CC BY
35
ГИЛ
КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Дибиров М.Д., Костюченко М.В.
Московский государственный медико-стоматологический университет имени Н.А. Семашко
Костюченко Марина Владимировна ФГУ МГМСУ, ГКБ №81, Москва Москва, ул. Лобненская, 2 8 (499) 724 5812 E-mail: kmv@m9x1.ru
tS > а
So L 2
<а
О £ £
Щ а
Нё X 0 ш ь
а
I-
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
L
а
>
а
s
х
РЕЗЮМЕ
Нарушения белково-энергетического метаболизма при гепаторенальных осложнениях в неотложной хирургии остаются актуальной проблемой до настоящего времени. Проанализировано 358 пациентов с острой хирургической патологией кишечника различного генеза, у 27,4% больных выявлены нарушения функций печени и почек, необходимость в нормализации белковоэнергетического метаболизма отмечена в 47-70% случаев. В результате анализа комплекса лечебных мероприятий уточнена схема коррекции в зависимости от вида кишечной непроходимости и степени тяжести заболевания. Совокупность ранней коррекции белково-энергетического обмена при поддержке со стороны экстракорпоральных методов детоксикации обеспечила выраженный положительный клинический эффект.
Ключевые слова: белково-энергетический метаболизм; печеночно-почечная недостаточность; эндотоксикоз; кишечная непроходимость
SUMMARY
Infringements of a protein-energetic metabolism in hepatorenal complications are an actual problem in urgent surgery. 358 patients with a acute surgical pathology of intestines were analyzed, in 27,4% of patients infringements of functions of a liver and kidneys were revealed, necessity for normalization of the protein-energetic metabolism was noted in 47—70% of cases. As a result the scheme for protein-energetic metabolism correction was specified in depending of a kind of intestinal impassability and a degree of severity of surgical disease. The early correction of a protein-energetic metabolism in complex with the extracorporeal support methods of a detoxication has provided the expressed positive clinical effect. Key words: a protein-energetic metabolism; hepatorenal insufficiency; endotoxicosis; intestinal impassability
00
перфорация, перитонит мезентериальный тромбоз
ущемление с некрозом кишки в грыжевом мешке
непроходимость в грыжевом мешке
спаечная
непроходимость
обтурационная
непроходимость
Гепаторенальные осложнения в неотложной хирургии остаются актуальной проблемой до настоящего времени. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики и развитие новых хирургических технологий, дисфункциональные нарушения печени или почек при острой хирургической патологии живота встречаются в 28 и 43% соответственно [Жебровский В.В., 2000], сочетанные изменения в печени и почках развиваются в 50-80% [Гальперин Э.И., 1978; Watanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A., 2000]. Летальность при развившейся острой недостаточности печени и почек составляет 70-90% [Watanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A., 2000], от 50 до 90% [Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф., 1992], а при шоковых состояниях, по мнению И.Н. Пасечника (2009), поражения печени встречаются чаще, чем их диагностируют.
Профилактика и лечение этих осложнений — одна из ведущих проблем, в которой значительное место наряду с диагностикой и лечением системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, коагулопатии, микроциркуляторных нарушений и последующей гипоксии клеточных мембран с нарушением их проницаемости и др. занимает профилактика и коррекция синдрома катаболизма. Это непосредственно связано с состоянием кишечной стенки, обеспечивающей всасывание белково-энергетических компонентов. В условиях манифестировавшейся патологии брюшной полости у ряда больных развивается синдром острой кишечной недостаточности, когда циркуляторная гипоксия приводит к дистрофии структурно-функциональных элементов слизистой, нарушению сек-реторно-резорбтивной деятельности, транслокации микробов и резорбции внутрикишечных эндотоксинов в оттекающую от кишечника кровь и лимфу [Ерюхин И.А. и др., 1999; Гайн Ю.М., 2001; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005; Климович И.Н. и др., 2005]. При этом по мере нарастания пареза тонкой кишки возрастает
уровень микроциркуляторных расстройств кишечной стенки [Асанов О.Н. и др., 1990], что четко соотносится с тяжестью хирургического эндотоксикоза, носит системный характер и отражает изменения в системе общей микроциркуляции [Дибиров М.Д. и др., 2009]. Обеспечение в этих условиях белково-энергетического гомеостаза связано со значительными трудностями.
Целью настоящей работы явилось исследование возможности повышения эффективности лечения тяжелых стадий неотложных хирургических заболеваний кишечника на основе выявления ранних маркеров печеночно-почечной дисфункции в пос-топерационном периоде и обоснование целесообразности использования сочетанного раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации и прентерально-энтеральной коррекции белково-энергетического гомеостаза.
Под наблюдением находились 358 пациентов с острой хирургической патологией кишечника различного генеза (см. рис.).
Как видно, среди неотложной хирургической патологии кишечника, приведшей к печеночной или печеночно-почечной дисфункции, встречались заболевания, сопровождавшиеся кишечной непроходимостью различного генеза. При анализе материала острая кишечная непроходимость среди острых хирургических заболеваний выявлена у 18% (по данным литературы [Гринберг А.А.], от 9,4 до 27,1%). Среди контингента % — лица пожилого и старческого возраста.
По нашим данным, в 61,2% случаев имела место механическая непроходимость вследствие опухолей, в 1,7% — вследствие заворотов, 1,1% — вследствие инородных тел. Динамическая непроходимость при перитоните в постоперационном периоде после аппендэктомии выявлена в 3,4% случаев, ишемического генеза (вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, некроза кишки в грыжевом мешке) — в 6,1%.
О!
о
Таблица 1
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ПРИМЕНЕННЫХ ТЕСТОВ
ДЛЯ ОЦЕНКИ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНО-
ПОЧЕЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ, % *
Показатели Встречаемость
Увеличение ЛИИ 96,08
Нарастание лейкоцитоза 48,04
Нейтрофильный индекс < 1 61,76
Нарастание средних молекул 83,33
Снижение альбумина 71,57
Снижение общего белка 86,27
Снижение фибриногена 63,75
Появление РМФК 76,47
Появление D-димера 55,88
Увеличение АЛТ, АСТ 66,67
* У хирургических больных
Нарушения функции печени и почек были выявлены в 27,4% случаев в послеоперационном периоде.
Всем пациентам для обследования применялся комплекс методик, позволявших выявить следующие группы синдромов: хирургический эндотоксикоз, или степень эндогенной интоксикации (вещества средней молекулярной массы, билирубин, ЛИИ, индекс сдвига нейтрофилов, уровень мочевины, креатинина), коагулопатию (протромбин, фибриноген, РФМК, ВК, ВСК, МНО, тром-биновое время, тромбоциты), холестаз (степень гипербилирубинемии, АЛТ, АСТ, фермент-холе-мический и холелипидемический коэффициенты по Е.В. Головановой (2008) (ЩФ), синдром белковоэнергетической недостаточности (общий белок и его фракции, коэффициенты-характеристики диспро-теинемии, синдром гиперкатаболизма, фибриноген), почечную дисфункцию (креатинин, минутный объем мочеотделения), кишечную дисфункцию (моторно-эакуаторная и всасывательная активность), иммунопатию (иммуноглобулины IgG, IgM, IgA, фагоцитоз). Тяжесть состояния определяли по шкалам АРАСНЕ II, SAPS, тяжесть органной недостаточности — по SOFA и MODS. Статистический анализ данных выполнялся с помощью программ «Медстатистика 6.0», BioStat 8, MS Exel 2007.
В ходе наблюдения за больными подтверждено, что ранняя диагностика нарушений функции печени и почек после экстренных операций на кишечнике является крайне трудной задачей из-за отсутствия четких клинических проявлений на начальных стадиях развития этого осложнения и низкой информативности инструментальных методов исследования в подобных ситуациях. В 86% случаев печеночная несостоятельность обнаруживалась уже в развернутой стадии с выраженными клиническими проявлениями, в том числе в 11% — в стадии полиорганной недостаточности, когда прогноз в большинстве слу-
чаев неблагоприятен. Проведенный анализ примененных тестов, приведенных выше, позволил определить, что наиболее ранними маркерами печеночно-почечной дисфункции явились нарастание эндотоксикоза, несмотря на устранение причины (увеличение ЛИИ, увеличение лейкоцитов крови, нейтро-фильный индекс, прирост МСМ), тенденция к гипокоагуляции и появление маркеров повреждения эндотелия, диспротеинемия за счет снижения альбумина, рост ферментов цитолиза, снижение диуреза и наличие факторов риска (табл. 1).
При этом наши данные подтвердили мнение 1.0. O’Grady (1989), И.Н. Пасечника (2009) о том, что динамика протромбино-вого времени является одним из лучших показателей, позволяющих прогнозировать выживаемость, а снижение фактора V ниже 15% у больных в коме приводит к увеличению летальности до 90% при печеночной недостаточности.
Проведенный нами анализ позволил также заключить, что ведущими для прогноза течения заболевания при наличии печеночно-почечной несостоятельности являются возрастные особенности организма, тяжесть состояния, сроки от начала заболевания, предсуществующая патология печени и почек, экстренность операции и ее продолжительность. Среди предсуществующих заболеваний печени в наших исследованиях чаще всего встречались жировая дистрофия и гепатоз (67,2%), цирроз (12,6%). Длительный алкогольный анамнез встретился в 38,4%. Патология почек выявлена у 15,8%. Наиболее частыми оказались мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия. Наличие предсуществующей патологии печени и почек значительно увеличивало риск развития острой печеночно-почечной дисфункции в послеоперационном периоде.
На основании сопоставления частоты встречаемости ранних маркеров с выявленными факторами риска развития несостоятельности печени и почек в клинике выработаны балльная шкала определения степени риска подобных осложнений и шкала прогноза характера течения печеночно-почечной дисфункции и мониторинга ее течения в постопера-ционном периоде. При исследовании особенностей течения острых хирургических заболеваний кишечника в сопоставлении с выявленными факторами риска развития осложнений со стороны печени (по используемой в клинике шкале прогноза) можно отметить, что развитию манифестированной печеночной несостоятельности предшествует скрытый период (фаза предшественников).
При характеристике состояния пациентов (степени тяжести гепаторенальных проявлений)
Б > а
So L 2
<а
О £ £
Щ а
Нё X 0 ш ь
а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
L
а
>
а
s
х
о
00
Таблица 2
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФАЗ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И НУЖДАЕМОСТЬ
В НУТРИТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ НИХ
Причины
непроходимости
Выраженность ГРС (% встречаемости)/нуждаемость в БЭК
легкая форма
среднетяжелая
тяжелая
Mеханическая
63,38% (45)/8%
28,17% (20)/16%
8,45% (6)/25%
Динамическая
55,56% (10)/11%
27,77% (5)/43%
16,67% (3)/42%
Ишемическая
22,2% (2)/32%
44,5% (4)/49%
33,3% (3)/72%
в соответствии с этими шкалами в сопоставлении с характером метаболизма (степенью выражен-si ности катаболической реакции) и нуждаемостью в применении средств нутритивной белково-энергетической коррекции (по Ноттингемскому опроснику) у больных с различными формами кишечной непроходимости выявлена необходимость в нормализации белково-энергетического метаболизма в 47-70% случаев в зависимости от вида кишечной непроходимости и степени тяжести (табл. 2).
Проведенный анализ имеет существенное практическое значение. С одной стороны, на основании выявленных маркеров присоединения печеночнопочечной дисфункции предложен алгоритм контроля (мониторинга) динамики клинико-лабораторных показателей для наиболее раннего выявления нарушения функций печени и почек в послеоперационном периоде и уточнения показаний к применению белково-энергетических корректоров метаболизма. С другой стороны, применение этого алгоритма в сочетании с оценкой степени риска развития и возможной степени тяжести печеночно-почечных осложнений в практических условиях позволило в 78% случаев привлечь в более ранние сроки методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза для поддержки функций печени и почек, профилактики развития органной несостоятельности и обеспечения возможности проведения более интенсивной и ранней коррекции белково-энергетического гомеостаза.
В целом выделение фаз развития печеночно-почечных осложнений, оценка степени тяжести состояния (APACHE II, SAPS) и знание прогноза течения осложнений определили и выбор более активной общей (глобальной) комплексной хирургической и нутритивной тактики ведения пациентов с кишечной непроходимостью, осложненной печеночно-почечной недостаточностью. Так, уже при APACHE II > 15 у пациентов с выявленными факторами риска и маркерами фазы предшественников для предупреждения развития и прогрессирования печеночнопочечной несостоятельности на фоне хирургического эндотоксикоза применяли методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза (экстракорпоральная детоксикация) на аппаратах Prisma и PrismaFlex (Hospal),
Oi
о
о
fS
¥
вслед за которыми осторожно назначали корректоры белково-энергетического обмена.
Выбор самого метода экстракорпоральной коррекции гомеостаза зависел в первую очередь от структуры хирургического эндотоксикоза (качественный состав эндотоксинов при различной нозологии в различные фазы течения процесса), преимущественного нарушения функций печени или почек (мочевино-билиубиновый индекс по [Ливанов Г.А., МихальчукМ.А., Калмансон М.Л., 2005]) и наличия выраженных коагулопатических сдвигов.
Экстракорпоральная детоксикация проводилась у 17,9% больных. При этом плазмаферез и плазмооб-мен выполнен у 7 (10,9%) пациентов, гемофильтрация — в 39 (60,9%) случаях, гемодиафильтрация — в 18 (28,2%) случаях. Энтеросорбция выполнена 23% больных. Сочетание энтеросорбции и экстракорпоральной детоксикации выполнено у 43 (67,2%) больных. Энтросорбенты у 73,4% больных вводились через назоинтестинальный зонд, у 26,6% — перорально. Отмечен более явный эффект выполнения энтеросорбции через зонд, что связано с возможностью эвакуации застойного кишечного содержимого и возможностью проведения кишечного лаважа фракционно при необходимости в зависимости от степени выраженности кишечной недостаточности. После этого применяли парентерально-энтеральное введение питательных сред. Следует отметить, что сами по себе методы экстракорпоральной детоксикации также привносят особенности в дефицит нутриентов. Многими авторами отмечена элиминация глюкозы, аминокислот, водорастворимых витаминов, микроэлементов в эффлюент. При экстракорпоральной детоксикации создается и аминокислотный дисбаланс в плазме крови — снижение таких аминокислот, как валин, серин, тирозин, глутаминовая кислота, изолейцин, и повышение серосодержащих аминокислот (цисте-ин, таурин), аминокислот мочевого цикла (аргинин, орнитин, аспарагин), накопление пролина [Бирюкова Л.С., Пурло Н.В., 2008;Хорошилов С.Е., Шестопалов А.Е. и др., 2008; Chertow G.M. et 01., 1994; Leverve X., Bamoud D., 1998]. По данным Л.С. Бирюковой и соавт. (2008), за сеанс гемодиализа теряется в эффлюент от 6 до 12 г аминокислот, при вено-венозной гемофильтрации
за сутки элиминируется от 22 до 41 г аминокислот. Таким образом, в структуре проведения комплексного лечения роль парентерально-энтерального введения нутриентов повышается и становится обязательной. Расчет дозировки аминокислот осуществляется в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Так, пациентам без применения экстракорпоральных методов детоксикации в среднем необходимо введение
0,6-0,8 г/кг в сутки; пациентам на фоне экстракорпоральной детоксикации необходимо 0,8—1,2 г/кг аминокислот в сутки и с учетом потерь в среднем 0,5-0,8 г с эффлюентом в зависимости от метода детоксикации. При этом скорость введения аминокислот с целью нут-риционной поддержки — 0,1 г/кг/ч, для восполнения потерь с эффлюентом — 0,2 г/кг/ч.
В качестве парентерального компонента белковоэнергетической коррекции использовались стандартные аминокислотные составы, включающие незаменимые и условно незаменимые аминокислоты (инфезол, хаймикс, аминостерил,) и специального назначения (аминостерил-гепа, аминосол-гепа, нефрамин). При превалировании гепатопатии (что определялось при помощи мочевино-билируби-нового индекса по Г.А. Ливанову и соавт., 2005) использовались преимущественно составы с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и сниженным содержанием ароматических аминокислот типа гепа-мерц — 90 мл/сут., а в случае превалирования нефропатии — аминокислотные составы типа аминостерил-нефро или аналоги.
Введение препаратов для парентеральной нут-риционной коррекции и проведение экстракорпоральной детоксикации выполнялось из разных
сосудистых доступов для предотвращения рециркуляции в доступе.
Раннее применение корректоров белково-энергетического обмена при поддержке экстракорпоральных методов детоксикации обеспечило выраженный положительный эффект. Активная позиция в отношении применения экстракорпоральных методов детоксикации в сочетании с ранней коррекцией белково-энергетического метаболизма при острой хирургической патологии органов брюшной полости, особенно при явлениях гепато- и нефропатии, позволила предотвратить нарастание эндотоксикоза, уменьшить длительность пареза кишечника, раньше начать полную нутриционную поддержку, энтеральное введение нутриентов, сократило сроки пребывания пациентов в реанимационном и хирургическом отделениях.
ВЫВОДЫ
1. Раннее подключение аппаратных методов детоксикации позволяет более эффективно использовать аминокислотные препараты направленного действия.
2. Тактика сочетанного раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации и коррекции белково-энергетического гомеостаза способствует более эффективной профилактике прогрессирования печеночно-почечной несостоятельности у больных с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости.
Б > а
So L 2
о і
ft U а
Нё X & m □
a
I-
и
га
L
6
га
V
и
ш
т
S
L
a
>
a
s
X
ЛИТЕРАТУРА
1. Асанов О.Н., Ханевич М.Д., Скрябин О.Н. и др. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при остром разлитом перитоните // Вестн. хирургии. — 1990. — № 8. — С. 17-20.
2. БирюковаЛ.С., Пурло Н.В. Элиминация аминокислот в процессе заместительной почечной терапии // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. — 2008. — С. 79.
3. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. — Молодечно, 2001. — 265 с.
4. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. — М., 2004. — 180 с.
5. Голованова Е.В. Диагностика и лечение внутрипеченочного
холестаза при хронических заболеваниях печени: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2008. — 44 с.
6. Дибиров М.Д., Кочуков В.П., Исаев А.И. и др. Микроциркулятор-ные нарушения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при механической желтухе доброкачественного генеза // Анн. хирургич. гепатол. — 2009. — Т. 14, № 1 (Приложение). — С. 8-9.
7. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. — СПб., 1999. — 448 с.
8. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром. — М., 2003. — 224 с.
9. Климович И.Н., Жидовинов Г.И., Ярошенко И.Ф. и др. Морфофункциональное обоснование роли кишечника в развитии гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии //Вестн. ВолГМУ. — 2005. — № 2. — С. 67-72.
10. Козько В.М., Ткаченко В.Г. Показники стану клітинних мембран та можливості їх корекції при хронічному гепатиті с // Клин. и эк-сперим. мед. — 2002.-№2.-С.12-14.
11. Ливанов Г.А., МихальчукМ.А., Калмансон М.Л. Острая печеночно-почечная недостаточность // Острая почечная недостаточность при критических состояниях / Под ред. С.Ф. Багненко. — СПб., 2005. — С. 159-188.
12. Мишнев О.Д., Щеголев А.И. Печень при эндотоксикозах. — М., 2001. — 236 с.
13. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Печеночная недостаточность: современные методы лечения. — М., 2009. — 240 с.
14. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. — М.: Профиль, 2005. — 224 с.
15. Хейтц У, Горн М. Водно-электролитный и кислотно-основный баланс. — М., 2009. — 359 с.
16. Хорошилов С.Е., Шестопалов А.Е. и др. Нутриционные проблемы экстракорпоральной детоксикации // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. — 2008. — С. 80-81.
17. Chertow G.M. et al. The association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. — 1994. — № 24. — P. 912-920.
18. LeverveX., BarnoudD. Stress metabolism and nutritional support in acute renal failure // Kidney Int. — 1998. — Vol. 66. — P. 22-66.
19. O’Grady J.G. et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure // Gastroenterology. — 1989. — Vol. 97. — P. 439.
20. Rubin D.B. Endotoxin induced redox signal: flux of GSH to GSNO // J. Endotoxin Res. — 2000. — Vol. 6. — P. 132-133.
