CC BY
43
Котов И.И., Калинина И.Ю.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ГРУДИНО-РЕБЕРНЫМ КЛАПАНОМ
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ГРУДИНО-РЕБЕРНЫМ КЛАПАНОМ
Котов И.И.1 2, Калинина И.Ю.1, 2 УДК: 616.713/.712.1-08
1 Омский государственный медицинский университет, Омск
2 Омская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Омск
Резюме
Представлена новая малоинвазивная технология экстраторакальной фиксации центрального грудино-реберного клапана с помощью армированной силиконовой шины у пациентов с множественными двусторонними переломами ребер. Шина крепится лигатурами, проведенными вокруг ребер и грудины. Шина имеет два горизонтальных участка, которые располагаются поперек передней поверхности груди от средней подмышечной линии справа до средней подмышечной линии слева.
Ключевые слова: центральный грудино-реберный клапан, армированная силиконовая шина.
COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH CENTRAL BREAST-RIBBON VALVE
Kotov I.I., Kalinina I.Yu.
The article presents a new minimally invasive technology of extrathoracic fixation of the central rib-breast valve with the help of a reinforced silicone tire in patients with multiple bilateral fractures of the ribs. The tire is attached with ligatures around the ribs and sternum. The tire has two horizontal sections that are located across the front of the chest from the middle axillary line to the right to the middle axillary line to the left. The technique of combined medicinal treatment is given.
Keywords: central sternum-rib valve, armored silicone tire.
Формирование центрального грудино-реберного клапана (ЦГРК) вызывают сильнейшие механические повреждения груди ударного или компрессионного характера [5]. У таких пациентов, как правило, имеются сочетанные повреждения других органов и систем. При оказании помощи первоочередное значение имеет проведение экстренных вмешательств, угрожающих жизни больных [7]. Однако, после их ликвидации на первое место выходят тяжелые нарушения кровообращения и вентиляции, обусловленные ушибами сердца и легких различной степени тяжести, поверхностными и внутренними разрывами легких, нарушением каркасной функции груди, парадоксальным дыханием в легких, сильной болью от смещения костных отломков, которая ограничивает дыхательные экскурсии [4; 8].
К настоящему времени предложено несколько методик для лечения таких пациентов [9]. По степени активности ведения их можно разделить на две группы: исключающие передвижение пациента вообще (пневматическая стабилизация с использованием различных режимов ИВЛ [ 1 ] или предполагающие только повороты в пределах кровати; и мобильные, позволяющие активно передвигаться в пределах отделения. Преимущество последних неоспоримо, поэтому большинство авторов склоняются к хирургической стабилизации ЦГРК [2; 3; 6; 10].
Среди мобильных выделяют методики внешней фиксации и очагового остеосинтеза. Они имеют свои преимущества и недостатки в зависимости от клинической, технической, экономической, логистической ситуации [7; 10; 11].
В целом на современном этапе хирургическая стабилизация ЦГРК у больных с политравмой должна быть
малотравматичной, технически доступной для рядовых ЛПУ, сохранять дыхательную и физическую активность, не мешать диагностике и лечению внутриплевральных и мягкотканых осложнений.
Целью данного исследования является разработка более физиологичного и технически не сложного способа фиксации центрального флотирующего грудино-реберного клапана при множественных двусторонних переломах рёбер.
Материал и методы
Клиническая база - отделение травматологии и ортопедии МУЗ ГК БСМП №1 г. Пациенты (4) с флотирующим ЦГРК. Инструменты для проведения вокруг реберных и загрудинных лигатур (патент РФ № 107037 от 10.08.2011). Мультиспиральный компьютерный томограф PHILIPS BRILLIANS 64. Фиксирующая нагрудная шина для лечения флотирующих переломов ребер (патент №2569716 от 02.11.2015). Оригинальная методика фиксации ЦГРК (патент РФ № 2621871 от 07 06 2017). Препараты для медикаментозного лечения. Другие вспомогательные методы клинического обследования.
Шину изготавливают следующим образом: трубку диаметром 1,5 см из медицинских сортов силикона армируют трехжильным медным кабелем ВВГ 3 X 4 в ПВХ оболочке, что придает шине достаточную прочность и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом. Кроме того внешняя силиконовая оболочка является эластичной и увеличивает площадь соприкосновения шины с кожей, что в какой-то мере снижает вероятность возникновения потертостей и пролежней. Шину моделируют и выгибают U - образно индивидуально по
Котов И.И., Калинина И.Ю.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ГРУДИНО-РЕБЕРНЫМ КЛАПАНОМ
кривизне и объему груди пациента, соответствующему середине выдоха, что повышает ее физиологические свойства. Перед операцией шину стерилизуют в автоклаве, как хирургические инструменты.
Способ фиксации ЦГРК осуществляют следующим образом. На компьютерных томограммах и серии реконструкций грудной клетки тщательно отмечают места переломов грудины, ребер в костных и хрящевых отделах, сочетанные повреждения легких, внутриплев-ральные осложнения: пневмо-, гемо- , гемопневмоторакс. При значительных повреждениях внутренних органов с аэро- и геморрагией перед стабилизацией ЦГРК показано проведение лечебно-диагностической торакоскопии или торакотомии для устранения имеющихся повреждений.
Общую картину повреждений каркаса груди оценивают при компьютерном моделировании в формате 3Д. На основании полученных данных намечают вектор репозиции смещенных отломков, скелетотопию расположения шины и оптимальные точки фиксации ее к ребрам и грудине. Предварительно делают замеры кривизны грудной клетки пациента для расчета общей длины шины с учетом ее и - образной формы и расположения на груди от задней подмышечной линии с одной стороны поперек через грудину до задней подмышечной линии. У женщин с крупными молочными железами форма шины несколько меняется с учетом их обхода. Намечают точки лигатурной фиксации шины к стабильным боковым участкам ребер (предпочтительно по средней подмышечной линии) и грудине.
Во всех случаях проводится предварительное дренирование плевральных полостей силиконовыми трубками с активной аспирацией через аппарат Боброва, если эта операция не была выполнена ранее по поводу травматического гемопневмоторакса. Дренаж плевральных полостей позволяет: расправить легкое, устранить гемоторакс, контролировать аэрогемостаз после вмешательства и в динамике, в случае повреждения легкого или межреберных артерий при смещении костных отломков, при резком перемещении или чрезмерной активности больного, а также отводить экссудат из плевральных полостей, который всегда выделяется в достаточном объеме при множественных переломах ребер, повреждении плевральных листков и легкого.
В операционной на пациенте отмечают кожным маркером границы флотирующего участка с обеих сторон. Операцию проводят под общим наркозом с ИВЛ. Шину выгибают и - образно и предварительно моделируют по передней и боковой поверхности груди от задней подмышечной линии с одной стороны до задней подмышечной линии с другой.
За грудиной в двух межреберьях через межреберье (иногда наискось, например вход во втором межреберье, а выход в третьем в зависимости от линии перелома грудины, когда такой имеется), проводят двойные толстые не рассасывающиеся нити (Рис. 1). Для чрескожного проведения лигатур вокруг грудины остроконечным скаль-
Рис. 1. За грудиной в двух межреберьях через одно проводят двойные толстые нити(4)
пелем выполняют прокол поверхностных слоев грудной стенки до межреберных мышц длиной 5-6 мм у края грудины в нужном межреберье. Для этого используют дугообразный зажим с длиной хорды 5 см. В рану вводят кончик инструмента, заводят его за грудину и продвигают на противоположную сторону, постоянно ощущая ее заднюю поверхность, до тех пор, пока инструмент не соскользнет в межреберье на другом краю грудины. Проведение рабочей части инструмента с ощущением контакта задней поверхности грудины, полностью исключает повреждение органов средостения. Затем кончик зажима выводят по противоположному краю грудины в мягкие ткани и над его выступом производят прокол слоев грудной стенки длиной 5-6 мм до контакта с инструментом, после чего выводят конец зажима на кожу (Рис. 2). Между губками зажима вставляют лигатуру за ее середину и производят обратное вращательное движение, извлекая инструмент вместе с нитью, сложенной вдвое, с другой стороны (Рис. 3).
Таким образом, проводят лигатуры за грудиной в двух межреберьях.
В боковых отделах груди последовательно с обеих сторон вокруг стабильных участков двух или более ребер в местах их пересечения с шиной по средней подмышечной линии (СПЛ) проводят перикостальные лигатуры, по две с каждой стороны с помощью лигатурного проводника по методике (патент РФ № 107037 ) (Рис. 4-6).
Далее окончательно моделируют нагрудную шину. У мужчин шина выглядит и- образно и имеет две параллельные ветви (Рис. 8). У женщин с крупными молочными железами делают дополнительные изгибы вокруг желез (Рис. 10). Выполняют репозицию грудино-реберного фрагмента путем подтягивания его за вокруг грудинные
Котов И.И., Калинина И.Ю.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ГРУДИНО-РЕБЕРНЫМ КЛАПАНОМ
Рис. 3. Захватывают лигатуру за середину и извлекают инструмент вместе с нитью с другой стороны
лигатуры до должного положения (Рис. 7). В этом положении шину фиксируют лигатурами сначала к грудине, а потом к ребрам билатерально (Рис. 8, 9, 11). В итоге получается, что шина фиксирована к стабильным участкам ребер, не утративших свою связь с позвоночником, и в виде двойной дуги проходит поперек груди над грудиной, при этом флотирующий грудино-реберный фрагмент фиксирован за грудину к обеим ветвям шины, что устраняет его патологическую подвижность. Между шиной и кожей заводят марлевые салфетки с антисептиком.
Рис. 5. Проведение первой перикостальной лигатуры справа с помощью лигатурного проводника по СПЛ
Перевязки со сменой салфеток проводят с интервалом через сутки. По мере необходимости выполняют рентгенографию и УЗИ ОГК, удаляют плевральные дренажи, проводят плевральные пункции. Через 3-3,5 недели шину снимают, лигатуры вокруг ребер и грудины удаляют.
У всех наших пациентов с ЦГРК (4) наблюдался двусторонний ушиб легких (УЛ), который, как правило, осложняется посттравматической пневмонией. Учитывая, что предложенная методика позволяет избежать посттравматических пневмоний, при небольших объемах УЛ
Котов И.И., Калинина И.Ю.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ГРУДИНО-РЕБЕРНЫМ КЛАПАНОМ
Рис. 6. Проведение второй перикостальных лигатур слева с помощью лигатурного проводника по СПЛ
Рис. 9. Шину фиксируют лигатурами (4) сначала к грудине, а потом к ребрам билатерально (3)
Рис. 7. Выполняют репозицию грудино-реберного фрагмента путем подтягивания его за вокруг грудинные лигатуры до должного по-
Рис. 10. При моделировании нагрудной шины у женщин с крупными молочными железами делают дополнительные изгибы вокруг желез
Рис. 8. Окончательно моделируют нагрудную шину. У мужчин шина выглядит ^образно и имеет две параллельные ветви
Рис. 11. ЦГРК фиксирован за грудину к обеим ветвям шины, а шина к ребрам билатерально по СПЛ и СКЛ в обход молочных желез
ложения
Котов И.И., Калинина И.Ю.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ГРУДИНО-РЕБЕРНЫМ КЛАПАНОМ
антибактериальные средства назначают в соответствии с принципом эмпирической терапии. У пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний используют полусинтетические пенициллины (амоксициллин), цефалоспорины 2 поколения, макролиды. У пациентов с ХОБЛ лечение начинают с защищенных пенициллинов, (амоксициллин + клавулановая кислота, апмпицилин + сульбактам) или респираторных фторхинолонов. Наличие иммунодефицитных состояний требует применения цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, фторхинолонов третьего поколения. При обширных УЛ, с внутрилегочными разрывами и т.п. используют принцип деэскалационной терапии. Кроме того, у всех этих больных имеется посттравматический плеврит. Для снижения объема экссудации из плевральных полостей и уменьшения интерстициального отека в зоне УЛ назначают препараты из группы НПВС с выраженной противовоспалительной активностью (оксикамы). Для улучшения мукоцилиарного клиренса и повышения продукции сурфактанта - амброксол.
У трех пациентов был ушиб сердца (УС). При УС купируют болевой синдром, нарушения ритма и проводимости, проводят нормализацию гемодинамики, улучшают метаболизм миокарда (триметазидин, рибоксин, кокарбоксилаза).
У всех больных удалось стабилизировать флотацию ЦГРК. Интраоперационная кровопотеря была минимальной (40-60 мл), операционное время составило 45-55 минут. Продолжительность ИВЛ составила от 6 часов до 4 суток. Три пациента с ЦГРК поправились в сроки до 4-5 недель, нагрудные шины им были сняты в сроки 3-3,5 недели, отмечены поверхностные повреждения кожи в местах плотного прилежания шины, которые зажили под струпом в течение 7-10 дней. Один больной с субдуральной гематомой умер на 4-е сутки от отека головного мозга.
Фиксирующая поперечная билатеральная нагрудная шина достаточно прочно и упруго удерживает ЦГРК, не дает западать или выпячиваться ему при дыхании. При этом не ограничивает респираторные движения груди на вдохе (поднимание ребер, расширение межреберных промежутков) и поддерживает эластические свойства грудной стенки на выдохе (опускание ребер, сужение межреберных промежутков), т.е. за счет своих пружинящих свойств, на вдохе вместе с грудной клеткой она расширяется, а на выдохе сокращается до прежних размеров. Больной находится на спонтанном дыхании, его активность шиной не ограничена. Вероятность возникновения респираторных осложнений во многом зависит от степени повреждения легких, сердца, каркас-ности груди, и особенно, длительности ИВЛ. Поэтому при раннем восстановлении каркасности и спонтанного дыхания в сочетании с рациональной медикаментозной терапией удается избежать внутрибольничных посттравматических пневмоний и тяжелых осложнений со стороны сердца.
Выводы
1. При данной методике достигается хорошая репозиция и стабилизация грудной клетки, устраняется парадоксальное дыхание и флотация ЦГРК.
2. Методика малотравматична. Шина легкая, не доставляет ощутимых неудобств (не мешает спать, за одежду и белье не цепляется), при дыхании повторяет движения грудной клетки, позволяет эффективно кашлять, проводить медицинские манипуляции.
3. Рациональная медикаментозная терапия способствует эффективному лечению ушиба легких и сердца.
4. Экстраторакальное шинирование показано больным с тяжелой политравмой и флотирующим ЦГРК, когда другие методики не могут быть применены из-за травматичности или технической сложности.
Литература
1. Бенян, А.С. Внутренняя пневматическая стабилизация в лечении переднего реберного клапана /А.С. Бенян // Вестник анестезиологии и реаниматологии.
- 2014. - Т. 11, № 6. - С. 66-68.
2. Вишневский, А.А. Хирургия грудной стенки. /А.А.Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов. - М.: Видар-М, 2005. - 312 с.
3. Войновский, А.Е. Метод стабилизации грудной клетки при повреждениях груди с нарушением каркасной функции стержневым аппаратом внешней фиксации / А.Е. Войновский, А.Ю. Шабалин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 3. - С. 28-32.
4. Котив, Б.Н. Повреждения груди / Б.Н Котив, А.П.Чуприна, В.Ю. Маркевич.// Указания по военно-полевой хирургии. /Под ред. А.Н. Бельских, И.М. Самохва-лова -М.: МО РФ, 2013. - С.265-284.
5. Клевно, В.А. - Морфология и механика разрушения ребер: судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности, прижизненности и давности переломов -2-е изд., перераб. и доп. /В.А. Клевно - М.: Ассоциация СМЭ, 2015. - 439 с.
6. Маслов В.И. Лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди / В.И.Маслов, М.А.Тахтамыш // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №3. - С. 39-43.
7. Познанский, С.В. Принципы DEMAGE CONTROL при сочетанной травме с нестабильной грудной клеткой / С.В. Познанский. // II Всероссийская научно-практическая конференция Инновационные технологии в неотложной торакальной хирургии и травматологии. Сборник тезисов. - Самара, 2016. - С. 38-40.
8. Усенко, Л.В. Современные аспекты интенсивной терапии политравмы с превалированием торакальной травмы на догоститальном и госпитальном этапах / Л.В. Усенко, О.В. Белоцерковец // Медицина неотложных состояний. - 2007.
- Т.12, № 5. - С. 10-19.
9. Bemelman, M. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest/ M. Bemelman, M. Poeze, T.J. Biokhuis, LPH. Leenen// Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. - 2010. - Vol. 36, № 5. - P. 407-415.
10. Bottlang, M. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: a prospective observational study/ M. Bottlang, WB. Long, D. Phelan, D. Fielder, SM. Madey// InJury.-2013. Vol. 44, № 2. - P. 232-238.
11. Fitzpatrick, D.C. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options / D.C. Fitzpatrick, P.J. Denard, D. Phelan et al. //Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. - 2010. - Vol. 36, № 5. - P. 427-433.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: i.i.kotov@mail.ru
