CC BY
33наличии клинических проявлений миофиброза, периартроза, соответствующей санитарно-гигиенической характеристики, свидетельствующей о значительной физической нагрузке на мышцы плечевого пояса и рук, а главное наличие этих патологий в новом Списке профессиональных заболеваний, эти заболевания можно считать вторым профессиональным заболеванием у одного и того же пациента, но уже от воздействия физического перенапряжения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреева-Галанина Е.Ц. Вибрация и её значение в гигиене труда. Л., 1956.
2. Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина ЭА, Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь, Л.: Медгиз, 1961.
3. Вербовой А.Ф., Косарев В.В. Цейтлин О.Я. // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 2. С. 16—17.
4. Дмитрук Л.И., Любченко П.Н., Родионова С.С. и др. // Там же.1999. № 3. С. 7—10.
5. Дружинин В.Н., Григорян Э.А. // Гиг. труда. 1989. № 12. С. 12—15.
6. Молоканов К.П., Соколик Л.И. Влияние производственной вибрации на костно-суставную систему. М.,
1975.
7. Пенкнович А.А., Пригода Л.Н., Суетина Е.Н., Васильевых М.Л. // Мед. труда. 2010. № 7. С. 37—40.
8. Проект Европейской комиссии по качеству жизни и управлению живыми ресурсами № QLR 4—2002 — 02650 (Интернет).
Поступила 24.05.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Любченко Полина Николаевна,
руководитель отделения профпатологии и ВТЭ МОНИКИ, докт. мед. наук, профессор. Тел. 8 (495) 681-03-71.
Евлашко Юрий Петрович,
зав. кафедрой профпатологии РМАПО, канд. мед. наук, профессор. Тел. 8 (495) 365-40-03. Дмитрук Людмила Ивановна,
ст. научн. сотрудник отделения профпатологии и ВТЭ МОНИКИ, канд. мед. наук. Тел. 8 (495) 631-74-88.
УДК 616.72:613.644:621
В.А. Кирьяков, А.В. Сухова, Л.М. Сааркоппель
КОСТНО-СУСТАВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЛОКАЛЬНОЙ
ВИБРАЦИИ*
ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, Москва
Вопрос о включении поражения опорно-двигательного аппарата в симптомокомплекс вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации является дискуссионным на протяжении многих лет. Изучение клинической симптоматики вибрационной болезни у рабочих машиностроительной отрасли показало, что риск костно-суставных изменений зависит от интенсивности вибрационного фактора и стажевой дозы локальной вибрации, а также от тяжести трудового процесса. Уточнены рентгенологические критерии поражения костно-суставного аппарата и лабораторные маркеры повреждения костной ткани при воздействии локальной вибрации.
Ключевые слова: машиностроение, локальная вибрация, физические нагрузки, обрубщики, слесари-сборщики, вибрационная болезнь, костно-суставные изменения, остеопороз.
VA. Kiryakov, A.V. Soukhova, L.M. Saarkoppel. Bone and joint changes under exposure to local vibration
Response to the article by A.A. Penknovitch et al. "Should locomotory disorders of hands due to local vibration be considered as pathogenetic sign of vibration disease?" (Occupational medicine and Industrial Ecology, 2010, № 7)
FSSI "Federal Research Center Hygiene them. F.F. Erisman", Moscow
* Ответ на статью А.А. Пенкнович и соавт. «Следует ли считать нарушения опорно-двигательного аппарата рук при воздействии локальной вибрации патогенетическим признаком вибрационной болезни?», опубликованную в журнале «Медицина труда и промышленная экология» в № 7 за 2010 г.
The question to include locomotory disorders into set of symptoms of vibration disease due to local vibration is discussed over years. Studies of clinical symptoms of vibration disease in machinery construction workers demonstrated that bone and joint changes risk depends on intensity of vibration factor and length of exposure to local vibration, as well as on work hardiness. The authors specified X-ray criteria of bone and joint disorders and laboratory markers of bone tissue injury under exposure to local vibration.
Key words: machinery construction, local vibration, physical exertion, fettlers, fitters, vibration disease, bone and joint changes, osteoporosis.
Исследованию механизмов биологического воздействия вибрации на организм человека посвящено значительное число фундаментальных и прикладных исследований. Особая роль в изучении клиники ВБ, особенностям действия вибрации в зависимости от ее физической характеристики, вопросам патогенеза и лечения принадлежит Е.Ц. Андреевой-Галаниной, Э.А.Дрогичиной, В.Г. Артамоновой, Т.М. Сухаревской, М.М. Мельниковой, П.Н. Люб-ченко, О.Н. Гоголевой, Л.А. Тарасовой, Л.М. Комлевой.
На формирование ВБ в сочетании с патологией опорно-двигательного аппарата помимо интенсивности вибрации (превышение ПДУ), спектрального состава и времени контакта с вибрацией, оказывают влияние сопутствующие неблагоприятные факторы трудового процесса. К последним относятся статико-динамические нагрузки, связанные с удержанием инструмента, вынужденным положением рук, позными нагрузками на позвоночник, подъемом и перемещением обрабатываемых деталей, охлаждением, смачиванием и т. д. [3]. Особенности течения ВБ зависят также от наличия эндогенных факторов риска: врожденная неполноценность и аномалии развития опорно-двигательного аппарата и периферических сосудов, эндокринно-обменные нарушения, функционально-адаптивная скелетно-мышечная несостоятельность [10].
Многочисленные лабораторные и натурные исследования позволили сформировать научную концепцию, согласно которой, патогенетические механизмы воздействия вибрации обусловлены сложным, рефлекторно развивающимся комплексом изменений в функциональном состоянии различных отделов центральной нервной системы и вегетативно-гуморальными сдвигами [4, 5].
Общепризнанным звеном патогенеза ВБ считаются местные реакции, обусловленные непосредственным повреждающим действием вибрации на ткани, находящиеся в прямом контакте с источником вибрации. Таким действием обладает преимущественно низкочастотная вибрация, вызывающая значительный обратный удар и приводящая к микротравматизации перифери-
ческой нервной системы, развитию костных и мышечно-дистрофических изменений, особенно при сочетанном влиянии вибрационного фактора и функционального перенапряжения верхних конечностей [3, 13, 16, 19].
В патогенезе дегенеративно-дистрофических изменений суставов обсуждаются механизмы тканевой гипоксии, капилляротрофической недостаточности, нарушение фосфорно-кальциевого обмена и гликозаминогликанов [20]. В современной литературе рассматриваются вопросы регуляции метаболизма костной ткани адренер-гическим и серотонинергическим отделами вегетативной нервной системы. На процессы ремоде-лирования костной ткани оказывают воздействие медиаторы, энзимы и рецепторы этих отделов вегетативной нервной системы [11].
У больных ВБ выявляется высокая распространенность дистрофических изменений костно-суставного аппарата. Частота артроза суставов кистей при ВБ 1-й ст. достигает 80 %, а при ВБ 2-й ст. близка к 90 % [15, 16, 19]. Между выраженностью костно-дистрофических изменений и стадией ВБ имеется довольно убедительная связь [12].
У рабочих, подвергающихся воздействию локальной вибрации, вегетативно-сенсорная полиневропатия рук сочетается с приспособительными и дистрофическими изменениями костно-суставного аппарата. К функционально-приспособительным изменениям костно-суставного аппарата при воздействии локальной вибрации относятся узлы Бушара, Эбедена и Рохлина, разрастания бугристостей ногтевых фаланг, гипертрофия костных балок губчатых отделов фаланг, пястных костей и дистальных метаэ-пифизов костей предплечий. К дегенеративно-дистрофическим изменениям относят регионарную остеопению, эностозы, кисты, остеоартрозы межфаланговых, пястно-фаланговых и лучеза-пястных сочленений [7].
Изначально патологические изменения в костной ткани, возникающие под влиянием вибрации, касались, в основном, кистей, то есть наиболее приближенных к механическому действию вибрации. Однако последующими исследованиями
установлено, что вибрация оказывает системное влияние на костный скелет [6, 15], причем у пациентов с выраженной клиникой ВБ потеря минеральной плотности кости нарастает по мере удаления от места непосредственного контакта с виброинструментом (средняя и верхняя треть предплечья, Ь2—Ь4-позвонки) [6]. Параллельно с артрозом в кистях рук при ВБ отмечаются дистрофические поражения костной ткани — остеопороз в 71 % случаев при ВБ 1ст и в 85 % случаев при ВБ 2-й ст. [15]. При выраженных формах ВБ чаще выявляются склеротические изменения в костях [6].
Современные методы рентгенодиагностики, такие как рентгенограмметрия рентгеноденсито-метрия и компьютерная томография, позволяют обнаруживать проявления остеопороза на ранних стадиях ВБ [6, 7, 12].
Углубленные исследования последних десятилетий указывают на то, что для ВБ на современном этапе характерны стертые формы, отличающиеся многообразием проявлений. Действующая классификация ВБ, утвержденная в 1985 г., помимо периферических нейрососуди-стых нарушений, включает поражение опорно-двигательного аппарата [13]. Однако вопрос о включении поражения опорно-двигательного аппарата в симптомокомплекс ВБ до сих пор является дискуссионным [1, 2, 10, 17, 18].
При изучении патологии от воздействия локальной вибрации многие авторы основной акцент делают на периферических сосудистых нарушениях, и вегетативно-сенсорной полиневропатии [13, 17, 18].
Исследования, проведенные в «Центре восстановительной медицины и реабилитации № 2» г. Шахты, показали, что физические нагрузки являются усугубляющим производственным фактором, влияющим на развитие скелетно-мышечных нарушений у ГРОЗ и проходчиков, у которых рентгенологические признаки деформирующего артроза локтевых суставов и кистей были выявлены в 100 % случаев. У сборщиков-клепальщиков, основным вредным фактором у которых является локальная вибрация до 35—40 % рабочего времени, рентгенологические проявления наблюдались в виде резорбции бугристости ногтевых фаланг и кистовидных просветлений [10]. Несмотря на большую распространенность, подавляющая часть деформирующих артрозов верхних конечностей у горнорабочих была отнесена к осложнениям вибрационной болезни, не являлась отдельной нозологической единицей и не выделялась в отдельное профессиональное заболевание [2].
Сочетанное воздействие прерывистой вибрации и мышечных усилий при станочных работах у шлифовщиков-полировальщиков приводит к раннему развитию профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата (в первые пять лет работы), еще до формирования вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей. В связи с этим профессиональный плече-лопаточный периартроз выделен из структуры ВБ в самостоятельную нозологическую форму [1].
Таким образом, вопросы диагностики ВБ с учетом патологии опорно-двигательного аппарата по-прежнему актуальны. Поражение опорно-двигательного аппарата у лиц виброопасных профессий занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости и имеет тенденцию к росту [1].
В совокупности представленные материалы подтверждают необходимость углубленного изучения неблагоприятного влияния условий и характера труда на развитие ВБ, а также поиска диагностических критериев вибрационной патологии в сочетании с поражением опорно-двигательного аппарата.
В связи с вышесказанным целью настоящего исследования явилось изучение костно-суставных изменений у рабочих виброопасных профессий.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. В условиях клиники Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им.Ф.Ф. Эрисмана обследовано 300 рабочих машиностроительных предприятий, которые в процессе труда подвергаются воздействию локальной вибрации: Мытищинский завод «Метровагонмаш», завод экспериментального машиностроения «РКК-Энергия», Чеховский завод «Энергомаш», Ба-лашихинский литейно-механический завод. По профессиональным группам рабочие распределились следующим образом: обрубщики литья — 92 человека, чистильщики металла — 65 человек, слесари-сборщики — 143 человека.
Все обследованные — мужчины в возрасте от 34 до 56 лет (средний возраст 46,8 ± 1,7 года) со стажем работы в контакте с вибрацией от 8 до 22 лет (средний стаж 15,2 ± 3,5 года).
Санитарно-гигиеническая оценка условий труда дана в соответствии с руководством Р 2.2.2006—05, наибольшее внимание было уделено изучению вибрационного фактора и тяжести трудового процесса. Расчет стажевой дозы локальной вибрации осуществлялся по методике Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова (2003).
Всем пациентам проведено неврологическое,
ортопедическое обследование, а также функциональные исследования: реовазография верхних конечностей с помощью реографа Р4-02, элек-торонейромиография «МБН-Нейромиограф-2», тест на вибрационную чувствительность на вибротесте ВТ-002, рентгенография кистей, суставов верхних конечностей (локтевых, плечевых) на аппарате «Диагност-56» (Philips), ультразвуковая денситометрия с помощью Sunlight OmnisenseTM-7000S.
Лабораторные исследования проводились с целью изучения показателей минерального обмена и метаболизма костной ткани. В сыворотке крови определяли содержание альбумина, общего белка, креатинина, общей щелочной фосфата-зы, кальция, ионизированного кальция, магния, фосфора, меди, в суточной моче — содержание кальция, фосфора, креатинина, рассчитывалось соотношение экскреции кальция к уровню экскреции креатинина.
Р е з у л ь т а т ы. Согласно санитарно-гигиенической оценке наиболее неблагоприятные условия труда установлены для обрубщиков. Рабочие этой специальности контактируют с широкополосной вибрацией при работе рубильными молотками и шлифовальными машинками. Вес пневматического молотка от 4,5 до 6 кг, число ударов от 1500 до 2500 в минуту. Процесс обрубки связан с физическим усилием — 16—30 кг. Время работы с рубильным молотком составляет от 45 до 83 % рабочего времени, работа на шлифовальных машинках — 10 % времени смены.
Параметры локальной вибрации превышают ПДУ от 3 до 21 дБ (на низких и средних частотах на 20—21 дБ), превышение ПДУ по корректированному уровню вибрации достигает 6—12 дБ. По степени вибрационной нагрузки работа обрубщиков относится к 3.3—3.4 классу вредности и опасности. Работа обрубщиков была сопряжена со значительными физическими нагрузками (класс
3.2).
Слесари-сборщики подвергаются воздействию локальной вибрации при работе с ручными машинами (пневмодрели ИП 2500-09, пневмо-молотки типа КМП-57, а также пневматические шлифовальные машины марок ИП-1010-3113). Пневмоинструменты используются в течение различного периода времени (25—65 % рабочей смены) и характеризуются высокими уровнями колебательной скорости в области средних и особенно высоких частот. Уровни виброскорости превышают допустимые уровни на 2—7 дБ, а по корректированному уровню на 1—6 дБ. По вибрационному фактору условия труда относятся к классам 3.1—3.2. Тяжесть труда соответствует допустимому классу (класс 2).
Чистильщик металла выполняет зачистку литых необработанных поверхностей, выборку дефектов, полировку сварных швов и основного металла с помощью пневматической шлифовальной машинки ИП-2009 (весом до 3,5 кг) и ИП-2014 (весом до 5,5 кг). Контакт с вибрацией составляет 55—65 % рабочей смены, локальная вибрация превышает ПДУ на 9—10 дБ. По степени вибрационной нагрузки работа чистильщиков металла относится к классу 3.2, по степени физического напряжения — к классу
3.1.
Суммарные стажевые дозы с учетом параметров вибрационного фактора представлены в виде диапазонов значений и вычислением медианы. Из данных, представленных в табл. 1 следует, что наибольшая стажевая доза локальной вибрации (по медиане), установленная на уровне 132,6 дБ, отмечена у обрубщиков при стаже свыше 15 лет, минимальная (130,6 дБ) — у слесарей-сборщиков при стаже менее 15 лет.
Следующим этапом исследования было целенаправленное изучение влияния локальной вибрации и физических нагрузок на функциональное состояние периферической нервной системы и кровообращения, костно-суставного аппарата у рабочих, контактирующих с локальной вибрацией.
Т а б л и ц а 1
Стажевые дозы вибрации в профессиональных группах
Профессиональные и стажевые группы Квартили
Минимум 25 % Медиана 75 % Максимум
Слесари-сборщики < 15 лет 121,8 124,9 129,8 131,4 133,8
> 15 лет 126,0 128,3 131,6 132,1 138,0
Обрубщики < 15 лет 128,8 129,5 131,4 136,7 138,1
> 15 лет 129,9 132,6 133,8 134,7 138,2
Чистильщики < 15 лет 128,7 129,1 130,4 132,2 133,6
> 15 лет 129,6 130,4 131,2 132,5 134,0
По степени выраженности ВБ, согласно классификации 1985 г., обследованные распределились следующим образом: начальные проявления ВБ (признаки воздействия вибрации и ВБ 1-й ст.) были выявлены у 24,7 %, ВБ 1—2-й ст. — у 44,7 %, ВБ 2-й ст. — у 30,6 %.
У слесарей-сборщиков, которые составили 1-ю группу (143 человека), начальные проявления воздействия вибрации на руки (признаки воздействия вибрации и ВБ 1-й ст.) выявлены у 46,8 %, умеренные проявления (ВБ 1—2-й ст.) — у 43,4 %. Выраженные проявления вибрационной патологии, соответствующие ВБ 2-й ст., — у 9,8 %. Среди обрубщиков литья и чистильщиков металла (2-я группа, 157 человек), которые подвергаются более интенсивному вибрационному фактору и физическим нагрузкам, начальные проявления вибрационной патологии (признаки и ВБ 1-й ст.) выявлены — у 41,4 %, ВБ 1—2-й ст. — у 38,2 %, ВБ 2-й ст. — у 20,4 %.
Среди клинических проявлений ВБ наиболее распространенным был синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии, отмеченный среди 87,4 и 94,3 % случаев у рабочих 1-й и 2-й групп соответственно. Периферический ангиодисто-нический синдром с «побелением» пальцев был диагностирован у 4,2 % больных в 1-й группе и у 7,6 % больных во 2-й группе, мышечно-дистрофический синдром — у 35,6 и 47,7 % в 1-й и 2-й группах соответственно.
Костно-дистрофические изменения отмечены достоверно чаще во 2-й группе (54,1 %), чем в 1-й группе (28,7 %) (р < 0,05), что объясняется более высокими уровнями воздействия локальной вибрации и физических нагрузок у обрубщиков и чистильщиков металла.
Средний стаж, при котором диагностирована ВБ 1-й ст. составил у слесарей-сборщиков
— 18,7 года, у чистильщиков металла — 14,5 года, у обрубщиков — 12,1 года. Выраженные стадии ВБ (1—2-й ст. и 2-й ст.) формируются при среднем стаже работы у слесарей-сборщиков
— 20,6 года, у чистильщиков металла — 16,3 года, у обрубщиков литья — 14,2 года.
В субъективных симптомах ВБ следует отметить жалобы на боли и онемение в кистях рук (93,7 %), побеление пальцев кистей рук на холоде (32 %), боли в суставах верхних конечностей (76 %). Вибротестирование показало, что нарушение вибрационной чувствительности в виде повышения ее порога на частотах 16—500 Гц отмечено достоверно чаще во 2-й группе (82,8 %) по сравнению с 1-й группой
(64,3 %).
Согласно клинико-функциональным исследованиям показатели периферического кровообращения, оценивающие состояние сосудистого тонуса (диастолическая амплитуда пульсовой волны, средняя скорость) и кровенаполнения (С-амплитуда), и периферической иннервации (СРВ по моторным и сенсорным волокнам) были более существенно изменены во 2-й группе, подвергающихся воздействию более высоким уровням локальной вибрации и более значительным физическим нагрузкам (р < 0,05). Другие реовазографические и электронейромиографи-ческие показатели также более значительно изменены у рабочих 2-й группы, но эти различия не были достоверны.
Состояния костно-суставного аппарата у больных ВБ определяли с помощью рентгенологического исследования, ультразвуковой остеоденситометрии и лабораторных методов, позволяющих определить биохимические маркеры повреждения костной ткани.
При рентгенографии кистей выявлены изменения в виде артрозов различной локализации (межфаланговые артрозы 76 %, пястнофалан-говые — 53,3 %, запястнопястные — 38,7 %, лучезапястные — 27,7 %).
Наиболее существенные различия отмечены в остеопоретических изменениях, частота выявления которых достигала максимальной величины у рабочих 2-й группы —76,4 %, по сравнению с
1-й группой (38,5 %) (р < 0,01). Эти изменения были обусловлены не только наличием участков остеопороза («кистовидные просветления»), очагов атрофии и островков резорбции в костях кистей, но и выявляемыми у 42,1 % обследуемых
2-й группы проявлениями диффузного остеопороза. Остеосклеротические изменения (эносто-зы, склеротические ядра) наблюдались у рабочих обеих групп без достоверных различий (табл. 2).
Признаки нетравматических суставных деформаций (сужение рентгеновских суставных щелей, ульнарная подточенность) имели достоверно большую распространенность у рабочих 2-й группы — 81,5 % по сравнению с 1-й группой — 59,4 % (р < 0,05). Необходимо отметить, что в большинстве случаев у обследованных рабочих имело место сочетание различных элементов костно-дистрофических изменений.
Оценка показателей денситометрии проводилась по анализу Т- и Z-критериев, индекса прочности кости, измерения скорости звуковой волны. Остеопенический синдром, характеризующийся Т-критерием от -1,0 до -2,5 SD, выявлен в 1-й группе у 23,1 % при измерении минеральной плотности костной ткани (МПКТ)
Костно-дистрофические изменения у обследованных рабочих Т а б л и ц а 2
1-я группа (слесари-сборщики), 143 человека 2-я группа (обрубщики, чистильщики), 157 человек
Рентгенологическое исследование
Остеофиты , % 35,7 ± 4,0 57,3 ± 3,9*
Остеопороз, % 38,5 ± 4,1 76,4 ± 3,3*
Остеосклероз, % 34,2 ± 4,0 45,8 ± 3,9
Суставные деформации, % 59,4 ± 4,1 81,5 ± 3,1*
* Статически достоверные различия с 1-й группой.
на лучевой кости, и у 22,4 % на проксимальной фаланге кисти. Во 2-й группе остеопенический синдром выявлен у 33,1 % рабочих при измерении МПКТ на лучевой кости и у 31,2 % на проксимальной фаланге кисти. Средний показатель Т-критерия для больных ВБ составил -2,1 SD, Z-критерий составил -0,94 SD.
По мере прогрессирования вибрационной патологии отмечается нарастание частоты осте-опенических изменений, что подтверждается умеренной корреляционной связью (г = 0,78). Остеопенический синдром выявлен у 15,7 % обследованных, при ВБ 1ст. — у 20,3 %, при ВБ 1—2-й ст. — у 23,8 %, при ВБ 2-й ст. — у
33.7 % обследованных.
При исследовании биохимических показателей выявлено, что уровень общего белка, альбумина и креатинина, характеризующий процессы белкового обмена, общего кальция, оставался в пределах физиологических колебаний. Содержание меди было снижено у 41,2 %, фосфора — у
28.8 % обследованных. Величина ионизированного кальция, как маркера резорбции костной ткани, была повышена у 22,3 % обследованных.
Уровень остеокальцина (маркер костеобра-зования) — неколлагенового белка, вырабатываемого остеобластами и входящего в состав внеклеточного костного матрикса, был ниже нормальных значений у 29,2 % больных вибрационной болезнью. Уровень щелочной фос-фатазы (маркер костеобразования) был ниже допустимых величин у 25,6 %.
Биохимическое исследование мочи показало, что уровень кальция повышен в 18,7 %. Экскреция креатинина находилась в пределах допустимых величин. Концентрация фосфора снижена на 14,2 %. Соотношение уровня кальция и креа-тинина в утренней порции мочи, характеризующее преобладание процессов резорбции костной ткани, было изменено у 16,4 % обследованных.
С помощью регрессионного анализа установлено, что формирование костно-суставных
изменений при ВБ имеет обратную линейную зависимость от суммарных стажевых доз локальной вибрации и представлено уравнением линейной регрессии с коэффициентом аппроксимации R2 = 0,78.
Анализ взаимосвязей клинико-функциональ-ных и лабораторных показателей у больных ВБ со стажевыми дозами вибрационного фактора определил корреляционные связи стажевой дозы локальной вибрации с показателями проводящей функции периферических нервов (СВР-сенс.) (r = -0,52), периферического кровообращения (r = -0,46-0,39), функциональными остеопе-ническими проявлениями (r= 0,56), биохимическими маркерами костеобразования (r = -0,62-0,70) и резорбции костной ткани (r = 0,72-0,85).
Наши исследования по изучению механизмов формирования вибрационной патологии при воздействии локальной вибрации показали, что структура патологии чрезвычайно полиморфна и определяется интенсивностью и направленностью воздействия неблагоприятных факторов трудового процесса, особенностями рабочих операций в различных профессиональных группах.
Опыт работы клиники ФНЦГ им.Ф.Ф. Эрисмана и научные исследования по изучению вибрационной патологии показывают, что симптомы поражения опорно-двигательного аппарата абсолютно справедливо включены в классификацию ВБ от воздействия локальной вибрации, на что указывают постоянные объективные показатели дополнительных методов исследования.
Вместе с тем данные, представленные в статье А.А. Пенкнович и соавт. (2010), на наш взгляд, не имеют достоверного научного подтверждения, основанного на параклинической диагностике, хотя авторы статьи претендуют на роль реформаторов основных вопросов профпатологии.
Мы убеждены, что в решении экспертных вопросов следует учитывать гигиенические ха-
рактеристики вибрационного фактора, тяжесть трудового процесса и другие возможные сопутствующие факторы, которые различаются как в качественном, так и в количественном отношении не только в разных профессиональных группах, но и нередко в одной профессии, что следует учитывать при составлении санитарно-гигиенических характеристик труда рабочих.
Определенную роль в решении экспертных вопросов также может играть система скри-нинговой оценки профессиональных рисков, включающая результаты оценки условий труда, профессионального маршрута работника, данные периодических медицинских осмотров, позволяющая не только своевременно выявлять, но и объективизировать причинно-следственную связь заболеваний с условиями труда [14].
По нашему мнению, пересмотр классификации ВБ возможен только при установленной роли факторов трудового процесса в формировании патологии костно-суставного аппарата на основании комплексных профессиографических, физиолого-гигиенических исследований в процессе выполнения работ с виброгенерирующей техникой, а также клинико-функциональных и лабораторных исследований у рабочих с признаками вибрационного повреждения.
Таким образом, проблема поражения опорно-двигательного аппарата у работающих в контакте с вибрацией заслуживает пристального внимания, а ее решение требует разработки новых методических подходов.
В ы в о д ы. 1. Результаты проведенного исследования свидетельствует об определенных различиях в сроках формирования и клинической картине вибрационный патологии, особенностях патологии костно-суставного аппарата при воздействии локальной вибрации в зависимости от интенсивности вибрационного фактора и выраженности сопутствующих физических нагрузок, а также от стажевых доз вибрационного фактора. 2. Установлена большая распространенность вибрационной болезни 2-й степени в сочетании с костно-дистрофическими изменениями у обрубщиков и чистильщиков (54,1 %), подвергающихся воздействию интенсивной вибрации и физическим нагрузкам, по сравнению с группой слесарей-сборщиков (28,7 %) (р < 0,05). 3. Формирование костно-суставных изменений при вибрационной болезни имеет обратную линейную зависимость от суммарных стажевых доз локальной вибрации и представлено уравнением линейной регрессии с коэффициентом аппроксимации К2 = 0,78. По
мере прогрессирования вибрационной патологии отмечается нарастание частоты остео-пенических изменений, что подтверждается умеренной корреляционной связью (r = 0,78). 4. Лабораторными критериями поражения костно-суставного аппарата при вибрационной болезни могут служить биохимические маркеры костеобразования (щелочная фос-фатаза, остеокальцин) и резорбции костной ткани (ионизированный кальций, соотношение уровня кальция и креатинина в моче).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бутковская З.М., Орницан Э.Ю., Кирикова Г.А. и др. // Актуальные проблемы профессиональных заболеваний (клиника, диагностика, лечение): Сб. научных
трудов. М., 1997. С. 22—24.
2. Вершинина Г.Н., Грибенюк Н.В., Малявка Н.А. и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Шахты: Рос. Издат., 2010. С. 188—189.
3. Вибрационная болезнь: Учебное пособие / Л.М. Комлева. М.: РМАПО, 2006.
4. Гоголева О.И., Малютина Н.Н. // Мед. труда.
2000. № 4. С. 20—25.
5. Давыдова В.А., Лизарев А.В. и др. // Там же.
2003. № 3. С.32—35.
6. Дмитрук Л.И. // I Всероссийский съезд профпа-тологов: Тезисы докладов. Тольятти, 2000. С. 147.
7. Дружинин В.Н. // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2009. С.
154—155.
8. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации.
М., 1985.
9. Комлева Л.М. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2002. С.
186—187.
10. Косоротова Н.С., Булавина М.С., Матвеев
B.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Шахты: Рос. Издат., 2010. С. 78—79.
11. Лычкова А.Э. // Вестн. РАМН. 2011. № 3. С. 42—47.
12. Матвеев В.И., Пиктушанская И.Н. // I Всероссийский съезд профпатологов: Тезисы докладов. Тольятти,
2000. С. 234.
13. Мельникова М.М. // Мед. труда. 1995. № 5.
C. 36—42.
14. Мухин В.В., Передерий Г.С. // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.,
2009. С. 350—352.
15. Мылов Н.М., Любченко П.Н., Дмитрук Л.И. // I Всероссийский съезд профпатологов: Тезисы докладов.
Тольятти, 2000. С. 247.
16. Никанов А.Н., Рочева И.И., Чащин М.А. //
Актуальные проблемы профессиональных заболеваний (клиника, диагностика, лечение): Сб. научных трудов. М.,
1997. С. 70—71.
17. Пенкнович АА., Пригода Л.Н., Суетина Е.Н. // Мед. труда. 2004. № 7. С. 29—31.
18. Пенкнович А.А., Пригода Л.Н., Суетина Е.Н., Васильевых М.Л. // Там же. 2010. № 7. С. 37—40.
19. Шайхлисламова Э.Р., Нафиков Р.Г. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции.
Шахты: Рос. издат., 2010. С. 247—249.
20. Шпагина ЛА., Кармановская С.А., Герасименко О.Н. и др. // Материалы III Всероссийского съезда про-фпатологов. Новосибирск, 2008. С. 344—346.
Поступила 28.04.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Кирьяков Вячеслав Афанасьевич,
директор Института общей и профессиональной патологии ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, докт. мед. наук, профессор. E-mail: [email protected] Сухова Анна Владимировна,
зав. отделом восстановительного лечения и медицинской реабилитации, канд. мед. наук. E-mail: [email protected] Сааркоппель Людмила Мейнхардовна,
главный врач клиники Института общей и профессиональной патологии, докт. мед. наук, профессор. E-mail: [email protected].
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
УДК 616.833:613.62
А.В. Сухова, В.А. Кирьяков
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, Москва
Представлены результаты применения транскраниальной электростимуляции в лечении больных вибрационной болезнью и профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатией. Показано, что включение транскраниальной электростимуляции в программу восстановительной терапии дает более выраженный клинический эффект, способствует снижению болевых ощущений, оказывает психокоррегирующее антидепрессивное действие, значительно улучшает качество жизни больных. Результаты исследования позволяют рекомендовать транскраниальную электростимуляцию в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий как эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения больных с профессиональными заболеваниями нервной системы.
Ключевые слова: профессиональные болезни, вибрационная болезнь, пояснично-крестцовая радикулопатия, боль, психологические тесты, качество жизни, стрессоустойчивость, транскраниальная электростимуляция, физиотерапия, лечебно-реабилитационные мероприятия.
A.V. Soukhova, V.A, Kiryakov. Using transcranial electric stimulation in patients having occupational disorders of nervous system.
FSSI "Federal Research Center Hygiene them. F.F. Erisman", Moscow
The paper presents the results of transcranial electrical stimulation (TES) in treating patients with vibration disease and occupational lumbosacral radiculopathy. It is shown that the inclusion of TES in the program of rehabilitation therapy gives a more pronounced clinical effect, helps to reduce pain, has psychological correcting antidepressant action significantly, improves the quality of life of patients. The study results enable to recommend TES in the complex medical and rehabilitative measures as an effective and pathogenetically substantiated method of treatment of patients with occupational diseases of the nervous system.
