CC BY
33
хирургия
Методы динамического контроля за нарушениями функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста
М.Д.Дибиров1, М.В.Костюченко1, Н.И.Белостоцкий2, Э.А.Добрякова3, Р.М.Габибов1, Р.Р.Нухов1, А.А.Ашимова1, Т.М.Атаев1, Б.М.Бекеров1, П.М.Саидова1, М.Д.Поливода4
Московский государственный медико-стоматологический университет,
кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии, Москва
(зав. кафедрой - проф. М.Д.Дибиров);
2ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
(директор - проф. Л.Б.Лазебник);
3Городская клиническая больница № 81, Москва
(главный врач - Н.В.Верткина);
4Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований, отдел экспериментальной хирургии, Москва (зав. отделом - проф. А.П.Эттингер)
Проанализированы результаты лечения 163 пациентов пожилого и старческого возраста с острой хирургической патологией. Контроль функций печени и почек включал: определение степени риска развития гепаторенальных нарушений, посиндромную лабораторно-инструментальную диагностику (выявление эндотоксикоза, коагулопатии, гепаторенальных нарушений, синдрома кишечной и белково-энергетической недостаточности), тезиоскопический мониторинг морфологических изменений плазмы крови. Показано, что тезиоскопия в сочетании с предложенным алгоритмом позволяет выявить раннюю фазу печеночно-почечной дисфункции.
Ключевые слова: хирургический эндотоксикоз, печеночно-почечная дисфункция, пожилой и старческий возраст
Quality of dynamic monitoring of the liver
and kidneys dysfunction in the postoperative period
in elderly and senile aged patients
M.D.Dibirov1, M.V.Kostuchenko1, N.I.Belostotskiy2, E.A.Dobryakova3, R.M.Gabibov1, R.R.Nukhov1, А.А.Аshimova1, ^Atayev1, B^.Bekerov1, P^.Saidova1, M.D.Polivoda4
Moscow State Medical and Dental University, Department of Surgical Diseases and Clinical Angiology, Moscow
(Head of the Department - Prof. M.D.Dibirov);
2Central Research University of Gastroenterology, Moscow
(Director - Prof. L.B.Labeznik);
3Municipal Clinical Hospital № 81, Moscow
(Chief Doctor - N.V.Vertkina)
4N.I.Pirogov Russian State Medical University, Research Institute of Fundamental and Applied Biomedical Research, Department of Experimental Surgery, Moscow (Head of the Department - Prof. A.P.Oettinger)
The results of treatment of 163 elderly and senile aged patients with the acute surgical pathology were analyzed. Control of liver and kidneys functions included: analysis of hepatorenal infringements risk, laboratory and instrumental diagnostics (revealing of endotoxicosis, coagulopathy, hepatorenal dysfunction, intestinal and protein-metabolic insufficiency), tesioscopic monitoring of plasma morphological changes. It was shown that tesioscopy in combination with the offered algorithm allowed to reveal an early phase of hepatorenal dysfunction.
Key words: surgical endotoxicosis, hepatorenal dysfunction, elderly and senile age
Для корреспонденции:
Костюченко Марина Владимировна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977 E-mail: boxmarina@yandex.ru
Статья поступила 20.01.2011 г., принята к печати 01.03.2011 г.
Диагностика и мониторинг нарушений печени и почек при «остром животе» на фоне эндотоксиновой агрессии актуальны до сих пор (особенно у пожилых) из-за инво-лютивных изменений (уменьшения функционально активных гепатоцитов и нефронов, разрастания соединительной ткани, снижения активности ферментных систем, микроцир-куляторных нарушений), т.е. скрытой недостаточности орга-
нов или выходящих на первый план сопутствующих заболеваний [1-7].
Применяемыми биохимическими методиками и алгоритмами не всегда удается быстро установить «скрытую» фазу гепаторенальных нарушений. Ранние стадии процесса остаются «за кадром» из-за отсутствия специфичных тестов, высокой их стоимости, низкой доступности для скоропомощ-ного стационара.
Цель работы - уточнение возможностей ранней диагностики и контроля за динамикой нарушений функции печени и почек у пожилых больных с острой абдоминальной хирургической патологией.
Пациенты и методы
Наблюдали 163 пожилых пациента с различными острыми хирургическими заболеваниями живота, требовавшими оперативного лечения (табл. 1). Риск развития гепаторенальных осложнений оценивался по шкале прогноза, разработанной кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (табл. 2).
Учитывая известный факт, что у пожилых больных симптоматика носит «стертую» форму, гомеостатические сдвиги выявляются на фоне инволютивных морфофунк-циональных изменений, для раннего выявления гепаторе-нальных нарушений и хирургического эндотоксикоза применяли расширенный синдромный диагностический алгоритм: а) оценку эндогенной интоксикации (по уровню веществ СММ, ЛИИ, индексу сдвига нейтрофилов, уровню мочевины, активности амилазы крови); б) коагулопатиче-ские сдвиги (протромбин, фибриноген, РФМК, ВК, ВСК, МНО, протромбиновое и тромбиновое время; в) степени холестаза и печеночно-клеточной недостаточности (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, фермент-холемический и холе-липидемический коэффициенты); г) оценку нарушения функции почек (креатинин, клиренс креатинина, почасовой диурез, уровень натрия и калия); д) кишечной недостаточности (по всасывательной и моторно-эвакуаторной активности); е) белково-энергетической недостаточности (общий белок и фракции, коэффициенты-характеристики диспротеинемии, синдром гиперкатаболизма); ж) мониторинг органных нарушений инструментальными методами (УЗИ печени и почек, УЗАС, КТ, МРТ, сцинтиграфия); з) оценку тяжести состояния (шкала SAPS), органной недостаточности (по MODS), нервной системы (шкала Глазго). Для морфодинамического контроля за составом плазмы крови и мочи использовался тезиоскопический метод с клиновидной дегидратацией по Л.М.Обуховой и соавт. [8]. Для этого забор крови и мочи производили в
Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам
Нозология Число больных
Острый холецистит 56
Механическая желтуха на фоне холедохолитиаза 13
Механическая желтуха опухолевого генеза 4
Перфорация полого органа 16
Острый аппендицит 9
Острая ишемия кишечника 11
Острая кишечная непроходимость 39
Ущемленная грыжа 15
объеме 3,0 мл. Выделенную плазму и мочу наносили на предметное стекло по 0,01-0,02 мл, высушивали при 20-25°С в течение 18-24 ч и микроскопировали в отраженном свете. Определяли морфологические особенности, отражающие выраженность эндогенной интоксикации: штриховые, параллельные, концентрические, многолучевые и круглые трещины, трещины в виде черной сети и рыбьей чешуи, морщины, линии Валнера, «языки» Арнольда. Статистическая обработка производилась с помощью программ MS Exel, BioStat 8.
Результаты исследования и их обсуждение
По тяжести состояния пациенты соответствовали трем группам: у 57% было легкое течение (0-20 баллов по шкале SAPS), у 32% - средне-тяжелое (21-50 баллов), у 11% - тяжелое (51 и более баллов). Низкий риск гепаторенальных нарушений выявлен у 28% больных, средний - у 34%, высокий - у 21%, крайне высокий (трактовался как начинающаяся скрытая фаза острых печеночно-почечных нарушений) -у 17%. Риск зависел от срока с момента заболевания до поступления в хирургический стационар.
При поступлении у 12,9% заболевших уже имелись гепато-ренальные нарушения. В дальнейшем повреждение печени и почек развилось у 26,4%, из которых у 38% была дисфункция печени, у 19% - почек, у 43% - сочетанное повреждение печени и почек (табл. 3). У 17 человек присоединились нарушения функций и других жизненно важных органов.
При углубленном обследовании обнаружено, что печень претерпевала микроциркуляторные нарушения (выявляемые нами допплерографически), по-видимому, возникавшие вследствие влияния токсинов (активированных панкреатических ферментов, вторичных факторов агрессии, продуктов тканевого распада и гнойно-гнилостного воспаления). Возникавшие вследствие этого гипоксические нагрузки сопровождались дефицитом белка, альбумина, недостат-
Таблица 2. Шкала прогноза развития печеночно-почечного синдрома
Параметры Баллы Параметры Баллы
Время от начала заболевания: Сопутствующая патология:
• до 6 ч 0 • 6-12 ч 1 • 12-24 ч 2 • до 3 сут 4 • 3-5 сут 5 • более 5 сут 6 • заболевания печени 3 • хр.алкоголизм 3 • сахарный диабет 4 • заболевания почек 3 • критический стеноз 2 или окклюзия брюшного отдела аорты и ее ветвей • аллергические реакции 2
Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II: Экстренная операция
• <10 баллов 1 • 10-15 баллов 2 • 15-20 баллов 3 • >20 баллов 5 длительностью до 1 ч 2 до 3 ч 3 более 4 ч 4
Пожилой возраст:
• До 50 лет 0 • 50-60 лет 1 • 60-70 лет 2 • 70-80 лет 3 • >80 лет 4 Релапаротомия 5 Длительная гипотония 3
При сумме баллов до 10 риск развития осложнений со стороны печени и почек низкий, от 10 до 20 баллов - средний, от 20 до 30 баллов -риск высокий, более 30 - крайне высокий риск.
Методы динамического контроля за нарушениями функций печени и почек в послеоперационном периоде
Таблица 3. Сопоставление степени риска гепаторенальных
осложнений и выявляемости маркеров повреждения печени
и почек в раннем постоперационном периоде
Степень риска Повреждение Повреждение Сочетанное
печеночно-почечных печени (%) почек(%) повреждение
осложнений печени и почек(%)
Низкая 3 1 2
Средняя 12 9 14
Высокая 43 54 68
Крайне высокая 42 36 16
ком энергетических субстратов. В динамике наблюдения первичный вазоспазм сменялся дилатацией сосудов печени, ростом проницаемости микрососудов со стазом и агрегацией форменных элементов крови вплоть до тромбообразова-ния. Возникающие в ответ различные по выраженности структурно-функциональные изменения паренхимы и стро-мы печени проявлялись маркерами и прогностификаторами: АСТ и АЛТ возрастали в зависимости от фазы процесса с 25,6 ± 5,4 и 34,7 ± 3,8 до 143,1 ± 8,2 и 267,8 ± 4,5 соответственно, билирубин мог достигать 56,4 ± 11,8 мкмоль/л. Описанные изменения и сопутствующее нарастание характеристик эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ и др.) свидетельствовали об угрозе развития печеночной несостоятельности.
Аналогично нарушения органного кровообращения, вызванные циркулирующими в крови трипсином, кининами и другими вазоактивными субстанциями (они же маркеры эндогенной интоксикации - биоамины, продукты деградации фибрина, органические кислоты), сопровождались изменениями в почках (допплерографически: расширение кровеносных микрососудов, повышенная проницаемость клубочков и фильтрации, выявляемая функциональными пробами, микрогематурия, протеинурия, снижение плотности мочи, изменение различных индексов моча/кровь).
Сопоставление результатов клинико-лабораторного обследования с критериями тяжести хирургического эндоток-сикоза по В.К.Гостищеву и риском развития гепатореналь-ного синдрома позволило выделить возможные варианты развития заболевания (три основные группы) и уточнить критерии ранних осложнений со стороны печени и почек [9] (табл. 4).
Тезиоскопический анализ морфологической картины плазмы крови включал изучение целостности контуров фации, направленности основных трещин, секторов, наличия в них конкреций, а также выявление различных патоло-
Рисунок. Тезиоскопические изменения при эндотоксикозе и острой печеночно-почечной недостаточности. (Ув. 40).
гических структур. В фациях плазмы здоровых доноров наблюдались аркообразные трещины краевой зоны, переходящие в виде радиальных трещин в центральную зону, а также овальные конкреции. Тезиоскопическими феноменами при эндотоксикозе были штриховые, концентрические, многолучевые, параллельные и круглые трещины, трещины в виде черной сети, морщин, линий Валнера и «языков» Арнольда (рисунок). Сочетание этих изменений фаций было сопоставимо со степенью эндотоксикоза и присоединившихся печеночных и почечных нарушений.
В стадии компенсации фация имела в большинстве случаев частично радиальный характер трещин. В динамике развития нарушений функции печени и почек в периферических участках появлялись морщины. Для тяжелого эндотоксикоза с развившейся печеночно-почечной недостаточностью были характерны иррадиальная и циркулярная структура трещин, трещины в периферической зоне фации, расположенные под углом и параллельные краю, морщины. Наличие трещин в виде черной сети в центральной части дегидратированной капли достоверно подтверждало тяжелый эндотоксикоз с явлениями печеночно-почечной недостаточности. В трех случаях у больных с механической желтухой опухолевого генеза выявлено формирование двойной фации с образованием токсических бляшек, что могло указывать на эндотоксикоз сочетанного характера (на фоне острого хирургического заболевания и онкогенной интоксикации). Выявленные феномены, по-видимому, обусловлены изменениями конформации, структурной модификации белков плазмы крови вследствие воздействия различных субстратов эндогенной интоксикации [10]. Применение алгоритма посиндромной диагностики в сочетании с тезиоскопическим скринингом позволило у 78% пациентов выявить скрытую фазу гепаторенальных нарушений, своевременно провести коррекцию, не допустив прогрессирования процесса.
Таблица 4. Основные клинико-лабораторные характеристики печеночно-почечной дисфункции при хирургическом эндотоксикозе различной степени тяжести (М ± т)
Показатели Степень тяжести хирургического эндотоксикоза
по В.К.Гостищеву
ЛИИ, ед. До 3 3-5,5 5,6-8
МСМ, ед. До 0,250 0,251-0,399 0,400 и выше
Общий белок, г/л 74,7 ± 7,2 69,6 ± 6,8 61,4 ± 5,2
Альбумин, г/л 35,8 ± 6,5 31,4 ± 5,3 27,1 ± 3,2
Фибриноген, г/л 7,3 ± 2,1 7,5 ± 1,8 6,4 ± 1,9
АЛТ, ед/л 48,4 ± 6,2 63,1 ± 7,5 267,8 ± 4,5
АСТ, ед/л 42,1 ± 5,4 61,0 ± 14,3 143,1 ± 8,2
Мочевина, ммоль/л 8,3 ± 1,8 10,5 ± 2,1 17,4 ± 3,2
Креатинин, мкмоль/л 124,6 ± 9,8 147,9 ± 6,8 390,1 ± 30,2
SAPS, баллы До 4 4-6 7-10 и более
Риск ГРС Низкий Средний Высокий
и крайне высокий
Выводы
Легкие в выполнении тезиоскопические методы изучения гомеостаза, позволяющие переводить молекулярную организацию биологических жидкостей на макроуровень, доступны и достаточно надежны для мониторинга за динамикой эндотоксикоза при гепаторенальных осложнениях в хирургии. Синдромальный алгоритм диагностики и сочетание его с тезиоскопическими методами способствуют раннему выявлению патохимических сдвигов в организме при развитии гепаторенального синдрома после неотложных операций на брюшной полости. Это особенно важно для диагностики и прогнозирования гепаторенальных осложнений у пожилых больных.
Литература
1. Борисов И.А., Сура В.В. Старческая почка. - В кн.: Нефрология. - В 2 т. / Под ред. И.Е. Тареевой. - М., 1995. - Т.1. - С.448-472.
2. Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение // Клин. геронтол. - 2004. - №7. -С.12-15.
3. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю. Возрастные изменения печени (клинические и морфологические аспекты) // Клин. геронтол. - 2007. - Т.13. -№1. - С.3-8.
4. Мишнёв О.Д., Щеголев А.И., Лысоева Н.Л., Тинькова И.О. Печень и почки при эндотоксинемии. - М.: Изд-во «Виртуальная хирургия», 2003. - 212 с.
5. Hilmer S.N., Cogger V.C., Fraser R. et al. Age-related changes in the hepatic sinusoidal endothelium impede lipoprotein transfer in the rat // Hepatology. -2005 Dec. - V.42 (6). - Р.1349-1354.
6. Ward W., Richardson A. Effect of age on liver protein synthesis and degradation // Hepatology. - 1991 Nov. - V.14 (5). - P.935-948.
7. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. - М.: Медицина, 1993. - 288 с.
8. Обухова Л.М. и др. Способ диагностики эндогенной интоксикации организма. Патент РФ №2378991. - 2007. - 28 с.
9. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М., 2002. - 240 с.
10. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М.: Хризостом, 2001. - 304 с.
Информация об авторах:
Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней
и клинической ангиологии Московского государственного
медико-стоматологического университета
Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21
Телефон: (495) 611-2977
E-mail: www.dibirov@mail.ru
ИЗ жизни УНИВЕРСИТЕТА Учебники и монографии
Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Эндохирургические операции в торакальной хирургии у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с.
Книга отражает многолетний клинический опыт авторов и наиболее значимые достижения мировой эндохирургии при лечении заболеваний и пороков развития органов грудной полости у детей. По широте и разнообразию описанной хирургической патологии данная работа не имеет аналогов в современной литературе, посвященной вопросам детской эндохирургии. Представленный опыт является в своем роде уникальным и отражает все аспекты современной торакоскопической хирургии у детей. Большое внимание уделено методике проведения торакоскопических и лапароскопических операций при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях органов грудной полости и средостения, возможностям современной эндохирургии при выполнении этих операций, особенностям диагностики и течения послеоперационного периода. Издание может служить настольной книгой для детских хирургов, занимающихся эндохирургией, учебным пособием для ординаторов и аспирантов.
Белостоцкий Николай Игоревич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Адрес: 111123, Москва, ш. Энтузиастов, 86 Телефон: (495) 305-0552
Добрякова Эмма Адольфовна, кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог Городской клинической больницы №81 Адрес: 127644, Москва, ул. Лобненская, 10 Телефон: (495) 483-0292
Габибов Расим Мирзабалаевич, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977
Нухов Рашид Русланович, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977
Ашимова Айзанат Алимпашаевна, аспирантка кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977
Атаев Тимерлан Агаевич, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977
Бекеров Бекер Мевлидович, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977
Саидова Патимат Магомедовна, аспирантка кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977
Поливода Михаил Дмитриевич, кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник отдела экспериментальной хирургии
НИИ ФПБИ Российского государственного медицинского
университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Телефон: (495) 434-1192
