CC BY
273
Кравченко В. Г. ПРОФЕС1ЙНИЙ АСПЕРГИЛЬОЗ ШК1РИ I Н1ГТ1В.
УДК 616.5-001.1-057
■ ■ 1 • и и ••••
Нрофесшнии аспергильоз шюри i И1гт1в: феномен «засушеного листя»
Кравченко В.Г.
Полтава
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ КОЖИ И НОГТЕЙ: ФЕНОМЕН «ЗАСУШЕННОГО ЛИСТА» Кравченко В.Г.
Описаны два клинических случая первичного профессионального кожного аспергиллеза. Предложено новое название симптома поражения ногтей при этом заболевании. Отмечается успешное системное лечение обоих больных Орунгалом, и местное -антисептическим препаратом Цидипол.
PROFESSIONAL ASPERGILLOSIS OF SKIN AND NAILS: THE "DRIED LEAVES" PHENOMENON Kravchenko V.G.
Two clinical cases of the primary professional skin aspergillosis are described. The new name of the symptom of nails-lesion at this disease is offered. Successful systemic treatment of both patients by Orungal and local - by antiseptic preparation Cidipol is marked.
Великою часткою в дiяльностi дерматовене ролопв е мшолопчш дерматози. 3aKornMiprn, що в останш роки проблеми медично! мшологи повсякчас постають на вггчизняних професшних з'!здах, конференщях, семшарах. Не обминають-ся щ питання й на мiжнародних дерматолопчних форумах. На науково-практичнш конференцш УАЛДВК ( Ки!в, 2001) тдкреслювалась етде-мюлопчна значимiсть не тiльки дерматофiтiй, а й, що важливо, роль вщносно рiдких мшодерма-тозiв, зокрема цвшьових (плiсеневих) мiкозiв [4]. Загальновщомо, що на сучасному еташ, внасл> док широкого й, нерщко, неадекватного викорис-тання потужних антибютиюв, цитостатикiв, ан-тиметаболiтiв та кортикостеро!дних гормонiв на тлi екозалежного зниження iмунiтету населення, вiдбуваеться активацiя таких, що рашше вважа-лися рщкими, мiкологiчних iнфекцiй [7, 14, 19]; прикладом саме i е аспергшьозна iнфекцiя.
Аспергiльоз (А) - це грибкове захворювання людей, тварин i птахiв, яке найчастiше розгля-даеться як сапрофiтозний цвiльовий мiкоз з пе-реважно аспiрацiйним механiзмом зараження. Збудниками А. е умовно-патогенш гриби роду Аspergillus, головним чином Aspergillus fumigatus, А. niger, А. flavus та A. nidulans.
Збудники морфолопчно складаються з однотипного мщелда (шириною 4-6 мкм), iнодi виявля-ються «голiвки» з конщями. При посiвi на сере-довище Сабуро аспергiли (АА) швидко ростуть, утворюючи плоскi колони - спочатку бiлi, трохи пухнастi або оксамитоподiбнi, а згодом прийма-ють синювате, зеленкувате, брунатне, жовтува-те й шше забарвлення (у залежностi вщ виду гриба); при цьому поверхня !х стае борошнисто-порошковидною. АА виявляють велику бiохiмi-чну активнiсть, утворюючи рiзнi ферменти. Фер-ментативнi властивостi АА використовуються в промисловост для спиртового бродiння (А. orysae), виробництва лимонно!, щавлево! кислот (А. niger) i рiзних фермента, як застосовують у харчовiй та шюрянш промисловостi для приско-рення вiдповiдних технологiчних процесiв [10]. Вщома алергiзуюча дiя АА [12, 13, 15, 17-19].
АА доволi поширеш в природi; !х постiйно можна знайти в грунтi, зернi, борошш, сiнi (особливо цвших ), у пилу примiщень, де обробляють-ся шкури, вовна чи прядиво i т. п. Збудники вияв-лялися навiть у пилу лшувальних установ, що обумовлювало внутршньол^рняне iнфiкування. АА проникають в оргашзм, як правило, через повiтря з пилом; ось чому контамшований збуд-
никами грунт становить найбшьшу небезпеку в посушливий час року, особливо в перюд штен-сивних вiтрiв. Установлено, що домiнування того чи iншого виду гриба в грунт зумовлюеться ба-гатьма чинниками, зокрема, типом грунту, рiвнем його засоленостi, клiматом, характером мюце-во! рослинностi тощо [2, 8].
Захворювашсть зазвичай носить спорадичний характер. Повiдомлялось про випадок А у жшки, яка впродовж кшькох рокiв мала лабораторний контакт iз цвiльовими грибами [15]. Описаш ви-падки сiмейного А, де джерелом шфшування вва-жались тш i клуня, в яких утримували зерно [13], а також спалахи А серед робiтникiв пивоварень та спиртових заводiв [11]. I все ж, iз професiйних груп найчастше уражаються працiвники сiльського господарства, зерносховищ, ткацьких i бавовнопрядильних пiдприемств, а також вироб-ники етилового спирту й пива. При шфшуванш А збудники аерогенним шляхом проникають на сли-зовi оболонки верхнiх дихальних шляхiв, проте можливе первинне iнфiкування через шюру, зазвичай попередньо змшену певним патологiчним процесом [1, 3, 17].
Захворювання в ослаблених ошб може виник-нути i як ендогенна iнфекцiя, оскiльки на слизовш оболонцi глотки навiть здорових людей iнодi ви-являються АА [19]. Супершфшування АА хво-рих на лейкоз i рак зустрiчаеться часто, своечасно не дiагностуеться i зазвичай приводить до летального завершення [11]. У вггчизнянш (а також загальносоюзнш) медичнiй пресi нам удало -ся зустргги лише одну публшащю стосовно про-фесшного А шкiри (збудник А. niger ), який ви-ник внаслщок первинного хiмiчного опiку носа [3]. Проте дана публшащя в бшьшш мiрi е шдтвер-дженням характерно! здатност АА ускладню-вати рiзнi патологiчнi процеси шкiри, слизових оболонок i внутрiшнiх органiв [1, 11].
У ослаблених оаб грибом спочатку уражаються легеш, поим у процес втягуються лiмфа-тичш вузли, а кров'яним потоком збудники мо-жуть iнокулюватися в iншi органи, зокрема в шюру. В шкiрi при цьому утворюються специфiчнi гранульоми, якi зазвичай абсцедують з наступ-ним И рубцюванням [1 ].
Лабораторна дiагностика А грунтуеться на мшроскошчному дослiдженнi мазкiв, виготовле-них з патолопчного матерiалу - зшкреби з ура-жено! шири, мокротиння, промивнi води бронив тощо. При поверхневому ураженш шкiри АА зу-стрiчаються серед клiтин злущеного ештелда, при глибокому - виявляються в гранульомах i
мiкроабсцесах [1, 3, 5]. Щцозра на дiагноз А оргашв дихання часто виникае шсля рентгеноло-пчного обстеження грудно! клгтки. Мокротиння мiстить гiфальнi фрагменти, як дуже мiзернi при мшроскопн, проте зазвичай позитивш в культурi. АА добре забарвлюються гематоксилш-еози-ном. При культуральному дослiдженнi на пожив-ному середовищi Сабуро iнформативною озна-кою е повторнi виявлення грибiв у патолопчному матерiалi, рiст не менш 5 колонiй в 1 мл середо-вища, особливо при наростант !х числа в динамiцi. Важливими критерiями дiагностики А вважають-ся [17] iмунологiчнi тести (шкiрнi проби, шдви-щений рiвень IgE при нормальному IgD, еозино-фiлiя кров^ преципiтини до АА). По суп в ушх пацiентiв можна виявити серознi преципiтини до А. Fumigatus; близько 50 % пащенив мають шкiрну алергiю до екстракпв A. fumigatus [12].
I якщо медична лiтература про бронхолеге-невий А, септичш (генералiзованi) форми А представлена достатньо великим числом спостере-жень [11-13, 15, 17-19], то А шюри поки що не знаходить достойного висв^лення на шпальтах професшно! преси. Основною причиною цього можна вважати вiдсутнiсть дiагностично! насто-роженостi дерматологiв щодо дано! патологи, а школи необiзнанiсть стосовно не!, а також неви-користання в диференцiйнiй дiагностицi окремих дерматозiв прицiльних мiкроскопiчних i культу-ральних дослiджень на АА. Проте АА вiдомi як збудники захворювань типу «мадурсько! ступш», для яко! притаманнi тривалий перебiг, склерозу-вання тканин у переднш частинi ступш з великою кiлькiстю порожнинних утворень i масивним ураженням дрiбних кiсток.
Вiдома роль АА при зовшшшх отитах з ураженням шюри зовнiшнього вуха i шюри зовшш-нього слухового проходу [5, 6], що е i на сьогодш проблемою для дерматологiв i ЛОР-фахiвцiв, як стосовно своечасно! дiагностики, так i для при-значення ефективного лiкування. У 1978 р. нами опублшована робота [5], в якш приведенi кшшко-лабораторнi спостереження хворих на ураження шири зовшшнього вуха й зовнiшнього слухового проходу, етюлопчним чинником яких були, поряд з Candida alb., гриби роду A. flavus й А. niger.
I в подальшому шд нашим спостереженням пе-ребували подiбнi хвор1
Всього ми спостерiгали 46 хворих на отомшо-зи, серед них:
- у 22 були виявлеш гриби роду Candida alb.;
- у 16 - А. niger;
- у 8 - А. flavus, -
1-2 (9)' 2006
Кравченко В.Г ПРОФЕС1ЙНИЙ АСПЕРГИЛЬОЗ ШК1РИ I Н1ГТ1В.
з характерною ктшкою дерматозу з явища-ми еритеми, шфшьтрацп i мокнуття з наступним пласпвчастим лущенням шкiри слухового проходу. Хвороба супроводжуеться вираженим свер-бежем, часто й вноч^ що за ктшчними ознака-ми нагадуе екзему. Виршального значення за таких умов набувае мшолопчне дослiдження, а заключний мшолопчний дiагноз визначаеться родом гриба, вирощеного на поживному середо-вищi. Наш досвщ засвiдчив - i це варто тдкрес-лити, - що рiзнi етiологiчнi чинники потребують, як правило, рiзних локальних терапевтичних за-собiв.
Нижче наводимо цiкавi й повчальш, на наш погляд, iншi власнi клiнiчнi приклади дермальних проявiв А як iзольованого, так i системного типiв.
Шд нашим спостереженням перебував хворий К. В. I., 39 роюв, мешканець райцентру, працвник дiльницi зерносховища, робота якого була пов'язана з система-тичними контрольними зам1рами вологост! зерна. Три-валють захворювання - 5 рок1в, проявлялось воно ура-женням шк1ри обох долонь 1 вах шгпв обох кистей при ввдсутносл будь-яких прояв1в дерматозу на ступнях. Хворого непоко!в лише зовшшнш стан долонь 1 шгпв („люди з шдозрою звертали увагу...").
Суб'ективно: турбував незначний сверб1ж.
Об'ективно: спостерталась пом1рна еритема шк1ри долонь, шдкреслешсть складок з борошнистим лущенням в борозенках, що справляло враження рубром1ко-зу. Особливютю були певна сплющешсть шгтьових пла-пвок при ввдсутносп пвдшгтьового гшеркератозу та особливе зеленкувато-болотне забарвлення шгтьових плапвок; останне нагадувало кол1р висушеного листя - своерщний симптом „засушеного листя".
Повторю мшолопчт дослвдження як з1шкреб1в шк1ри, так 1 шматочив шгпв дали можливють виявити гриби роду Аspergillus/1ауш' { пвдтвердити д1агноз А шири й шгтьових плапвок. Таким чином, даний випа-док А можна цшковито тлумачити як професшний, оскшьки постшний контакт рук пащента з зерном стало, на наш погляд, проввдним чинником у виникненш !зольованого ураження шк1ри й шгпв.
При всеб1чному клшчному обстеженш хворого в пульмонолога, гастроентеролога, невропатолога, терапевта, шшо! патологи у нього не виявлено, як 1 при допом1жних рутинних методах лабораторно! д1агнос-тики. Пащенту проведено усшшне системне л1куван-ня [9] Орунгалом (пульс-терашя) упродовж 7 тсяцш у поеднанш з мюцевим - антисептичним препаратом Цидипол. Характерно, що шшрш прояви асперпльоз-ного процесу на обох долонях зникли довол1 швидко -тсля трьохтижневого систематичного (2-3 рази на день) змащування шшри долоней Цидиполом. Контрольш клшжо-лабораторш дослщження впродовж 6 тсяцш тсля л1кування п!дгвердили усшшшсть терапи.
1люстращею шк1рних прояв1в А е також спостере-жувана нами хвора С. О. М., 40 рок1в, робпниця агро-ф1рми, праця яко! пов'язана з земляними роботами (вирощування овоч1в у теплиц!). Пащентка повторно перебувала в стацюнар! ПОШВД з 21 ачня до 12 лютого 2002 р. (перший раз - з 28 листопада до 11 грудня 2001 р.; виписана за амейними обставинами ) з попе-редшм д1агнозом «Червоний вовчак, дископод1бна форма?» Хвор1е близько чотирьох рошв, лшувалась безусшшно спочатку в Козельщинськш ЦРБ, а згодом - у ревматолопчному вщдшенш ПОКЛ, де виставляв-ся д1агноз системного червоного вовчака «на пвдстав! клшчних даних» (¿Е-клгшни не знайдено). Отримала курс кортикостеро!дно! та симптоматично! терапи без ефекту. В зв'язку з приеднанням шк1рних прояв1в направлена до дерматолопчного закладу. При поступ-ленш в ОШВД хвора скаржилась на перюдичну лихоманку з шдвищенням температури тша до 38°, штливють, особливо по ночах, перюдичний кашель з мокротинням, пркоту в роп, ввдчуття пошкрябування в горл1, часте серцебиття, головний бшь та головокру-жiння, б1ль у р1зних суглобах, ураження шк1ри.
Об'ективний дерматолопчний статус : шшрний процес носить дисемшований характер. У тш'янш д!лянщ праворуч - вогнище алопецп з горбкуватою поверхнею слабо рожевого кольору площею 4,2 х 3 см з явищами рубцювання й незначного лущення шк1ри. Над л1вим вухом - вогнищева алопещя округло! фор-ми 2,5 х 2,5 см слаборожевого кольору з явищами др1бного виразкування 1 тенденщею до рубцювання на бшьш давшх дшянках шшри. На обличч1, в зош ви-лиць - два осередки, один з них - слабо виражена пля-ма б1лувато-рожевого кольору 2,5 х 3 см, шший - ану-лярно! форми розм1ром 5,5 х 4,5 см. Даний осередок мав вигляд слабоеритемно! плями з атроф1чними про-явами всередиш, а по перифери - крупноплапвчасте лущення з явищами крайового гшеркератозу й повзу-чою шфшьтращею по типу перифершного валика. Невеличкий осередок розм1ром 1 х 1,5 см слабороже-вого кольору з рубцевими змшами спостертався на шк1р1 груднини. Вже перш!, а попм повторю дослщ-ження мшроскошчних препарапв з шюри виявили типов! для АА нитки мщелш, а в поавах - культуру гриба А. niger.
Хворш було призначене мюцеве л!кування Цидиполом, яке дало вражаючий кл!н!чний ефект: ус! дер-мальн! прояви захворювання повн!стю завершились через 12 дшв (хвора самостшно змащувала уражен! д!лянки шк1ри Цидиполом 4-5 раз!в на день). При по-вторних контрольних лабораторних дослвдженнях гриби не виявлялись. Але, оскшьки культура даного гриба була повторно видшена в пос!вах мокротиння та калу, пац!ентка консультована на кафедр! фтиз!атрп УМСА та з д!агнозом системного (генерал!зованого) А була переведена для подальшого л1кування в мюьке фтиз!-
атричне в!дд! лення
Даний випадок е яскравою iлюстрацiею дисе-
мшованого А шюри на rai системного (генера-лiзованого) аспергiльозного ураження легень i кишечнику. G всi тдстави розглядати цей випадок, як i попереднiй, як прецедент професiйного характеру, оскшьки праця хворо! впродовж бага-тьох роив була постшно пов'язана з розпушуван-ням грунту для вирощування тепличних овочiв.
Висновки
1. Описаш випадки дермальних проявiв аспер-гiльозу носять професшне походження.
2. Аспергiльоз шкiри й шгпв зустрiчаеться частiше, нiж вш на цей час дiагностуеться. Лiкарi дерматовенерологи мають бути бiльш обiзнани-ми з цвiльовою, зокрема, аспергшьозною шфек-цiею, оскiльки число таких хворих на сучасному етат з вщомих причин збiльшуеться.
Л1ТЕРАТУРА
1. Ариевич А.М. Аспергиллез. - БМЭ. - М., 1975. - Т. 1. - С. 793-796.
2. Билай В.И. Аспергиллы. - К., Наук. думка, 1988. - 204 с.
3. Даниелян Э.Е., Миракян М.Е., Айрапетян М.А. Профессиональный аспергиллез кожи. -Вестн. дерм. вен. - 1964. - № 4. - С. 84-84.
4. Коляденко В.Г., Степаненко В.1. Плiсеневi гриби - етюпатогенетичне значення у виник-ненш та розвитку мiкозiв // Укра!нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. -2001. - № 1. - С.41-48.
5. Кравченко В.Г. Отомикозы в дерматологической практике. - Дерматология и венерология (Киев). - 1978. - Вып. 13. - С. 63-65
6. Кунельская В.Я. Отомикозы. - М.: Медицина, 1978. - 153 с.
7. Лещенко В.М. Аспергиллез. - М.: Медицина, 1973. - 191 с.
8. Московец В.С., Цубина З.В. Распространение грибов рода А8ре^Шш в исследованных почвах Украины. - К.: Наук. думка, 1971. -С. 172-183.
9. Руденко А.В., Коваль Э.З. Орунгал: перспективы применения при микозах, обусловленных плесневыми грибами // Проблемы медицины. - 1999. - № 3. - С. 18 -20.
10.Степанищева З.Г. Aspergillus. - БМЭ. -М.,1975. - Т. 1. - С. 798-799.
11.Цатурова Г.А., Мороз О.Н. // Вопросы питания. - 1961. - № 3. - С. 55 (цит. по Даниеля-ну [3]).
12.Aisner J., Schimpff S., Wienernick W. Treatment of invasive Aspergillosis: relation on early
3. При дiагностицi мшодермаг^в i ошхом> козiв слщ ширше користуватись культуральними методами дослщжень, особливо у випадках, як потребують диференцшно! дiагностики (обов'яз-ково слщ враховувати професшну приналежнють пащенпв!).
4. Запропонований нами клшчний «симптом засушеного листя» мае, на наш погляд, вагоме значення при встановленш клшчного дiагнозу аспергшьозного ошхомшозу, викликаного А. flavus, i може служити клшчною диференцшною ознакою при iнших патолопчних ураженнях шгпв.
5. Наш досвщ засвщчив, що при мюцевому лшуванш аспергiльозного дерматозу використан-ня антисептичного препарату Цидипол е цшком виправданим i доцшьним.
diagnosis and treatment to response // Ann. Int. Med. - 1977. - Vol. 86, No 5. - P. 539-544.
13.Christopher R.W., Edwards I.A.D. Bouchier -Davidsons principles and practice of Medicine. - K., 1994. - T.1. - 582 c.
14.Graves T., Fink J., Paterson R. et al. Familial Occurrence of allergic bronchopulmonary Aspergillosis // Ann. Int. Med. - 1979. - Vol. 91, No 3. - P. 378 -382.
15.Imbeau S., Wichols D., Flaherty D., Valdivina E. Allergic bronchopulmonary aspergillosis // J. Allergy Clin. Immunology. - 1978. - Vol. 62, No 4. - P. 243-255.
16.Koester H., Wozniak K., Friedrich E., Kuhn G. Zur bronchopulmonalen Aspergillose // Derm. Mon. Schrift.- 1975.- Bd. 161, № 10.- S.817-822.
17.Novey H., Wells I. Allergic bronchopulmonary Aspergillosis Caused by Aspergillus ochraceus // Amer. J. Clin. Pathol. - 1978. - Vol. 70, No 5. - P. 840-843.
18.Panke T., McMans A., Spebar M. Infection of a Burn Wound by Aspergillus niger // Amer. J. Clin. Patol.- 1979. - Vol. 72, No 2. - P. 230-232.
19.Rosenberg M., Patterson R., Mintzer R. et al. Clinical and immunological criteria for diagnosis of allergic broncho-pulmonary aspergillosis // Ann. Int. Med. - 1977. - Vol. 86, No. 4. - P 405-415.
20. Walsh T., Hutchins G. Aspergillus mural endocarditis // Amer. J. Clin. Med. - 1979. -Vol. 71, No. 6. - P. 640-644.
21. Weiner M., Coats-Stephen M. Antigenemia detected by radioimmunoassay in experimental infection (Aspergillosis) // Lab. Clin. Med. -1979. - Vol. 93, No. 1. - P. 111-119.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (9)' 2006
