CC BY
74
Котов И.И., Агишев Р.Г., Козарь О.К., Федоркин Д.В. ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Ранний послеоперационный период осложнился анемией, парезом кишечника. Проводились гемотрансфузии. Функция кишечника восстановилась на 2-е сутки на фоне стимуляции.
На 8-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Пациентка осмотрена через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, функция желудочно-кишечного тракта не нарушена. Трудоспособность полностью восстановлена.
Таким образом, приведенный клинический пример еще раз подтверждает сложность установления диагноза ГТК на дооперационном этапе и необходимость помнить о нем при дифференциальной диагностике причин внутрибрюшных и кишечных (при внутрипросветном росте) кровотечений. Истинную природу заболевания позволяет установить лишь морфологическое исследование операционного материала.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310 e-mail: nmhc@mail.ru
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Котов И.И.1 2, Агишев Р.Г.2, Козарь О.К.2, Федоркин Д.В.2
1 Омский государственный медицинский университет, Омск
2 Омская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Омск
УДК: 616.713-001-089
TREATMENT OF FLAIL CHEST IN POLYTRAUMA
Kotov I.I., Agishev R.G., Kozar O.K., Fedorkin D.V.
Нестабильная грудная клетка (НГК) определяется множественными одно или двусторонними переломами ребер по нескольким линиям с нарушением целостности костно-хрящевого контура нижней апертуры груди со смещением костных отломков или флотацией фрагментов грудной стенки при дыхании и, или движении с развитием тяжелой дыхательной недостаточности (ДН).
Причиной ДН у пациентов с НГК без пневмоторакса или после его устранения являются расстройства вентиляции легких вследствие сильной боли при смещении костных отломков, парадоксального дыхания, нарушения каркасной и гемоилимфодинамической функции грудной клетки, неэффективного кашля, а так же ухудшения диффузии газов при ушибе легких, что требует перевода на ИВЛ.
У большинства пациентов с НГК и флотирующим перелом ребер (ФПР)
имеется ушиб легких и повреждения других органов и систем. Для ранней активизации таких больных необходима хирургическая стабилизация грудной стенки.
В ситуации с политравмой и тяжелой ДН можно применить предложенную нами миниоинвазивную методику для лечения ФПР. Суть методики заключается в следующем. Транскутанными перикостальными лигатурными швами фиксируют нестабильные и стабильные участки грудной клетки к нагрудной шине изогнутой по кривизне грудной стенки и - образно или иначе.
Фиксирующую нагрудную шину (ФНШ) изготавливают из медицинской силиконовой трубки армированной трех-жильным медным кабелем ВВГ 3 X 4 (все компоненты сделаны в России), что придает ей необходимую жесткость и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом. При разработке методики получено три патента РФ: два на полезную модель № 110252 от 20.11.2011 г. и № 107037 от 10.08.2011 г. и один на изобретение № 2569716 от 02.11.2015 г.
Приводим клиническое наблюдение. Пациент А. 36 лет, в неотложном порядке бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение травматологии БУЗОО «ГК БСМП№1» г. Омска 2.02.2013 г. с диагнозом: политравма. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, па-раорбитальная гематома. ЗТГ, перелом 5-6 рёбер справа, множественный перелом ребер слева.
Со слов больного с 31.01. по 2.02. 2013 г. несколько раз был избит неизвестными.
В приемном отделении осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, терапевтом, реаниматологом.
Состояние тяжелое, сознание спутанное, АД 130/80 мм рт.ст. Ps 120 в мин., дыхание спонтанное ЧДД 18 в мин. поверхностное. Грудная клетка асимметричная, левая половина уменьшена в переднезаднем измерении, выраженная флотация боковой, нижнебоковой и заднебоковой поверхности от IV до XI ребер, при пальпации выраженная болезненность с обеих сторон, аускульта-тивно слева определяется костная и воздушная крепитация, дыхание ослаблено, по всем полям разнокалиберные хрипы. Тоны сердца глухие, ЧСС до 120 ударов в минуту.
Выполнена серопрофилактика столбняка АС-1.0 мл ПСС 3000 МЕ. OAK, ОАМ. ЭКГ, УЗИ плевральных полостей, брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ головного мозга, КТ органов грудной клетки. Повторно осмотрен специалистами. С учетом полученных данных установлен клинический диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга с контузи-онным очагом в височной и теменной долях левого полушария мозга (гипер-денсная зона 95х43мм в аксиальной плоскости, высотой до34 мм с зоной перифо-кального отека). Ушибы мягких тканей головы ЗТГ. Множественные переломы IV, V, VI, VII рёбер справа, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII рёбер слева, двойные переломы IV, V, VI, VIII, IX, X, XI рёбер слева. Ушиб обоих лёгких. Эмфизема мягких тканей груди слева. Травматический пневмоторакс слева. Закрытый перелом левого поперечного отростка L2.
02.02.2013 г. выполнен торакоцентез и дренирование левой плевральной полости по Бюлау. По дренажу отошло 200 мл лизированной крови с воздухом.
В течение 4-х суток лечился консервативно. За это время наметилась положительная динамика со стороны головного мозга. Сознание ясное, оча-
Котов И.И., Агишев Р.Г., Козарь О.К., Федоркин Д.В. ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
говой симптоматики нет. Сохраняются сильные головные боли. На контрольной КТ головного мозга от 06.02.2013 так же отмечена положительная динамика (ги-перденсный участок 78 X 46 X 28 мм, окруженный зоной перифокального отека). Со стороны дыхательной системы отмечается усиление одышки, выраженная флотация реберного фрагмента слева, отсутствие эффективного кашля из-за нестабильности грудной клетки. Сохраняется тахикардия до 110 ударов в минуту, ЧДД наросла до 26 в мин., рС02а-35,1 тт р02а-93,0 тт pCO2v-32,0 тт p02v-36,0 тт На контрольной рентгенограмме груди легкие расправлены, двусторонняя посттравматическая пневмония. По плевральному дренажу слева выделение серозно-геморрагиче-ского выпота до 250 мл в сутки.
С целью устранения дыхательных расстройств решено выполнить хирургическую стабилизацию грудной клетки слева с применением ФНШ. В процессе полипроекционного просмотра СКТ ОГК в формате 3D была изучена топография мест переломов ребер, намечены предварительные точки фиксации шины на стабильных и нестабильных участках левого гемиторакса (рис. 1). Определе-
на наиболее подходящая конфигурация шины: змеевидная форма с косым расположением длинных участков шины по отношению к ходу ребер.
7.02.2013 г. под общим обезболиванием в положении на правом боку выполнена стабилизация левого гемиторакса перикостальными лигатурами к ФНШ. При этом произведено проведение лигатур вокруг стабильных отрезков ребер спереди и сзади, а также на флотирующем фрагменте грудной стенки, всего в семи точках (5 ребро верх шины по ППЛ, 6- низ шины по ППЛ, 8-низ по СПЛ, 7-верх по ЗПЛ, 9-низ по ЗПЛ, 9 -верх ЛЛ, 11-низ по ПВЛ). Тракцией за эти лигатуры выполнена репозиция грудной стенки. Шина выгнута в виде змеевика с учетом расположения вокруг реберных лигатур по кривизне гемиторакса и фиксирована лигатурами к грудной стенке. В местах крепления лигатур между кожей и шиной проложены спиртовые салфетки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной экстуби-рован вечером в день операции. Дыхание достаточной глубины, флотации грудной стенки нет. 9.02.2013 г. переведен из отделения реанимации в ПИТ травматологии. Плевральный дренаж слева удален
в тот же день. ЧДД уменьшилась до 18 в мин., Ps 90 в мин., костная крепитация и подвижность реберных отломков не наблюдается, боли стали умеренные, больной стал эффективно откашливать мокроту, активно двигаться в пределах отделения. Выполнена контрольная СКТ, на которой отмечено удовлетворительное сопоставление реберных отломков и восстановление нормальной формы левого гемиторакса (рис. 2). Шина лежит удовлетворительно, грудная клетка стабильна (рис. 3).
12.02.2013 г. по показаниям произведена пункция левой плевральной полости и удалено 700 мл серозно-геморрагиче-ского выпота, повторная пункция выполнена 15.02.2013 г., на которой удалено 400 мл аналогичного выпота. После этого экссудация в левую плевральную полость прекратилась.
Шина снята 25.02.2013 г. при явлениях начинающейся консолидации ребер. При этом отмечено наличие поверхностных осаднений кожи. Флотации и деформации грудной стенки нет (рис. 4).
Выписан 1.03.2013 г. с явлениями посттравматической пневмонии в стадии рассасывания на амбулаторное лечение по месту жительства. Осмотрен через
Котов И.И., Агишев Р.Г., Козарь О.К., Федоркин Д.В. ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Рис. 3. Вид груди с шиной перед удалением дренажа Рис. 4. Вид груди после снятия шины
один год - жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет, работает на прежнем месте.
Данное клиническое наблюдение показывает эффективность экстраторакального шинирования у пациента с нестабильной грудной клеткой для лечения развившейся дыхательной недостаточности вследствие парадоксального дыхания и двустороннего ушиба легких.
Устранение флотации бокового реберного клапана было выполнено за счет связывания горизонтальных фрагментов переднебоковых участков ребер вертикальными участками шины, а двойная фиксация 9 ребра к одному из продольных участков шины и 11 ребра в задних отделах к другому - позволила укрепить костно-хрящевой контур нижней апертуры груди. В целом удалось восстановить
каркасную функцию левого гемиторакса, не прибегая к дополнительной операции открытого остеосинтеза ребер при тяжелой сочетанной травме груди.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Котов И.И.
e-mail: i.i.kotov@mail.ru
