CC BY
5биологических эффектов ответной реакции организма при моделировании сочетанного действия факторов биологической и химической природы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авалиани С.Л., Андрианова М.М. // Проблемы медицинской экологии и здоровья человека в Сибири. — Иркутск, 1996. — С. 8—9.
2. Вельтищев Ю.Е. // Росс. вестн. перинатоло-гии и педиатрии. — 1994. — № 1. — С. 2—8.
3. Каган Ю.С., Штабский Б.М. // Токсикол. вестн. — 1996. — № 5. — С. 2—8.
4. Катульский Ю.Н. // Гиг. и сан. — 2001. — № 6. — С. 66—68.
5. Лещенко Я.А. Мониторинг общественного здоровья. — Новосибирск, 1999.
6. Нагорный П.А. Комбинированное действие химических веществ и методы его гигиенического изучения. — М., 1984.
7. Садовский В.В., Литовская A.B., Вифлеемский A.B. // Мед. труда. — 1996. — № 1. — С. 32— 36.
8. Сватков В.И., Воровикова Н.М., Добровольский Л.А. Методические рекомендации по вероятностной количественной оценке сочетанного действия факторов радиационной и нерадиационной природы на организм. — Киев: МЗ УССР, 1981.
9. Соседова Л.М. // Мед. труда. — 2003. — № 3. — С. 15—19.
10. Соседова Л.М. // Бюл. Вост.-Сиб. научного центра СО РАМН. — Иркутск, 2003. — № 2. — С. 73—75.
Поступила 10.10.05
УДК 613.644:612.751.1
А.А. Пенкнович, В.В. Трошин, И.И. Бершова, Е.Н. Суетина
КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ
ГУ Нижегородский НИИ гигиены и профпатологии, г. Н. Новгород
Представлены результаты сопоставления уровней гипалгезии и характера костно-суставных нарушений в руках у больных вибрационной болезнью (ВБ) со скоростью распространения возбуждения (СРВ) и амплитудой вызванного потенциала действия (АВПД) в сенсорных волокнах срединного и локтевого нервов.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, электронейромиография, гипалгезия, костно-суставны1е нарушения.
A.A. Penknovitch, V.V. Troshin, I.I. Bershova, E.N. Suetina. Clinical and electric neuromyographic correlations in vibration disease caused by local vibration. The authors represented results of correlating hypoalgesia levels and characteristics of hand bone and joint disorders in vibration disease patients with activation speed and amplitude of evoked action potential in sensory fibres of median and ulnar nerves.
Key words: vibration disease, electric neuromyography, hypoalgesia, bone and joint disorders.
П РЛКТИЧ ЕСКОМУ ЗПРЛВООХРЛИ EH n Ю
J
В клинике современных форм профессиональных заболеваний все более актуальными становятся методы объективной и ранней диагностики, позволяющие выявлять преморбид-ные стадии, оценивать течение профессиональной патологии, эффективность проводимого лечения [9]. Исследование поражений периферической нервной системы актуально у больных ВБ, в связи с существенной ролью данного заболевания в структуре профессио-
нальной патологии, а также в связи с практически облигатным присутствием в клинике ВБ вегетативно-сенсорной полинейропатии [2]. Однако используемые в широкой практике методы ее определения (оценка жалоб, алги-зиметрия, определение порогов вибрационной чувствительности) зависят от субъективной их оценки обследуемым, его активности в проводимых исследованиях, а нередко и от рентной установки.
Одним из объективных и обязательных методов диагностики невропатии, рекомендованным еще в 1980 г. экспертами является электронеиромиография (ЭНМГ). При правильно спланированном и проведенном исследовании она позволяет установить наличие поражения двигательных или чувствительных волокон нерва, дифференцировать демиелини-зирующиИ и аксональныИ характер процесса, нарушение нервно-мышечноИ передачи [4].
Локальная вибрация при длительном воздеИ-ствии может вызывать миелинизацию двигательных и сенсорных волокон преимуществен -но в дистальных участках нервов [5, 6]. Определенное место при ВБ отводится дегенеративно-дистрофическому процессу в нервных стволах вследствие компрессионно-ишемическо-го повреждения в костно-связочных каналах [2, 5]. Поэтому не случаИно, что в настоящее время ЭНМГ исследованиям отводится высокая диагностическая значимость и при ВБ [6, 7, 10].
Судя по данным ряда исследованиИ, наиболее чувствительным и объективным признаком вегетативно-чувствительноИ полиневропатии у больных ВБ, которое свидетельствует о вовлечении в процесс миелиновоИ оболочки, является уменьшение скорости распространения возбуждения (СРВ) по сенсорным волокнам срединного или локтевого нервов, а аксональ-ных нарушениях — снижение амплитуды выявленного потенциала деИствия (АВПД). Представлялось важным выяснить, в какоИ мере эти изменения коррелируют с некоторыми другими клинико-функциональными проявлениями ВБ. У 53 больных с этоИ патологиеИ в возрасте 37—55 лет (28 шлифовщиков с ручноИ подачеИ металлических изделиИ к абразивному кругу, 15 обрубщиков литья и 10 клепальщиков) сопоставлены результаты определения СРВ и АВПД в сенсорных волокнах срединного и локтевого нервов с уровнем гипалгезии на руках. Среди обследованных в клинике работников указанных виброопасных профессиИ у 40 диагностирована I, а у 13 — II степень ВБ. Основным критерием для решения вопроса о II степени ВБ являлась частота наблюдаемых акроангиоспазмов, проявляющихся побелением пальцев рук. ЭНМГ срединного и локтевого нервов регистрировалась по общепринятоИ методике на диагностическом комплексе МБН «НеИромиовок», в утренние часы при температуре в помещении не ниже 18 "С. На основании обследования здоровых, не работающих в условиях воздеИствия вибрации лиц в возрасте 30—55 лет было установ-
лено, что нормальные (х ± 1о) значения СРВ составляют: не менее 60 м/с, а АВПД — не ниже 9 мкВ. Частота и уровень гипалгезии на руках при различных значениях СРВ и АВПД больных ВБ отражены в табл. 1*.
Обращает на себя внимание четкоИ зависимости уровня гипалгезии как от СРВ, так и АВПД. Так, у 17 % больных с дисталь-ноИ гипалгезиеИ на руках СРВ оказалась нор-мальноИ. В то же время при сниженных показателях из 10 больных гипалгезия ограничивалась пальцами рук. То же самое наблюдается и в отношении она оказалась нормальноИ у больных с гипал-гезиеИ, а у 8 из 10 больных сниженноИ при гипалгезии только пальцев рук.
Представлялось важным выявить характер и выраженность изменениИ ЭНМГ у больных ВБ с различноИ степенью заболевания. Оказалось, что среди 40 обследованных больных ВБ I степени уменьшение сопоставимых по величине с нормоИ СРВ выявлено у 33 человек, то есть в 82,5 ± 6,03 %, а среди 13 больных со II степенью заболевания у 11 человек (84,6 ± 10,88 %). Статистически малозначимыми как по частоте, так и степени оказалось в этих группах и снижение АВПД. У больных ВБ I степени она была снижена по сравнению с нормоИ в 95,0 ± 3,49 % случаев, а у больных В Б II степени — в 84,6 ± 10,77 % (р > 0,1).
Таким образом, четкая связь уровня гипал-гезии с показателями СРВ и АВПД отсутствует. ПричиноИ этого, помимо указанных выше субъективных факторов, является то, что ЭНМГ сенсорных отрезков нервов оценивает только часть болевого анализатора, а именно
— проведение электрического импульса на исследуемом участке.
В то же время ощущение боли определяется состоянием и других составляющих нервно-рефлекторные цепи (рецепторов, неИро-нов, структур ЦНС).
Вместе с тем обращает на себя внимание, что клинически диагностируемая гипалгезия как одно из проявлениИ вегетативно-чувствительноИ полиневропатии вне зависимости от степени выраженности ВБ в 83 % случаев сопровождается замедлением СРВ и в 90,6 % случаев
— снижением АВПД. В связи с этим представлялось интересным выяснить, в какоИ мере
* Учитывая, что значения указанных показателеИ, зарегистрированных со срединного и локтевого нервов, лежат в одинаковых пределах, сочтено возможным не рассматривать их раздельно.
Т а б л и ц а 1
Уровень и частота гипалгезии на руках у больных ВБ при различных значениях СРВ и АВПД
Уровень Количество СРВ, м/с АВПД, мкВ
гипалгезии больных 60 и более 59—50 49—40 39—30 9 и более 8,9—7,0 6,9—5,0 4,9—3,0
На пальцах 10 3 (30 %) 4 (40 %) 2 (20 %) 1 (10 %) 2 (20 %) 4 (40 %) 3 (30 %) 1 (10 %)
До лучезапяст-ных суставов 22 4 (18,2 %) 11 (50 %) 5 (22,7 %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) 16 (72,7 %) 2 (9,1 %)
До середины предплечий 13 2 (15,4 %) 8 (61,5 %) 3 (23,1 %) — — 3 (23,1 %) 8 (61,5 %) 2 (15,4 %)
До локтевых суставов 8 — 2 (25 %) 4 (50,0 %) 2 (25 %) 1 (12,5 %) — 7 (87,5 %) —
Всего 53 9 (17 %) 25 (47,2 %) 14 (26,4 %) 5 (5,4 %) 5 (9,4 %) 9 (17,0 %) 34 (64,2 %) 5 (9,4 %)
изменения этих показателей сочетались друг с другом. Анализ показал, что снижение как СРВ, так и АВПД при соответствующих уровнях гипалгезии зарегистрировано у 37 из 53 больных ВБ (в 69,3 ± 6,37 % случаев). У остальных 16 больных (в 30,2 ± 6,37 %) имелось уменьшение по сравнению с нормой одного из этих показателей. Однако между частотой уменьшения СРВ и снижения АВПД, зарегистрированных при одинаковых уровнях гипалгезии, выявлена высокая степень корреляционной связи. Коэффициент корреляции оказался равным 0,9 ± 0,02.
Как известно, уменьшение СРВ свидетельствует о вовлечении в процесс миелиновой оболочки нерва, а снижение АВПД — о заинтересованности аксона. И хотя приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что в отдельных случаях снижение этих показателей может быть изолированным, наличие высокой корреляции между частотой их изменения рано или поздно приводит при ВБ к вовлечению в патологический процесс как миелиновой оболочки, так и аксона нерва.
Судя по существующей до настоящего времени классификации В Б от воздействия локальной вибрации [8], критерием II степени выраженности ВБ наряду с синдромом сенсорной полиневропатии верхних конечностей являются дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, приартрозы, артрозы). Однако этиопатогенетические механизмы таких нарушений не совсем ясны. Это послужило основанием для изучения связи костно-сустав-ных изменений у больных ВБ с основными синдромальными проявлениями заболеваниями вегетативно-сенсорной полиневропатией и периферическим ангиодистоническим синдромом.
Учитывая результаты вышеприведенных исследований и данные литературы, мы сочли возможным для оценки выраженности невропатии использовать значения СРВ и АВПД, а для периферического ангиодистонического синдрома его крайние проявления, то есть наличие частых ангиоспазмов пальцев рук. Данные о частоте зарегистрированных при ЭНМГ исследованиях СРВ и АВПД у больных с различными рентгенологическими нарушениями в костях и суставах рук отражены в табл. 2. Учитывая, что подобные нарушения могут быть сочетанными, то есть локализоваться в различных костях и суставах рук, в таблице приведены наиболее выраженные изменения. Поэтому, например, наличие артрозов межфаланговых суставов или кист в костях рук учитывалось только тогда, когда они были единственными рентгенографически выявленными нарушениями. Из приведенных в таблице данных видно, что такие нарушения имеют место при нормальных значениях СРВ и АВПД, а выраженное снижение этих показателей может ограничиваться лишь кистами или изменениями межфаланговых суставов. Иными словами, явления полиневропатии вряд ли играют существенную роль в развитии у больных ВБ костно-суставных нарушений в руках. Мало убедительна в их развитии и роль выраженности ангиодистоничес-кого синдрома. И хотя костно-суставные изменения обнаружены у всех больных (в 100 % случаев) с ВБ II степени, они имелись и у 35 из 40 больных (87,5 %) с I степенью выраженности заболевания. Таким образом, существенная зависимость костно-суставных изменений в руках, как от степени выраженности сенсорной полиневропатии, так и ангиодистоничес-кого синдрома отсутствует. Это лишний раз свидетельствует о нецелесообразности исполь-
Т а б л и ц а 2
Характер и частота костно-суставных нарушений рук у больных ВБ при различных значениях СРВ и АВПД
Характер нарушений Количество больных СРВ, м/с АВПД, мкВ
60 и более 59—50 49—40 39—30 9 и более 8,9—7,0 6,9—5,0 4,9—3,0
Артроз межфаланговых суставов 21 4 (19,0 %) 7 (33,3 %) 7 (33,3 %) 3 (14,3 %) 2 (9,5 %) 3 (14,3 %) 12 (57,1 %) 4 (19,0 %)
Артроз лучезапястных суставов 1 — — — 1 (100 %) — — 1 (100 %) —
Артроз (пери-артроз) локтевых суставов 13 — 6 (46,2 %) 4 (30,8 %) 3 (23,0%) 1 (7,7 %) 3 (23,1 %) 8 (61,5 %) 1 (7,7 %)
Артроз (пери-артроз) плечевых суставов 1 — — 1 (100 %) — — — 1 (100 %) —
Кистозные просветления в костях кисти 6 2 (33,3 %) 2 (33,3 %) 1 (16,7 %) 1 (16,7 %) 1 (16,7 %) 2 (33,3 %) 3 (50,0 %) —
Эпикондилезы плечевой кости 5 1 (20,0 %) 2 (40,0 %) 2 (40,0 %) — 1 (20,0 %) 2 (40,0 %) 2 (40,0 %) —
Изменения отсутствуют 6 3 (50,0 %) 3 (50,0 %) — — 2 (33,3 %) 3 (50,0 %) 1 (16,7 %) —
Всего 53 10 (18,9 %) 20 (37,7 %) 15 (28,3 %) 8 (15,1 %) 7 (13,2 %) 13 (24,5 %) 28 (52,8 %) 5 (9,4 %)
зовать костно-суставные нарушения как один из признаков ВБ II степени [9].
В ы в о д ы. 1. Среди больных с различной степенью выграженности вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации в 83,0 % случаев имеются электронейроми-ографически выгявляемыге замедления скорости распространения возбуждения и в 90,6 %о — снижение амплитуды выявленного потенциала действия в сенсорных волокнах срединного и локтевого нервов. 2. Клинико-электроней-ромиографические сопоставления у больны х вибрационной болезнью не выгявили существенной связи между электронейромиографически-ми характеристиками чувствительных нервов и уровнем гипалгезии на руках. 3. Электро-нейромиографические, рентгенологические дан-ны е не обнаружили тесной связи характера костно-трофических нарушений в руках с основными проявлениями вибрационной болезни — сенсорной полиневропатии и периферическим ангиодистоническим синдромом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая элек-тронейромиография. — М.: Медицина, 1986.
2. Бален Г.М., Черкасская P.M., Родин С.И. // Гиг. труда. — 1988. — № 12. — С. 15—18.
3. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлова М.И., Сомадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — Таганрог: Таганрогский гос. радиотехнический ун-т, 1997.
4. Заболевания периферической нервной системы: Пер. с англ. / Под ред. А.К Эсбери, Р.У. Джилли-атта. — М.: Медицина, 1987.
5. Колесов В.Г. // Мед. труда. — 1999. — № 2. — С. 8—12.
6. Колесов В.Г., Губанова Т.Д. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2004. — № 4. — С. 44—47.
7. Любимова Р.П. // Неврология и психиатрия.
— 1991. — № 9. — С. 13—17.
8. Мельникова М.Н. // Мед. труда. — 1995. — № 5. — С. 36—41.
9. Пенкнович А.А., Пригода Л.Н., Суетина Л.Н. // Там же. — 2004. — № 7. — С. 29—31.
10. Русанова Л.В., Колесов В.Г., Лахман О.Л. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2004. — № 4. — С. 80—86.
11. Periphral pneuropathies. Report of a WHO Study Group. — Geneva: WHO, 1980.
Поступила 29.03.05
