CC BY
284
УДК 616.5-006.327
Контагюзний молюск: сучасний стан
Кравченко В. Г.
Медико-консультативний центр «Медтол», Полтава
Коротко узагальнено питання епщемюлоги, кглыки, лкування та профтактики молюскових iнфекцií на сучас-ному етапк Пiдкреслюeться роль iмунологiчноí реактивностi у виникненн та розвитку захворювання. Розробка головного напрямку в терапп шфекцп повинна йти двома шляхами: пошуку оптимальних iмуномодуляторiв i роз-робки ефективного мюцевого, кращого й прийнятного для патента засобу знищення вiрусy Рекомендуеться за-стосування антисептичного препарату Цидтол у комбiнацií з оксидом цинку (у пропорцп 1:0.8-1:1) пюля деструк-цií патологiчних елементiв, засноване на доведених антивiрусних i антибактерiальних властивостях Цидiполy
КлючовI слова: контагюзний молюск, епщемюлопя, клiнiка, дiагностика, лiкування, Цидiпол.
проблеми
Kонтагiозний молюск (син.: Molluscum contagiosum, заразливий молюск, ештел> альний молюск, контагюзна епiтелiома) - це антропонозно^русна iнфекцiя епiдермiсу з доброякiсним nepe6iroM, яка зyстрiчаeться вщ-носно рщко, частiше - у регiонах з жарким i вологим клiматом. Розповсюджешсть контап-озного молюска у свт висвiтлена в доступних нам медичних часописах мало. За приблизними даними, захворювашсть коливасться вiд 1,2 % до 22 % у популяци [27]. 1снують вiдомостi про збiльшення реестраци хворих, наприклад, в США за 17 роюв (1966-1983) в 11 разiв, а у Ве-ликiй Британи за 10 рокiв (1970-1980) - у 4. При В1Л/СН1ДЧ контагюзний молюск рееструеться у 8-15 % хворих [19, 20, 25]. За свщченнями в> тчизняних дослiдникiв [19, 31], як протягом ба-гатьох роюв переймаються зазначеною патоло-пею, динамiка захворюваностi на контагiозний молюск мае неспростовну тенденщю до зна-чного зростання: за 15 роюв (1994-2009) число хворих у кримському регюш збiльшилось у 5 разiв. Виходячи iз цих даних, слщ рiшyче по-кращити облiк даного дерматозу i проаналiзyва-ти справжню захворюванiсть у реальному часi, запровадивши, принаймнi на вiдомчомy рiвнi, реестращю хворих на контагiозний молюск по кра!ш у цiломy. Адже, мова може йти про ре-альне посилення ще! патологи, пов'язано!, зо-крема, з клiмато-географiчними умовами, а та-кож чинниками нинiшнього еколопчного стану, провокуючого зниження загально! iмyнологiч-но! реактивностi у населення у цшому.
Захворювання викликаеться ортопокс-вiрyсом, що вiдноситься до сiмейства Poxviridae, шдамейства Chordopoxviridae, роду
Molluscuscipoxvirus. Контапозного молюска вперше описав Baterman у 1814 р. [25], а вiрус-на його приналежшсть визначена Juliusberger у 1905 р. [19]. Ниш вiдомi 4 типи цього вiрусу: МСУ-1, MCV-2, МСУ- 3 i MCV-4, - серед яких найбiльш розповсюдженим вважаеться тип МСУ-1, що зустрiчаеться переважно у дiтей [3, 6, 27]; тип МСУ--2, як правило, виявляеться у дорослих i передаеться частiше статевим шляхом [6]. Вiрус антропонозний, уражае людину будь-якого вiку, проте хворiють найчастiше дiти у вщ вiд 1 до 4 роюв; у дитячих колективах iнколи виникають епiдемiчнi спалахи ще! ш-фекци внаслiдок зараження при користуваннi спшьними рушниками, ванною, губками тощо. Вважаеться, що дгги до одного року хворiють рiдко, вiрогiдно iз-за передаваного мапр'ю iму-нiтету через грудне молоко, хоча вiдомi спосте-реження 8 хворих дтей вiком до одного року [19]. Тривалють шкубацшного перiоду колива-еться вiд двох тижшв до декiлькох мiсяцiв (у се-редньому % - мюяця). За умови достатнього iмунiтету, патологiчнi елементи тримаються не бшьше 6 мiсяцiв i спонтанно регресують [6], але можливе iснування у дггей хвороби тривалiстю вiд 6 мюящв до 5 рокiв внаслщок перманентно! аутошокуляцп збудника i ослаблення iмунiтету [23, 26, 27]. З цих позицш, рекомендаци не л> кувати хворих, очiкуючи самовилiкування, не е виправданими [28]. Особливо це стосуеться дтей - вiдвiдувачiв дитячих закладiв i дорослих - пращвниюв таких закладiв. Сприяють за-раженню порушення цiлiсностi епiдермiсу; юну-ють повiдомлення про зараження контапозним молюском при татуюваннi [7]. У дггей провоку-ючим чинником захворювання може бути ато-
1-4 2016
Кравченко В. Г КОНТАГ1ОЗНИЙ МОЛЮСК: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ
тчний дерматит, а у ошб середнього i похилого в^ - тривале користування глюкокортико-!дними гормонами i цитостатиками [26, 27]. У дорослих людей зараження молюском вщбу-ваеться частiше статевим шляхом iз локалiзацi-ею висишв на шкiрi статевих органiв i навколо-статевих дiлянок [6, 27]. I хоча зараження конта-гюзним молюском пов'язують iз сексуальними контактами, вщносити його до iстинних захво-рювань, що передаються переважно статевим шляхом, з нашого погляду, не зовшм коректно.
Хвороба протiкае зазвичай суб'ективно -безсимптомно, але школи супроводжуеться незначним свербежем. Висипи проявляються папулами блiдо-рожевого кольору або кольору нормально! шюри. 1нколи зустрiчаються еле-менти перлинно-бiлого кольору, дещо блискуч при боковому освiтленнi. Папули - сферичш або напiвсферичнi, кругло! форми, дiаметром 1-3 мм; у дорослих спостерпаються бiльш крупнi, у вигщщ солiтарних вузлiв до 5-10 мм у дiаметрi. У центрi елеменпв проглядаеться пуп-коподiбне заглиблення, яке найкраще помiтне при легкому заморожуванш рiдким азотом [6]. При надавлюванш на папули пiнцетом, з боюв видiляеться кашкоподiбна маса сiрувато-бiлого кольору. Найбшьш часта локалiзацiя висипки -шюра тилу кистей, ши!, обличчя, верхньо! по-ловини грудей, внутршшх поверхонь стегон, статевих органiв. У ВШ-шфшованих пацiентiв заразливий молюск проявляеться чисельними дрiбними або iзольованими гiгантськими еле-ментами в обласн обличчя [6].
Дiагностика контагiозного молюска грун-туеться, головним чином, на типовш клiнiчнiй картинi захворювання ^ зазвичай, не представ-ляе труднощiв. При атиповому перебiгу хворо-би видшяють, зокрема, [3]:
- солгарну форму, при якiй часто вщсутне центральне западiння;
- ендофiтно розвинений молюск (солгарний або множинний), який розташовуеться переважно на шдошвах i пальпуеться, як поверхнева вдуращя або iндурацiя iз западiнням в центра
- екзофiтний контагiозний молюск, так званий «пгантський», який дiагностуеться легко при наявностi навколо нього типових молюско-вих елеменпв;
- контагiозний молюск на шжщ (ре&спШит);
- запально-змшений (шогенно-гранульомо-под1бний) тип.
До атипових форм контагюзного молюска вiдносять також кiстознi молюски або подiбнi
до плоских бородавок, мшум, кератоакантом, гострокшечних кондилом т. i. [19, 27]. Нетипо-bí форми контагiозного молюска зустрiчаються приблизно у 10 % пацieнтiв [19]. У сумшвних ви-падках або при неч^ких клiнiчних ознаках дерматозу потребуеться диференцiйна дiагностика Í3 застосуванням додаткових, мiкроскопiчних i /або патопстолопчних дослiджень ураженого субстрату шюри. Важливими i доступними сьо-годш е дiагностичнi методи iмуноферментого аналiзу та полiмеразно-ланцюговоi реакцii [20, 22, 23]. Мшроскошя вмiсту елементiв проводиться забарвленням за методами Грама, Пмзе-Романовського, Папанiколау або Райта, при яких виявляються внутрiшньоклiтинно розташоваш вiруснi тiльця [6, 10]. При патопстолопчному дослiдженнi визначаеться обмежена пролiфера-цiя i дегенерацiя шипоподiбного шару ешдермь су, подiлена вузькими радiарними сполучнотка-нинними прошарками на окремi дольки. Кл^и-ни втрачають свою структуру, гомогешзуються i вакуолiзуються, у них з'являються базофiльнi зернятка i еозинофшьш гiалiновi утворення, що сильно вщзеркалюють свiтло - це так зваш «мо-люсковi тшьця» [4, 6, 29, 30].
На сучасному етат специфiчного лiкування контагiозного молюска не юнуе. З метою системного л^вання контагiозного молюска були спроби застосування гризеофульвшу [12], шо-сиплексу [8], але вони не знайшли широкого ви-знання. Головним способом терапп на сьогоднi залишаеться деструкщя контагiозного молюска in loco. Вибiр методики передбачае, насампе-ред, врахування:
- вiку пацiента;
- розповсюдженосн елементiв (поодинокiсть або дисемшащя);
- супутньоi патологи тощо.
Видалення патологiчних елементiв можливе шляхом кюретажу - механiчного вишкрiбання кюреткою, гострою ложечкою Фолькмана [9]; але юнуе застереження, що даний метод е неба-жаним у хворих на атотчний дерматит у зв'язку iз високим ризиком формування рубцiв при ве-ликiй кiлькостi висипiв [15]. З метою запобпан-ня утворення рубщв, запропоновано метод [16], який полягае в мшмальнш iнцизii контагюзного молюска i видаленш його вмюту комедо-екстрактором. Спосiб евюцерацп (вилущуван-ня) тонким пiнцетом вважаеться прийнятним для видалення свiжих елеменпв, при якому, крiм того, можна отримати матерiал для пато-пстолопчно' верифiкацii дiагнозу у сумнiвних
випадках [5, 18, 27]. Практикусться видалення за допомогою дiатермокоагуляцiï або крютера-mï. При крiотерапiï на кожний елемент контап-озного молюска дiють рщким азотом упродовж 6-20 с. [1, 5]. Якщо елементи зберiгаються, процедуру повторюють через тиждень. 1снують вiдомостi про успiшний досвiд лшування кон-тагiозного молюска методом дн на iнфекцiйний афект крiотерапiï сшгом вуглекислоти у по-eднаннi з iмуномодулюючими засобами - про-тефлазид, вiферон, циклоферон [19]. Викорис-товуеться лазеротерапiя елементiв заразливого молюска СО2 лазером або iмпульсним лазером на барвниках з характеристиками [4, 11, 13, 14]:
- довжина хвит - 585 нм;
- частота - 0,5-1 герц;
- розмiр плями - 3-7 мм;
- щшьнють енергн - 2-8 дж/см2;
- тривалють iмпульсу - 250-450 мс.
Якщо шсля процедури елементи збертають-ся, повторну деструкцiю проводять через 2-3 тижнi. Застосування метсдов деструкцiï супрово-джуеться болючiстю i дискомфортом, для змен-шення яких потребуеться мiсцева анестезiя [2, 19]. З ще1' причини методи мехашчно1' чи iншоï коагуляцiйноï деструкцiï, з нашого погляду, навряд чи можна вважати прийнятними у маленьких дтой, особливо при дисемшованих висипах, бо не можна не враховувати фактора потужного стресу вiд самих процедур для тако1' категорiï па-щенпв. Альтернативними е методи [17]:
- змащування елементiв органiчними кислотами (наприклад, «Bazuka- gel», який е комбша-цiею салiциловоï i молочно1' кислоти);
- проколювання контагiозного молюска i припалювання за допомогою стерильно1' зубочистки фенолом.
Вiдомi також iншi методи припалювання мо-люска, наприклад [30, 31]:
- 10-вщсотковим розчином ляшсу;
- Подофiлiном;
- трихлороцтовою кислотою i т. п.
Останнiм часом використовують закордонш
засоби, зокрема:
- «крем Ьшквомод» [19];
- «Алдара»;
- «1нфектодел»;
- «Молюстин», -
але ïx або зовсiм не можна застосовувати у дiтей, або тiльки шсля 2-3 роюв; до того ж у на-шiй краïнi практика професшного застосування цих засобiв майже не вiдома.
Усi деструктивнi методи сприяють дисем>
нацн процесу, супроводжуються реактивним запаленням задiяниx i сумiжниx дiлянок шкiри [9, 27]. Пюля деструкцн елементiв проводиться обробка антисептиками [27, 30]:
- 5-вщсотковим спиртовим розчином йоду;
- 1-вiдсотковим спиртовим розчином брил> антового зеленого, йод + (калда йодид+етанол) тощо.
Ми пропонуемо проводити обробку Цид> полом у поеднанш з оксидом цинку (у пропо-рцн 1:0,8-1:1), що забезпечуе не тшьки швидке зменшення фокального i перифокального запа-лення, а й одночасну антибактерiйну i против> русну дiю [21, 24].
Для попередження розповсюдження молюс-ково1' iнфекцiï важливими е профiлактичнi заходи. Ми вважаемо, що, з врахуванням контап-озного характеру молюсково1' iнфекцiï, будь-яке позитивне завершення хвороби настае лише тодi, коли одночасно передбачеш i здiйсненi протиепiдемiчнi заходи. Необхщне обов'язкове систематичне обстеження дтей дошкiльниx дитячих закладiв i шкш з метою раннього ви-явлення хворих, ïx iзоляцiю вiд колективу, забо-рону на час л^вання вiдвiдування плавальних басейнiв, спортивних залiв i т. п. Хворий до ви-дужання повинен користуватися тшьки особис-тими речами i посудом. Необхщне обов'язкове обстеження батькiв i члешв сiм'ï маленьких дь тей, хворих на контапозний молюск, навггь коли дiти не перебувають у тюному контактi з iншими дтми (тобто дiти «неорганiзованi»). Дорослим пащентам з локалiзацiею висипiв на статевих органах i навколостатевш зонi рекомендуеться запобiгати статевих контактiв до вил^вання; важливим е обстеження ïx партнерiв.
У вiтчизнянiй науковiй лiтературi питанню заразливого молюска, а особливо - патогенезу i терапп дано1' iнфекцiï придiляеться недостатньо уваги, хоча проблема юнуе, особливо в плат л^вання. 1снуюча ниш тератя контагюзно-го молюска обмежуеться, як правило, по суп симптоматичними локально-деструктивними методами, яю важко адаптувати до iндивiдуаль-них особливостей пацiентiв (ïx вш, розповсю-дженiсть дерматозу тощо). Тому надзвичайно важливою задачею було б потенцшне викорис-тання таких засобiв, якi, окрiм безпосередньо-го руйнування збудника, могли б забезпечувати потужну патогенетичну, зокрема, iмунотропну дiю. Тобто, розвиток терапевтично1' моделi при контагiозному молюску нам бачиться перспек-тивним у двох площинах:
Кравченко В. Г КОНТАГЮЗНИЙ МОЛЮСК: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ
- розроблення достатньо ефективних i щад-
ливих локальних 3aco6iB знищення контагюзно-
го молюска - Bipycy, максимально прийнятних
Л1ТЕРАТУРА
1. Comparative study on the efficacy, safety, and acceptability of imiquimod 5% cream versus cryotherapy for molluscum contagiosum in children / N. Al-Mutairi, A. Al-Doukhi, S. AlFarag et al. // Pediatr. Dermatolog. - 2010. -Vol. 27, No 4. - Р. 388-394.
2. Treatment of molluscum contagiosum with a pulsed dye laser: Pilot study with 19 children / B. Binder, W. Weger, P. Komericki, D. Kopera // J. Deutchen Dermatol. Gesundh. - 2008. -Bd. 6, Ht 2. - S. 121-125.
3. Brauninger W. Klinisches und histologisches Spektrum atypischer Molluska contagiosa / W. Brauninger, K. Bork // Aktual. Dermatol. -1984. - Bd. 10, Ht 3. - S. 107-110.
4. Efficacy of pulsed dye laser (585 nm) in the treatment of molluscum contagiosum subtype 1 / S. Chatproedprai, K. Suwannakarn, S. Wananukul et al. // Southeast. Asian J. Trop. Med. Public Health. - 2007. - Vol. 38, No 5. -Р. 849-854.
5. Epstein W. L. Molluscum contagiosum / W. L. Epstein // Semin. Dermatolog. - 1992. - Vol. 11.
- Р. 184-189.
6. Дерматология. Атлас-справочник / Фитц-патрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. - М.: Практика, 1999. - 1044 с.
7. Foulds I. Molluscum contagiosum: An unusual cоmplication of tattooing / I. Foulds // Brit. Med. J. - 1982. - Vol. 6342. - P. 607-607.
8. Gross G. Systemic treatment of Mollusca contagiosa with inosiplex / G. Gross, Ch. Jogerst, E. Schopf // Acta dermatovenerolog. -1986. - No 1. - P. 76-80.
9. A prospective randomized trial comparing the efficacy and adverse effects of four recognized treatments of molluscum contagiosum in children / D. Hanna, A. Hatami, J. Powell et al. // Pediatr. Dermatol. - 2006. - Vol. 23, No 6. -Р. 574-579.
10. Hanson D. Molluscum contagiosum / D. Hanson, D. G. Diven // Dermatol. Online J. -2003. - Vol. 9, No 2. - http://dermatology.edlib. org/92/reviews/molluscum/diven.html, 2003.
11. Hughes P. S. Treatment of molluscum contagiosum with the 585-nm pulsed dye laser / P. S. Hughes // Dermatol. Surg. - 1998. - Vol. 24. No 2. - Р. 229-230.
для пащента i лшаря;
- розроблення специфiчних ÍMyHH^ препа-рапв.
12. Kapur T. R. Griseofulvin Therapy in Molluscum Contagiosum (A Case Report) / T. R. Kapur // Indian J. Dermаtol.Venerol. - 1976. - Vol. 42, No 2. - P. 90-92.
13. Michel J. L. Treatment of molluscum contagiosum with 585 nm collagen remodeling pulsed dye laser / J. L. Michel // Ешюр. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 14, No 2. - Р. 103-106.
14. Pulsed dye laser treatment of molluscum contagiosum in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / K. S. Nehal, D. S. Sarnoff R. H. Gotkin et al. // Dermatol. Surg. - 1998. - Vol. 24, No 5. - Р. 533-535.
15. Nguyen H. P. An update on the clinical management of cutaneous molluscum contagiosum / H. P. Nguyen, S. K. Tyring // Skin Therapy Lett. - 2014. - Vol. 17, No 2. - Р. 5-8.
16. Resnik S. S. A simplified surgical management of lesions of molluscum contagiosum / S. S. Resnik // J. Dermatolog. Surg. Oncol. - 1980. -Vol. 6, No 12. - P. 982-983.
17. Stanka P. Bemerkungen zur Begandlung des Molluscum contagiosum / P. Stanka // Hautartz.
- 1977. - Bd. 28, Ht 4. - Р. 208-209.
18. Valentine C. L. Treatment modalities for molluscum contagiosum / C. L. Valentine, D. G. Diven // Dermatol. Therapy. - 2000. - Vol. 13.
- Р. 285-289.
19. Витенчук С. З. Криотерапия снегом углекислоты как эффективный метод лечения больных контагиозным молюском / С. З. Витенчук // Украшський журнал дерм., вен., косм. - 2011. - № 1 (40). - С. 56-59.
20. Кондрахина И. Н. Клинико-эпидемио-логические особенности у детей, больных контагиозным молюском / И. Н. Кондрахина, А. А. Кубанова, А. В. Резайкина // Вестн. дерм. вен. - 2007. - № 2. - С. 25-27.
21. Кравченко В. Г. Антисептичний лшарський зашб з широким спектром фармаколопчно! дп. Державний патент Украши на винахщ. -2016. - № 112956. - 7 с.
22. Кожные болезни / Гл. ред. Кубанова А. А. -М. : ГЭОТАР Медицина, 1999. - 178 с.
23. Дерматовенерология ( Клинические рекомендации) / КубановаА. А. и др.. - М., ДЕКС-Пресс. - 428 с.
24. Лебедюк М. М. Експериментальне досл>
дження i клшчна оцiнка противiрусних властивостей Цидшолу / М. М. Лебедюк, В. Г. Кравченко, М. Е. Запольський // Мате-рiали доповiдей науково-практично! конфе-ренцi! УАЛДВК, Тернопiль, 2016. - С. 71.
25. Мазитов А. П. Современные аспекты патогенеза и лечения контагиозного молюска / А. П. Мазитов, Н. П. Кондрахина // Вестн. дерм. вен. - 2002. - № 5. - С. 12-13.
26. Молочков А. В. Случай генерализованного контагиозного моллюска на фоне длительного приема кетостероидов / А. В. Молочков, А. И. Ермилова // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 2007. - № 2. - С.52-54.
27. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных контагиозным молюском / М. Р. Рахматулина, В. В. Чикин, О. Р. Зиган-шин и др. - М., 2015. - 10 с.
28. Самцов А. В. Заразные дерматозы и венерические болезни / А. В. Самцов. - СПб. : Специальная литература, 1997. - 141 с.
29. СкрипкинЮ. К. Вирусные дерматозы / Ю. К. Скрипкин, В. Н. Мордовцев // Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. -В 2-х т. - М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - С. 443-465.
30. Студницин А. А. Справочник дерматовенеролога / А. А. Студницин, Н. М. Тура-нов. - М.: Медицина, 1964. - 130 с.
31. Шевела О. Г. П'ятирiчний досвщ крютера-пи захворювань та новоутворень шюри сшгом вуглекислоти (до сторiччя методу), По-вщомлення 2 / О. Г. Шевела, С. З. Вггенчук // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2006. - № 1-2 (9). - С. 127-132.
КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Кравченко В. Г.
Медико-консультативный центр «Медипол», Полтава
Кратко обобщены вопросы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики моллюсковой инфекции на современном этапе. Подчеркивается роль иммунологической реактивности в возникновении и развитии заболевания. Разработка главного направления в терапии инфекции должна идти двумя путями: поиска оптимальных иммуномодуляторов и разработки эффективного местного, предпочтительного и приемлемого для пациента средства уничтожения вируса. Рекомендуется применение антисептического препарата Цидипол в комбинации с оксидом цинка (в пропорции 1:0.8-1:1) после деструкции патологических элементов, основанное на доказанных антивирусных и антибактериальных свойствах Цидипола.
Ключевые слова: контагиозный моллюск, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, Цидипол
MОLLUSCUM ^NTAGIOSUM: CURRENT STATE OF THE PROBLEM ^avchenko V. G.
Health advisory center "Medipol", Poltava
The issues of epidemiology, clinic, treatment and prevention of molluscum contagiosum infections at the present stage are summarized briefly. The role of immunological reactivity in the origin and course of the disease is pointed out. The development of the main directions in the treatment of the infections suggests two ways: search for finding optimal immuno-modulators and development effective local means, preferred and acceptable for the patient. It is recommended to use antiseptic preparation Cidipol in combination with zinc oxide (in a ratio of 1:0.8 - 1:1) after the destruction of the pathological papules, based on proven antiviral and antibacterial properties of Cidipol.
Keywords: molluscum contagiosum, epidemiology, diagnostics, clinical features, treatment, Cidipol.
Кравченко Владимир Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор-консультант
медицинского центра «Медипол», Полтава.
