CC BY
32
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО МЕТАБОЛИЗМА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ И ГЕПАТОРЕНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
Костюченко М.В.
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Костюченко Марина Владимировна Москва, ул. Вучетича, 21 Тел.: 8 (926) 591 9229 E-mail: aprilbird@rambler.ru
РЕЗЮМЕ
Нарушения белково-энергетического метаболизма при гепаторенальных осложнениях в неотложной хирургии остаются актуальной проблемой до настоящего времени.
Материал. Проанализировано 358 пациентов с острой хирургической патологией кишечника различного генеза, у 27,4% больных выявлены нарушения функций печени и почек, необходимость в нормализации белково-энергетического метаболизма отмечена в 47-70% случаев.
Результаты. В результате анализа комплекса лечебных мероприятий уточнена схема коррекции в зависимости от вида кишечной непроходимости и степени тяжести заболевания. Совокупность ранней коррекции белково-энергетического обмена при поддержке со стороны экстракорпоральных методов детоксикации обеспечило выраженный положительный клинический эффект.
Ключевые слова: белково-энергетический метаболизм; печеночно-почечная недостаточность; эндотоксикоз; кишечная непроходимость
SUMMARY
Infringements of a protein-energetic metabolism in hepatorenal complications are an actual problem in urgent surgery.
Material: 358 patients with a acute surgical pathology of intestines were analysed, in 27.4% of patients infringements of functions of a liver and kidneys were revealed, necessity for normalization of the protein-energetic metabolism was noted in 47-70% of cases.
Results: As a result the scheme for protein-energetic metabolism correction was specified in depending of a kind of intestinal impassability and a degree of severity of surgical disease. The early correction of a protein-energetic metabolism in complex with the extracorporeal support methods of a detoxication has provided the expressed positive clinical effect.
Keywords: a protein-energetic metabolism; hepatorenal insufficiency; endotoxicosis; intestinal impassability.
co
со
Гепаторенальные осложнения в неотложной хирургии остаются актуальной проблемой до настоящего времени. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики и развитие новых хирургических технологий, функциональные нарушения печени или почек при острой хирургической патологии живота встречаются в 28% и 43% соответственно (В. В. Жебровский, 2000), сочетанные изменения в печени и почках развиваются в 50 -80% (Э. И. Гальперин, 1978; F. D. Ша1апаЬе, Е. КаЬаки, А. А. БетеМои, 2000). Летальность при развившейся острой недостаточности
печени и почек составляет 70-90% (Е Б. Ша1апаЬе, Е. КаЬаки, А. А. БетеМои, 2000), от 50 до 90% (В. П. Ужва, Н. Ф. Мосинцев, 1992), а при шоковых состояниях, по мнению И. Н. Пасечника (2009), поражения печени встречаются чаще, чем их диагностируют.
Профилактика и лечение этих осложнений — одна из ведущих проблем, в которой значительное место наряду с диагностикой и лечением системной воспалительной реакции эндотоксикоза, коагулопатии, микроциркуляторных нарушений и последующей гипоксии клеточных мембран
с нарушением их проницаемости и др. занимает предупреждение и коррекция синдрома катаболизма. Это непосредственно связано с состоянием кишечной стенки, обеспечивающей всасывание белково-энергетических компонентов. В условиях манифестирования патологии брюшной полости у ряда больных развивается синдром острой кишечной недостаточности, когда циркуляторная гипоксия приводит к дистрофии структурнофункциональных элементов слизистой, нарушению секреторно-резорбтивной деятельности, транслокации микробов и резорбции внутрики-шечных эндотоксинов в оттекающую от кишечника кровь и лимфу (И. А. Ерюхин и соавт., 1999; Ю. М. Гайн, 2001; А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов, 2005; И. Н. Климович и соавт., 2005). При этом по мере нарастания пареза тонкой кишки возрастает уровень микроциркуляторных расстройств кишечной стенки (О. Н. Асанов и соавт., 1990), что четко соотносится с тяжестью хирургического эндотоксикоза, носит системный характер и отражает изменения в системе общей микроциркуляции (М. Д. Дибиров и соавт., 2009). Обеспечение в этих условиях белково-энергетического гомеостаза связано со значительными трудностями.
Целью настоящей работы явилось исследование возможности повышения эффективности лечения тяжелых стадий неотложных хирургических заболеваний кишечника на основе выявления ранних маркеров печеночно-почечной дисфункции в постоперационный период и обоснование целесообразности использования сочетанного раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации и парентерально-энтеральной коррекции белково-энергетического гомеостаза.
Под наблюдением находились 358 пациентов с острой хирургической патологией кишечника различного генеза (см. рис.).
Как видно, среди неотложной хирургической патологии кишечника, приведшей к печеночной или печеночно-почечной дисфункции, встречались заболевания, сопровождавшиеся кишечной непроходимостью различного генеза. При анализе материала острая кишечная непроходимость среди острых хирургических заболеваний выявлена у 18% (по данным литературы — от 9,4 до 27,1% по А. А. Гринбергу). Среди контингента две трети — лица пожилого и старческого возраста.
По нашим данным, в 61,2% случаев имела место механическая непроходимость вследствие опухолей, в 1,7% — вследствие заворотов, 1,1% — вследствие инородных тел. Динамическая непроходимость при перитоните в постоперационный период после аппендэктомии выявлена в 3,4%, ишемического генеза (вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, некроза кишки в грыжевом мешке) — в 6,1% случаев. Нарушения функции печени и почек были выявлены в 27,4% случаев в послеоперационный период.
Всем пациентам для обследования применялся комплекс методик, позволявших выявить следующие группы синдромов: хирургический эндотоксикоз, или степень эндогенной интоксикации (вещества средней молекулярной массы, билирубин, ЛИИ, индекс сдвига нейтрофилов, уровень мочевины, креатинина), коагулопатию (протромбин, фибриноген, РФМК, ВК, ВСК, МНО, тромбиновое время, тромбоциты), холестаз (степень гипербилирубинемии, АЛТ, АСТ, фермент-холемический и холелипидемиче-ский коэффициенты по Е. В. Головановой (2008), ЩФ), синдром белково-энергетической недостаточности (общий белок и его фракции, коэффициенты-характеристики диспротеинемии, синдром гиперкатаболизма, фибриноген), почечную дисфункцию (креатинин, минутный объем мочеотделения), кишечную дисфункцию (моторно-эакуаторная и всасывательная активность), иммунопатию (иммуноглобулины IgG, IgM, IgA, фагоцитоз). Тяжесть состояния определяли по шкалам АРАСНЕ II, SAPS, тяжесть органной недостаточности — по SOFA и MODS. Статистический анализ данных выполнялся с помощью программ «Медстатистика 6.0», BioStat 8, MS Exel 2007.
В ходе наблюдения за больными подтверждено, что ранняя диагностика нарушений функции печени и почек после экстренных операций на кишечнике является крайне трудной задачей из-за отсутствия четких клинических проявлений на начальных стадиях развития этого осложнения и низкой информативности инструментальных методов исследования в подобных ситуациях. В 86% печеночная несостоятельность обнаруживалась
Б >
а
So L 2
О £ £
Щ а h £ X с mt: о а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
□ спаечная непроходимость
□ обтурационная непроходимость
□ непроходимость в грыжевом мешке
■ ущемление с некрозом кишки в грыжевом мешке
■ мезентериальный тромбоз
■ перфорация, перитонит
о
СО
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
уже в развернутой стадии с выраженными клиническими проявлениями, в том числе в 11% — в стадии полиорганной недостаточности, когда прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. Проведенный анализ примененных тестов, приведенных выше, позволил определить, что наиболее ранними маркерами печеночно-почечной дисфункции явились: нарастание эндотоксикоза, несмотря на устранение причины (увеличение ЛИИ, увеличение лейкоцитов крови, нейтрофильный индекс, прирост МСМ), тенденция к гипокоагуляции и появление маркеров повреждения эндотелия, диспротеинемия за счет снижения альбумина, рост ферментов цитолиза, снижение диуреза и наличие факторов риска (табл. 1).
При этом наши данные подтвердили мнение
I. G. 0^гас1у (1989), И. Н. Пасечника (2009) о том, что динамика протромбинового времени является одним из лучших показателей, позволяющих прогнозировать выживаемость, а снижение фактора V ниже 15% у больных в коме приводит к увеличению летальности до 90% при печеночной недостаточности.
Проведенный нами анализ позволил также заключить, что ведущими для прогноза течения заболевания при наличии печеночно-почечной
Таблица 1
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ПРИМЕНЕННЫХ ТЕСТОВ
ДЛЯ ОЦЕНКИ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНО-
ПОЧЕЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ
У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Показатели Встречаемость (%)
Увеличение ЛИИ 96,08
Нарастание лейкоцитоза 48,04
Нейтрофильный индекс < 1 61,76
Нарастание средних молекул 83,33
Снижение альбумина 71,57
Снижение общего белка 86,27
Снижение фибриногена 63,75
Появление РМФК 76,47
Появление Б-димера 55,88
Увеличение АЛТ, АСТ 66,67
Таблица 2
несостоятельности являются возрастные особенности организма, тяжесть состояния, сроки от начала заболевания, предсуществующая патология печени и почек, экстренность операции и ее продолжительность. Среди предсуществующих заболеваний печени в наших исследованиях чаще всего встречались жировая дистрофия и гепатоз (67,2%), цирроз (12,6%). Длительный алкогольный анамнез встретился в 38,4%. Патология почек выявлена у 15,8%. Наиболее частыми оказались мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия. Наличие предсуществующей патологии печени и почек значительно увеличивало риск развития острой печеночно-почечной дисфункции в послеоперационный период.
На основании сопоставления частоты встречаемости ранних маркеров с выявленными факторами риска развития несостоятельности печени и почек в клинике выработаны балльная шкала определения степени риска подобных осложнений и шкала прогноза характера течения печеночно-почечной дисфункции и мониторинга за ее течением в по-стоперационный период. При исследовании особенностей течения острых хирургических заболеваний кишечника в сопоставлении с выявленными факторами риска развития осложнений со стороны печени (по используемой в клинике шкале прогноза) можно отметить, что развитию манифестированной печеночной несостоятельности предшествует скрытый период (фаза предшественников).
При характеристике состояния пациентов (степени тяжести гепаторенальных проявлений) в соответствии с этими шкалами в сопоставлении с характером метаболизма (степенью выраженности катаболической реакции) и нуждаемостью в применении средств нутритивной белково-энергетической коррекции (по Ноттингемскому опроснику) у больных с различными формами кишечной непроходимости выявлена необходимость в нормализации белково-энергетического метаболизма в 47-70% случаев в зависимости от вида кишечной непроходимости и степени тяжести (табл. 2).
Проведенный анализ имеет существенное практическое значение. С одной стороны, на основании выявленных маркеров присоединения печеночнопочечной дисфункции предложен алгоритм контроля (мониторинга) динамики клинико-лабораторных
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФАЗ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И НУЖДАЕМОСТЬ В НУТРИТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ НИХ
Причины непроходимости Выраженность ГРС (% встречаемости) / нуждаемость в БЭК
легкая форма среднетяжелая тяжелая
Механическая 63,38% (45) / 8% 28,17% (20) /16% 8,45% (6)/25%
Динамическая 55,56% (10) /11% 27,77% (5) /43% 16,67% (3) /42%
Ишемическая 22,2% (2) / 32% 44,5% (4) /49% 33,3% (3) / 72%
показателей для наиболее раннего выявления нарушения функций печени и почек в послеоперационном периоде и уточнения показаний к применению белково-энергетических корректоров метаболизма. С другой стороны, применение этого алгоритма в сочетании с оценкой степени риска развития и возможной степени тяжести печеночнопочечных осложнений в практических условиях позволило в 78% случаев привлечь в более ранние сроки методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза для поддержки функций печени и почек, профилактики развития органной несостоятельности и обеспечения возможности проведения более интенсивной и ранней коррекции белковоэнергетического гомеостаза.
В целом выделение фаз развития печеночнопочечных осложнений, оценка степени тяжести состояния (APACHE II, SAPS) и знание прогноза течения осложнений определили и выбор более активной общей (глобальной) комплексной хирургической и нутритивной тактики ведения пациентов с кишечной непроходимостью, осложненной печеночно-почечной недостаточностью. Так, уже при APACHE II > 15 у пациентов с выявленными факторами риска и маркерами фазы предшественников для предупреждения развития и прогрессирования печеночно-почечной несостоятельности на фоне хирургического эндотоксикоза применяли методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза (экстракорпоральная детоксикация) на аппаратах Prisma и PrismaFlex (Hospal), вслед за которыми осторожно назначали корректоры белково-энергетического обмена.
Выбор самого метода экстракорпоральной коррекции гомеостаза зависел в первую очередь от структуры хирургического эндотоксикоза (качественный состав эндотоксинов при различной нозологии в различные фазы течения процесса), преимущественного нарушения функций печени или почек (мочевино-билирубиновый индекс по Г. А. Ливанову, М. А. Михальчуку, М. Л. Калмансон, 2005), и наличия выраженных коагулопатических сдвигов.
Экстракорпоральная детоксикация проводилась у 17,9% больных. При этом плазмаферез и плазмообмен выполнен у 7 (10,9%) пациентов, гемофильтрация — в 39 (60,9%) случаев, гемодиафильтрация — в 18 (28,2%) случаях. Энтеросорбция выполнена 23% больных. Сочетание энтеросорбции и экстракорпоральной детоксикации выполнено у 43 (67,2%) больных. Энтеросорбенты у 73,4% больных вводились через назоинтестинальный зонд, у 26,6% — перорально. Отмечен более явный эффект выполнения энтеросорбции через зонд, что связано с возможностью эвакуации застойного кишечного содержимого и возможностью проведения кишечного лаважа фракционно при необходимости в зависимости от степени выраженности кишечной недостаточности. После этого применяли парентерально-энтеральное введение питательных сред. Следует отметить, что сами по себе
методы экстракорпоральной детоксикации также привносят особенности в дефицит нутриентов. Многими авторами отмечена элиминация глюкозы, аминокислот, водорастворимых витаминов, микроэлементов в эффлюент. При экстракорпоральной детоксикации создается и аминокислотный дисбаланс в плазме крови — снижение таких аминокислот, как валин, серин, тирозин, глутаминовая кислота, изолейцин, и повышение серосодержащих аминокислот (ци-стеин, таурин), аминокислот мочевого цикла (аргинин, орнитин, аспарагин), накопление пролина (Л. С. Бирюкова, Н. В. Пурло, 2008;
С. Е. Хорошилов, А. Е. Шестопалов и соавт.,
2008; G. М. СЬе^о^т и соавт., 1994; X. Leverve,
Б. Вагпои1 1998). По данным Л. С. Бирюковой и соавт. (2008), за сеанс гемодиализа теряется в эффлюент от 6 до 12 г аминокислот, при вено-венозной гемофильтрации за сутки элиминируется от 22 до 41 г аминокислот.
Таким образом, в структуре проведения комплексного лечения роль парентеральноэнтерального введения нутриентов повышается и становится обязательной. Расчет дозировки аминокислот осуществляется в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Так, пациентам без применения экстракорпоральных методов детоксикации в среднем необходимо введение 0,6-0,8 г/кг в сутки; пациентам на фоне экстракорпоральной детоксикации необходимо 0,8-1,2 г/кг аминокислот в сутки и с учетом потерь в среднем 0,5-0,8 г с эффлюентом в зависимости от метода детоксикации. При этом скорость введения аминокислот с целью нутриционной поддержки — 0,1 г/кг/ч, для восполнения потерь с эф-флюентом — 0,2 г / кг / ч.
В качестве парентерального компонента белково-энергетической коррекции использовались стандартные аминокислотные составы, включающие незаменимые и условно незаменимые аминокислоты (Инфезол, Хаймикс, Аминостерил,) и специального назначения (Аминостерил-Гепа, Аминосол-Гепа, Нефрамин). При превалировании ге-патопатии (что определялось при помощи мочевино-билирубинового индекса по Г. А. Ливанову и соавт., 2005) использовались преимущественно составы с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и сниженным содержанием ароматических аминокислот типа Гепа-мерц 90 мл/сут., а в случае превалирования нефропатии — аминокислотные составы типа аминостерил-нефро или аналоги.
Введение препаратов для парентеральной ну-триционной коррекции и проведение экстракорпоральной детоксикации выполнялось из разных сосудистых доступов для предотвращения рециркуляции в доступе.
Раннее применение корректоров белковоэнергетического обмена при поддержке
Б > а
So L 2
О £ £
Щ а h £ X с mt: о а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
экстракорпоральных методов детоксикации обеспечило выраженный положительный эффект. Активная позиция в отношении применения экстракорпоральных методов детоксикации в сочетании с ранней коррекцией белково-энергетического метаболизма при острой хирургической патологии органов брюшной полости, особенно при явлениях гепато- и нефропатии, позволила предотвратить нарастание эндотоксикоза, уменьшить длительность пареза кишечника, раньше начать полную нутриционную поддержку, энтеральное введение нутриентов, сократила сроки пребывания пациентов в реанимационном и хирургическом отделениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асанов О. Н., Ханевич М. Д., Скрябин О. Н., Щеголева Н. Е. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при остром разлитом перитоните // Вестн. хирургии. — 1990. — № 8. — С. 17-20.
2. Бирюкова Л. С., Пурло Н. В. Элиминация аминокислот в процессе заместительной почечной терапии // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. — 2008. — С. 79.
3. Гаин Ю. М., Леонович С. И., Алексеев С. А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. — Молоечно, 2001. — 265 с.
4. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. — М., 2004. — 180 с.
5. Голованова Е. В. Диагностика и лечение внутрипеченочного
холестаза при хронических заболеваниях печени: Автореф. дис_
докт. мед. наук. — М., 2008. — 44 с.
6. Дибиров М. Д., Кочуков В. П., Исаев А. И. и др. Микроциркулятор-ные нарушения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при механической желтухе доброкачественного генеза // Анн. хирург. гепатол. — 2009. — Т. 14, № 1 (Приложение). — С. 8-9.
7. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. — СПб., 1999. — 448 с.
8. Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. Острый респираторный дистресс-синдром. — М., 2003. — 224 с.
9. Климович И. Н., Жидовинов Г. И., Ярошенко И. Ф. и др. Морфофункциональное обоснование роли кишечника в развитии гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии // Вестн. ВолГМУ. — 2005. — № 2. — С. 67-72.
ВЫВОДЫ
1. Раннее подключение аппаратных методов детоксикации позволяет более эффективно использовать аминокислотные препараты направленного действия.
2. Тактика сочетанного раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации и коррекции белково-энергетического гомеостаза способствует более эффективной профилактике прогрессирования печеночно-почечной несостоятельности у больных с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости.
10. Козько В.М., Ткаченко В. Г. Показники стану клітинних мембран та можливості їх корекції при хронічному гепатиті С II ^ин. и экс-перим. мед. — 2002. — № 5.
11. Ливанов Г. А., Михальчук М. А., Калмансон М. Л. Острая печеночно-почечная недостаточность II Острая почечная недостаточность при критических состояниях. Под ред. С. Ф. Багнен-ко. — СПб., 2005. — С. 159-188.
12. Мишнев О. Д., Щеголев А. И. Печень при эндотоксикозах. — M., 2001. — 236 с.
13. Пасечник И. Н., Кутепов Д. Е. Печеночная недостаточность: современные методы лечения. — M., 2009. — 240 с.
14. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. — M.: Профиль, 2005. — 224 с.
15. Хейтц У., Горн М. Водно-электролитный и кислотно-основный баланс. — M., 2009. — 359 с.
16. Хорошилов С. Е., Шестопалов А. Е. и др. Hутриционные проблемы экстракорпоральной детоксикации II Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. — 2008. — С. 80-81.
17. Chertow G. M. et al. ^e association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patientsII Am. J. Kidney Dis. — 1994. — № 24. — P. 912-920.
18. Leverve X., Barnoud D. Stress metabolism and nutritional support in acute renal failure II Kidney International. — 1998. — Vol. 66. — P. 22-66.
19. O’Grady J. G. et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure II Gastroenterology. — 1989. — Vol. 97. — P. 439.
20. Rubin D. B. Endotoxin induced redox signal: flux of GSH to GSNO II J. Endotoxin. Res. — 2000. — Vol. 6. — P. 132-133.
