CC BY
791
УДК: 616.89.008.44
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Б.С. Положий
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Положии Борис Сергеевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» МЗ РФ. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23. Телефон: (495) 637-58-06, e-mail: pbs.moscow@gmail.com
Теоретические и клинические исследования суицидального поведения позволили нам разработать его концептуальную модель, развивающую существующую теорию «Диатеза-стресса». В рамках данной модели среди факторов суицидального диатеза выделяются детерминанты I, II и III рангов. Детерминанты I ранга (к ним относятся биологические, клинические и личностно-психологические) определяют саму возможность возникновения суицидального поведения. Детерминанты II ранга лишь повышают риск его развития. Детерминанты III ранга отражают популяционную частоту суицидов, и включают в себя социальные и этнокультуральные факторы. Разработанная концептуальная модель позволяет приблизиться к пониманию медико-социального феномена суицидальности, а также создает возможности для создания программ дифференцированной профилактики самоубийств.
Ключевые слова: суицидальное поведение, концептуальная модель, суицидальный диатез, стресс, детерминанты, частота суицидов.
К настоящему времени в мировой суици-дологии накопилось значительное число теорий суицидального поведения. Однако в большинстве своем они продолжают оставаться дискуссионными, а точки зрения специалистов иногда принимают взаимоисключающий характер. С нашей точки зрения, это обусловлено тем, что в существующих концепциях в той или иной степени абсолютизируется роль какого-либо одного или группы родственных факторов и не придается должного значения другим факторам, играющим не менее важную роль в возникновении суицидального поведения. В итоге, факторы суицидального риска традиционно подразделяются на независимые группы - биологические, психологические, социальные, культуральные, клинические и др. Однако с развитием науки становится ясно, что эта «независимость» является лишь кажущейся, и препятствующей проникновению в суть суицидального поведения [5, 15].
В последние годы в суицидологии наибольшим признанием пользуется концепция «Диатеза-стресса», согласно которой суицидальное поведение развивается в результате наличия специфического диатеза (предрасположенности к суицидальному поведению, или повышенной чувствительности к факторам, снижающим порог его развития) и воздействия
стрессоров (триггеров), ускоряющих формирование такого поведения [14].
К факторам диатеза авторы относят отягощенную наследственность, особенности личностного развития, характерологические особенности, психические расстройства, отсутствие социальной поддержки, наличие или отсутствие религиозных убеждений, употребление алкоголя и других психоактивных веществ, соматические заболевания, то есть широкий круг самых разнообразных факторов. Несмотря на безусловные достоинства этой концепции, категория диатеза остается в ней недостаточно ясной. В частности, возникает ряд вопросов: какие из перечисленных факторов играют основную роль? Достаточно ли одного из этих факторов, или необходимо их то или иное сочетание? Если сочетание, то какое именно? Сопоставимы ли факторы диатеза по силе воздействия? И так далее ...
Учитывая перечисленные вопросы, нами (в развитие концепции «Диатеза-стресса») была разработана модель суицидального поведения, получившая название интегративной [4]. Последующие клинические и теоретические исследования позволили нам переосмыслить ее некоторые аспекты и внести ряд изменений. В сегодняшнем виде концептуальная модель включает в себя два блока: этиопатогенетиче-
ский и клинико-динамический. Первый из них характеризует механизмы возникновения суицидального поведения, второй - его развитие (динамику).
Начнем с этиопатогенетического блока. Мы считаем достаточно обоснованным выделение среди многочисленных факторов суицидального диатеза (нам представляется более предпочтительным термин «детерминанты») две группы: детерминанты I и II ранга.
Детерминанты I ранга являются первичным и необходимым условием возникновения суицидального поведения. Иначе говоря, суицидальное поведение не возникает без наличия хотя бы одного из детерминантов I ранга даже при воздействии сверхсильных стрессов. Примером может служить известный специалистам факт того, что у некоторых людей, перенесших запредельно сильный стресс (например, произошедшую у них на глазах гибель родственников), не возникает каких-либо проявлений суицидального поведения. С другой стороны, у лиц с детерминантами I ранга при воздействии даже незначительного по силе стресса может начаться формирование суицидального поведения. Следует при этом заметить, что наличие детерминантов I ранга не является фатальным. Раннее выявление таких лиц и своевременное принятие профилактических мер способно предупредить развитие суицидального процесса.
Конкретными видами детерминантов I ранга являются биологические, клинические и личностно-психологические. В отношении биологических детерминантов следует сказать, что к настоящему времени получены результаты серьезных генетических и биохимических исследований. В частности, суицид рассматривается как генетически обусловленный паттерн поведения [11]. Это подтверждается результатами специальных семейных исследований, показавших наличие самостоятельных механизмов наследования суицидального поведения. Российским исследователем О.Н. Тиходе-евым [8] установлено, что склонность к самоубийству тесно связана с мутациями генов SLC6A4 и СОМТ. Первый из них контролирует передачу нервных импульсов при помощи се-ротонина, второй - отвечает за уровень веществ, регулирующих активность нервной системы (дофамина, адреналина и норадренали-на). Люди с мутациями в этих генах отличают-
ся повышенной предрасположенностью к самоубийству.
Американский исследователь J.J. Mann [13] предлагает рассматривать суицидальное поведение с биохимических позиций как трех-компонентную систему: 1) моноаминергиче-ская медиация и гипоталамо-гипофизарно-кортикоидная система как путь срочной реализации стрессового напряжения, и связанного с ним возбуждения, тревоги, страха и беспокойства; 2) серотонинергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; 3) иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохимические изменения в мозге, на фоне которых развиваются собственно нейробиологические нарушения. Генетически обусловленные изменения в перечисленных системах могут создавать те или иные дефициты или гиперреакции их звеньев, формируя неблагоприятные сочетания таких суицидальных черт, как агрессивность, импульсивность, неустойчивость к стрессу, ангедония, депрессия. Будучи заложены в генетическую программу поведения, эти черты могут активироваться в результате дополнительного воздействия различных медицинских и стрессовых факторов.
Переходим к клиническим детерминантам суицидального поведения. Здесь особо важную роль мы отводим их психической составляющей, то есть состоянию психического здоровья. По материалам ВОЗ [3, 19] и данным наших собственных исследований [5], психические расстройства на момент совершения самоубийства имеют место у 90-95% суици-дентов. Согласно результатам известного Датского реестрового исследования [7], значение риска на популяционном уровне в отношении совершения суицида лицами с психическими расстройствами, требующими госпитализации, составило 40,3%. В то же время, при других статистически значимых факторах уровень риска был достоверно ниже. При безработице он составил 2,8%; при отсутствии на рабочем месте в связи с болезнью - 6,4%; при низком уровне доходов - 8,8%; при пребывании на пособии по инвалидности - 3,2%; при пребывании на пенсии по возрасту - 10,2%.
Приведенные сведения подтверждаются данными о риске суицида при наиболее опасных в суицидологическом отношении психических заболеваниях [10]. Так, при депрессивных
расстройствах он выше, чем в общей популяции, в 30 раз; при шизофрении - в 20 раз, при расстройствах личности (особенно при истерическом и эмоционально неустойчивом) - в 15 раз, при алкоголизме - в 10 раз, при эпилепсии - в 4 раза, при стрессовых расстройствах - в 3 раза. Представленные данные убедительно показывают связь суицидального поведения с психическими расстройствами. По нашему мнению, особо значимую роль здесь играет депрессия как патогенетически близкое к суицидальному процессу состояние.
Личностно-психологические детерминанты суицидального поведения достаточно широко описаны в литературе [1, 2, 8]. Наиболее типичными среди них являются: высокие уровни аутоагрессии и импульсивности, эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка, низкая стрессоустойчивость, отсутствие навыков конструктивного решения проблем, низкая способность к формированию психологических защит, особенности интеллекта (максимализм, незрелость суждений), чрезмерно развитое чувство вины, трудности в перестройке ценностных ориентаций, низкий уровень или отсутствие чувства самодостаточности. Как правило, эти качества встречаются в различных комбинациях.
Следует заметить, что в данном случае мы не касаемся особенностей личности, обусловленных наличием того или иного психического расстройства (вторичных изменений личности). В нашем контексте речь идет о первичных личностных деформациях, связанных с дефектами воспитания (патологическим воспитанием), особенно в раннем детском возрасте -до 5-6 лет. Именно в этот возрастной период формируется личностная структура индивида, которая по мере его взросления будет накапливать либо черты гармоничной, стрессоустойчивой, уверенной в себе личности, либо личности слабой, зависимой, пассивной, неустойчивой. Судя по всему, суициденты с наличием именно такой личностно-психологической предрасположенности относились (а рядом психиатров и сейчас относятся) к лицам без наличия психических расстройств. Однако следует заметить, что сформированные с детства суицидоопас-ные черты при воздействии стресса способствуют быстрому возникновению психических (чаще депрессивных) расстройств, следствием которых становится суицидальное поведение.
К детерминантам II ранга относятся иные (не вошедшие в первую группу) факторы предрасположенности к возникновению суицидального поведения. Сюда можно включить: отсутствие социальной поддержки, собственной семьи, религиозных убеждений; злоупотребление алкоголем и прием других психоактивных веществ, соматические заболевания, психические последствия травм головного мозга или тяжелых инфекций, пережитое насилие и др. В частности, известно, что при многих соматических заболеваниях существует высокий суицидальный риск. К числу таковых относятся ишемическая болезнь сердца, онкологические и эндокринные болезни, хроническая почечная недостаточность, СПИД, инсульт, болезнь Паркинсона, системная красная волчанка. Однако, с нашей точки зрения, в этих случаях непосредственной причиной развития суицидального поведения является все же психическое расстройство. Чаще всего это - депрессия, возникшая как реакция на тяжелое соматическое страдание. Каким-либо самостоятельным суицидогенным воздействием соматические болезни, по-видимому, не обладают. Таким образом, детерминанты II ранга повышают риск суицидального поведения, но, в отличие от детерминантов I ранга, не являются необходимым условием его возникновения.
Вторым компонентом этиопатогенеза суицидального поведения является стресс, характеризующийся переживанием критических жизненных событий. В современной литературе описано более 800 стрессов личной жизни, способных стать непосредственным поводом для совершения суицидальных действий [18]. Около половины из них (41%) приходится на личностно-семейные конфликты (деструктивные отношения в семье, развод, болезнь или смерть близких, одиночество, измена супру-га(и), неудачная любовь, неудовлетворенность поведением «значимых других», недостаток внимания и заботы со стороны окружающих и др.). По мнению Е. GroПman [11], углубленно изучавшего семейные факторы суицидально-сти, наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке; далее в порядке убывания - овдовевшие и разведённые, состоящие в бездетном браке и, наконец, супружеские пары, имеющие детей. К числу наиболее распространенных стрессов личной жизни, ставших причиной реализации суицидальных намерений, автор относит также
страх перед наказанием - 19%, страсти (понимая под ними мощный и трудноуправляемый аффект) - 6%, денежные потери, разорение -3%.
Таким образом, критические жизненные события (стрессы) являются важной и неотъемлемой составляющей суицидального поведения, запускающей суицидальный процесс, а на его поздних этапах приводящей к реализации суицидальных намерений.
Клинико-динамический блок нашей модели суицидального поведения характеризует его развитие в динамике. Здесь мы базируемся на современном понимании суицидального поведения как «непрерывного процесса» [17]. Исходя из этого, можно прийти к выводу о том, что суицидальное поведение имеет свою динамику и этапность развития. В настоящее время выделяются следующие этапы: досуицидаль-ный, пресуицидальный, реализации суицидальных намерений и постсуицидальный (в случаях нелетального исхода суицидальных действий). Позволим себе, не останавливаться на их описании, поскольку оно достаточно подробно представлено в литературе [2]. Отдельно следует сказать лишь о досуицидальном этапе. Согласно современным представлениям, он характеризуется периодически наступающими состояниями ангедонии - утраты или выраженного ослабления положительных эмоций, не достигающего уровня депрессии. Что касается динамики суицидального процесса, то она развивается в направлении от легких проявлений суицидальности к тяжелым, то есть собственно к суициду.
Дополнительно к вышеизложенному, нами выделены детерминанты III ранга. Что вкладывается в это понятие? Если детерминанты I и II ранга совместно со стрессовым фактором определяют саму возможность возникновения суицидального поведения у отдельного индивида и реализацию им своих суицидальных намерений, то детерминанты III ранга определяют популяционную частоту суицидов. Разделяя мнение российского социолога Я.И. Гилинского, мы расцениваем этот показатель как социальное явление, поскольку популяци-онная частота суицидов служит одним из наиболее достоверных индикаторов социального, экономического и политического состояния общества, а ее величина напрямую связана с уровнем существующего в нем социального благополучия / неблагополучия.
Отсюда становится ясным, что важнейшими детерминантами III ранга являются факторы социального неблагополучия. Механизм их воздействия связан с тем, что в неблагоприятных социальных условиях резко возрастает риск суицидального поведения у лиц, имеющих соответствующую предрасположенность, а это, в свою очередь, ведет к выраженному увеличению популяционной частоты суицидов.
Наиболее суицидогенными социальными факторами являются экономическая депрессия, безработица, социальные кризисы, эмиграция. Так, на протяжении почти всего ХХ столетия уровень самоубийств в США был весьма стабилен, составляя 10-12 случаев на 100000 населения, и лишь в годы Великой депрессии он увеличился до 17,5 на 100000. Кроме того, значительным суицидогенным воздействием обладают периоды «смены вех», характеризующиеся утратой прежних идеалов и резкими изменениями общественных стереотипов и ценностей. Это четко проявилось в новейшей истории России.
Еще одной разновидностью детерминантов III ранга являются этнокультуральные факторы. Основанием для изучения их участия в формировании суицидального поведения послужили сведения о существенных различиях в частоте суицидов в разных странах мира. В частности, американские исследователи M.K. Nock и соавт. отмечают, что высокий уровень самоубийств наиболее характерен для стран Восточной Европы, а низкий - Центральной и Южной Америки. Промежуточное положение занимают страны Западной Европы, Северной Америки и Азии [16] .
Наши собственные исследования показали, что частота суицидов связана не только со страной, но и с этнической принадлежностью проживающих в ней народов. Подтверждением этому служат этнические группы населения России, отличающиеся как стабильно высокими, так и стабильно низкими показателями частоты суицидов. К первым из них относятся народы финно-угорской (карелы, коми, удмурты, марийцы, мордва и др.) и монгольской (буряты, калмыки) групп, а также малочисленные этносы Севера Сибири и Дальнего Востока (эвенки, эвены, удэгейцы и др.). Ко второй -народы Северного Кавказа. При этом различия между показателями частоты суицидов в сравниваемых группах достигают 100 и более раз.
Таким образом, этническая принадлежность может свидетельствовать как о высоком, так и о низком риске развития суицидального поведения. Это объясняется тем, что этнокуль-туральные детерминанты представляют собой вошедшие в культуру этносов особенности отношения к жизни и смерти, в том числе, и к допустимости самоубийства как способу разрешения кризисной ситуации. Таким образом, с этнокультуральных позиций, самоубийство представляет собой своеобразный социально-психологический архетип, отражающий куль-туральные особенности отдельных этносов.
В заключение следует сказать, что представленная модель суицидального поведения не претендует на роль «истины в последней инстанции». Вместе с тем, она позволяет приблизиться к пониманию сложнейшего медико-социального феномена суицидальности, а также создает возможности для создания программ дифференцированной профилактики самоубийств [6].
Литература:
1. Амбрумова А.Г. Индивидуально - психологические аспекты суицидального поведения // Актуальные проблемы суицидологии: труды Московского НИИ психиатрии. - М., 1978. - С. 40-52
2. Амбрумова А.Г. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные проблемы суицидологии: труды Московского НИИ психиатрии. - М., 1978. - С. 6-28
3. Всемирная организация здравоохранения (WHO) Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г.; Психическое здоровье: новое понимание, новые надежды. - 2001. - 215 с.
4. Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. - 2010. - № 4. - С. 55-62.
5. Положий Б.С. Суицидальное поведение (кли-нико-эпидемиологические и этнокультураль-ные аспекты). - М.: РИО «ФГУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2010. - 232 с.
6. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. - 2012. - № 1. - С. 8-12.
7. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. - 2-е изд. - М.: МИА, 2009. - 544 с.
8. Тиходеев О.Н. Генетический контроль предрасположенности к самоубийству // Экологическая генетика. - 2007. - Том 4. - С. 22-43.
9. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. -Днепропетровск: Пороги, 2006. - 472 с.
10. Bertolote J.M. Suicide in the world: an epidemiological overview 1959-2000 // Suicide. An unnecessary death. Ed. Danuta Wasserman. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 3-10.
11. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. 2-nd ed. - Beacon: Hill Press, 1988. - 457 p.
12. Kety S.S. Genetic factors in suicide // Suicide. Ed. by Roy A. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1986. - P. 41-45
13. Mann J.J. The neurobiology of suicide // Nature Medicine. - 1998. - № 4 (1). - P. 25-30.
14. Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L. et al. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. - 1999. - № 156. -P. 181-197.
15. Marusic A., Roscar S., Zorko M., Sveticic J. Going beyond the bio-psycho-social boundaries in su-icidology // Psychiat. Danub. - 2006. - Vol. 18 (suppl 1). - P. 7-8.
16. Nock M.K., Borches G., Bromet E.J. et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts // The British Journal of Psychiatry. - 2008. - Vol. 192. - P. 98-105.
17. Van Heeringen K. Unrerstanding suicidal behaviour: suicidal process approach to research, treatment and prevention. - Chichester: John Wiley & sons., 2001. - 322 p.
18. Wasserman D. A stress-vulnerability model and the development of the suicidal process // Suicide. An unnecessary death. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 13-27.
19. World Health Organisation. Preventing suicide: a global imperative. - Geneva, 2014. - 98 p.
CONCEPTUAL MODEL OF SUICIDAL BEHAVIOR
B.S. Polozhy
Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Addiction, Moscow, Russia
Theoretical and clinical studies of suicidal behavior enabled us to develop his conceptual model, developing the existing theory of "diathesis-stress". In this model, among the factors of suicidal diathesis allocated determinants of I, II and III ranks. Determinants I rank (this includes biological, clinical and personal-psychological) determine the possibility of suicidal behavior. Determinants II rank only increase the risk of its development. Determinants Rank III reflect population frequency of suicide and include social and ethnocultural factors. Developed a conceptual model allows closer to understanding medical and social phenomenon of suicidality, and creates opportunities to create differentiated suicide prevention programs.
Keywords: suicidal behavior, conceptual model, suicidal diathesis, stress, determinants, suicide rate.
