CC BY
62
Котов И.И., Агишев Р.Г., Слабенко Т.А., Герк А.И., Козарь О.К., Федоркин Д.В. МЕТОДИКА ЭКСТРАТОРАКАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕДНЕГО РЕБЕРНОГО КЛАПАНА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ РЕБЕР
МЕТОДИКА ЭКСТРАТОРАКАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕДНЕГО РЕБЕРНОГО КЛАПАНА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ РЕБЕР
Котов И.И.1 2, Агишев Р.Г.2, Слабенко Т.А.2, Герк А.И.2, Козарь О.К.2, Федоркин Д.В.2
1 Омский государственный медицинский университет, Омск
2 Омская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Омск
УДК: 616.712.1-001.5-089.88
THE METHOD EXTRATRAINING FIXING THE FRONT RIB OF THE VALVE, WITH MULTIPLE BROKEN RIBS
Kotov I.I., Agishev R.G., Slabenko T.A., Gerk A.I., Kozar O.K., Fedorkin D.V.
Высокая активность террористических и боевых действий в различных регионах мира, природных катаклизмов, техногенных аварий и социально-бытовых конфликтов неуклонно ведет к возрастанию числа пострадавших с тяжелой травмой груди. Среди пациентов с множественными переломами ребер наибо-
Рис. 1. Проведены загрудинные лигатуры в 4 и 6 межреберьях (1) и вокруг реберные - на флотирующем фрагменте (2) и задних стабильных участках ребер (3)
лее серьезные нарушения вентиляции и кровообращения наряду с центральным клапаном возникают у больных с флотирующим передним реберным клапаном (ФПРК). Как правило, при этом отмечаются двойные или тройные переломы переднебоковых отрезков средних и нижних ребер, включая реберные хрящи и в некоторых случаях реберную дугу, а так же двусторонние переломы ребер, ушиб легких и сердца, внутри плевральные осложнения.
На базе травматологического отделения МУЗ ГК БСМП № 1 г. Омска разработана методика, которая заключается в экстраторакальной стабилизации силиконовой шиной, армированной трехжильным медным кабелем ВВГ 3x4 в двойной ПВХ и силиконовой оболочке по аналогии с предложенной нами ранее методикой «Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер» (патент на изобретение №2569716 от 02.11.2015). С разницей в том, что фиксация передней части шины осуществляется непосредственно за грудину двумя двойными лигатурами в четырех точках. Ветви шины уходят к СПЛ и ЗПЛ или ЛЛ ниже лопатки и фиксируются там вокруг реберными лигатурами к задним отрезкам ребер, связанным с позвоночником. Предварительно к средней части шины фиксируют флотирующий фрагмент в нескольких точках, так же вокруг реберными лигатурами (Рис. 1, 2).
При переломе реберной дуги нижняя ветвь шины идет от грудины вдоль и несколько выше дуги. С фиксацией к
Рис. 2. Флотирующий фрагмент фиксирован лигатурами (2) к шине (4), которая фиксирована к грудине (1) и задним отрезкам ребер (3)
грудине, флотирующему фрагменту и заднему отрезку 8, 9 или 10 ребра (по возможности к целому ребру); верхняя ветвь идет выше на 1-2 ребра и к ней фиксируются выше сломанные ребра (Рис. 3). По возможности следует избегать проведения лигатур в хрящевом отделе ребер для профилактики гнойного хондрита в случае развития около лигатурного нагноения (в нашей практике не встречалось).
Для точной локализации линий и мест переломов всем пациентам выполняется КТ груди на мультиспиральном компьютерном томографе PHILIPS BRILLIA-NS 64 с просмотром в различных режимах. Это необходимо для определения конфигурации шины и точек ее фиксации.
Пациентка Т. 50 лет, в неотложном порядке бригадой СП доставлена в реанимационный зал приемного отделения БУЗОО «ГК БСМП № 1» г. Омска 22.02. 2017 г. с диагнозом: политравма. ЗТГ, множественный двусторонний перелом ребер с повреждением обоих легких, эмфизема мягких тканей груди слева, ЗТТ перелом костей таза, ушибы мягких тканей головы. Шок II-III.
Из обстоятельств получения травмы: взята бригадой СП на полигоне бытовых отходов, где случайно попала под бульдозер, который сдавал задним ходом.
В реанимационном зале осмотрена травматологом, нейрохирургом, хирургом, урологом, терапевтом, реаниматологом, обследована по алгоритму «политравма».
Рис. 3. Особенности фиксации шины (4) при ФПРК с переломом реберной дуги: нижняя ветвь шины, по возможности, в заднем сегменте крепится к целому ребру (3 нижняя)
Котов И.И., Агишев Р.Г., Слабенко Т.А., Герк А.И., Козарь О.К., Федоркин Д.В.
МЕТОДИКА ЭКСТРАТОРАКАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕДНЕГО РЕБЕРНОГО КЛАПАНА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ РЕБЕР
Состояние тяжелое, сознание спутанное, АД 80/40 мм рт. ст. Ps 124 в мин., ИВЛ (интубация трахеи на этапе транспортировки). Грудная клетка асимметричная, левая половина уменьшена в переднезаднем измерении, выраженная флотация переднебоковой поверхности от II до V ребра по ПСЛ и с III до VII ребра по СПЛ и ЗПЛ. При пальпации определяется костная крепитация с обеих сторон и воздушная - слева, аускультативно дыхание ослаблено в задних отделах справа и слева по всей поверхности гемиторакса, укорочение перкуторного звука в задне-нижних отделах. Тоны сердца глухие, ЧСС до 124 удара в минуту.
Выполнено: OAK, ОАМ, ЭКГ, УЗИ плевральных полостей, брюшной полости и забрюшинного пространства. Лапароскопия. КТ головного мозга, груди, живота, таза. Повторно осмотрена специалистами. С учетом полученных данных установлен клинический диагноз: политравма. Ушибы, ссадины мягких тканей головы. ЗТГ. Множественные двусторонние переломы ребер: III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII рёбер справа; II, III, IV, V, VI,VII,VIII, IX, X рёбер слева с флотацией переднебокового отдела груди слева. Повреждение ткани обоих легких: гемоп-невмоторакс слева, гемоторакс справа, двусторонний ушиб легких. Эмфизема мягких тканей груди слева. Ушиб сердца. Переломы обеих лопаток. ЗПСТ. Перелом поперечных отростков L-1-L-4 справа, L-5слева. ЗТТ. Перелом правой лонной кости, обеих седалищных костей. Разрыв симфиза. Разрыв крестцово-подвздош-ного сочленения слева с подвывихом левой половины таза. Перелом крестца. Забрюшинная гематома. Ушиб мочевого пузыря. Травматический шок 3 ст.
22.02.2017 г. выполнено: 1) торако-центез и дренирование левой плевральной полости по Бюлау. По дренажу отошло 400 мл дефибринированной крови с воздухом, 2) торакоцентез и дренирование правой плевральной полости с активной аспирацией. По дренажу отошло 600 мл дефибринированной крови.
Учитывая тяжесть травмы груди и таза и высокую вероятность продленной ИВЛ, 23.02 2017 была наложена трахео-стома и продолжена ИВЛ с интубацией трахеи через трахеостому.
В течение 2-х суток после поступления гемодинамика стабилизировалась АД 120/ 80 мм рт. ст., Ps 96 в мин., продолжается ИВЛ, в легких ослабление дыхания в задних отделах, разнокалиберные хрипы. Открывает глаза, реагирует на вопросы. Попытки перевода на вспомогательные
режимы вентиляции безуспешны. Отмечается выраженная флотация передней и боковой части левого гемиторакса. Справа флотации нет. Газы крови: pCO2a-33, 2 mmHg., p02a-90, 1 mmHg., pCO2v-32, 0 mmHg., pO2v-36, 0 mmHg. На контрольной Р-гр груди легкие расправлены, двусторонняя посттравматическая пневмония. По плевральному дренажу слева выделение серозно-геморрагиче-ского выпота до 340 мл в сутки, справа до 350 мл в сутки.
С целью стабилизации левого ге-миторакса и скорейшего перевода на спонтанное дыхание решено выполнить хирургическую стабилизацию грудной клетки слева с применением экстраторакальной фиксации нагрудной шиной. В процессе полипроекционного просмотра СКТ ОГК в различных режимах была изучена топография мест переломов ребер. При этом определяются «свежие» переломы ребер СПРАВА - двойной 3 ребра по передней подмышечной линии (ППЛ) и лопаточной линии с удовлетворительным расположением, задних отрезков 5-6-7-8-9-10 ребер по лопаточной линии со смещением дистальных костных фрагментов внутрь на полную ширину поперечника и с захождением по длине, задних отрезков 11-12 ребер по паравер-тебральиой линии со смешением дис-тальных костных фрагментов внутрь на полную ширину поперечника, передних отрезков 4-5-6-7-8 ребер по ПЛЛ со смешением дистальных костных фрагментов внутрь на полную ширину поперечника, двойной перелом переднего отрезка 9 ребра по парастернальной со смещенном дистального костного фрагмент внутрь на полную ширину поперечника и СПЛ с удовлетворительным расположением, переднего отрезка 10 ребра по СПЛ со смешением дистального костного фрагмента внутрь на полную ширину поперечника, 12 ребра по лопаточной линии с удовлетворительным расположением. Определяются переломы правых поперечных отростков LI-L2-L3 позвонков со смещением. Определяются «свежие» переломы ребер СЛЕВА - двойной перелом 2 ребра по парастернальной (ПСЛ) и средне-ключичной (СКЛ) линиям с удовлетворительным расположением, 3 ребра по ПСЛ с удовлетворительным расположением и по ЗПЛ со смещением дистального костного фрагмента внутрь на полную ширину поперечника, хрящевого отрезка 4 ребра со смещением вниз на полную ширину поперечника и костного отдела по ППЛ и ЗПЛ с удовлетворительным расположением, хрящевого
отрезка 5 ребра с удовлетворительным расположением и двойной костной части
5 ребра по ППЛ и ЗПЛ со смещением дистальных костных фрагментов внутрь на полную ширину поперечника, двойной
6 ребра по ППЛ с удовлетворительным стоянием и по ЗПЛ со смещением дис-тального костного фрагмента внутрь на полную ширину поперечника, двойной
7 ребра по ППЛ со смещением дисталь-ного костного фрагмента кнаружи на полную ширину поперечника и по ЗПЛ с удовлетворительным расположением,
8 ребра по ПГШ со смещением дисталь-ного костного фрагмента кнаружи на полную ширину поперечника, 9 ребра по ППЛ и 10 ребра по ЗПЛ с удовлетворительным расположением. Определяются застарелые переломы 8. 9, 11, 12 ребер слева. Намечены предварительные точки фиксации шины на стабильных и нестабильных участках левого гемиторакса (Рис. 4, 5, 6, 7).
Определена наиболее подходящая конфигурация шины: и-образной форма с косым расположением длинных участков шины по отношению к ходу ребер.
27.02.2017 операция (Котов И.И.) под общим обезболиванием в положении на спине выполнена стабилизация левого переднебокового флотирующего реберного клапана перикостальными и перистернальными лигатурами к ФНШ. При этом произведено проведение двойных лигатур за грудиной в 4-м и 6-м межреберьях дугообразным зажимом с длиной хорды 5 см, вокруг стабильных отрезков ребер сзади, а также на флотирующем фрагменте грудной стенки, всего в десяти точках (4 - на грудине,
Рис. 4. Б-я Т. Вид слева, КТ. Одиночные переломы 8, 9, 10 ребер, двойные - 2,3, 6, 7 ребер, тройные - 4, 5 |
Котов И.И., Агишев Р.Г., Слабенко Т.А., Герк А.И., Козарь О.К., Федоркин Д.В. МЕТОДИКА ЭКСТРАТОРАКАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕДНЕГО РЕБЕРНОГО КЛАПАНА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ РЕБЕР
Рис. 6. Б-я Т. Прямая проекция. КТ-признаки «свежих» двусторонних переломов ребер
Рис. 7. Б-я Т. КТ-признаки «свежих» переломов ребер слева с акцентом на переломы хрящевых отделов 2, 3, 4. 5 с формированием флотирующей створки
Рис. 5. Б-я Т. Вид справа. КТ. Одинарный перелом 4 ребра, двойные - 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12 ребер и тройной 9
Рис. 8. Б-я Т. 1-е сутки послеоперационного периода(ПП), вспомога- Рис. 9. Б-я Т. 2-е сутки ПП, дыхание спонтанное тельная ИВЛ через трахеостому
еще 4 - на флотирующем фрагменте с учетом его размеров и тройных переломов ребер, 2 - на задних отрезках ребер не утративших естественную связь с позвоночником). Тракцией за лигатуры на окончатом фрагменте выполнена репозиция грудной стенки. Шина выгнута и-образно с учетом расположения вокруг грудинных и вокруг реберных лигатур с конфигурацией по должной
кривизне гемиторакса и последовательно фиксирована лигатурами к грудной стенке. В местах крепления лигатур между кожей и шиной проложены спиртовые салфетки (Рис. 8).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная экстубиро-вана через 1 сутки после операции. Дыхание спонтанное достаточной глубины, флотации грудной стенки нет (Рис. 9).
1.03.2017 удалены плевральные дренажи, переведена из отделения реанимации в ПИТ травматологии. ЧДД до 18 в мин., Ps 90 в мин., флотации грудной стенки нет, костная крепитация и подвижность реберных отломков не наблюдается, боли стали умеренные, кашель эффективный - мокроту откашливает, активно двигаться в пределах постели (ограничения связаны с травмой таза).
Котов И.И., Агишев Р.Г., Слабенко Т.А., Герк А.И., Козарь О.К., Федоркин Д.В.
МЕТОДИКА ЭКСТРАТОРАКАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕДНЕГО РЕБЕРНОГО КЛАПАНА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ РЕБЕР
Рис. 10. Б-я Т. КТ груди после операции - фиксации переднебокового клапана к нагрудной шине, а шины к грудине и задним отрезкам ребер
Выполнена контрольная СКТ, на которой отмечено удовлетворительное стояние реберных отломков и умеренная деформация левого гемиторакса. Шина лежит удовлетворительно, грудная клетка стабильна (Рис. 10).
20.03.17. снята фиксирующая нагрудная шина. При этом отмечено наличие поверхностных осаднений кожи и умеренного воспаления мягких тканей в местах нахождения лигатур (Рис. 11). Лечение спиртовыми компрессами с хлоргексиди-ном в течение 7 дней привело к эпителиза-ции ран (Рис. 12). Флотации и деформации грудной стенки нет. Дальнейшее лечение получала по поводу перелома таза.
Выписана 05.04.2017 с явлениями умеренно выраженного посттравматического пневмосклероза (Рис. 13) без дыхательной недостаточности на амбулаторное лечение у травматолога по месту жительства.
Данное клиническое наблюдение показывает эффективность экстраторакального шинирования у пациентки с нестабильной грудной клеткой для лечения развившейся дыхательной недостаточности вследствие парадоксального дыхания и ушиба легких. Устранение флотации обширного переднебокового реберного клапана с множественными переломами костных и хрящевых отделов ребер стало возможным за счет фиксации переднего участка шины непосредственно к грудине, заднего к стабильным участкам ребер не утратившим естественную анатомическую связь с позвоночником, с фиксацией в 4-х точках флотирующего клапана к средним отделам ветвей шины. В целом удалось
Рис. 11. Б-я Т. 21-е сутки ПП, шина снята, умеренное воспаление мягких тканей в местах проведения лигатур и предлежания шины
Рис. 12. Б-я Т. 8-е сутки после снятия шины; воспалительные явления мягких тканей практически купированы
Рис. 13. Б-я Т. R - гр груди после снятия шины ч/з 3 недели после стабилизации. R - признаки консолидирующихся переломов ребер. Посттравматический пневмосклероз
восстановить каркасную функцию левого гемиторакса, не прибегая к дополнительной операции открытого остеосинтеза ребер при тяжелой сочетанной травме груди. В данном случае экстраторакальное
шинирование позволило в течение одних _
суток перевести пациентку на спонтанное КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ дыхание, что послужило профилактикой
посттравматической пневмонии. е-Шц. i.i.kotov@mail.ru
