CC BY
20
УДК 616.36 - 089:616.61-089
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ПОЖИЛЫХ
М.Д. Дибиров1, М.В. Костюченко, A.A. Юанов
Московский государственный медико-стоматологический университет
Профилактика гепаторенальных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста остается актуальной проблемой из-за высокой летальности. Наличие ранних маркеров печеночно-почечной несостоятельности позволяет уточнить комплекс лечебных мероприятий и определить показания к ранней экстракорпоральной де-токсикации у этих пациентов.
Ключевые слова: гепаторенальный синдром, экстракорпоральная детоксикация, пожилой и старческий возраст Key words: hepatorenal syndrome, extracorporeal detoxification, aged patient
Дисфункция печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости по-прежнему привлекает внимание специалистов, ибо приводит к высокой летальности. По данным В.В. Жебровского (2000), в неотложной хирургии живота осложнения со стороны печени встречаются в 28% случаев, соче-танная печеночно-почечная недостаточность — в 50% (F.D. Watanabe, E. Kahaku, A.A. Deme-triou, 2000). При этом летальность вследствие острой печеночно-почечной недостаточности у хирургических больных, по данным различных авторов, достаточно высока: 70—90% (F.D. Watanabe, E. Kahaku, A.A. Demetriou, 2000), 50-90% (В.П. Ужва, Н.Ф. Мосинцев, 1992).
1 Дибиров Магомед Дибирович, д-р мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней и ангиологии МГМСУ. Тел.: 611-29-77. E-mail: dibirovmd@rambler.ru.
Особые трудности в плане печеночно-почечных осложнений представляют лица пожилого и старческого возраста, численность которых в популяции постоянно растёт, что обусловлено возрастными изменениями органов и систем.
Диагностика печеночно-почечного нарушения в раннем периоде острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у пожилых достаточно сложна, поскольку клинически оно проявляется уже в развернутой фазе пече-ночно-почечной недостаточности с гистологическими и гистохимическими поломками в органе. Стадия начального функционального нарушения печени и почек а) скрыта мощными компенсаторными возможностями этих органов, а в последующем (при срыве адаптации) представляет уже весьма глубокую стадию патологического процесса, который быстро прогрессирует; б) завуалирована возрастной мор-фофункциональной перестройкой. Рациональ-
ная тактика ведения пожилых пациентов с острым животом, направленная на профилактику гепаторенальной дисфункции, остаётся предметом постоянного обсуждения.
Цель работы — изучить факторы риска и ранние маркёры скрытой фазы печеночно-почечной несостоятельности, что позволит прогнозировать гепаторенальные осложнения и определять показания к ранней экстракорпоральной деток-сикации в сочетании с энтеросорбцией при комплексном лечении лиц пожилого и старческого возраста в условиях хирургического стационара.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения 760 пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости различного генеза (304 мужчины и 456 женщин, 55,7% — лица старше 60 лет). Из всех наблюдений нарушение функции печени и почек разной выраженности выявлены у 122 (16,05%) пациентов, из них 67,2% — лица пожилого и старческого возраста (рисунок).
Характер выполненных операций при печеночно-почечной несостоятельности приведен в табл. 1.
Всем пациентам при обследовании применяли комплекс методик, позволявших диагностировать следующие синдромы:
• хирургический эндотоксикоз, или степень эндогенной интоксикации (молекулы средней массы, билирубин, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс сдвига нейтрофилов, степень эн-дотоксикоза по В.К. Гостищеву (2002), уровень мочевины, амилазы крови),
• коагулопатия (протромбин, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы, время
42
12 2 5
□ о. холецистит
□ о. панкреатит
□ о. кишечная непроходимость
□ перфорация полого органа
□ о. аппендицит
□ мезентериальный тромбоз
О ущемленная грыжа с некрозом кишки о механическая желтуха
Нозологические формы острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Таблица 1
Выполненные операции
Острый Холецистэктомия (ХЭ) 24
холецистит ХЭ из мини-доступа 6
Механиче- ХЭ, холедохолитотомия 6
ская ХЭ из мини-доступа, эндоскопическая 1
желтуха папиллотомия, литоэкстракция
Эндоскопическая папиллотомия 3
Эндоскопическая папиллотомия, 2
литоэкстракция
Острая Рассечение спаек 7
кишечная Резекция тонкой кишки 6
непроходи- Резекция сигмовидной кишки 1
мость Левосторонняя гемиколэктомия 1
Выведение колостомы 2
Удаление инородного тела из просвета 1
кишки
Перфора- Ушивание перфоративной язвы желудка 2
ция полого Левосторонняя гемиколэктомия 1
органа Резекция сигмы, выведние колостомы 2
ТВ + пилоропластика 1
Острый ап- Аппендэктомия, санация 8
пендицит
Мезентер. Резекция тонкой кишки 5
тромбоз
Ущемлен- Грыжесечение, резекция тонкой кишки 2
ная грыжа
Острый Оментобурсостомия, повторная санация 18
панкреатит
кровотечения, время свертывания крови, международное нормализованное отношение, протром-биновое время, тромбиновое время),
• холестаз (степень гипербилирубинемии, АЛТ, АСТ, энзимхолемический и холелипидемический коэффициенты по Е.В. Головановой (2008), щелочная фосфатаза),
• синдром белково-энергетической недостаточности (общий белок и его фракции, коэффициенты-характеристики диспротеинемии, синдром гиперкатаболизма, фибриноген),
• иммунопатия (иммуноглобулины IgG, IgM, фагоцитоз),
• тяжесть состояния (SAPS, АРАСНЕ II, POSSUM) и тяжесть органной недостаточности (SOFA и MODS).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 86% случаев печеночно-почечная несостоятельность устанавливалась уже в развернутой стадии с выраженными клиническими проявлениями, в 11% из них полиорганная недостаточ-
ность прогрессировала с присоединением нарушения функций и других жизненно важных органов.
При анализе клинико-лабораторных параметров, характеризующих течение острых хирургических заболеваний, в сопоставлении с выявленными факторами риска осложнений со стороны печени и почек (оцененными по используемой в клинике шкале прогноза) установлено, что манифестированной печеночно-почеч-ной недостаточности предшествует скрытый период (фаза предшественников). В этой фазе в большинстве наблюдений отмечались: наличие факторов риска (время от начала заболевания: тяжесть патологии, возраст заболевшего, сопутствующая патология, болезни печени и почек в анамнезе, экстренность операции, длительность гипотонии и др.); нарастание эндо-токсикоза, несмотря на устранение причины болезни (увеличение ЛИИ, лейкоцитоза, нейтро-фильного индекса не менее чем на 0,5; тенденция к росту молекул средней массы); снижение минутного диуреза более 60 мл/мин; диспроте-инемия (некоторое уменьшение концентрации общего белка преимущественно за счет альбумина, снижения уровня фибриногена); наличие первичных и частично вторичных факторов агрессии; тенденция к гипокоагуляции и появление факторов повреждения эндотелия (протромбин, падение уровня фибриногена, наличие растворимых фибрин-мономерных комплексов и D-димера); рост активности ферментов цитолиза (АЛТ, ACT).
Комплексная оценка динамики показателей, характерных для этих синдромов, позволяла определять скрытый период гомеостатических нарушений и прогнозировать тяжесть возможных гепаторенальных осложнений. Для этой цели применена разработанная нами балльная «Шкала определения степени риска развития осложнений со стороны печени и почек» (табл. 2), в соответствии с которой при сумме баллов до 10 риск развития гепаторенальных осложнений может расцениваться как низкий, при сумме баллов от 10 до 20 — средний, от 20 до 30 баллов — высокий, а при сумме баллов более 30 — риск манифестированной печеночно-почечной несостоятельности крайне высок, что соответствует скрытой фазе печеночно-почечной дисфункции.
Таблица 2
Шкала прогноза степени риска и тяжести осложнений со стороны печени и почек
Параметры Баллы Параметры Баллы
Время от начала Сопутствующая па-
заболевания: тология:
до 6 ч 0 заболевания печени 3
6-12 ч 1 хронический алкоголизм 3
12-24 ч 2 сахарный диабет 4
до 3 сут 4 заболевания почек 3
3-5 сут 5 критический стеноз или окклюзия брюшного отдела аорты и ее ветвей 2
более 5 сут 6 аллергические реакции 2
Тяжесть состояния Экстренная опера-
по шкале APACHE ция длительностью
II (баллы):
<10 1 до 1 ч 2
10-15 2 до 3 ч 3
15-20 3 более 4 ч 4
>20 5 Релапаротомия 5
Возраст, годы: Длительная гипотония 3
до 60 1
60-70 2
70-80 3
>80 4
Динамическое постоянное наблюдение за перечисленными выше показателями и Шкала прогноза в большинстве случаев позволяли определять направленность патологического процесса (разрешение печеночно-почечной несостоятельности, утяжеление её), что определяло тактику комплексного лечения (табл. 3).
При этом необходимо было определить преобладание печеночного или почечного компонента в нарушении гомеостаза.
При определении характера лечебных мероприятий учитывали следующие позиции: • применение по возможности мини-инвазив-ных методов оперативного лечения (использование мини-доступов, лапароскопических и эндоскопических технологий, дренирование под ультразвуковым наведением) , особенно у лиц старше 60 лет, с большей предрасположенностью к острому нарушению функций печени и почек вследствие инволюционных изменений (уменьшение числа функционально активных гепатоцитов и нефро-нов, разрастание соединительной ткани, снижение активности ферментных систем,
микроциркуляторные нарушения и скрытая функциональная недостаточность органов);
• введение в комплекс лечебных мероприятий ранней экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) при тяжелом и среднетяжелом нарушении функции печени и почек и отрицательном прогнозе по «Шкале определения степени риска осложнений со стороны печени и почек»;
• применение энтеросорбентов (через зонд и перорально) и кишечного лаважа с первых
Таблица 3
Мониторинг клинико-лабораторных маркеров нарушения функции печени и почек
суток после операции. Продолжительность энтеросорбции зависит от активности всасывательной и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Доза большинства современных сорбентов составляет 0,3—1г/кг/сут.
• всем пациентам необходима терапия по защите слизистых оболочек с целью профилактики стрессорных язв и эрозий. Препараты выбора — квамател и лосек — 80—160 мг/сут внутривенно.
• восполнение объема циркулирующей крови и устранение гипотонии, коррекция водно-электролитного баланса (HAES, лакто-сол, дисоль, трисоль, растворы хлорида и лактата калия, лактата и сульфата магния);
• улучшение портального и почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин), устранение внутриклубочковой гипертензии (ингибиторы АПФ (эналаприл, капотен, ра-миприл) снижают тонус эфферентных арте-риол и почечных клубочков);
• обязательная коррекция микроциркуля-торных расстройств (реополиглюкин 400— 800 мл, трентал 10—20 мл/сут);
• гепатопротекция и нефропротекция (геп-трал 20—30 мг, гепа-мерц 10—15 мл, леспе-нефрил, леспефлан 20—60 мл/сут);
• иммунокоррекция (полиоксидоний, имму-нофан);
• весьма щадящая антиоксидантная терапия (витамин С 20—30 мг, витамин E) из-за возможного прогрессирования сахарного диабета;
• использование регуляторов и субстратов цикла Кребса (реамберин, янтавит, сукци-нат, фумарат и др.), реамберин назначается в дозе 800 мл/сут курсом 10 сут;
• защита эндотелия (антистакс). Антистакс стабилизирует мембраны эндотелиоцитов при оксидантном и эндотоксиновом стрессе и нормализует проницаемость эндотелия.
• защита эпителия кишечника и микробио-циноза (хилак-форте внутрь, в зонд);
• коррекция белково-энергетической недостаточности (с адекватным восполнением потерь аминокислот с эффлюентом при экстракорпоральной детоксикации).
При наличии факторов риска и маркеров-
предшественников сразу для предупреждения
развития и прогрессирования печеночно-почеч-
Синдромы
Исследуемые параметры
Нарастание эндотоксикоза несмотря на устранение причины
Вещества средней молекулярной массы Т Динамика ЛИИ, нейтрофильного индекса
Серотонин Т
Коагулопатия протромбиновое время, МНО, АЧТВ, ПТИ t
Тромбоцитопения t РМФК, D-димер t Фибриноген ^
Наличие цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности и холестаза
Ферменты цитолиза t Фибриноген -i Мочевина t Альбумин -i Билирубин t
Почечный компонент Минутный объем мочеотделения ^ Креатинин t Цилиндрурия Протеинурия
Катаболизм, белково-энергетическая недостаточность Общий белок ^ Альбумин -i Энергопотребность t
Выраженность пареза кишечника Объем застойного содержимого Перистальтическая активность Всасывательная активность Гипокалиемия Гипомагниемия
Эндотелиальная дисфункция Концентрация С-реактивного белка t Циркулирующие эндотелиоциты t
Иммунопатия Активность фагоцитирующих клеток ^ IgA, IgM t
Контроль тяжести состояния, сердечнососудистого компонента и состояния нервной системы АРАСНЕ II SAPS SOFA MODS Шкала Глазго Степень энцефалопатии (тест на цифровую последовательность и т. д.) POSSUM (физиологический индекс тяжести)
ной несостоятельности на фоне хирургического эндотоксикоза в комплексе лечения применяли раннюю экстракорпоральную детоксикацию при 15 m APACHE m 20 (традиционно в большинстве руководств рекомендуют экстракорпоральную детоксикацию при тяжести состояния пациента по APACHE II l 25).
Выбор метода экстракорпоральной детоксика-ции базировался на наличии синдромных нарушений и обусловливался также установленными нами фактами (Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко М.В., 2009): а) при плазмообмене элиминация амилазы и билирубина выше, чем при гемодиафильтрации; б) плазмообмен позволяет минимизировать коагулопатические сдвиги. При выборе метода детоксикации ориентировались на характеристики, приведенные в табл. 4.
При наличии синдрома холестаза, желтухи предпочтение отдавали плазмообмену. При преобладании почечной несостоятельности предпочитали гемодиафильтрацию. У 7 пациентов применяли сочетанные методы детоксикации.
Оценка тяжести состояния и прогноз, а также выбор методов детоксикации у пожилых в целом не отличались от таковых у пациентов трудоспособного возраста и заключались в активной позиции и дифференцированном подходе к выбору метода детоксикации в сочетании с энтеросорбцией, коррекцией белково-энергети-ческой недостаточности, иммунокоррекцией. Однако следует обратить внимание на одно обстоятельство. При оценке клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина учитывали, что у пожилых пациентов с низкой мышечной массой, несмотря на выраженное угнетение функции почек, может сохраняться низкий уровень креати-нина. У этих пациентов клиренс креатинина рассчитывали по формуле Sanaka: CCr = BW (19 Alb + 32)/100 Cr (у мужчин), C^ = BW
Таблица 4
Выбор метода экстракорпоральной детоксикации
Таблица 5 Тактика предупреждения и лечения гепаторенальной дисфункции у пожилых больных
Плазмообмен, плазмаферез Гемодиафильтрация
Коагулопатия Иммунопатия Высокий уровень гипербилирубинемии (общий билирубин >70 мкмоль/л) Гиперамилаземия Белково-энергетическая недостаточность Гипербилирубине-мия <70 мкмоль/л Преобладание дисфункции почек Гиперкоагуляция
Показатель Экстракорпоральная детоксикация
ранняя, n = 54 поздняя, n = 68
Время, проведенное 27,5 ± 9,6 38,9 ± 10,8
в стационаре, сутки
Время, проведенное 5,2 ± 2,6 7,1 ± 3,1
в ОРИТ, сутки
Летальность, % 7,4 26,5
Полиорганная недо- 12,9 29,4
статочность, %
(13 Alb + 29)/100 Cr (у женщин), где BW - масса тела (кг), Alb — альбумин сыворотки (г/дл).
Использованная нами тактика позволяла предупредить прогрессирование печеночно-по-чечной недостаточности (табл. 5).
ВЫВОДЫ
1. Наличие маркеров скрытой фазы печеноч-но-почечной несостоятельности позволяет прогнозировать печеночно-почечные осложнения при неотложной хирургической патологии брюшной полости и определять показания к ранней экстракорпоральной детоксикации у больных пожилого возраста.
2. Активная позиция и дифференцированный подход к выбору метода экстракорпоральной де-токсикации в сочетании с энтеросорбцией, коррекцией белково-энергетической недостаточности, иммунокоррекцией позволяют предупредить прогрессирование печеночно-почечной недостаточности и значительно повысить качество хирургической помощи пожилым пациентам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дибиров М.Д., Брискин B.C., Костюченко М.В., Доб-рякова Э.А. Роль экстракорпоральных методов детоксикации в интенсивной терапии острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной печеночно-почечной несостоятельностью // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. Н. Новгород, 2009. С. 86-87.
2. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь, 2000. 688 с.
3. Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф. // Клин. хир. 1992. № 12. С. 49-51.
4. Watanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A. In book: Support of the acutely failing liver. 2000. Р. 45-52.
Поступила 17.11.2009
