СЛЕДУЕТ ЛИ СЧИТАТЬ НАРУШЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА РУК ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

опскусспп

УДК 613.644:616.71

А.А. Пенкнович, Л.Н. Пригода, Е.Н. Суетина, М.Л. Васильевых

СЛЕДУЕТ ЛИ СЧИТАТЬ НАРУШЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА РУК ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ?

ФГУН Нижегородский НИИ гигиены и профпатологии Роспотребнадзора

С целью решения вопроса о роли локальной вибрации в развитии костно-суставных нарушений в руках у больных вибрационной болезнью изучена связь этих изменений с основными синдромальными проявлениями указанной патологии. Установлено, что основным этиологическим фактором, приводящим к развитию костно-суставных изменений при выполнении работ в условиях воздействия локальной вибрации, является степень статических усилий, сопровождающих эти работы.

Ключевые слова: вибрация, физические усилия, костно-суставные нарушения.

AA. Penknovitch, L.N. Prigoda, E.N. Suetina, M.L. Vasylevikh. Should locomotory disorders of hands under exposure to local vibration be considered as a pathogenetic sign of vibration disease?

To understand role of local vibration in development of locomotory disorders in hands of vibration disease patients, the authors studied relationship between these disorders with major syndromes in vibration disease. Findings are that the main etiologic factor leading to locomotory changes at work with local vibration is a degree of static efforts in this type of work.

Key words: vibration, physical efforts, locomotory disorders.

Вибрационная болезнь (ВБ) — заболевание, возникающее у лиц, работающих в условиях воздействия локальной или общей вибрации. В структуре профессиональных заболеваний ВБ занимает одно из ведущих мест. Клинические проявления заболевания зависят от характера и уровня вибрации, длительности и места ее воздействия. Наиболее распространена ВБ от воздействия локальной вибрации, то есть вибрации, передающейся через верхние конечности. Такой вибрации подвергаются шлифовщики и полировщики, обрубщики литья, клепальщики, бурильщики, слесари механосборочных работ, вальщики леса и др.

Патогенез ВБ довольно сложен. В его основе лежат регуляторные расстройства, приводящие к нейрососудистым нарушениям. Основными из них, при воздействии локальной вибрации, являются ангиодистонический синдром и вегетативно-сенсорная полиневропатия, которые по мере развития заболевания могут захватывать не только место приложения вибрации, но и отдаленные от него области организма человека, приводя к возникновению стойких вегетативно-трофических

нарушений на кистях, церебрального ангиоди-стонического синдрома, а в дальнейшем энцефалопатии, радикулопатии, генерализованным акроангиоспазмам.

Большую роль в характере реакции организма на воздействие вибрации играют сопутствующие факторы: микротравматизация, охлаждение, статические мышечные усилия и др.

Изучение воздействия вибрации на организм человека началось с механизмов ударного действия [8]. В дальнейшем особенности заболеваний у работающих с ручными механизированными инструментами ударного действия изучались как за рубежом, так и в нашей стране [1, 6, 9]. Основное внимание при этом обращалось на состояние мышечно-суставной системы рук. Эти изменения объяснялись в основном физическим напряжением во время работы, необходимым для удержания инструмента и прижатия его к обрабатываемым материалам. При этом наиболее часто изменения в суставах и мышцах наблюдались у работающих с тяжелыми виброгенерирующими механизмами. Вместе с тем у лиц, работающих с такими механизмами ударного действия, некото-

рые исследователи стали отмечать расстройства со стороны периферических сосудов — их спазм или атонию. Первое обстоятельное описание расстройств периферических сосудов у работающих с различными пневматическими инструментами принадлежат М. Зейрингу (по Хагену И.).

В дальнейшем было показано, что наиболее часто спазмы периферических сосудов наблюдаются при работе с пневматическим оборудованием с большим числом ударов [13]. Отечественными исследователями установлено, что на частоту спазмов сосудов существенное влияние оказывает частота вибрации. Более часто и при меньшем (нередко несколько месяцев) стаже они возникают у работающих в условиях воздействия вибрации 50 —150 Гц.

Доказано, что вибрация, являясь сильным раздражителем, прежде всего воспринимается рецепторным аппаратом в точке ее приложения [7]. Раздражение периферических рецепторов не только оказывает прямое повреждающее действие на интиму периферических сосудов, но и приводит к поражению проводящей системы и «достигает» головного мозга, вызывая изменения функционального состояния ряда регулирующих систем. Такое воздействие, с одной стороны, приводит к снижению вибрационной, а затем и болевой чувствительности, что является основным и ранним проявлением вегетативно-чувствительной полиневропатии, а с другой — выраженности ан-гиоспастических явлений. И если первые классификации заболеваний от воздействия локальной вибрации основаны на перечне патологических изменений опорно-двигательного аппарата [8], то в настоящее время классификации, предложенные в нашей стране, включили в себя комплекс синдромальных проявлений. В этом отношении представляют интерес классификации, отражающие степень выраженности процесса [3, 4]. Наиболее отвечающей требованиям про-фпатологической практики и медико-социальной экспертизы явилась классификация ВБ от воздействия локальной вибрации, разработанная в 1985 г. в НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР (в настоящее время — НИИ медицины труда РАМН). В ней каждая из трех степеней заболевания рассматривается с точки зрения выраженности основных синдромальных проявлений. Вместе с тем спорным и не совсем обоснованным является выделение как критерия второй степени ВБ дистрофических нарушений опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзов, периартрозов, артрозов).

М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. С целью решения вопроса о роли локальной вибрации

в развитии указанных изменений подверглись комплексному обследованию 195 работников виброопасных профессий в возрасте от 24 до 58 лет и со стажем работы в условиях воздействия вибрации от 7 до 40 лет. Основную их массу составили лица, работающие в условиях вибрации, превышающей ПДУ. Из них 51 работали шлифовщиками и/или полировщиками металлических изделий с ручной подачей их к абразивному кругу, 35 — обрубщиками литья, 46 — клепальщиками, 6 — формовщиками ручной формовки. 57 человек — шлифовщики хрустальных изделий — работали на станках, уровень вибрации на которых, по данным центра санэпиднадзора, не превышал ПДУ.

Обследование включало в себя определение симптома Паля, уровня болевой чувствительности на руках с использованием иглы; вибрационной чувствительности, реовазографию кистей и предплечий, холодовую пробу, электроней-ромиографию. У всех больных проводилась рентгенография кистей, локтевых и плечевых суставов.

На основании результатов обследования у 138 человек, работающих в условиях воздействия локальной вибрации, превышающей ПДУ, в соответствии с существующей в настоящее время классификацией установлен диагноз ВБ. Однако признано возможным при установлении второй степени заболевания не опираться на такие сопровождающие вегетативно-чувствительную полиневропатию проявления, как «дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса». В основном этот диагноз устанавливался на основании частых акроангио-спазмов.

Среди лиц, работающих в условиях вибрации, превышающей ПДУ, диагноз ВБ I ст. установлен у 61 человека, а ВБ II ст. — 77 человек. У 25 шлифовщиц хрусталя основной патологией рук был миофиброз предплечий. У остальных боли в руках при движении объяснялись наличием эпикондилеза плеча, периар-трозов или артрозов локтевых и/или плечевых суставов, невропатии локтевых нервов. У части больных имелась нерезко выраженная полиневропатия.

Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. Из 138 больных ВБ те или иные изменения в суставах рук выявлены у 107 человек (77,5 %). У 74 больных регистрировался артроз межфалан-говых суставов, причем у 42 он был единственным костно-суставным нарушением в руках. В остальных случаях артрозы межфаланговых суставов сочетались с изменениями в крупных

суставах рук. У 37 это был артроз локтевых, а у 28 — плечевых суставов, которые в 16,7 % случаев также сочетались между собой.

Наиболее часто (р < 0,05) те или иные изменения в суставах наблюдаются у шлифовщиков и клепальщиков. Вместе с тем, статистически достоверных различий в частоте изолированных остеоартрозов межфаланговых суставов, так же, как и крупных (локтевых и плечевых) суставов у них не выявлено.

Для выявления связи основных синдромаль-ных проявлений ВБ от воздействия локальной вибрации в развитии костно-суставных изменений в руках, представлялось важным сопоставить частоту этих изменений у больных с различной степенью расстройств чувствительности на руках и нарушения их кровоснабжения. Установлено, что какая-либо зависимость изменения в суставах рук от уровня гипестезии у больных ВБ отсутствует. При изолированном остеоартрозе межфаланоговых суставов может быть различный уровень гипестезии, а артрозы крупных суставов в 22,5 % случаев могут вообще отсутствовать при любой выраженности нарушения болевой чувствительности на руках. Примерно такое же отсутствие зависимости имеется между частотой изменений в суставах рук и уровнях вибрационной чувствительности. При нормальном ее уровне те или иные нарушения в суставах зарегистрированы у 18 из 26 больных (63,2 %), а у больных со сниженными порогами — у 89 из 112 (79,5 %) (р > 0,05).

Более того, как показали проведенные нами исследования, не выявлено достоверных различий в частоте нарушений суставов рук от таких показателей электронейромиографии, как скорость распространения возбуждения по срединному и локтевому нервам и амплитуды вызванных потенциалов действия, которые являются объективными показателями полиневропатии и ее выраженности [6].

Все изложенное свидетельствует о том, что полиневропатия, характерная для ВБ, не играет ведущей роли в развитии костно- суставных изменений в руках больных с указанной патологией.

Казалось бы, что основной причиной развития таких изменений может явиться обусловленный воздействием вибрации, ангиодистонический синдром, ведущий не только к дистрофии мягких тканей, но и нарушению питания мелких костей кисти с образованием кистовидных просветлений в них. Это может быть связано с часто возникающими, особенно у больных ВБ II, акроан-гиоспазмами.

Но в то же время, особенно у больных ВБ II степени, частыми являются остеоартрозы локтевых и плечевых суставов.

Можно согласиться с тем, что акроангио-спазмы играют определенную роль в развитии дистрофических изменений в костях и межфа-ланговых суставах. Но роль периферического ангиодистонического синдрома, даже с частыми акроангиоспазмами, в развитии таких изменений в отдаленных от кисти суставах сомнительна.

Лишним подтверждением этого является частота развития артрозов межфаланговых и крупных суставов рук у шлифовщиков хрусталя, периферические ангиоспазмы у которых практически не наблюдаются. Тем не менее при обследовании 57 этих работников у 47 (в 82,5 % случаев) выявлены те или иные изменения в суставах рук (у 18 — изолированные артрозы межфаланговых, а у 29 — их сочетание с артрозами локтевых и / или плечевых суставов).

Известно, что работа с виброгенерирующими механизмами, передающими вибрацию на руки, связана с необходимостью приложения статических физических усилий [6, 7].

По данным, содержащимся в санитарно-гигиенических характеристиках условий труда, из 138 человек, которые были направлены к нам на обследование, и которым установлен диагноз ВБ, у 47 (48,4 %) физические усилия, при выполняемой ими работе, в соответствии с Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса (Р 2.2.2006—05) относятся к классу 3.1 или 3.2. При рентгенографии у них, наряду с остеоар-трозами межфаланговых суставов, обнаружены артрозы (периартрозы) локтевых и/или плечевых суставов.

К такому классу относятся усилия при работе большинства шлифовщиков хрусталя, у половины из которых обнаружены остеоартрозы крупных суставов рук.

Однако обращает на себя внимание то, что подобные изменения обнаруживаются и у работающих, чьи статические усилия, судя по содержащимся в санитарно-гигиенических характеристиках данным, относятся к оптимальным или допустимым.

Следует учитывать, что уровень усилий, прилагаемых при выполнении виброопасных работ, меняется в течение рабочей смены. Он зависит не только от веса используемого инструмента, но и квалификации работающего и твердости обрабатываемого материала [8]. Поэтому при определении этих усилий не всегда соблюдается единый методический подход, касающийся

времени обследования. Но, так или иначе, изменения в крупных суставах рук наблюдались у обследованных нами работников виброопасных профессий, прилагающих усилия, уровень которых, как правило, превышал допустимый.

Вместе с тем существенное значение в формировании артрозов крупных суставов верхних конечностей имеет стаж в условиях работы, связанной с такими усилиями. По мере его увеличения частота таких суставных нарушений у работников виброопасных профессий нарастает. Так, при стаже работы до 10 лет артрозы крупных суставов выявлены нами у 10 % работающих с физическими усилиями, не только превышающими ПДУ, но и допустимыми. При стаже от10 до 14 лет они имели место уже у 46,5 % работающих, при стаже 14—19 лет — 50,1 %, при стаже 20 и более лет — 53,2 %.

Таким образом, результаты проведенных исследований, не выявили сколько-нибудь убедительной зависимости изменений в суставах рук у работающих в условиях воздействия локальной вибрации от характерных для такого воздействия основных синдромальных проявлений ВБ — вегетативно-сенсорной полиневропатии и периферического ангиодистонического синдрома. Иными словами, какая-либо существенная связь между клиническими проявлениями ВБ и наличием костных и суставных изменений отсутствует.

Более убедительной явилась обнаруженная нами связь таких изменений со статическими физическими усилиями, сопровождающими работу с виброгенерирующими машинами и инструментами. На возможность развития артрозов верхних конечностей при выполнении операций, требующих длительного поддержания статических усилий указывают Ю.Л. Мойкин, Л.А. Тарасова. Все это позволяет усомниться в том, что костно-суставные изменения в руках у лиц, работающих в условиях локальной вибрации, являются проявлением выраженности ВБ, а поэтому служит основанием для внесения соответствующей коррекции существующей классификации ВБ от воздействия локальной вибрации. Это тем более важно, потому что акроангиоспазмы у больных ВБ через 3—5 лет после прекращения работы в условиях воздействия вибрации урежа-ются, а часто вообще исчезают. Изменения же в суставах рук, как правило, без выраженного

нарушения их функции, остаются. Вряд ли в этих случаях следует считать, что у больного сохраняется ВБ II степени.

Следует также подчеркнуть, что работа отдельных групп работников виброопасных профессий может сопровождаться пылеобразовани-ем или интенсивным производственным шумом. Но возникающие при этом пылевые бронхоле-гочные заболевания или нейросенсорная тугоухость в синдромальную характеристику ВБ не входят.

В ы в о д ы. 1. Дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации (миофи-брозы, периартрозы, артрозы) не могут рассматриваться как синдромальные проявления вибрационной болезни. 2. Вне зависимости от частоты периферических акроангиоспазмов, подобные изменения в опорно-двигательном аппарате у больных ВБ от воздействия локальной вибрации следует расценивать как второе профессиональное заболевание, обусловленное физическим перенапряжением.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева-Галанина Е.И. Вибрация и ее значение в гигиене труда. Л., 1956.

2. Андреева-Галанина Е.И., Дрогинина Э.А., Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь. Л.: Медгиз, 1961.

3. Дрогинина Э.А., Метлина Н.Б. // Клин.. мед.

1959. № 9. С. 104—109.

4. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Метод. рекомендации. М.

1985. С. 10.

5. Колесов В.Г. // Мед. труда. 1999. № 2. С. 3—12.

6. Маршак М.Е. // Гигиена труда. 1924. С. 26—33.

7. Микулинский А.М., Шейман Л.С., Родзюкевич Т.М. // Воздействие локальной вибрации и вопросы виброзащиты. Горький, 1983. С. 176.

8. Хаген И. Клиника профессиональных заболеваний (перевод с немецкого). Медгиз, Ленин. отд. 1961. 239 с.

9. Hamilton A. A study at spastis anemia in the hand of stonecutrers. Buel 236 U/S Departm ofhabo Bare Statistics Yndasts Accid und Hygienc. 1918. S. 67.

10. Loriga G. Le lavoro martelli phenmaties. Bull Yspett Laboro, 1911.

11. Rieder W. // Arch. ken Chir. 1939. P. 193—737.

Поступила 16.07.09