон¡торинг р^ня глюкози, тактика спосте-реження та лкування г¡погл¡кем¡í у недоношених дгей залишаються дискус¡йними [8]. Останы експериментальн¡ досл¡дження св¡дчать, що ет-
зоди ппоглкемп, що повторюються, справля-ють шкщливий вплив на розвиток мозку, при-гннують розвиток кл¡тин ¡ викликають апоптоз у головному мозку. Вважають за необх¡дне про-водити обов'язкове визначення р¡вня глюкози у недоношених д¡тей ¡ починати активне лкуван-ня, якщо р¡вень глюкози нижчий вщ 2,5 ммоль/л.
Прогноз у випадку транзиторноТ г¡погл¡кем¡Т бшьш сприятливий, ¡нод¡ ймов¡рн¡ м¡н¡мальн¡ порушення ¡нтелекту.
У випадках прогресування або рецидиву п-погл¡кем¡Т необх¡дно виключити наявн¡сть у ди-тини пперЫсулнемп, деф¡циту контр¡нсулярних гормон¡в (ГР, кортизолу, глюкагону) або врод-жених порушень глюконеогенезу чи синтезу глюкагону. Ппоглкемт, обумовлена цими по-рушеннями, зазвичай виявляеться у в¡ц¡ 3-6 мю. (зб¡льшення перерви м¡ж годуваннями до 8 годин). Проводять пробу з глюкагоном (30 мкг/кг в/в або в/м - пюля введення глюкагону концен-трацт глюкози в плазм¡ зростае б¡льш н¡ж на 2,2 ммоль/л). Характерними ознаками дефщи-ту ГР е м¡кропен¡я та вади обличчя по середый лшп; глюкогенозу - гепатомегал¡я; пперЫсули неми - макросом¡я, в¡дсутн¡сть або низький вмют кетонових тш у сеч^ низький р¡вень жирних кислот у кровк Д¡агноз г¡пер¡нсул¡нем¡Т пщтверд-жуеться, якщо на тл¡ ппоглкемп р^ень ¡нсул¡ну у сироватц¡ перевищуе 72 пмоль/л.
Найчаст¡шими причинами ппершсулшемп у новонароджених е ¡нсул¡нома, пперплазт р-кли тин або незид¡областоз, що трапляються у пер-ш¡ 6 мю. життя. Тривале голодування провокуе г¡погл¡кем¡ю у таких хворих.
Ппершсулшемт та г¡погл¡кем¡я виявляються приблизно у 50% хворих на синдром Бекв'па-Вщемана (макросом^, макроглост, грижа пупкового канатика, спланхномегалт, зб¡льшення нирок, тдшлунково'Т та статевих залоз, макро-цефал¡я, розщеплення мочки вуха, гемИпертро-ф¡я, судинний невус на обличч^. Хвор¡ на синдром Бекв^а-Вщемана мають схильн¡сть до виникнення нефробластоми, гепатобластоми, ретинобластоми, раку надниркових залоз. Дея-к пац¡eнти ¡з синдромом Беквта-Вщемана по-требують проведення панкреатотомп.
Тяжка г¡погл¡кем¡я в перш¡ години життя спо-стер¡гаeться за наявност ппоттуТтаризму (на тл¡ г¡погл¡кем¡Т виявляеться низький р^ень ¡нсу-л¡ну <72 пмоль/л, ГР, ТТГ, АКТГ, кортизолу, Т4; на в¡дм¡ну в¡д новонароджених ¡з пперЫсулЫе-м¡eю, концентрац¡я глюкози пюля введення глю-
кагону перебувае в межах норми), а також за ¡зольованого деф¡циту ГР або АКТГ ¡ за хворо-биАдд/сона. Дефщит ГР або кортизолу зрщка стае причиною г¡погл¡кем¡Т у дтей, старших за 1 м¡с. Ппоглкемт внасл¡док деф¡циту ГР або кортизолу зазвичай проявляеться п¡сля трива-лого голодування. У дитини присутн клшнш ознаки г¡поп¡туТтаризму або первинноТ наднир-ковоТ недостатност¡. Прир¡ст концентрац¡Т глюкози пюля введення глюкагону знижений або у межах норми. На ™ голодування концентрацт глюкози знижуеться, а р^ень в¡льних жирних кислот ¡ кетонових т¡л зростае. У таких випадках проводять замюну терапю препаратами ГР ¡ глюкокортикоТдами.
Високий р¡вень ¡мунореактивного ГР, ппер-чутлив¡сть до ¡нсул¡ну та спонтанна ппоглкемт в дитячому в¡ц¡ часто спостеркаються за кар-ликовост¡ Ларона (Ьагоп). Характерними е про-порцмне в¡дставання в рост¡, г¡поплаз¡я нижньоТ щелепи, с¡длопод¡бний н¡с, нев¡дпов¡дн¡сть кю-ткового в¡ку до паспортного, високий голос, порушення розвитку волос ¡ зуб¡в, в¡дставання статевого розвитку.
Ппоглкемт може виникати у новонароджених на ^ вроджених порушень вуглеводного обмну - гл¡когенозу, галактозем¡Т та хвороби кленового сиропу. Найбшьш поширений гл'1ко-геноз 1-го типу. Цей синдром обумовлено дефектом глюкозо-6-фосфатази або глюкозо-6-транслокази, внасл¡док чого порушуеться пе-ретворення глюкозо-6-фосфату на глюкозу на юнцевих стад¡ях гл¡когенол¡зу та глюконеогенезу. Хоча зазвичай глкогеноз 1-го типу проявляеться на першому ро^ життя (г¡погл¡кем¡я, лакт-атацидоз, гепатомегал¡я), але в перш¡ години життя може виникнути тяжка ппоглкемт (надто за затримки годування). Пюля введення глюкагону р^ень глюкози не збшьшуеться, спостер¡-гаються кетонемт, кетонур¡я, п¡двищення вм¡с-ту лактату, триглщерид^, холестерину, жирних кислот ¡ сечовоТ кислоти в кровк Головне в л¡ку-ванн¡ - ¡нтенсивна д¡eтотерап¡я. За в¡дсутност¡ л^вання частота приступ¡в г¡погл¡кем¡Т та Тх тяж-к¡сть поступово зменшуються з вком дитини.
Агл/когеноз (в¡дсутн¡сть фермента уридил-дифосфат-глюкозо-гл¡коген-трансферази або гл¡когенсинтетази, що вщповщають за синтез гл¡когену) - аутосомно-рецесивне захворюван-ня, яке викликае р¡зке зниження р¡вня глюкози в кров¡ та судоми. Захворювання вперше описано ВгоЬегдег та 7ейегв1:гогп 1961 року та Ьэ-
wis i сп1вавт. 1964 року. Проявляеться у д1тей р1зким зниженням глiкемií (BMicT глюкози падае до 0,4-0,7 ммоль/л). Судоми виникають зазви-чай вранцi, запобiгти ¿м можна лише частим годуванням дитини вночк У печшщ цiлком вщ-сутый глiкоген, вiдзначаeтьcя повний дефiцит глкогенсинтетази за нормальноí активноcтi ш-ших ферментiв, що вiдповiдають за синтез гли когену. За пiдозри на аглкогеноз (чаcтi та тяжкi ппоглкемп) рекомендують проводити бiопciю печiнки для вивчення вмюту глiкогену та фер-ментiв, якi беруть участь в його синтезк Дифе-ренцiюють iз симптоматичною гiпоглiкемieю.
Стан гiпоглiкемií у дтей може виникати як результат спадкового ензиматичного дефекту вуглеводного обмну внаслщок блоку в шсулш-активуючм cиcтемi - за печiнкових форм глко-генозу (хвороби Гiрке, Форбса, Херса), нестер-пноcтi фруктози, галактози. За нестерпностi фруктози в кровi пiдвищуeтьcя концентрацiя фруктози пюля вживання фруклв або тростин-ного цукру, рiзко знижуеться рiвень глюкози, та розвиваеться типова гiпоглiкемiя (тремор, ттливють, судоми, блiдicть шкiри, запаморо-чення).
Новонароджеш з гaлaктоземieю мають дефект галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази -ферменту, що перетворюе галактозу на глюкозу, внаслщок чого виникае нестерпнють грудного молока та сумшей на оcновi коров'ячого молока, жовтяниця, гепатомегалiя. У першi го-дини або дн пicля народження практично завж-ди cпоcтерiгаeтьcя тяжка гiпоглiкемiя. У кровi швидко пiдвищуeтьcя рiвень галактози та знижуеться рiвень глюкози, що також призводить до гiпоглiкемiчного стану. У cечi глюкоза не ви-являеться, а виявляються галактоза та вщ-новлювальнi моносахариди.
Хворобу кленового сиропу (валинолейцин-урiя) обумовлено недоcтатнicтю дегiдрогенази а-кетокислот iз розгалуженим ланцюгом, i проявляеться вона гiпоглiкемieю, кетонурieю та ке-тонемieю, характерним запахом cечi, тяжким ураженням ЦНС. Гiпоглiкемiя проявляеться у разi затримки годування та обумовлена порушенням глюконеогенезу i пiдвищеним рiвнем лейцину в кровi. Хворому призначають спещальну дieту.
Лейцинову гiпоглiкемiю можна запщозрити, якщо у дитини пюля приймання ixi з високим вмютом бiлка виникають блiдicть, судоми, ттливють. Як дiагноcтичний тест використовують пробу на стерпнють лейцину: дитин признача-
ють лейцин в дозi 150 мг/кг per os. За пщви-щення чутливоcтi до лейцину у хворого вмют глюкози в кровi знижуеться, а вмicт шсулшу пщ-вищуеться.
Синдром порушеного кишкового всмок-тування (синдром мальабсорбци) в дитячому вщ виявляеться за багатьох захворювань орга-нiв травлення, у першу чергу за дисахаридазноС недостатност^ целiакií, муковicцидозу, ексуда-тивно) ентеропатп.
Що довше тривае годування груддю, то тз-нiше проявляеться гiпоглiкемiя. Гiпоглiкемiя у немовлят i дтей старшого вiку трапляеться не так часто, як у новонароджених.
У дтей старшого вку, крiм ппернсулЫемп та вроджених порушень обмiну вуглеводiв, причиною гiпоглiкемií може стати набуте ендокринне захворювання (соматотропна недостатнють, адрено-геытальний синдром, надниркова недостатнють, гiпотиреоз тощо), вживання алкоголю, вживання анаболiчних cтероíдiв, введення нсулну та цукрознижувальних препаратiв (у дитини, яка не хворie на ЦД ). Кл^чно у цьому вМ гiпоглiкемiя виявляеться cлабкicтю, сонли-вютю, вiдчуттям голоду, пiтливicтю, дратiвливic-тю, тремором, тахiкардieю, болем у дтян^ серця та головним болем, нудотою та блювотою (по-силення секрецп адреналiну), запамороченням, дизартрieю, афазieю, судомами, непритомню-тю та розвитком коматозного стану. Важливо оцiнити регулярнicть появи cимптомiв гiпоглi-кемií та (х зв'язок iз тривалicтю iнтервалiв мiж годуваннями.
У разi появи судом у немовляти необхщно перш за все виключити ппоглкемю.
У вiцi вщ 18 мic. до 6 роюв трапляеться також гiпоглiкемiя голодування - нездатнють пiд-тримувати нормоглкемю пiд час голодування. Гiпоглiкемiя голодування виникае у маленьких i худих дтей, за великих перерв мiж приймання-ми íжi, за недостатнього харчування, за тяжких нфекцмних хвороб, шлунково-кишкових порушень i може супроводжуватися судомами та непритомнютю. У хлопчиюв трапляеться у 1020 разiв чаcтiше, нiж у дiвчинок. На тлi гiпоглi-кемií концентра^я iнcулiну в кровi низька, а кон-центрацiя кетонових тiл висока. Виявляеться кетонурiя. Збiльшення концентрацií глюкози пюля введення глюкагону нижче вщ норми. В ос-новi гiпоглiкемií голодування лежать декiлька чинниюв, проте в уciх випадках юнуе дисбаланс мiж продукцieю глюкози в печн^ та íí утилiза-
ц1ею периферичними тканинами. За вщсутност дефщиту ГР i кортизолу призначають д1ету, зба-гачену вуглеводами та бшками, рекомендовано напоТ з великим вмютом глюкози; харчування мае бути багаторазовим. У вщ 6-8 роюв у дiтей пщ час голодування починае вироблятися до-статньо глюкози, i голодна гiпоглiкемiя бiльше не розвиваеться.
У хворих iз деф'щитом карн'лину його не-стача призводить до рiзкого посилення спожи-вання глюкози тканинами, що викликае ппогли кемiю. Розрiзняють первинний (генералiзований i мюпатичний) i вторинний дефiцит карытину. Первинний дефiцит карнiтину обумовлено дефектами фермен^в синтезу карнiтину, вн мае аутосомно-рецесивний тип успадкування. За генералiзованоï форми, яка трапляеться у не-мовлят i дiтей молодшого вiку, низький вмiст карнiтину виявляеться в кров^ м'язах, печiнцi, серц та iнших органах; за мюпатично'Т форми низький рiвень карнiтину фксуеться лише у м'язах. Вторинний дефщит карнiтину виникае внаслiдок захворювань печнки, нирок або за недостатнього надходження карнiтину з Тжею.
Гiпоглiкемiю, обумовлену дефщитом кары-тину або порушенням обмiну жирних кислот, слiд в^^зняти вiд гiпоглiкемiï, що виникае внасли док гiперiнсулiнемiï (оскiльки рiвень кетонових тт за гiперiнсулiнемiï також низький). Для ппер-iнсулiнемiï характернi високий рiвень iнсулiну у сироватцi та значне пщвищення концентрацiï глюкози пюля введення глюкагону, в нших ви-падках гiпоглiкемiï спостерiгаeться кетонемiя та кетонурiя.
У патогенезi гiпоглiкемiï, що супроводжуеться кетозом, у новонароджених i дтей важливу роль вiдiграe дефицит алан'шу. У таких випадках п-поглiкемiя та гiперкетонемiя супроводжуються дiареeю. Рiвень iнсулiну в плазмi знижено. У разi значного виснаження (квашюркор) також може спостерiгатися гiпоглiкемiя, пов'язана з дефи цитом амiнокислотних попередниюв глюконео-генезу.
Синдром цикл ¡чноУ ацетонем '1чно)' блюво-ти (ацетонем/чний синдром) - своерщний симптомокомплекс, що спостер^аеться у дтей дошкiльного та молодшого шкiльного в^. Вiн характеризуеться перiодичними нападами блю-воти з запахом ацетону у видихуваному повiтрi й вираженими кетонемieю та кетонурieю. Гор-мональнi та метаболiчнi порушення, ппершсули немiя призводять до ппоглкемп. Зниження рiв-
ня глюкози свщчить про дисфункцiю печнки. Бiльшiсть педiатрiв вважають цей синдром про-явом нервово-артритичного дiатезу. Частое п-поглiкемiчнi епiзоди провокуються порушення-ми у харчуваннi, виникають пщ час повного або часткового голодування, за вживання жирно!' низьковуглеводно)' ïœi, а також за iнтеркурент-них захворювань та у стресових ситуа^ях. У про-дромальний перiод у дитини спостер^аються "фруктовий" запах iз рота, зниження апетиту, змiни у поведнц^ бiль у животi, головний бть, диспепсичнi розлади, ацетонурiя. Через 1-2 доби виникають напади багатократно'|' блювоти, яка супроводжуеться рiзким запахом ацетону з рота, акро^анозом, загальмованютю, сухiстю шкiри, розладами периферичного кровооб^, поси-ленням ексикозу, артерiальною гiпотензieю, олiгурieю. Неповне окислення жирних кислот призводить до кетозу, у тяжких випадках розвиваеться ацетонемiчна кома з метаболiчним ацидозом, сшьвтрачаючим ексикозом i пперке-тозом [9-11].
Ппоглкемю можуть викликати: глiкогеноз III типу (недостатнють амто-1,6-глюкозидази), глiкогеноз VI типу (недостатнють фосфорилази у печЫцО, генетично обумовлеы дефекти фер-ментiв мiтохондрiального транспорту та окислення жирних кислот або утворювання кетонових тш; ямайська блювотна хвороба внаслщок вживання недозрших плодiв тропiчного чагар-нику Blighia sapida (токсин ппоглщин А блокуе мiтохондрiальне окислення коротколанцюгових жирних кислот i викликае накопичення масля-но'|', iзовалерiановоï та пропюново'|' кислот у кро-вi, внаслщок чого виникають гiпоглiкемiя та метаболiчний ацидоз); недостатнiсть глiкоген-синтетази (дуже рiдкiсне спадкове захворюван-ня, за якого не синтезуеться глiкоген, i голодування викликае тяжку ппоглкемю).
Murad M.H. i ствавт. [12] проаналiзували данi iнформацiйних систем (MEDLINE, EMBASE, Web of Science, SCOPUS, Micromedex) i встановили, що юнуе 448 вiрогiдних дослiджень, в яких наведено вiдомостi про 2696 випадюв гiпоглiке-мiï, викликаноï 164 лками. Найчастiше сприч-инюють ппоглкемю квЫалони (синтетичнi ан-тибiотики широко'|' дiï), кiнин, бета-блокатори, пентамiдин, ангiотензин-перетворюючi агенти, iнсулiноподiбний чинник росту [12].
Помилкове введення нсулну або нших цук-рознижувальних засобiв може викликати ппер-iнсулiнемiю у дитини, яка не хворie на ЦД. Ве-
лию дози салщилалв, передозування валь-проевоТ кислоти та ïï похщних може виявлятися ппоглкемюю без кетонеми та кетонурп (порушення глюконеогенезу та вторинний дефщит карытину) [13].
Окремою причиною виникнення ппоглкемп е вживання алкоголю д1тьми та пщл^ками.
Функцюнальна ппершсулшемт спостер^ гаеться у д1тей молодшого вку, як народилися вщ матер1в, хворих на ЦД 1-го типу. Функцю-нальш ппоглкемп трапляються у д1тей з яви-щами вегето-судинноТ дистонп. Це зазвичай емоцмно невр^новажеы д™ астеычно!' конституций як часто хворють. У таких випадках ппо-глкемны етзоди виникають раптово, у будь-який час, за наявност ¡нфекцмно!' хвороби або психолопчного стресу. 3¡ збшьшенням в¡ку дитини спостер¡гаeться покращання стану. Ппоглкемп у дтей ¡нод¡ виникають п¡сля надм^но-го вживання вуглеводю (р¡зкий п¡дйом рюня глюкози у кров¡ викликае в¡дпов¡дну реакц¡ю у вигляд¡ ппоглкемп). Hабут¡ хвороби печ¡нки (ви русний гепатит, цироз, зас™ кров¡ в печшщ, пов'язаний ¡з правоб¡чною серцевою недостат-н¡стю), урем¡я за нирковоТ недостатност¡, ¡мунн¡ захворювання з продукцию антит¡л до ¡нсул¡ну, ендотоксичний шок, приймання хшшу, анапри-л¡ну також можуть супроводжуватися тяжким г¡погл¡кем¡чним станом. Видшяють також ¡дю-патичну родинну ппоглкемю (hypoglycaemia familiaris idiopathica; ппоглкемт спонтанна ¡д¡опатична, синдром McQuarry) - генетичне захворювання (аутосомно-рецесивний тип успад-кування), яке виявляеться на 2-3-му роц життя. Воно обумовлено затриманим розпадом ¡нсули ну внаслщок ензиматичного блоку ¡нсул¡нази; ха-рактеризуеться виникненням натще загальноТ слабкост¡, ттливост^ г¡перфаг¡ï, тремором, су-домами, розвитком коми.
В¡домо, що у дорослих ¡ п¡дл¡тк¡в ппоглкемп п¡сля Тди може бути ранньою ознакою ЦД 2-го типу. У таких хворих р^ень глюкози натще перебувае у межах норми, проте вн рано пщ-вищуеться внасл¡док недостатньоТ секрец¡ï ¡н-сулну. Пщ час проведення глюкозотолерантно-го тесту вщзначаеться п¡зня г¡пер¡нсул¡нем¡я внаслщок пперглкеми на ранн¡х його етапах. Ппоглкемт п¡сля Тди спостер¡гаeться також за ожирння.
Абсолютна г¡пер¡нсул¡нем¡я - стан, пов'язаний ¡з патолопею ¡нсулярного апарату (первин-на оргаычна г¡пер¡нсул¡нем¡я). Hайчаст¡шими
причинами орган¡чноï ппершсулшемп е iHcyni-нома - пухлина ß-кл^ин остр¡вц¡в Лангерганса (у дтей старшого в¡ку, 30% випадк¡в) ¡ незид'ю-бластоз - г¡перплаз¡я острющв п¡дшлунковоï залози (генетично обумовлене захворювання у дтей першого року життя, 70% випадюв).
Д¡ти становлять 5% уск хворих на ¡нсулно-му, 90% ¡нсулном - доброяк¡сн¡. Гормонально активна пухлина, ¡нсулЫома провокуе тяжю (зниження р¡вня глюкози у кров¡ <1,67 ммоль/л) некетотичн¡ етзоди ппоглкемп (ацетон у сеч¡ вщсутнм за рахунок пригн¡чення процес¡в лто-л¡зу), як¡ виникають у ранков¡ години (що пов'яза-но з довгою перервою мж годуваннями). Що молодша дитина, то нижча глкемт у перервах м¡ж прийманнями ïœL Xвор¡ прокидаються дуже важко, довгий час погано орюнтуються. Протя-гом усього етзоду г¡погл¡кем¡ï посилюеться сонливють. У багатьох хворих виникають епшеп-тиформн¡ напади, як¡ в¡др¡зняються вщ справж-н¡х великою тривал¡стю, пперюнезами та хорее-под¡бним смиканням. На вщмшу в¡д еп¡лепс¡ï, у хворих на ¡нсулному не в¡дбуваeться змЫ осо-бистост¡. Але ¡нтенсивн¡ та част еп¡зоди ппогли кем¡ï за ¡нсулЫоми можуть викликати незворот-н зм¡ни у нервов¡й систем¡ вже через 6-12 ми сяц¡в вщ початку захворювання. lнсул¡номи у дтей трапляються досить зр¡дка (1 випадок на 250 тис. пацюнтю на рк), ¡ лише 10% ¡нсулном е злояк¡сними.
Описано 10 випадюв злояк¡сних ¡нсул¡ном у д¡тей [14]. У бтьшост хворих на ¡нсулЫому спо-стер¡гаeться р¡зке зб¡льшення маси тта, вира-жене в¡дчуття голоду, потяг до солодкого, сонливють, серцебиття, порушення концентрацп уваги, зниження працездатност, негативам; за злояк¡сного переб^ - схуднення, д¡арея, б¡ль у животк lнсул¡номи в дитячому вщ трапляються вкрай р¡дко, локал¡зуються у хвост або в тЫ пщшлунково!' залози та мають розм¡р 0,5-3 см. Пухлини розм^ом понад 2-3 см зазвичай злоя-к¡сн¡. Для тотчно!' д¡агностики застосовують селективну ангюграфю, КТ/МРТ або скануван-ня з аналогом соматостатину (у старшому вщ).
He3èâio6ëacT03 (тотальна трансформацт протокового еттелю п¡дшлунковоï залози у ß-кл¡тини, що продукують ¡нсул¡н) кл¡н¡чно про-являеться у вигляд¡ тяжких г¡погл¡кем¡й, як важко п¡длягають корекц¡ï. Д^гноз встановлюють лише морфолог¡чно п¡сля виключення д^гнозу ¡нсул¡номи.
Вроджена г¡пер¡нсул¡нем¡я характеризуеть-
ся нерегульованою секрецюю ¡нсул¡ну р-кл™-нами, що проявляеться у вигляд¡ середн¡x або тяжких еп¡зод¡в ппоглкемп. Це найчастша причина персистуючо'( г¡пер¡нсул¡новоí г¡погл¡кем¡í (ГГ) у новонароджених ¡ немовлят. P¡зн¡ форми ппершсулшемп з кл¡н¡чноí, генетичноí та мор-фолог¡чноí точок зору е гетерогенними трупами захворювання. Розрюняють транзиторну, постмну та персистуючу (вроджену) форми ГГ. Транзиторна форма ГГ у бшьшосл дтей пере-б¡гаe безсимптомно та зникае у перш¡ дн жит-тя [15].
Завдяки досягненням молекулярно'( б¡олог¡í, генетики та фЫологи р-кл™н з'явилося розу-м¡ння мехаызм^ вроджених форм ГГ [16]. Ге-нетичною основою ГГ е дефект ключових ген¡в, як¡ регулюють секрецю ¡нсул¡ну. Вроджена форма ГГ виникае внаслщок мутацп ген¡в, залуче-них до регуляц¡í ¡нсул¡новоí секреци, 7 з яких вже встановлено (Л8008, К0Ш11, вШО1, ОвК, ИЛОИ, Б1-01вЛ1 ¡ ИЫГ4Л). Тяжк форми вродже-но'( ГГ виникають внасл¡док мутац¡й в Л8008 ¡ К0Ш11, як¡ кодують два компоненти АТФ-чут-ливих кальцювих канальц¡в у p-кл¡тинаx. Mутац¡í в генах ИЫГ4Л, вШО1, 0вК ¡ ИЛОИ призводять до постмно!' або тимчасово'( ГГ, тод¡ як мутаци в Б101вЛ1 викликають ГГ пщ час ф¡зичного на-вантаження. Можливють швидкого генетичного анал¡зу, розум¡ння пстолопчних ознак (фокальна або дифузна форма) вроджено'( ГГ, застосу-вання (18)Р-1_-3,4-дипдроксифешлаланшу РЕТ-СТ ц¡лком зм¡нили тактику клннного спо-стереження таких хворих [17]. иатеэ С. ¡ ств-авт. [18] встановили, що вроджена пперЫсули нем¡я може асоц¡юватися з мутацтми БиП-1 та К1гв.2, глюкоюнази, глутаматдег¡дрогенази, короткого ланцюга 3-гщрошацил-СоА дегщроге-нази та ектопованою експресюю на мембран¡ бета-кл¡тин Б1С16А1.
Синдроми Сов1е!!о, ЛтоШу та КаЬик1 також супроводжуються ГГ, проте генетичний меха-н¡зм, що призводить до порушення секрецп ¡нсул¡ну, не вивчено. Якщо причину пперЫсули нем¡í не усунути, у хворих розвиваються тяжю нервов¡ порушення.
Г¡пер¡нсул¡нем¡ю може бути пов'язано з пе-ринатальним стресом (асфкст п¡д час народ-ження, токсемт у матер¡, передчасн¡ пологи, внутршньоутробна затримка розвитку, насл¡док тривалоí неонатально'( г¡погл¡кем¡í). Диференц¡йу д¡агностику проводять ¡з неонатальним панппо-п¡туíтаризмом, г¡погл¡кем¡eю, ¡ндукованою ли
карськими препаратами, ¡нсул¡номою, синдромом Beckwith-Wiedemann, вродженими пору-шеннями гл¡кування. Лабораторна д¡агностика включае визначення вмюту глюкози у кров¡, ¡н-сул¡ну у плазм¡, бета-г¡дроксибутирату у плаз-м¡, жирних кислот, ам^ку та ацетилкарн¡тину в плазм¡, органнних кислот у сеч¡. Для фенотип-ноí характеристики важливим е тест на швидку в¡дпов¡дь ¡нсул¡ну. Вюуалюацш та г¡столог¡чне досл¡дження проводять з метою д^гностики та класиф¡кац¡í пперЫсулнемп. Головною метою л¡кування таких хворих залишаеться запобкан-ня ураженню головного мозку внаслщок ппогли кем¡í шляхом пщтримки гл¡кем¡í вище за 4,0 ммоль/л на ™ фармаколог¡чного або х^ур-г¡чного л¡кування [19].
Неадекватне надходження глюкози до мозку внаслщок багаторазових етзод^ тяжкоí п-погл¡кем¡í протягом першого року життя, коли мозок тшьки розвиваеться, призводить до сер-йозних невролог¡чниx наслщюв - починаючи з нейрокогн¡тивноí дисфункцп ¡ аж до тяжкоí затримки розумового розвитку, епшепси, мк-роцефали, гем¡парезу, афаз¡í. Б¡льше того, у тяжких випадках у майбутньому можливий розви-ток ЦД. Запобкання тяжким ппоглкемтм у ранньому дитинств^ швидка та адекватна тера-тя ГГ е головною умовою забезпечення належ-ноí якост¡ життя хворого [19]. Остаными роками для диференцмно'( д¡агностики фокальноí та дифузно'( форм ГГ ¡ для визначення локалюацп фокуса захворювання почали використовувати (18)F-L-dopa позитронну ем¡с¡йну томографю, яка е найчутлив¡шим методом д^гностики [16].
За тяжких форм ГГ, резистентних до лку-вання д^зоксидом або неф¡дип¡ном, проводять субтотальну панкреатотомю з високим ризи-ком виникнення ЦД. Введення глюкагону вико-ристовують у таких пацюнлв для негайно'( стаб¡л¡зац¡í гл¡кем¡í. Запропоновано також ком-б¡новану терап¡ю низькими дозами октреотиду та тривалим п/ш введенням глюкагону для за-поб¡гання тяжким етзодам г¡погл¡кем¡í у дитини з ГГ [20].
Ппоглкемнний стан можуть викликати пух-лини, яю розвиваються поза пщшлунковою залозою. Ц пухлини частое мають мезенхи мальне походження (ф^роми, ф¡бросаркоми, нейроми) та розташован ретроперитонеально або мед¡астинально. Часто це велик пухлини мезенx¡мального походження - печЫково-кл™н-ний рак, пухлини надниркових залоз. Однюю з
перших ознак наявност такоТ пухлини е порушення повед¡нки, сплутанють св¡домост¡. У таких випадках ппоглкемп виникае внасл¡док сек-рецп ¡нсул¡нопод¡бних речовин або утил¡зац¡Т глюкози з високою швидкютю, або гальмування продукцп глюкози в печ¡нц¡. У 50-70% таких хворих знайдено пщвищений р^ень ¡нсулнопо-д¡бних чинник¡в росту (1ЧР), як¡, ймов¡рно, у високих концентрацтх здатн¡ взаeмод¡яти з рецепторами ¡нсулну; або в¡дбуваeться посилен-ня синтезу антит¡л до ¡нсулнових рецептор¡в.
Причиною г¡погл¡кем¡Т можуть бути велик саркоми з пов¡льним ростом. У бшьшост ви-падк¡в ц пухлини викликають г¡погл¡кем¡ю за рахунок продукцп 1ЧР-11, який пригн¡чуe глкоге-нез ¡ глюконеогенез, гальмуе лтолгё ¡ посилюе споживання глюкози м'язами та жировою тканиною.
В основ¡ виникнення ппогл'1кеми за цукро-
вого д1абету лежить надлишок ¡нсул¡ну в орга-н¡зм¡ в¡дносно надходження вуглевод¡в з Тжею або з печ¡нки, а також в умовах прискореноТ ути-л¡зац¡Т вуглевод¡в (ф¡зичне навантаження). Про-в¡дними чинниками розвитку г¡погл¡кем¡Т за ЦД е передозування ¡нсул¡ну (призначення зависо-коТ дози ¡нсул¡ну, введення ¡нсулЫу з концен-трац¡eю 100 МО/мл шприцом для ¡нсулну з концентрацию 40 МО/мл), пщвищення активност¡ ¡нсул¡ну (прискорення всмоктування, вившьнен-ня ¡нсул¡ну з комплексу з антшнсулшовими антит¡лами, ниркова недостатн¡сть, перюд "медового м¡сяцям), п¡двищення чутливост до ¡нсу-л¡ну (деф¡цит контрнсулярних гормон¡в, втрата маси т¡ла, фЬична активн¡сть), брак надходження вуглевод¡в до оргаызму (блювота, д¡арея, дю-та, змЫи якост¡, к¡лькост¡ та часу приймання Тж), ¡нш¡ чинники (приймання алкоголю, салщилатв, сульфам¡дних препарат¡в). Наявнють у хворого автономноТ нейропат¡Т також е чинником ризи-ку тяжких ппоглкемм. Ф¡зичн¡ вправи рекомендовано хворим на ЦД, але водночас вони е великим ризиком розвитку тяжкоТ ппоглкемм [22].
Багаторазов¡ г¡погл¡кем¡Т е ускладненням ¡н-тенсифковано'Т ¡нсул¡нотерап¡Т, у молодих хворих на ЦД вони можуть призвести до слабкоТ когытивно'Т дисфункц¡Т та специфнного попр-шення пам,ят¡, що викликае нов¡ г¡погл¡кем¡чн¡ еп¡зоди та нечутливють до г¡погл¡кем¡Т.
Pозр¡зняють симптоматичну та безсимптом-ну (приховану) ппоглкемю. Kл¡н¡чн¡ симптоми г¡погл¡кем¡Т зумовлено пщвищенням тонусу сим-пато-адреналовоТ системи та пщвищенням про-
дукц¡Т контр¡нсулярних гормоыв, а також пору-шенням живлення нервовоТ тканини. За браку надходження глюкози до мозку розвиваеться вуглеводне та кисневе голодування.
Симптоми ппоглкемп розподшяють на: 1) вегетативн (активацт симпатичноТ та пара-симпатичноТ нервовоТ систем - ттливють, тах¡кард¡я, тремор, вщчуття голоду); 2) нейро-глкопешчш (г¡покс¡я головного мозку - занепо-коeн¡сть, подразлив¡сть, зм¡ни повед¡нки); 3) загальн (головний б¡ль, нудота). Залежно вщ вираженост¡ симптом¡в вид¡ляють рюш ступен¡ г¡погл¡кем¡Т. За легкого ступеня ппоглкемп (хво-рий може сам впоратися з¡ своТм станом) виникають вщчуття голоду, тремор, роздратованють, ттливють, серцебиття, блщють шк¡ри. За се-реднього ступеня г¡погл¡кем¡Т (хворий потребуе допомоги сторонн¡х ос¡б) приеднуються нейро-гл¡копен¡чн¡ та нейрогенн¡ симптоми - головний бшь, неадекватна поведнка, часто з ознаками агрес¡Т та збудженост, вередлив¡сть, порушення мови та зору, тахкардт, розширення зниць. Спостер¡гаються слабк¡сть, "ватн¡м кол¡на, по-чуття страху, он¡м¡ння губ, юнчика носа, б¡ль у живот¡, блювота, марення, галюцинацп тощо. Тяжкий стутнь г¡погл¡кем¡Т вимагае невщклад-ноТ допомоги, характеризуемся повною дез-ор¡eнтац¡eю хворого, судомами, порушенням ковтання, розвитком ппоглкемнно'Т коми. Част¡ та тяжк¡ ппоглкемп викликають ураження головного мозку, затримку ¡нтелектуального розвитку [23].
Д™ до 5 роюв не в змоз¡ сам¡ адекватно оцнити св¡й стан, тому у цьому вщ вс¡ ппогли кем¡Т розглядаються як тяжю.
Необх¡дно зауважити, що хвор¡ на ЦД можуть не вщчувати г¡погл¡кем¡Т, коли р¡вень глюкози в кров¡ <2,0 ммоль/л, ¡, навпаки, мати ознаки г¡погл¡кем¡Т за рюшв глюкози >4-5,0 ммоль/л.
Легю г¡погл¡кем¡Т виникають дуже часто, над-то за ¡нтенсиф¡кованоТ ¡нсул¡нотерап¡Т та доброго метаболнного контролю, а також у пщл^ково-му в¡ц¡ (фюична активн¡сть, порушення режиму харчування та режиму введення ¡нсулЫу).
Що швидше знижуеться р¡вень глюкози в кров^ то б¡льш виражено симптоми пперадре-нал¡нем¡Т (слабк¡сть, п¡тлив¡сть, тах¡кард¡я, вщчуття страху й голоду, тремор, пщвищена збуд-лив¡сть).
Прихована ппоглкемт значною м¡рою ускладнюе переб¡г ЦД та е чинником розвитку тяжких ппоглкемм - в¡д 50 до 280 етзоди на
100 пацюнтш на рк [24]. Етзоди тяжких ппогли кем¡й у 39-55% випадюв виникають вноч¡ п¡д час сну ¡ можуть спричинити раптову смерть хворого. За допомогою системи постмного мотто-рингу глюкози етзоди приховано'( г¡погл¡кем¡í вноч¡ у дтей ¡ п¡дл¡тк¡в, хворих на ЦД 1-го типу, виявляються у 42% випадюв [25]. Ознаками нн-них ппоглкемм е н¡чна ттливють, кошмарн¡ сновид¡ння, поганий сон, головний бть зранку. Тяжк¡сть прихованих ппоглкемш вар¡юe в¡д симптом¡в легкого попршення самопочуття до непритомност¡. Приxован¡ ппоглкеми е рюно-видом раптових ппоглкемм, за яких в¡дстаe автономна симптоматика, проте пперерпчна ре-акц¡я контрнсулярно'( системи не лише виво-дить оргатзм ¡з г¡погл¡кем¡чного стану, але й призводить по™ до виражено'( тривалоí ппер-гл¡кем¡í. У вщповщь на зниження р¡вня глюкози в кров¡ о 2-3-í години ноч¡ в¡дбуваeться пщви-щення гл¡кем¡í, показники яко'( досягають висо-ких значень вранц^ перед прийманням íж¡ [26]. Крм того, розвиваються г¡перл¡п¡дем¡я, глюкоз-ур¡я, кенонур¡я та кетонем¡я. Тривала активацт контр¡нсулярниx меxан¡зм¡в призводить до ла-б¡льного переб¡гу хвороби з¡ сxильн¡стю до г¡погл¡кем¡í та кетоацидозу, жирово'( ¡нфтьтра-ц¡í печ¡нки. В умовах хроннного передозування ¡нсул¡ну у хворих пщвищуеться апетит, ¡ вони не здатн дотримувати режиму харчування та фи зичного навантаження, що посилюе лаб¡льн¡сть переб¡гу захворювання.
Ппоглкемт е найчаст¡шим ускладненням ¡н-тенсифковано'( ¡нсул¡нотерап¡í, яка спрямована на досягнення ¡деально'( компенсац¡í захворювання (нормоглкемт та аглюкозур¡я). Резуль-тати дослщження ЭССТ св¡дчать, що ¡нтенсифи кована ¡нсулнотератя п¡двищуe ризик тяжких ппоглкемм втрич¡. У пац¡eнт¡в ¡з глкемюю, близькою до нормальноí, легк¡ ппоглкеми спо-стер¡гаються 1-2 рази на тиждень. На тл¡ ¡нсули нотерапи практично в ус¡x хворих на ЦД 1-го типу спостер^аються ппоглкемнт стани. Ет-зоди г¡погл¡кем¡í призводять до порушень у систем¡ зворотного зв'язку п¡д час наступних етзоди, в¡дбуваeться зниження викиду етнефри-ну ¡з загрозою розвитку тяжко'( г¡погл¡кем¡í [27].
Тяжк¡ г¡погл¡кем¡í щонайменше 1 раз на р¡к вщбуваються у 10% випадк¡в. За досягнення ци льового р¡вня гл¡кем¡í не вдаеться ц¡лком уник-нути ппоглкемнних стан¡в, але можливо зробити етзоди ппоглкеми бтьш р¡дк¡сними та "м'яки-ми", якщо вжити заxод¡в з |'х проф¡лактики.
Останн¡ми роками аналоги ¡нсулну (А1) на-були великое популярной в л¡куванн¡ ЦД. Роз-роблено аналоги ¡нсул¡ну короткоí ди (А1-КД) та аналоги ¡нсул¡ну подовженоС д¡í (А1-ПД). Аналоги ¡нсулЫу е альтернативою звичайним людсь-ким ¡нсулнам, як¡ вводяться перед щою. А1-КД показали прискорений початок ди та меншу три-вал¡сть ди. Результатом удосконаленого фар-макок¡нетичного профтю е пол¡пшення пост-пранд¡ального глкемнного контролю без п¡д-вищення ризику г¡погл¡кем¡í. Кр¡м того, А1 можуть вводитися безпосередньо тсля щи. А1-ПД забезпечують базальний р¡вень за умов введен-ня один раз або двм на добу. Використання А1-ПД забезпечуе зниження частоти ппоглке-м¡й, надто н¡чниx. Особлив¡стю аналопв ¡нсул¡-ну е здатн¡сть полтшувати тривалий контроль р¡вня глюкози в кров¡ [28, 29].
Л¡зпро (Хумалог) - перший А1-КД, ц¡лком ¡дентичний ендогенному людському ¡нсул¡ну, кр¡м змни положення ам¡нокислот прол¡ну та люину у 28-му та 29-му положеннях В-ланцюга. Це привело до змни його фармакоюнетичних властивостей, а саме - до швидшого початку та тку ди, в¡дпов¡дно до постпранд^льно'|' г¡-пергл¡кем¡í, та до меншо'|' тривалост¡ д¡í. Про-ф¡ль час/дт Хумалогу ¡м¡туe ф¡з¡олог¡чну в¡дпо-вщь на приймання íж¡. У пацюн^в р¡зного в¡ку зд¡йснюeться постпранд¡альний контроль глке-м¡í за в¡дсутност¡ пщвищеного ризику розвитку г¡погл¡кем¡í. Mожлив¡сть введення Хумалогу перед або вщразу тсля щи е дуже зручною для пацюнта, надто за незапланованих фюичних навантажень ¡ приймань |'жк Це сприяе значно-му зниженню юлькост добових ¡ н¡чниx етзод^ г¡погл¡кем¡í та п¡двищуe як¡сть життя хворого [30, 31].
Аналю л^ератури св¡дчить про те, що базисно-болюсний режим ¡нсулЫотерапи з пран-д^льним А1-КД мае переваги перед викорис-танням короткого людського ¡нсул¡ну, забезпечуе лтший гл¡кем¡чний контроль ¡ в¡рог¡дне зниження к¡лькост¡ еп¡зод¡в ппоглкеми [32].
йагд Б. ¡ ствавт. [33] вивчили вплив А1-КД на р^ень гл¡кованого гемоглоб¡ну (НЬА1с), п-погл¡кем¡ю та дозу ¡нсул¡ну у пацюн^в ¡з ЦД у базисно-болюсному режим¡ ¡нсул¡нотерап¡í. Встановлено, що А1-КД у базисно-болюсному режим¡ у тих же дозах суттевше, н¡ж людсью ¡нсул¡ни, зменшують гл¡кем¡ю, а також сприя-ють зменшенню к¡лькост¡ етзод^ г¡погл¡кем¡í. ВегИе Т. ¡ ствавт. вщзначали значне зменшен-
ня к!лькост! еп!зод!в ппогл!кемп на тл! викорис-тання Хумалогу в режим! помпового введення у д!тей 2-7 рок!в, хворих на ЦД 1-го типу [34].
Б!льш!сть пацюнт!в (д!ти дошк!льного в!ку) та |'х батьк!в в!дзначали, що застосування А1-КД (л!зпро) у режим! пост!йного п!дшк!рного введення було значно зручышим та ефективн!шим, н!ж введення звичайного !нсул!ну R [35]. FordAdams M.E. ! сп!вавт. [36] в!дзначали, що л!з-про, введений перед вечерею, знижуе частоту н!чних (22.00-04.00 год.) г!погл!кем!й у д!тей препубертатного в!ку, хворих на ЦД 1-го типу (внасл!док меншоТ тривалост! дм).
Проведення ретроспективного досл!дження серед 280 д!тей в!ком 2,2-18,6 року з тривал!с-тю ЦД 1-го типу 2-13,9 року визначило наяв-н!сть 48 еп!зод!в тяжкоТ ппоглкемп протягом 6 рок!в у 31 пацюнта (середн!й в!к 13,8 року, се-редня тривал!сть захворювання 7 рок!в). Кожен 10-й хворий перен!с принаймн! одну тяжку г!-погл!кем!ю. Дози ¡нсул!ну та середн!й р!вень НЬА1с практично не в!др!знялись у д!тей ¡з на-явн!стю тяжких г!погл!кем!й в анамнез! та без таких. В!дзначено р!ст частоти еп!зод!в тяжких г!погл!кем!й з! зб!льшенням тривалост! ЦД. У 81% випадк!в тяжку г!погл!кем!ю було заф!ксовано м!ж 1-ю та 3-ю год. ноч!, у 2,88% - п!зно ввечер!, в 1,9% - рано вранц!. Сл!д в!дзначити, що з 48 хворих, як! мали еп!зоди тяжкоТ г!погл!кем!Т, лише 5 отримували л!зпро [37].
Комб!нац!я л!зпро з А1-ПД (гларг!н) зменшуе к!льк!сть н!чних г!погл!кем!й у п!дл!тк!в пор!вня-но !з застосуванням звичайного людського !н-сул!ну R та !нсул!ну NPH у режим! багаторазо-вих !н'екц!й, забезпечуе стаб!льний гл!кем!чний контроль [38, 39]. Специф!чн! властивост! А1-КД, а саме можлив!сть введення препарату перед, п!д час ! в!дразу ж п!сля Тди або ф!зичного на-вантаження, обумовлюе б!льшу гнучк!сть режиму !нсул!нотерап!Т, що дуже зручно для хворого та запоб!гае розвитку г!погл!кем!й [32, 40].
Нараз! досягнуто значного прогресу в тера-п!Т ЦД 1-го типу: розроблено системи контролю та самоконтролю захворювання, засоби введення !нсул!ну, створено нов! препарати !нсул!ну й аналог!в !нсул!ну короткоТ та подовженоТ д!Т, завдяки чому в!дтворюеться максимально близь-кий до ф!з!олог!чного проф!ль !нсул!нем!Т, дося-гаеться л!пший метабол!чний контроль захворювання, в!рог!дно знижуеться частота д!абетич-них ускладнень, у тому числ! й г!погл!кем!чних стан!в.
Л1ТЕРАТУРА
1. Zijlmans W.C., van Kempen A.A., Serlie M.J., Sauerwein H.P. Glucose metabolism in children: influence of age, fasting, and infectious diseases / / Metabolism. - 2009. - Vol.58(9). - P. 13561365.
2. Dizon A.M., Kowalyk S., Hoogwerf B.J. Neurogly-copenic and other symptoms in patients with insulinomas // Am. J. Med. - 1999. - Vol.106. - P. 307-310.
3. Benbadis S. The differential diagnosis of epilepsy: a critical review // Epilepsy Behav. - 2009. -Vol.15(1). - P. 15-21.
4. Adukauskiene D., Blauzdyte J. Causes, diagnosis, and treatment of hypoglycemia // Medicina (Kaunas). - 2006. - Vol.42(10). - P. 860-867.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев B.B. Эндокринология - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. -432 с.
6. Hoe F.M. Hypoglycemia in infants and children // Adv. Pediatr. - 2008. - Vol.55. - P. 367-384.
7. Montassir H., Maegaki Y., Ogura K., Kurozawa Y., Nagata I., Kanzaki S., Ohno K. Associated factors in neonatal hypoglycemic brain injury // Brain Dev. -
2009. - Vol.31(9). - P. 649-656.
8. Wayenberg J.L., Pardou A. Moderate hypoglycemia in the preterm infant: is it relevant? // Arch. Pediatr. - 2008. - Vol.15(2). - P. 153-156.
9. Бережной B.B., Курило Л.В., Марушко T.B., Ка-пичена М.А. Эффективность метаболической коррекции ацетонемического синдрома у детей // Современная педиатрия. - 2009. -№5(27).
10. Bолоcовец А.П., Кривопустов С.П., Кожина А.Н., Щербинская Е.Н. Ацетонемический синдром у детей: современный взгляд на проблему // Здоровье ребенка. - 2009. - №6(21).
11. Сапа Ю.С. Синдром циклической ацетонеми-ческой рвоты // Здоровье Украины. - 2001. -№7.
12. Murad M.H., Coto-Yglesias F., Wang A.T., Shei-daee N., Mullan R.J., Elamin M.B., Erwin P.J., Montori V.M. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol.94(3). - P. 741-745.
13. Ching C.K., LaiC.K., Poon W.T., LuiM.C., Lam Y.H., Shek C.C., Mak T.W., Chan A.Y. Drug-induced hypoglycaemia - new insight into an old problem // Hong Kong Med. J. - 2006. - Vol.12(5). -P. 334-338.
14. Janem W., Sultan I., Ajlouni F., Deebajeh R., Had-dad H., Sughayer M.A., Goussous R.Y. Malignant insulinoma in a child // Pediatr. Blood Cancer. -
2010. - Vol.55(7). - P. 1423-1426.
15. Kapoor R.R., James C., Hussain K. Hyperinsuli-nism in developmental syndromes // Endocr. Dev. -2009. - Vol.14. - P. 95-113.
16. Hussain K. Diagnosis and management of hype-rinsulinaemic hypoglycaemia of infancy // Horm. Res. - 2008. - Vol.69(1). - P. 2-13.
17,
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ОГЛЯДИ
Kapoor R.R., James C., Hussain K. Advances in the diagnosis and management of hyperinsuline-mic hypoglycemia // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol.5(2). - P. 101-112. James C., Kapoor R.R., Ismail D., Hussain K. The genetic basis of congenital hyperinsulinism // J. Med. Genet. - 2009. - Vol.46(5). - P. 289299.
Palladino A.A., Bennett M.J., Stanley C.A. Hyperinsulinism in infancy and childhood: when an insulin level is not always enough // Clin. Chem. -2008. - Vol.54(2). - P. 256-263. Flykanaka-Gantenbein C. Hypoglycemia in childhood: long-term effects // Pediatr. Endocrinol. Rev. - 2004. - Vol.1(3). - P. 530-536. Mohnike K., Blankenstein O., Pfuetzner A., Potzsch S., Schober E., Steiner S., Hardy O.T., Grimberg A., van Waarde W.M. Long-term nonsurgical therapy of severe persistent congenital hyperinsulinism with glucagons // Horm. Res. -2008. - Vol.70(1). - P. 59-64. Guelfi K.J., Jones T.W., Fournier P.A. New insights into managing the risk of hypoglycaemia associated with intermittent high-intensity exercise in individuals with type 1 diabetes mellitus: implications for existing guidelines // Sports Med. -2007. - Vol.37(11). - P. 937-946. Bauduceau B., Doucet J., Bordier L., Garcia C., Dupuy O., Mayaudon H. Hypoglycaemia and dementia in diabetic patients // Diabetes Metab. -2010. - Vol.36(3). - P. S106-111. Gerstein H.C., Haynes R.B., eds. Evidence-Based Diabetes Care. - Hamilton: BC Decker, 2001. -P. 295-322.
Волков И.Э. Логачев М.Ф., Бражникова И.П., Дербитова С.В., Суркова Н.А., Упадышева Н.В. Скрытая гипогликемия у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Педиатрия. -2007. - №3. - C. 19-22.
Дедов И.И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей / И.И.Дедов [и др.]. - М.: Универсум паблишинг, 2002. -391 с.
Nery M. Hypoglycemia as a limiting factor in the management of type 1 diabetes // Arq. Bras. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol.52(2). - P. 288298.
Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P., Tuchols-ki K. New developments in the treatment and monitoring of type 1 diabetes mellitus // Endokrynol. Pol. - 2008. - Vol.59(3). - P. 246-253. Tapia Ceballos L. Update on new insulins // An Pediatr. (Barc). - 2009. - Vol.70(1). - P. 65-71. Heller S. Insulin lispro: a useful advance in insulin therapy // Expert. Opin. Pharmacother. - 2003. -Vol.4(8). - P. 1407-1416.
Simpson D., McCormack P.L., Keating G.M., Ly-seng-Williamson K.A. Insulin lispro: a review of its use in the management of diabetes mellitus // Drugs. - 2007. - Vol.67(3). - P. 407-434.
32. Miles H.L., Acerini C.L. Insulin analog preparations and their use in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus // Paediatr. Drugs. - 2008. -Vol.10(3). - P. 163-176.
33. Garg S., Ampudia-Blasco F.J., Pfohl M. Rapid-acting insulin analogues in Basal-bolus regimens in type 1 diabetes mellitus // Endocr. Pract. -
2010. - Vol.16(3). - P. 486-505.
34. Berhe T., Postellon D., Wilson B., Stone R. Feasibility and safety of insulin pump therapy in children aged 2 to 7 years with type 1 diabetes: a retrospective study // Pediatrics. - 2006. -Vol.117(6). - P. 2132-2137.
35. Tubiana-Rufi N., Coutant R., Bloch J., Munz-Lic-ha G., Delcroix C., Montaud-Raguideau N., Duc-rocq R., Limal J.M., Czernichow P. Special management of insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion in young diabetic children: a randomized cross-over study // Horm. Res. -2004. - Vol.62(6). - P. 265-271.
36. Ford-Adams M.E., Murphy N.P., Moore E.J., Edge J.A., Ong K.L., Watts A.P., Acerini C.L., Dunger D.B. Insulin lispro: a potential role in preventing nocturnal hypoglycaemia in young children with diabetes mellitus // Diabet. Med. - 2003. -Vol.20(8). - P. 656-660.
37. Peczynska J., Urban M., Glowinska B., Florys B. Decreased consciousness of hypoglycaemia and the incidence of severe hypoglycaemia in children and adolescents with diabetes type 1 // En-dokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wie-ku Rozw. - 2002. - Vol.8(2). - P. 77-82.
38. Holcombe J.H., Arora V.K., Mast C.J. Lispro in Adolescents Study Group. Comparison of insulin lispro with regular human insulin for the treatment of type 1 diabetes in adolescents // Clin. Ther. -2002. - Vol.24(4). - P. 629-638.
39. MurphyN.P., Keane S.M., Ong K.K., Ford-Adams M., Edge J.A., Acerini C.L., Dunger D.B. Randomized cross-over trial of insulin glargine plus lispro or NPH insulin plus regular human insulin in adolescents with type 1 diabetes on intensive insulin regimens // Diabetes Care. - 2003. - Vol.26(3). - P. 799-804.
40. Philotheou A., Arslanian S., Blatniczky L., Peter-kova V., Souhami E., Danne T. Comparable efficacy and safety of insulin glulisine and insulin lis-pro when given as part of a Basal-bolus insulin regimen in a 26-week trial in pediatric patients with type 1 diabetes // Diabetes Technol. Ther. -
2011. - Vol.13(3). - P. 327-334.
РЕЗЮМЕ
Гипогликемические состояния у детей и
подростков
Е.В. Большова
В обзоре подробно описаны возможные причины гипогликемических состояний в детском и подростковом возрасте. Рассмотрены гипоглике-мические состояния при различной врожденной па-
тологии, а также возникающие как осложнение интенсифицированной инсулинотерапии у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа. Подчеркнуто значение применения аналогов инсулина в предупреждении развития гипогликемии.
Ключевые слова: гипогликемические состояния, дети и подростки, сахарный диабет 1-го типа, аналоги инсулина.
SUMMARY
Hypoglycemic states in children and adolescents O. Bolshova
The present review describes in detail the possible causes of hypoglycemic states in childhood and adolescence.. Hypoglycemic states are considered at various congenital pathology, as well as those developing as a complication of intensified insulin therapy in children with diabetes mellitus type 1. The article emphasizes the importance of the use of insulin analogues in the prevention of hypoglycemia.
Key words: hypoglycemic state, children and adolescents, diabetes mellitus type 1, insulin analogues.
Дата надходження до редакцИ' 10.05.2011 p.
