CC BY
153
ISSN 2225-6016
BECTHUK
CMOAeucKpü госуда^рст6енноü MedwyuncKffü a*adeMuu
TOM 16, №3
2017
ОБЗОРЫ
УДК 616.89
ОБЗОР ТЕОРЕТИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ С ПОЗИЦИИ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ © Решедько Л.А., Ваулин С.В., Алексеева М.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме
Цель. Анализ основных теоретических концепций суицидального поведения с учетом специфики возрастного фактора, а именно геронтологического аспекта, определение задач геронтологической суицидологической помощи на современном этапе. Выделить основные факторы, влияющие на возникновение суицидального поведения и суицидогенез в пожилом возрасте, дать интегративную оценку суицидального риска в геронтопсихиатрии, проанализировать взаимовлияние этих факторов у лиц пожилого возраста с позиции основных теоретических концепций суицидального поведения.
Методика. Для данного исследования был осуществлен сбор и анализ различной отечественной и зарубежной литературы по соответствующей теме.
Результаты. Проведенное исследование выявило основные теоретические предпосылки формирования суицидального поведения в пожилом возрасте. Представлена специфика социально-психологических факторов в генезе суицидального поведения в геронтологии, учет которых поможет специалистам выявлять риск возникновения и рецидива суицидального поведения. Дана оценка биологическим факторам в развитии аутоагрессивного поведения в пожилом возрасте. Показана роль наследственной отягощенности по психическому заболеванию, как достоверного фактора риска возникновения суицидального процесса, описаны некоторые генетические факторы суицидогенеза.
Заключение. Результаты исследования помогут специалистам соответствующего профиля при постановке диагноза, оценке суицидологического статуса больного, а также прогноза и предотвращения суицидальных проявлений в будущем. Продемонстрирована взаимосвязь суицидальных проявлений с различной психической патологией позднего возраста, выделены наиболее суицидоопасные психические заболевания позднего возраста. Показана роль сочетания различных факторов в формировании суицидального поведения у пожилых людей. Представленные данные позволят специалистам улучшить качество оказания психиатрической помощи лицам пожилого возраста, психические заболевания которых сопровождаются суицидальными мыслями и покушениями на самоубийство.
Ключевые слова: суицидальное поведение, пациенты пожилого возраста, теоретические концепции суицидального поведения, мультифакторный подход к изучению суицидального поведения
REVIEW OF THEORETICAL CONCEPTS OF SUICIDAL BEHAVIOR FROM THE POSITION
OF GERIATRIC PSYCHIATRY
Reshedko L.A., Vaulin S.V., Alexeeva M.V.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskaoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To analyse the main theoretical concepts of suicidal behavior, taking into account the specificity of the age factor, namely the gerontological aspect, to identify the tasks of gerontological suicidal care at the present stage. To identify the main factors influencing the occurrence of suicidal behavior and suicidogenesis in old age, to give an integrative assessment of suicidal risk in gerontopsychiatry, to analyze the mutual influence of these factors in the elderly from the position of the main theoretical concepts of suicidal behavior.
Methods. For this research, various domestic and foreign literature on the relevant topic was collected and analyzed.
Results. The study revealed the main theoretical preconditions for the formation of suicidal behavior in the elderly. The specificity of socio-psychological factors in the genesis of suicidal behavior in gerontology is presented, the account of which will help specialists to identify the risk of occurrence and relapse of suicidal behavior. The biological factors in the development of autoaggressive behavior in old age are evaluated. The role of hereditary complication in mental illnesses is shown as a significant risk factor for the occurrence of a suicidal process; some genetic factors of suicidogenesis are described.
Conclusion. The results of the study will help specialists of the appropriate profile in diagnosing, assessing the suicidological status of the patient, as well as predicting and preventing suicidal manifestations in the future. The interrelation of suicidal manifestations with different psychiatric pathologies of the old age is demonstrated, the most suicidal dangerous mental illnesses of the old age are identified. The role of a combination of various factors in the formation of suicidal behavior in the elderly is shown. The presented data will allow specialists to improve the quality of psychiatric care for elderly people whose mental illnesses are accompanied by suicidal thoughts and suicide attempts.
Keywords: suicidal behavior, elderly patients, theoretical concepts of suicidal behavior, a multifactorial approach to the study of suicidal behavior
Введение
В последние десятилетия в мире отмечается прирост популяции людей пожилого возраста. По оценкам ООН, население мира в возрасте 60 лет и старше насчитывало в 2000 г. 600 млн. человек, что почти втрое превышало численность этой возрастной группы в 1950 г. (205 млн. человек). В 2009 г. она превысила 737 млн. человек, а к 2050 г. составит более 2 млрд. человек, ещё раз утроившись за период времени в 50 лет. По данным Всероссийской переписи населения 2010 г. в России проживало 47,5 млн. человек в возрасте старше 50 лет, из которых 61% составляли женщины. С 2002 по 2010 гг. общая численность пожилых лиц в этой возрастной группе увеличилась на 5,3 млн. человек, а их доля в общей численности населения повысилась на 4% для мужчин и на 5% для женщин. Уровень самоубийств, среди людей пожилого и старческого возраста приблизительно в три раза выше, чем среди молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет. Такая тенденция характерна для обоих полов, но более выражена у мужчин [7].
По данным ВОЗ на 2012 г. количество лиц пожилого возраста в странах с низким и средним уровнем дохода, покончивших жизнь самоубийством составило около 6,2% в возрасте 55 лет и 5% в возрасте 70 лет. Среди лиц в возрасте от 55 до 65 лет показатель составлял 6,2% и 5,9% соответственно, а в возрастном периоде от 65 до 70 лет составлял около 5,2%. Среди лиц пожилого возраста от 70 до 75 лет, показатель снижался до 3,7%. Количество суицидальных попыток превышает число суицидов в 15-20 раз [14, 29]. Поздний возраст обычно сопровождают различные утраты, например социального статуса, близких людей, соматического здоровья [5]. Пожилые люди более чувствительны и ранимы, у них легче наступает дезорганизация нервной деятельности, вследствие чего снижаются адаптивные возможности. Присоединение депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста определяет значительную суицидальную активность с высокой степенью летальности. Основные методологические подходы к изучению суицидального поведения подростков отличаются от таковых при исследовании суицидальных проявлений у людей пожилого возраста. Механизмы формирования аутодеструктивного поведения, суицидальная активность и последствия перенесенных суицидальных попыток у пожилых людей имеют ряд характерных особенностей. Вышеизложенное указывает на необходимость подробного анализа теоретических взглядов на этиологию и патогенез суицидального поведения в пожилом возрасте.
Цель обзора - рассмотреть основные теоретические концепции суицидального поведения с учетом специфики возрастного фактора, а именно геронтологического аспекта, определить задачи геронтологической суицидологической помощи на современном этапе. Для этого в ходе исследования была представлена специфика возрастного фактора геронтологических больных, выделены основные факторы, влияющие на возникновение суицидального поведения и суицидогенез в пожилом возрасте, дана интегративная оценка суицидального риска в геронтопсихиатрии, проанализировано взаимовлияние этих факторов у лиц пожилого возраста с позиции основных теоретических концепций суицидального поведения.
Условно в теориях суицидального поведения можно выделить 4 основных направления: социологическое, психологическое, биологическое и мультифакторное (эклектическое).
Социологическая теория суицидального поведения
Одним из первых направлений в изучении суицидального поведения считается социологическое, которое объясняет различные суицидальные проявления как следствие социальной дезадаптации человека с учетом его личностных особенностей. Фундаментальным научным трудом, объясняющим социальные механизмы формирования суицидального поведения, была работа Э. Дюркгейма «Самоубийство. Социологический этюд» [12], впервые изданная в 1897 г. Автор показал, что суицидальное поведение напрямую связано с социальной интеграцией человека -то есть степенью, в которой индивид чувствует себя частью большой группы и выделил четыре типа суицида: аномический, фаталистический, эгоистический и альтруистический.
Аномический суицид связан с внезапным нарушением регуляции социальной жизни, сменой привычного уклада жизни, дезорганизацией ценностных установок. То есть, у индивида, являющегося частью определенной социальной группы и общества в целом, происходит нарушение баланса во взаимодействии с этими группами, что ведет к дезинтеграции из социума. Типичными примерами таких суицидов являются внезапная безработица, разводы, вынужденная миграция, экономические потрясения, стихийные бедствия. Этот тип суицидального поведения часто встречается у людей пожилого возраста, особенно в сочетании с аддиктивным поведением. В пожилом возрасте причинами таких суицидов чаще бывают уход на пенсию, смерть родственников и близких, ухудшение течения хронической соматической патологии, приводящее к инвалидизации. Безработица приводит людей к утрате контроля над своей жизнью, беспомощности, неспособности планировать свое будущее, утрате доверия к людям, возникновению аффективной нестабильности, сопровождающейся суицидальным поведением.
Фаталистические суициды связаны с различными препятствиями интеграции человека в общество и имеют место в автократических обществах, общественных структурах с жесткой регуляцией поведения личности. Это относится к тюрьмам, армии, военизированным организациям, странам с тоталитарной формой правления, диктатурой. Судебные психиатры выделяют судебно-следственную ситуацию как один из наиболее значимых суицидоопасных факторов [11, 39]. Такие суициды редко совершают люди пожилого возраста, совершая их в основном в условиях гериартрических стационаров или специализированных учреждений для людей позднего возраста. Наиболее частый способ совершения этих суицидов - самопорезы, а нозологический спектр таких больных представлен в основном эндогенной психической патологией и органическим поражением головного мозга с преобладанием тревоги в психическом статусе.
Эгоистические суициды детерминируются недостаточной интеграцией в микросоциальные группы, такие как рабочий коллектив или семья. Общественные формации перестают регулировать и определять поведение человека. Индивид, оказавшись в одиночестве, больше подвержен суицидальному поведению. Эгоистические суициды встречаются у пожилых людей с чувством утраты своего «Я» как части общества. Это происходит после развода с супругом или его смерти, ухода на пенсию, ограничения общения с детьми и близкими родственниками.
Альтруистические суициды возникают в случаях, когда социальная интеграция является излишней и индивид в соответствии с общественными нормами, правилами, регламентом исполняет суицидальный акт. На границе вестготских владений возвышалась высокая скала, носившая название «скалы предков», с которой старики бросались вниз и умирали, когда жизнь становилась им в тягость. В Кеосе люди, переступившие известный возраст, собирались на торжественном празднестве с головами, украшенными цветами, и пили цикуту. В наше время альтруистические суициды у пожилых людей можно наблюдать, когда суицидент совершает самоубийство, которое, по его мнению, принесет какое-либо благо. Примерами служат добровольный уход из жизни с целью освобождения жилой площади для близких и родственников, освобождении их от обязанностей опеки, получении выплат по страховке на случай смерти. Исследования современных авторов [15] также указывают на роль социальных факторов в генезе самоубийств. Резкое изменение привычного стереотипа жизни нередко приводит к затруднениям к адаптации к новым социальным условиям и выработке адекватных ситуации поведенческих стереотипов, что обусловливает социальную дезадаптацию, повышает уровень невротизации, увеличивая число дезадаптивных реакций, в том числе и суицидальное поведение [2, 8]. Неотъемлемой и важной частью социального положения индивида является его этнокультуральная принадлежность. Составной частью антропологической теории суицидов, являются кросс-культуральные исследования этнических различий в уровне суицидальности [35].
Выдвигается гипотеза, согласно которой в каждом народе проявляется некая «коллективная сила», «определенная энергия», оказывающая деструктивное влияние на поведение его
представителей. На существенную роль в генезе суицидального поведения этнических факторов указывали и отечественные психиатры [22]. Социологические исследования доказали важное значение экономических кризисов, социальной дезорганизации (материальные потери, снижение или утрата профессионального статуса) для распространенности суицидального поведения, показали роль и статус индивида в рамках социальных систем с учетом его социального значения, социальных норм и ограничений, стабильности и продолжительности социальных отношений. Отсюда напрашивается вывод, что пожилые люди составляют наиболее незащищенную в социальном плане группу и больше всех нуждаются в социальной поддержке. Социально-психологическая помощь при суицидальном поведении включает кризисную поддержку, кризисное вмешательство и повышение уровня социально-психологической адаптации [23]. Повышение уровня социально-психологической адаптации представляет собой тренинг неопробованных ранее способов проблемно-решающего поведения, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных психологических установок, расширение сети социальной поддержки путем привлечения к психокоррекционной работе значимых лиц из микросоциального окружения человека.
Психологическая теория суицидального поведения
Во многом, социальный статус и его изменения зависят от личности человека, ее способности разрешить конфликт, то есть от психологических особенностей индивида. Психологические концепции самоубийств включает психодинамическую, экзистенциально-гуманистическую и бихевиоральную модели. Основоположник психодинамического направления в психологии 3. Фрейд создал первую психологическую теорию суицидального поведения. Полагая, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессиях, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад, против самих себя. Он рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и высказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще. К.Г. Юнг [30], касаясь вопроса о самоубийстве, указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению. Оно может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство, они торопятся со своим метафорическим возвращением в чрево матери. Только после этого они превратятся в детей, вновь рожденных в безопасности.
Дж. Хиллман [27], последователь К.Г. Юнга, считал, что суицид является важным и законным способом обретения смерти, которая «освобождает наиболее глубокие фантазии человеческой души». Представитель неопсихоанализа К. Хорни [28] считала, что культура, религия, политика и другие общественные силы вступают в сговор с целью искажения развития личности ребенка. Чувствуя себя в опасном окружении, дети рассматривают мир как враждебную среду для жизни. Это вызывает у них появление «основной тревоги». Суицид может возникнуть как следствие детской зависимости, глубоко укоренившихся чувств неполноценности. Самоубийство может быть также «суицидом исполнения», из-за возникновения у человека чувства несоответствия стандартам, ожидаемым обществом. У пожилых людей это может явиться следствием возникновений состояний, требующих медицинского наблюдения и постоянного ухода, инвалидизация.
Основатель индивидуальной психологии А. Адлер [1] рассматривает суицид как результат кризиса, который возникает в связи с поиском человеком пути преодоления комплекса неполноценности. В итоге человек оказывается в состоянии застоя, который не позволяет ему приблизиться к реальности, что приводит к регрессии. Причинами такой регрессии в пожилом возрасте являются утрата профессионального статуса и общее сужение спектра деятельности. Крайней стадией регрессии является суицидальная попытка. К. Меннингер [16], разделяя точку зрения 3. Фрейда в том, что в жизни человека существует напряженная борьба между инстинктами самосохранения и саморазрушения, выделил три взаимосвязанных бессознательных механизма: месть/ненависть (желание убить), депрессия / безнадежность (желание умереть) и чувство вины (желание быть убитым). В пожилом возрасте, при значительном снижении адаптационных возможностей, наблюдается превалирование процессов саморазрушения над механизмами самосохранения.
Основатель трансактного анализа Э. Берн (2001 г.) считал, что суицидальное поведение - это результат формирования и развития жизненного сценария, основные черты которого закладываются еще в раннем детском возрасте, под влиянием «родительских предписаний». Автор теории личностных конструктов G. Kelly (1961 г.), возражая против психоаналитической концепции самоубийства, истолковывал его как акт, совершаемый с целью доказать достоверность своей жизни, либо как акт ухода от действительности. В последнем
случае самоубийство совершается из-за фатализма или тотальной тревоги: ход событий так очевиден, что нет смысла дожидаться результата (фатализм), либо все так непредсказуемо, что единственный определенный поступок, который можно совершить - уйти со сцены.
Представители экзистенциально-гуманистического направления полагают, что основная причина самоубийств - «экзистенциальный вакуум», утрата смысла жизни [31]. С наступлением пожилого возраста, уходом на пенсию, человек невольно начинает переосмыслять свою жизнь, оценивать качество прожитых лет. Понимание отсутствия будущих перспектив может спровоцировать психогенные аффективные расстройства и, как следствие, появление суицидальной настроенности. Рассматривая генез суицидального поведения, представители бихевиорального направления исходят из понятия «рефлекса цели». Рефлекс цели является основной формой жизненной энергии человека; жизнь перестает призывать к себе, как только исчезает цель.
Причины попыток покушения на жизнь и самоубийств заключается в кратковременном, реже - продолжительном торможении рефлекса цели. Это особенно актуально в отношении людей позднего возраста, так как в процессе старения неизбежно стираются и исчезают основные жизненные цели человека. С точки зрения Г.С. Салливана [24], представителя бихевиоризма, автора теории межличностного общения, так же как электроны приводятся в движение магнитным притяжением, так и человек реагирует на других значимых ему людей. Суицид отражает, по мнению автора, переориентированное на себя враждебное отношение индивида к другим людям и внешнему миру. A.T. Beck [33], представитель когнитивно-бихевиорального направления, в причинах самоубийства видит роль негибкого мышления («Жизнь ужасна, альтернатива ей только смерть...»), которое ведет к невозможности выработки оптимальных решений своих проблем. В особенности, это характерно для пожилых людей, страдающих эндогенными и органическими психическими расстройствами с различными нарушениями мышления.
Американский психолог E.S. Shneidman [45] описал несколько серьезных характеристик суицида. Сюда включается чувство невыносимой душевной боли, чувство изолированности от общества, ощущение безнадежности и беспомощности, а также мнение, что только смерть является единственным способом решить все проблемы. Он разработал типологию индивидов, играющую непосредственную роль в приближении своей смерти. Психологические факторы у контингента пожилых женщин могут оказывать большее влияние на степень суицидального риска, чем клинические предикторы по сравнению с мужчинами. Индивидуальные показатели суицидальной опасности больше локализуются в личностной мотивационной сфере [13].
Биологическая теория суицидального поведения
Биологическая теория суицидов рассматривает влияние генетических факторов в генезе самоубийств и биохимические суицидогенные факторы.
Генетические факторы определяют суицидальность до 45%. Ряд исследователей выявили высокую частоту суицидов у больных депрессией в случае, если среди их родственников были лица, совершившие самоубийство [42]. Так, наличие наследственной отягощенности по совершению СП и суицида в семье обнаруживают около 10% пациентов с депрессиями. Это позволяет относить семейный суицидальный анамнез у пациентов с аффективными расстройствами к предикторам СП и самоубийств. В то же время существует и противоположная точка зрения [41], согласно которой семейный анамнез не может служить надежным предиктором суицида у пробанда. Высказывается точка зрения, что на суициды среди родственников может влиять и психологический фактор, снимающий подсознательный «запрет на убийство».
Генетически обусловленные изменения в системе моноаминов могут быть причиной дефицита или гиперреакции их звеньев, формируя неблагоприятные сочетания таких черт, как агрессивность, импульсивность, неустойчивость в стрессах, ангедония, депрессия или циклоидность. Исследователи подчеркивают значение определенного сочетания биохимических особенностей мозга, сочетающихся с воздействием внешней среды, химических факторов зависимости, стрессовых ситуаций, кризисных состояний в формировании устойчивой суицидальности. В некоторых работах было выявлено преобладание суицидов у монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными [42, 44]. Поиск вариаций нуклеотидов в клетках ЦНС, имеющих отношение к суицидальному поведению может позволить создать генетические тесты для выявления суицидального риска. Другие генетические исследования показали возможность связи неимпульсивного суицидального с полиморфизмом гена рецептора серотонина типа 2А [43], серотонинового рецептора типа 1А [47], дофаминового рецептора 2 типа [46], фермента триптофангидроксилазы ТРН 1 [34], тирозингидроксилазы и дофаминдекарбоксилазы [36].
Изучаемый ББКР - фактор (замена в гене аминокислоты валина на метионин), может впоследствии стать биологическим индикатором суицидального поведения у пациентов с биполярным аффективным расстройством [38].
В литературе имеют место предположения, что стремление к самоубийству может быть обусловлено изначальными (врожденными) дефектами той или иной системы организма [40], в частности дефицит серотонина. У тех суицидентов, которые совершали суицидальные попытки более насильственными способами (огнестрельные ранения, падения с высоты), обнаруживался более низкий уровень 5-И1ЛЛ (5-гидрокси-3-индолуксусной кислоты) в спинномозговой жидкости, по сравнению с теми, которые не совершали суицидальных попыток или совершали их с помощью менее насильственных методов (самоотравление медикаментами или средствами бытовой химии). В. А. Розанов и соавт. (1999) рассматривает суицид с биохимических позиций как трехкомпонентную систему: моноаминергическая медиация и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система как путь срочной реализации стрессового напряжения и связанного с ним возбуждения и беспокойства; серотонинергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохимический паттерн мозга, на фоне которого собственно, и возникают нейробиологические нарушения.
Суицидальное поведение как симптом психического заболевания
Многие авторы рассматривают суицидальное поведение, как проявление психической патологии. Психопатологическая концепция самоубийств, берущая начало в работах первой половины XIX в., рассматривала самоубийство как продукт болезненно измененной психики, квалифицируя суицидальные проявления как симптом психического заболевания. Такое понимание самоубийства нашло последователей и в России. Психиатрическая концепция суицидального поведения значительно повлияла на гуманизацию общественного мнения в отношении самоубийц и лиц, совершивших суицидальные попытки, так как в большинстве Европейских стран самоубийство трактовалось как противоправное деяние вплоть до конца прошлого века, а самоубийцы зачастую приравнивались к уголовным преступникам, против которых предусматривались юридические санкции [3, 4].
Отечественный психиатр И.А. Сикорский в своих «Основах теоретической и клинической психиатрии» [25] относил феномен суицида к так называемой «психической неустойчивости», понимая под ней довольно широкую область, которая «одной своей стороной соприкасается со здравием души», а другой - с миром психозов. По мнению С.С. Корсакова, большинство самоубийц происходит из психопатических семей, и, нередко, они сами имеют резкие признаки психической неуравновешенности. Поэтому автор расценивал самоубийство как акт душевного, нередко кратковременного, расстройства. На роль депрессии в генезе самоубийств указывал К. ЛсЫе [32]. Современная клиническая концепция суицидального поведения рассматривает психическую патологию и ее удельный вес в генезе суицидального поведения противоречиво. Отечественные авторы [3,4] считают, что среди лиц с завершенными суицидами соотношение среди больных психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровых в психическом отношении лиц пропорция составила 1,5 : 5 : 1, т.е. психически здоровые составляют 13,3%. В то же время, по мнению некоторых авторов [22], у суицидентов, отнесенных к числу психически здоровых, в действительности имеют место патологические формы дезадаптации личности в виде предболезненных состояний, которые на высоте дезадаптации в течение короткого времени переходят на клинический уровень. Еще В.М. Бехтерев в докладе «О причинах самоубийства и возможной борьбе с ним» на съезде психиатров и невропатологов возражал против отождествления самоубийств с душевной болезнью, равно как и против их отнесения исключительно к поступкам психически здоровой личности. Он подчеркивал, что самоубийство совершают люди, о наличии у которых психического заболевания нельзя сказать и за несколько часов до трагедии. Суицид - это акт, выходящий из рамок обычных действий человека, и, в большинстве случаев, вряд ли совершается вполне обдуманно и спокойно, поэтому его невозможно однозначно отграничить от психического расстройства.
Мультифакторная теория суицидального поведения
Современные исследователи рассматривают суицидальное поведение как многофакторное явление, в генезе которого играют роль клинические, социально-психологические и индивидуально-личностные факторы [9, 20, 26], а сам суицид - явление неоднородное: в одних случаях - это обдуманные, заранее запланированные действия, в других - импульсивные [19]. Суицидальное поведение определяют: раса, пол, возраст, психологические особенности
125
личности, образование, социальное и семейное положения, социальная изоляция личности, урбанизация, экономический спад, алкоголизм и наркомания, нарушения здоровья, сезонность, потеря родителей в детстве, попытка самоубийства в анамнезе, время года и дня, местность, вероисповедание, профессия и другие факторы [17].
В концепции суицидального поведения А.Г. Амбрумовой [3-5] используется интегративный подход к генезу суицидального поведения. Суицидальное поведение рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого субъективно неразрешимого микросоциального конфликта. Самоубийство - результирующая различных социальных, культурологических, психологических и патопсихологических воздействий на индивида [5]. Самоубийство как процесс рассматривается в модели стресс -уязвимости Д. Вассермана [7], в которой помимо психосоциальных, учитываются нейробиологические и генетические факторы. Согласно этой модели, на суицидальный процесс (суицидальные мысли, суицидальную коммуникацию, суицидальные попытки и суицид) воздействуют факторы риска и защитные факторы. От их соотношения, а также от способности сопротивляться стрессу зависит вероятность суицидальных действий. Стресс-уязвимость (включая такие ее проявления как страх, тревога, депрессия) зависит от нейроэндокринных механизмов, в частности нарушения обмена серотонина и дофамина, регулирующих аффективную и когнитивную сферу. Психопатологической же основой для развития суицидального поведения является неспособность индивида справляться со стрессами и наличие депрессивных расстройств.
Заключение
Проведенное исследование выявило основные теоретические предпосылки формирования суицидального поведения в пожилом возрасте. Представлена специфика социально-психологических факторов в генезе суицидального поведения в геронтологии, учет которых поможет специалистам выявлять риск возникновения и рецидива суицидального поведения. Дана оценка биологическим факторам в развитии аутоагрессивного поведения в пожилом возрасте. Показана роль наследственной отягощенности по психическому заболеванию, как достоверного фактора риска возникновения суицидального процесса, описаны некоторые генетические факторы суицидогенеза. Учет этих данных необходим при постановке диагноза, оценке суицидологического статуса больного, а также прогноза и предотвращения суицидальных проявлений в будущем. Продемонстрирована взаимосвязь суицидальных проявлений с различной психической патологией позднего возраста, выделены наиболее суицидоопасные психические заболевания позднего возраста. Показана роль сочетания различных факторов в формировании суицидального поведения у пожилых людей. Представленные данные позволят специалистам улучшить качество оказания психиатрической помощи лицам пожилого возраста, психические заболевания которых сопровождаются суицидальными мыслями и покушениями на самоубийство.
Литература (references)
1. Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. - М.: Фонд «За экономическую грамотность», 1995. - 291 с. [Adler A. Praktika i teorija individual'noj psihologii. Practice and theory of individual psychology. - Moscow: Foundation for Economic Literacy, 1995. - 291 p. (in Russian)]
2. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Русский медицинский журнал. - 1996. -Т.3, №11. - С. 689-695. [Aleksandrovskij Ju.A. Russkij medicinskij zhurnal. Russian medical journal. -1996. - V.3, N11. - P. 689-695. (in Russian)]
3. Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида // Актуальные проблемы суицидологии. -1981. - Т.3, №2 - С. 35-49. [Ambrumova A.G. Aktual'nye problemy suicidologii. Actual problems of suicidology. - 1981. - V.3, N2 - P. 35-49. (in Russian)]
4. Амбрумова А.Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения // Комплексные исследования в суицидологи: сборник научных трудов. - М.: Издательство Московского НИИ психиатрии МЗ СССР, 1986. - С. 7-25. [Ambrumova A.G. Kompleksnye issledovanija v suicidologi: sbornik nauchnyh trudov. Complex research in suicidologists: a collection of scientific works. - Moscow: Publishing house of the Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the USSR, 1986. - P. 725. (in Russian)]
5. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - Т.6, №4. -С. 14-20. [Ambrumova A. G. Social'naja i klinicheskajapsihiatrija. Social and clinical psychiatry. -1996. - V.6, N4. - P. 14-20. (in Russian)]
6. Берн Э. Трансактный анализ в психотерапии: системная индивидуальная и социальная психиатрия. - М.: Академический проект, 2001. - 316 с. [Bern Je. Transaktnyj analiz v psihoterapii:
sistemnaja individual'naja i social'naja psihiatrija. Transactional analysis in psychotherapy: systemic individual and social psychiatry. - Moscow: Academic Project, 2001. - 316 p. (in Russian)]
7. Вассерман Д. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств. - М.: Смысл, 2005. - 310 с. [Vasserman D. Naprasnaja smert': prichiny i profilaktika samoubijstv. Vain death: the causes and prevention of suicide. - Moscow: Sense, 2005. - 310 p. (in Russian)]
8. Ваулин С.В. Клинико-эпидемиологическое изучение суицидального поведения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 26 с. [Vaulin S.V. Kliniko-jepidemiologicheskoe izuchenie suicidal'nogo povedenija (kand. dis.). Clinical and epidemiological study of suicidal behavior (Author's abstract of Candidate Thesis). -Moscow, 1997. - 26 p. (in Russian)]
9. Войцех В.Ф., Скибина Г.А., Паршин А.Н. Прогноз и превенция повторных самоубийств среди лиц с пограничными расстройствами и психически здоровых: пособие для врачей. - М., 1998. - 17 с. [Vojceh V.F., Skibina G.A., Parshin A.N. Prognoz i prevencija povtornyh samoubijstv sredi lic s pogranichnymi rasstrojstvami i psihicheski zdorovyh: posobie dlja vrachej. Forecast and prevention of repeated suicides among people with borderline disorders and mentally healthy: a manual for doctors. -Moscow, 1998. - 17 p. (in Russian)]
10. Гилинский Я.И., Смолинский Л.Г. Социодинамика самоубийств // Социологические исследования. -1988. - Т.15, №5. - С. 57-64 [Gilinskij Ja.I., Smolinskij L.G. Sociologicheskie issledovanija. Sociological research. - 1988. - V.15, N5. - P. 57-64. (in Russian)]
11. Дмитриев А.С., Клименко Т.В. Судебная психиатрия. - М.: Юристь, 1998. - 408 с. [Dmitriev A.S., Klimenko T.V. Sudebnajapsihiatrija. Forensic psychiatry. - Moscow: Lawyer, 1998. - 408 p. (in Russian)]
12. Дюркгейм Э. Самоубийство: социологический этюд. - СПб: Союз, 1998. - 493 с. [Djurkgejm Je. Samoubijstvo: sociologicheskij jetjud. Suicide: a sociological study. - St. Petersburg: Union, 1998. - 493 p. (in Russian)]
13. Зукорнеева 3.P., Булатова С.А. Особенности клинических вариантов суицидального поведения у психически больных, страдающих органическим поражением головного мозга травматического генеза. Материалы XIII сьезда психиатров России. - М., 2000. - С. 315. [Zukorneeva Z.R., Bulatova S.A. Materialy XIII s'ezda psihiatrov Rossii. Materials of the Thirteenth Congress of Psychiatrists of Russia. - Moscow, 2000. -P. 315. (in Russian)]
14. Лапицкий М.А., Ваулин С.В. Суицидальное поведение. - Смоленск: СГМА, 2000. - 156 с. [Lapickij M.A., Vaulin S.V. Suicidal'noe povedenie. Suicidal behavior. - Smolensk: SSMA, 2000. - 156 p. (in Russian)]
15. Мальцев С.В., Бариков E.X., Сурков А.В. Медико-социальный анализ случаев самоубийств в г. Кемерово // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики / Под ред. В.И. Витера. -Ижевск: 1994. - С. 125-128. [Mal'cev S.V., Barikov E.H., Surkov A.V. Sovremennye voprosy sudebnoj mediciny i jekspertnoj praktiki. Contemporary issues of forensic medicine and expert practice / Ed. V.I. Viter. -Izhevsk, 1994. - P. 125-128. (in Russian)]
16. Меннингер К. Война с самим собой. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2000. - 477 с. [Menninger K. Vojna s samim soboj. War with yourself. - Moscow: EKSMO-Press, 2000. - 477 p. (in Russian)]
17. Неплох Я.М. Человек, познай себя!: записки психиатра. - СПб.: Наука, 1991. - 208 с [Neploh Ja.M. Chelovek, poznaj sebja!: zapiski psihiatra. Man, know yourself !: a note of a psychiatrist. - St. Petersburg: Science, 1991. - 208 p. (in Russian)]
18. Петров А.В. Сравнительная характеристика суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар в 1994 и 2004 годах // Материалы XIV сьезда психиатров России. - М., 2005. - С. 423-435. [Petrov A.V. Materialy XIV s'ezda psihiatrov Rossii. Proceedings of the XIV Congress of Psychiatrists of Russia. - Moscow, 2005. - P. 423-435. (in Russian)]
19. Петров П.П. Суицидальное поведение как социально-гигиеническая проблема // Советское здравоохранение. - 1991. - Т.1, №11. - С. 27-31. [Petrov P.P. Sovetskoe zdravoohranenie. Soviet public health. - 1991. - V.1, N11. - P. 27-31. (in Russian)]
20. Пивнева Е.В. Социологические исследования суицидального поведения // Архив психиатрии. - 1995. -Т.5, №9. - C. 77-79. [Pivneva E.V. Arhiv psihiatrii. Archives of psychiatry. - 1995. - V.5, N9. - P. 77-79. (in Russian)]
21. Полищук Ю.И. О так называемых непатологических суицидоопасных ситуационных реакциях // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993. - Т.1, №3. - С. 156-158. [Polishhuk Ju.I. Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im. V.M. Behtereva. Survey of psychiatry and medical psychology. V.M. Bechterew. - 1993. - V.1, N3. - P. 156-158. (in Russian)]
22. Положий Б.С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993. - Т.2, №4. - C. 6-11 [Polozhij B.S. Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im. V.M. Behtereva. Review of psychiatry and medical psychology. V.M. Bechterew. - 1993. - V.2, N4. - P. 6-11. (in Russian)]
23. Ромек В.Г., Конторович В. А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. - СПб: Речь, 2007. - 256 с. [Romek V.G., Kontorovich V.A., Krukovich E.I. Psihologicheskaja pomoshh' v krizisnyh situacijah. Psychological help in crisis situations. - St. Petersburg: Speech, 2007. - 256 p. (in Russian)]
24. Салливан Г.С. Интерперсональная теория в психиатрии. - Москва: Ювента, 1999. - 345 с. [Sallivan G.S. Interpersonal'naja teorija v psihiatrii. Interpersonal theory in psychiatry. - Moscow: Yuventa, 1999. -345 p. (in Russian)]
25. Сикорский И.А. Основы теоретической и клинической психиатрии с кратким очерком судебной психологии. - Киев, 1910. - 702 с. [Sikorskij I.A. Osnovy teoreticheskoj i klinicheskoj psihiatrii s kratkim ocherkom sudebnoj psihologii. Fundamentals of theoretical and clinical psychiatry with a brief outline of forensic psychology. - Kiev, 1910. - 702 p. (in Russian)]
26. Спиридонов В.А. Медико-статистический анализ завершенных суицидов в г. Казани за 1988-1992 гг. // Казанский медицинский журнал. - 1994. - Т.75, №4. - С. 296-298. [Spiridonov V.A. Kazanskij medicinskij zhurnal. Kazan Medical Journal. - 1994. - V.75, N4. - P. 296-298. (in Russian)]
27. Хиллман Д. Самоубийство и душа. - М.: Когито-Центр, 2004. - 271 с. [Hillman D. Samoubijstvo i dusha. Suicide and the soul. - Moscow: Kogito-Center, 2004. - 271 p. (in Russian)]
28. Хорни К. Невроз и личностный рост: борьба за самореализацию. - СПб: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1997. - 316 с. [Horni K. Nevroz i lichnostnyj rost: bor'ba za samorealizaciju. Neurosis and personal growth: the struggle for self-realization. - Saint-Petersburg: East European Institute of Psychoanalysis, 1997. - 316 p. (in Russian)]
29. Цыганков Б.Д., Ваулин С.В. Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение). -Смоленск: СГМА, 2012. - 256 с. [Cygankov B.D., Vaulin S.V. Suicidy i suicidal'nye popytki (klinika, diagnostika, lechenie). Suicides and suicide attempts (clinic, diagnosis, treatment). - Smolensk: SSMA, 2012. -256 p. (in Russian)]
30. Юнг К.Г. Психология бессознательного. - М.: Канон, 1994. - 317 с. [Jung K.G. Psihologija bessoznatel'nogo. Psychology of the unconscious. - Moscow: Canon, 1994. - 317 p. (in Russian)]
31. Ялом И.Д. Экзистенциальная психотерапия. - М.: Класс, 1998. - 575 с. [Jalom I.D. Jekzistencial'naja psihoterapija. Existential psychotherapy. - Moscow: Class, 1998. - 575 p. (in Russian)]
32. Achte K. Depression and suicide // Psychopathology. - 1986. - V.19, N2. - P. 210-214.
33. Beck A.T. Hopelessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation // American Journal of Psychiatry. - 1985. -V.142, N5. - P. 559-563.
34. Galfalvy H., Huang Y. Y., Oquendo M. A. et. al. Increased risk of suicide attempt in mood disorders and THP1 genotype // Journal of Affective Disorders. - 2009. - V.115, N3 - P.331-338
35. Gergely M. Ropirat az ongyilkossagrol. 2, atdolgozott es boves kiado. - Budapest: Medicina Konyvkiado, 1981. - 195 p.
36. Giegling I., Moreno-De-Luca D., Calati R. at al. Tyrosine hydroxylase and DOPA decarboxylase gene variants in personality traits // Neuropsychobiology. - 2009. - V.59, N1. - P.23-27.
37. Kelly G.A. Theory and therapy in suicide: The personal construct point of view. - New York: E.S. Schneideman, N.L. Farberow, 1961. - 280 p.
38. Kim B., Kim C.Y., Hong J.P. et al. Brain-derived neurotrophic factor Val/Met polymorphism and bipolar disorder. Association of the Met allele with suicidal behavior of bipolar patients // Neuropsychobiology. -2008. - V.58 - N2. - P. 97-103.
39. Landsberg G., Morschauser P. Issues in the prevention and detection of suicide potential in correctional facilities. In Principles and Practice of Forensic Psychiatry (2nd edn) (ed. R. Rosner), London: Arnold, 2003. -518 p.
40. Maes M., Smith R., Scharpe S. The monocyte-T-lymphocyte hypothesis of major depression // Psychoneuroendocrinology. - 1995. - V.20, N 2. - P. 111-116
41. Rainer J.D. Genetic factors in depression and suicide // American Journal of Psychotherapy - 1984. - V.38, N3. - P. 329-340.
42. Roy A., Rylander G. Sarchiapone M. Genetic studies of suicidal behavior // North American Journal of Clinical Psychiatry. - 1997. - V.20, N3. - P. 595-611.
43. Saiz P.A., Garcia-Portilla M.P., Paredes B. et. al. Association between the A-1438G polymorphism of the serotonin 2A receptor gene and nonimpulsive suicide attempts // Psychiatric Genetics. - 2008. - V.18, N5. - P. 213-218.
44. Segal N.L. Suicidal behaviors in surviving monozygotic and dizygotic co-twins: is the nature of the co-twin's cause of death factor? // Suicide Life Threat. - 2009. - V.39, N6. - P. 569-575.
45. Shneidman E.S. Deaths of man. - New York: Quadrangle, 1973. - 238 p.
46. Suda A., Kaeanishi C., Kishida L. et. al. Dopamine D2 receptor gene polymorphisms are associated with suicide attempt in the Japanese population // Neuropsychobiology. - 2009. - V.59, N2. - P. 130-134.
47. Videtic A., Zupanc T., Pregelj P. et. al. Suicide, stress and serotonin receptor 1A promoter polymorphism -1019>G in Slovenian suicide victims // European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences. - 2009. -V.259, N4. - P. 234-238
Информация об авторах
Ваулин Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: sv_vaulin@mail.ru
Алексеева Марина Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: mvalexeeva @ yandex. ru
Решедъко Леонид Алексеевич - аспирант, старший лаборант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: bestrezen@yandex.ru
