CC BY
57
Статья поступила в редакцию 30.05.2014 г.
ОБ ИСТОРИИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
THE HISTORY OF TRAUMATOLOGIC AND ORTHOPEDIC METHODS IN THORACIC SURGERY (LITERATURE REVIEW)
Бенян А.С. Benyan A.S.
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница Kalinin Samara
им. М.И.Калинина», Regional Clinical Hospital,
г. Самара, Россия Samara, Russia
Цель - представить исторический обзор по применению методов травматологии и ортопедии в торакальной хирургии.
Точкой приложения этих методов являются множественные и флотирующие переломы ребер.
История методов стабилизации берет свое начало в 1924 году, когда впервые была применена внешняя тракция за грудину с положительным результатом. Однако тяжесть патологии и присутствие проблемы на стыке разных дисциплин обусловили многообразие подходов и взглядов. В основу описанных методов стабилизации были положены 3 принципа: внешняя тракция, наружная фиксация и внутренняя оперативная фиксация переломов. Проведено описание эволюции каждого из методов, указаны преимущества и недостатки технологий, а также проанализированы их роль и место в настоящее время.
Выводы. Оптимальным методом в настоящее время следует признать фиксацию переломов с помощью анатомических реберных пластин, а способы внешней тракции и наружной стабилизации могут быть применены для временного обеспечения стабильности грудной клетки. Дано объяснение ограниченному применению оперативных методов стабилизации и очерчены возможные пути развития направления. Сделан вывод о необходимости синергизма в работе травматологов и торакальных хирургов при оказании помощи пострадавшим с множественными и флотирующими переломами ребер.
Ключевые слова: переломы ребер; скелетное вытяжение; стабилизация; фиксация.
Objective - to present the historical review of traumatology and orthopedics techniques in thoracic surgery.
The points of application of these methods are multiple rib fractures and flail chest. The history of chest stabilization began in 1924, when the first publication about sternal traction at flail chest with positive outcome was presented. Severity of these traumatic lesions and location of problem in the border of different specialties determined many approaches and opinions.
There are 3 principles in the basis of main methods of stabilization: external traction, external fixation and internal operative fixation of fractures. The evolution of each method was described, also the advantages and disadvantages were noted, and the analysis of their role and place in modern surgery was carried out.
Conclusion. At the present time the optimal method is fixation of fractures with anatomic rib plates. The methods for external traction and external stabilization can be used for temporal stability of the chest. The explanation for limited utilization of operative stabilization methods was done, and possible ways of development were defined. The conclusion was made about demand for synergism in work of traumatologists and orthopedists during rendering assistance for patients with multiple and floating rib fractures.
Key words: rib fractures; skeletal traction; stabilization; fixation.
Н
есмотря на значимые достижения во многих областях хирургической науки в начале XXI века остается еще ряд разделов, требующих выработки оптимальных программ диагностики и лечения. В неотложной торакальной хирургии такой проблемой являются множественные и флотирующие переломы реберного каркаса грудной клетки [3, 12]. Очевидность и актуальность этой темы определяются многими общественными, организационными и лечебно-тактическими вопросами, решение которых включает в се-
бя как комплексные мероприятия, так и отдельные узконаправленные работы. В частности, присутствие проблемы на стыке травматологии и торакальной хирургии обусловило не только многообразие подходов, но и определенную разрозненность лечебных мероприятий [15]. Традиционно общие и торакальные хирургии занимались вопросами повреждений внутренних органов, в то время как уделом травматологии и ортопедии являлись повреждения костного скелета. Эта особенность хирургической специализации проявилась в том, что в
настоящее время травматологи довольно ограниченно владеют навыками операций на грудной клетке, а торакальные хирурги не знакомы с современными принципами фиксации переломов [21]. Возможно, в том числе и по этой причине условия и результаты лечения тяжелой травмы груди демонстрируют необходимость применения мультидис-циплинарного подхода у этой категории пострадавших, в частности синергизма торакальных хирургов и травматологов-ортопедов. Точкой конвергенции этих специальностей стало использование классических
■
74
ПОЛИТРАВМА
методов травматологии и ортопедии в лечении множественных и флотирующих переломов ребер, обзору которых посвящена представленная работа.
Первый опубликованный способ успешного хирургического вмешательства, направленного на достижение стабильности грудной клетки при флотирующих переломах ребер, принадлежит T. Jones et al., которые в 1924 году описали применение чрескожной тракции за ребра посредством пулевых щипцов у ребенка с переломами 8 ребер с одной стороны с положительным результатом излечения [30].
С тех пор было предложено множество методик стабилизации, реализуемой путем хирургической фиксации или подобных ей вмешательств. Основная идея данной технологии была в том, что трак-ция способна привести к расправлению легочной ткани путем создания большей жизненной емкости для легких с меньшим сопротивлением и сниженным риском ателектазов, пневмонии и дыхательной недостаточности. Кроме того, стабилизация грудной клетки должна была снижать болевой синдром и приводить к более комфортному состоянию пациента [15].
Подтверждение этому было получено и в работах W.W. Heroy et al., которыми были описаны три разных вида флотирующих переломов с конкретными способами лечения для каждого вида. Стабилизация типичного переднего реберного клапана достигалась за счет фиксации грудины зажимом и последующей тракции. При этом применялась технология вкручивания винтов из сплава из хрома и кобальта в грудину с последующей их тракцией при условии нахождении пациента в положении Fowler. Такое положение сохранялось в течение приблизительно 24 часов, после чего винты, как правило, выворачивались и осуществлялся следующий шаг: в два отверстия из-под винтов вводились и зацеплялись хирургические щипцы, за которые осуществлялась тракция грузом в 10 фунтов в течение 17 дней [27].
Теоретическое описание другой весьма причудливой технологии опубликовал I. Jaslow в 1946 го-
ду. Пациентам с флотирующими переломами грудины и ребер предлагалось проводить стабилизацию путем проведения в грудину металлического резьбового крючка из вешалки для одежды. Сверление грудины планировалось осуществлять через небольшой разрез кожи под местной анестезией, а затем проводить внедрение крючка в это небольшое отверстие. Во избежание проникновения за заднюю кортикальную пластинку автор вычислил, что проворачивание крючка в течение 5 раз вокруг своей оси будет достаточным и безопасным. После соединения крючка с грузом и осуществлялось подвешивание. Пациента предлагалось оставлять в подобном положении в течение 8 дней [29]. К сожалению, автору не удалось реализовать свою идею, но возможно, он описал первый вариант винта Шанца [15].
Schrire Т. в 1963 году описал приспособление для присасывания, изготовленное из резины, под названием «Cape Town Limpet», действие которого было аналогично механизму вантуза. Это изобретение накладывалось на флотирующий сегмент, вакуум создавался через металлическую осевую трубку, потом осуществлялась тракция за поперечную металлическую пластинку [44].
В дальнейшем было предложено множество способов тракции и принципов подвешивания. Так, M. Williams (1948) предлагал использовать цапки для белья или пулевые щипцы, C. Gardner (1946) использовал проведение металлической проволоки вокруг ребра, а W.W. Heroy (1951) — вкручивание штопора в грудину [15].
Другая эксклюзивная конструкция была предложена венгерским хирургом О. Constantinescu и опубликована в 1965 году. Автором был сконструирован острый изогнутый под углом 90° крючок, одна часть которого сгибалась и принимала Т-образную форму в тканях. Последующая тракция осуществлялась за счет крепления крючка с металлической пластиной, расположенной над кожным покровом пациента [18].
Опыт отечественных авторов по данной технологии был описан
в монографии В.В. Ключевского «Скелетное вытяжение», где автор пишет об устранении парадоксальных смещений грудной стенки путем постоянного демпферированно-го скелетного вытяжения за грудину и ребра в местах наибольшего западения клапана по методикам Н.К. Митюнина и Э.Г. Грязнухина [4].
Тем не менее, в работах Е.А. Вагнера указано, что универсального метода лечения реберного клапана предложено не было, а саму тракцию грудной клетки следовало признать несовершенной [1]. К тому же большинство работ содержали единичные клинические наблюдения, ни в одном из этих исследований не было представлено сравнительного анализа. Лишь в 1996 году А. Gyhгa et а1. представили результаты экспериментального исследования, сравнивающего два различных метода внешней стабилизации при флотирующих переломах ребер. В первой группе применялось наложение адгезивного пластыря и обкладывание мешочками с песком, во второй — чрескожная тракция посредством цапок для белья. У животных, которым проводилась тракция, авторы получили статистически значимое улучшение таких показателей, как дыхательный объем, частота дыхания, минутный объем дыхания и газовый состав крови [26].
Однако и в настоящее время в ряде работ имеются указания на продолжения использования этих методик в лечении пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер. В своем клиническом исследовании А.Е. Ва1а е! а1. (2004) представили результаты сравнения трех групп пациентов с флотирующими переломами ребер. Авторы пропагандировали метод фиксации ребер шелковыми лигатурами с последующей тракцией за выведенные через кожу нити, при котором было получено существенное улучшение результатов по сравнению с группами, где акцент был сделан на применение разных режимов вентиляции [13].
В работе Н.Г. Ушакова также было проведено сравнение результатов лечения двух групп пострадавших с множественными и фло-
тирующими переломами ребер. В основной группе применялось скелетное вытяжение за ребра или грудину с помощью пулевых щипцов и бельевых цапок в сочетании с внутренней пневматической стабилизацией; пациентам контрольной группы проводилась продленная искусственная вентиляция легких. Автор отметил уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких с 15 до 6 суток и снижение летальности с 34,7 % до 20,9 % в группе пациентов со скелетным вытяжением [8].
Очевидно, что метод скелетного вытяжения до сих пор присутствует в арсенале хирургов. Но рассматривать его целесообразно только как метод временной стабилизации при отсутствии условий для применения других методов.
Оперативные хирургические технологии в лечении флотирующих переломов ребер развивались параллельно методам чрескожной тракции. Их внедрение ознаменовало собой начало эры металлоконструкций (спицы, стержни, штифты, проволочные швы, пластины) для фиксации поврежденных ребер. Инвазивные оперативные методики были направлены на обеспечение стабилизации флотирующих переломов или непосредственную фиксацию зон переломов.
Вишневский А.А. с соавторами в монографии «Хирургия грудной стенки» подробно описали наиболее распространенные методики внешней оперативной стабилизации флотирующих ребер. Суть способа А.Ф. Греджева и А.П. Па-ниотова (1977) заключалась в введении в плевральную полость через центр флотирующего участка грудной клетки специального троакара, имеющего в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывался путем подтягивания внутреннего стержня. Плечики троакара упирались во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивался, и ребра плотно прикреплялись к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательным условием являлась фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам
ребер или грудины [2]. Метод, предложенный Н.К. Голобородько (1967), был более прост и доступен. Он предусматривал фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна была перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружали в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускали в холодную, где она затвердевала, сохраняя изгиб. Далее фиксировали флотирующие сегменты к шине через отдельные отверстия с помощью лигатур. Сроки фиксации шины составляли 2-3 недели. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур [2].
При внеочаговом остеосинтезе по способу Ю.Б. Шапота используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди [9].
В 2001 году M. Glavas et al. описали технологию, в которой флотирующий сегмент был покрыт и фиксирован с помощью протеза ручного производства из костного цемента «Palacos». Протез при наложении распространялся от проксимального до дистального неповрежденных ребер, пересекая флотирующий сегмент по касательной. Ребра прикреплялись к протезу посредством швов или проволоки. Авторы доложили о лечении 56 пациентов с хорошими результатами, однако не раскрыли детали [22]. Похожая технология была описана Actis Dato et al., которые предложили использование самоудерживающегося и легкого удаляемого протеза «Sea Gull Wing Prosthesis» [10]. В нашей стране аналогом этой
технологии стал метод В.И. Мас-лова и М.А. Тахтамыша, суть которого заключалась в лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине [7].
В 2009 году Я.Г. Колкин с соавторами описали способ панельной фиксации фрагментов грудинно-ре-берного каркаса при множественных и флотирующих переломах. Суть изобретения сводилась к применению внешней панели, которая удерживала введенные в плевральную полость «плечики», фиксирующие отломки ребер. Авторы продемонстрировали высокую эффективность методики, достигнув показателя летальности у оперированных пациентов в 4,7 % [5].
Одним из эффективных способов внешней стабилизации каркаса грудной стенки является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят осте-осинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины. Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 недели после образования костной мозоли. [2].
Таким образом, имеющиеся данные о применении способов внешней фиксации при множественных и флотирующих переломах ребер имеют свою доказанную эффективность и могут быть рассмотрены в качестве методов временной или окончательной стабилизации.
Оперативная (внутренняя) фиксация переломов ребер также предстала перед хирургами достаточно привлекательной идеей. Одними из первых публикаций в этой области были работы D. Elkin (1943) и К. Hagen (1945), описавших технику фиксации вдавленных переломов ребер посредством металлической проволоки или швов во время
ПОЛИТРАВМА
76
открытой операции [15]. Аналогичная технология, предложенная А.П. Кузьмичевым и соавторами, предусматривала фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 [6].
Французский хирург V. Dor первым опубликовал описание технологии стабилизации переломов ребер во время торакотомии с помощью спиц Киршнера [19]. Beltrami et al. и Guernelli et al. независимо друг от друга описали метод, в котором флотирующие переломы стабилизировались путем введения двух длинных спиц Киршнера под зоны реберного клапана после или во время торакотомии. Позднее авторы сравнили эту технику с крестообразным введением шампуров. Через 30 дней спицы удалялись, и были отмечены хорошие результаты [14, 25].
Шапот Ю.Б. и соавторы предложили свою модификацию фиксации множественных многопроекционных переломов ребер, которая заключается в том, что спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20. Спицы удаляются через 8-10 месяцев. При такой методике фиксации не возникает деформации костно-мышечно-го каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции внешнего дыхания и кровообращения [9].
В целом в последние 50 лет опубликовано много работ о фиксации спицами Киршнера, преимущественно с хорошими результатами. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном А. Granetzny et al., были сравнены исходы лечения у 20 пациентов, получавших лечение с использованием хирургической фиксации интрамедуллярными спицами Киршнера, и 20 пациентов, получавших нехирургическое лечение с проклеиванием адгезивным пластырем. Были выявлены значимые различия в продолжительности искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, частоте остаточных деформаций
грудной клетки, пневмонии и раневых инфекций между оперативной и неоперативной группами соответственно [24]. Сходные данные были получены в ретроспективном исследовании Z. Ahmed et al. в 1995 году [11].
Из недостатков метода фиксации спицами Киршнера следует отметить некоторую ротационную нестабильность переломов, потенциальную потерю стабилизации перелома, связанную с миграцией спицы, болевой синдром и дополнительную травматизацию окружающих тканей [11, 20]. Во избежание этих нежелательных последствий A. Ivancic в 2009 году описал технологию, которая основывается на использовании спиц Киршнера, проволока к которым фиксировалась в форме «восьмерки» для создания большей стабильности [28]. Малоинвазивная модификация фиксации флотирующих переломов с помощью спиц Киршнера описана в работах К.Г. Жесткова и соавторов, которые осуществляли проведение и фиксацию спиц через малые разрезы мягких тканей под контролем торакоскопии. Авторами была отмечена высокая безопасность и эффективность методики [3].
В 1991 году R.S. Landreneau et al. описали технологию, суть которой сводилась к фиксации флотирующих сегментов с помощью металлических стержней из ортопедического набора для внешней фиксации «Lunque». Стержни вводились в ребра во время торакото-мии и фиксировались с помощью наружного механизма стыковки, располагающегося подкожно. Техника, описанная R.S. Landreneau, фактически является аналогом операции Nuss, которая изначально была предложена для лечения воронкообразной грудной клетки [32]. W. Glinz и P. Carbognani et al. независимо друг от друга описали технологию, в которой для лечения флотирующих переломов они производили стабилизацию грудной стенки с помощью металлических пластин [17, 23].
Вершиной совершенства способов внутренней хирургической фиксации стало проведение остеосинтеза поврежденных ребер. Накостный
остеосинтез подразумевает полное восстановление поврежденного ребра, а интрамедуллярные имплан-таты используются в качестве своеобразных «шин», позволяющих удерживать флотирующий сегмент в анатомическом положении и предупреждать парадоксальные движения без достижения жесткой фиксации.
Для проведения интрамедулляр-ного остеосинтеза R.R. Crutcher et al. (1956) предложили использовать костные штифты, K.P. Klassen (1949) — острые стержни [21]. В 1976 году было описано применение интрамедуллярных пластин «Rehbein» с прямоугольным поперечным сечением, конструированных для обеспечения улучшенной ротационной стабильности переломанного ребра [45]. Один конец этой пластины располагался вне костномозгового канала и крепился к ребру швами для ограничения возможной миграции. Значительно позже была создана преконтуриро-ванная реберная шина для интра-медуллярной фиксации переломов ребер. Она имеет прямоугольное поперечное сечение, преконтуриро-вана по естественному изгибу ребра и фиксируется к ребру с помощью блокирующего винта, что устраняет возможность миграции и обеспечивает угловую стабильность. Биомеханический анализ этого имплантата показал существенные преимущества по сравнению с простой фиксацией спицами Киршнера: реберная реконструкция была на 48 % крепче, она позволила избежать прорезывания и миграции, особенно в случаях переломов задних отрезков, когда имелись ограничения доступа для установки накостных пластин [16].
Развитие данного направления предусматривало и совершенствование самих пластин. Первым, кто сообщил об использовании пластин для стабилизации грудной клетки, был W. Sillar. Он применил металлическую пластину для остеосинтеза поврежденной грудины в сочетании с интрамедулляр-ным введением спиц Киршнера во флотирующие сегменты ребер у 6 пострадавших [46]. Paris F. et al. описали несколько различных способов стабилизации с использо-
ванием пластин собственной конструкции. Пластины были длиной до 40 см и служили для вытягивания флотирующих сегментов. Они накладывались вдоль ребра, между ребрами или поперек ребер с использованием швов и, как правило, удалялись после заживления переломов. В сравнительном анализе авторы показали наилучшие результаты у пациентов с данной хирургической стабилизацией. Эти же авторы описали технику минимально инвазивного остеосинтеза пластинами, которая заключалась в проведении пластин над поврежденными ребрами из двух малых разрезов [40].
Совершенствовались и механизмы фиксации пластин к ребру. Некоторые пластины необходимо было фиксировать к ребрам с помощью винтов. Однако в ряде случаев отмечался отрыв пластины от ребра вследствие жесткости пластин и относительной мягкости ткани ребер [15]. Поэтому немецкий хирург R. Labitzke создал пластину с захватывающим ребро механизмом для облегчения фиксации пластины и снижения риска повреждения межреберных сосудисто-нервных структур, страдающих при фиксации обвивными швами (пластина «Labitzke»). Он же был и первым, кто использовал титановые пластины. Дизайн пластины был достаточно оригинальным: понимание необходимости сгибания пластин в двух плоскостях определяло наличие захватывающих скоб с асимметричными соединениями, которые позволяли изгибать плоскость пластин. Первоначальный опыт лечения 18 пациентов с использованием данной технологии продемонстрировал быстрое восстановление спонтанного дыхания, купирование болевого синдрома и снижение частоты осложнений. Однако высокая гибкость этой пластины препятствовала ригидной фиксации флотирующего сегмента [31].
Период возрождения интереса к фиксации ребер с помощью пластин пришелся на последние декады XX столетия. Положительные отзывы по использованию стандартных пластин типа «Drittelrohr» были представлены H.L. Lindenmaier
[34]. V. Vecsei et al. внедрили низкопрофильную пластину для проволочной фиксации, которая не требовала последующего удаления. Однако крестообразное поперечное сечение пластины не позволяло осуществлять коррекцию по контуру, а длина не более 8 см не могла перекрыть весь флотирующий сегмент [48]. У пластин «Judet» есть краевые сжимающие секции и плоская центральная секция длиной 5,3 см, подходящая для фиксации одинарных переломов [15]. Она позволяет захватывать относительно мягкую кость ребра посредством плоских крючков вместо фиксации с помощью винтов и, тем самым, снижать риск отрыва пластин и повреждения нижележащих структур от сверления дрелью. Высокая эффективность фиксации с помощью пластин «Judet» была продемонстрирована в проспективном рандомизированном исследовании Н. Tanaka et al. [47]. Voggenreiter et al. обосновали эффективность использования подобных пластин у пациентов с повреждениями ребер и ушибом легких [50].
№ги1а И. et al. в 2006 году использовали пластины «Adkшs» и проволочные швы для фиксации флотирующих сегментов, сравнивая эту технологию с внутренней пневматической стабилизацией. Первичная оценка результатов по продолжительности пребывания в отделении реанимации и общих сроков госпитализации не выявила статистически значимых различий между группами. Однако количество дней искусственной вентиляции легких, измеряемое от времени операции до экстубации, было существенно ниже в группе оперированных лиц (2,9 суток) относительно неоперативной группы (9,4 суток) [38].
Основываясь на необходимости ригидной фиксации флотирующего сегмента, J. Sanches-Lloret предложил реберные пластины длиной 13-19 см с захватывающими крайними секциями, позволяющими покрыть все стороны флотирующего сегмента одним имплантатом. Циркулярная средняя секция вплотную подходила по контуру ребра, но недостатком этого был низкий профиль пластин [43].
Lardinois D. et al. проводили фиксацию с использованием нержавеющих 3,5 мм реконструктивных пластин. Авторы отмечали возможность ранней экстубации, снижение количества дней искусственной вентиляции легких, возвращение к трудовой деятельности у 100 % оперированных. Последующее удаление пластин потребовалось у 11 % пациентов и было связано с послеоперационной болью из-за наличия пластин [33].
Mayberry J.C. et al. опубликовали в 2003 году свой первый опыт применения рассасывающихся пластин при лечении переломов ребер, показав хорошие клинические результаты и позиционируя технологию как метод выбора при лечении переломов ребер [37]. Положительные впечатления от использования рассасывающихся пластин также были получены S. Marasco et al. в 2009 году. Авторы применили фиксацию у 13 пациентов с флотирующими переломами ребер и во всех случаях добились выздоровления без осложнений [35].
Для минимально инвазивной фиксации одиночных переломов ребер J.R. Sales et al. опубликовали работу, в которой описали новый дизайн пластин длиной не более 5 см с использованием обоих принципов (ввинчивания и захватывания). Результатом этой работы стало создание U-образной пластины «RibLoc» («Acute Innovations»). В названии пластины кроется принцип ее работы: U-образная форма обеспечивает скольжение и надевание на ребро; последующая фиксация достигается за счет угловых стабилизирующих винтов [42].
Для придания пластине нужного контура J.R. Oyarzun et al. рекомендуют использование лекала вначале, сразу после репозиции ребра, и затем изгибание пластины по трафарету с помощью клещей, пресса и т.д. [39]. Эта сложность зачастую требует командного подхода, в соответствии с чем торакальный или общий хирург обеспечивает оперативную эксплорацию и привлекает ортопедическую службу для фиксации пластин [41].
В 2007 году J. Vodicka описал 10-летний опыт лечения 40 пострадавших с переломами ребер, кото-
ПОЛИТРАВМА
78
рым хирургическая фиксация была проведена с помощью пластин «Medin». Эти пластины походили на пластины «Judet», так как ребра удерживались с помощью крючков. Хирург мог также добавить несколько дополнительных винтов, чтобы получить лучшую фиксацию. Различие было в том, что пластины фиксировались на поверхности ребра, а не по окружности [49].
В 2008 году появилась новая система фиксации ребер из Франции, которая называлась система «Stratos» (аббревиатура от «Strasbourg thoracic osteosynthesis system»). Она предназначена полностью для лечения только переломов ребер и деформаций грудной стенки. Механизм фиксации аналогичен пластинам «Judet». Система также оснащена дугами, которые могут быть соединены с пластинами для покрытия или подвешивания сегментов грудной стенки [15].
Новейшая система фиксации ребер представлена компанией «Synthes» — «Matrix rib fixation system». Эта система анатомических реберных пластин и шин предназначена только для фиксации ребер посредством блокирующих винтов. Пластины сделаны из титана, и их дизайн выполнен таким образом, что полностью повторяет биодинамические характеристики ребер, тем самым устраняя необходимость в использовании трафаретов и премоделировании пластины. Это уменьшает сложность операции и сокращает время, особенно при стабилизации множественных переломов и реберной створки.
Специально созданные для стабилизации флотирующих переломов анатомические реберные пластины подтверждают использование длинных пластин, которые являются одновременно и крепкими, и низкопрофильными, и способны обеспечить фиксацию флотирующего сегмента [16].
Тем не менее, несмотря на появление специальных реберных пластин, стандартные трубчатые (на 1/3) и 3,5 мм реконструктивные пластины остаются наиболее часто используемыми имплантатами для фиксации переломов ребер по причине их повсеместной доступности. Эти стандартные пластины подходят по контуру и обеспечивают достаточную стабильность при фиксации флотирующего сегмента. Однако эти пластины могут быть достаточно жесткими, что может вызывать концентрацию давления и провоцировать отрыв и выхожде-ние винта из остеопорозного ребра [15]. Более того, И. Labitzke установил, что эти пластины требуют сгибания, что делает их применение более технически сложным и трудоемким в сравнении с гибкими захватывающими пластинами [31].
Таким образом, несмотря на достаточное число различных технологий для лечения множественных и флотирующих переломов ребер, масштабы применения их остаются достаточно малыми, а публикации по отдаленным исходам применения каждого способа фиксации весьма ограничены. МауЬеггу е! а1. в 2009 году провели опрос 405 кардиоторакальных хирургов, травматологов и ортопедов каса-
тельно их взглядов на фиксацию грудной клетки. Они выявили, что большинство специалистов считали фиксацию грудной клетки показанной в определенных случаях, но очень мало кто имел опыт выполнения подобной операции. Они также обнаружили, что большинство хирургов были незнакомы с литературными данными о фиксации грудной клетки. Также было очевидным незнакомство хирургов, типично оперирующих на грудной клетке, с технологиями и инструментарием для фиксации [36].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В течение многих лет развития торакальной хирургии и травматологии грудной клетки было использовано множество технологий для достижения стабилизации грудной клетки и ребер при множественных и флотирующих переломах. Тем не менее, учитывая наличие множества предлагаемых способов решения этой проблемы, до сих пор нет окончательного метода фиксации. Современные инвазивные технологии представляются достаточно эффективными, однако их популяризации будут служить совместная деятельность торакальных хирургов и травматологов-ортопедов, а также концентрация опыта в специализированных отделениях и крупных центрах политравмы. Анализ разных технологий хирургической стабилизации показал, что наилучшие результаты следует ожидать от применения специальных, предназначенных только для фиксации ребер материалов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Vagner YeA. Surgery of chest injuries. Moscow : Meditsina Publ., 1981. 288 p. Russian (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М. : Медицина, 1981. 288 с.)
2. Vishnevsky AA, Rudakov SS, Milanov NO. Surgery of chest wall : the manual. Moscow : Vidar-М Publ., 2005. 312 p. Russian (Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки : руководство. М. : Видар-М, 2005. 312 с.)
3. Zhestkov KG, Barsky BV, Voskresensky OV. Thoracoscopic fixation of bone fragments in floating rib fractures. Endoscopic Surgery. 2006; (4): 59-64. Russian (Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Торакоскопическая фиксация костных отломков при флотирующих переломах ребер // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 4. С. 59-64.)
4. Klyuchevsky VV. Skeletal traction. Leningrad : Meditsina Publ., 1991. 160 p. Russian (Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. Ленинград : Медицина, 1991. 160 с.)
5. Kolkin YaG, Pershin YeS, Vegner DV. Panel fixation of fragments of sternocostal frame in severe closed injury to the chest. Surgery of Ukraine. 2009; (3): 62-65. Russian (Колкин Я.Г., Першин Е.С., Вегнер Д.В. Панельная фиксация фрагментов грудино-реберного каркаса при тяжелой закрытой травме груди // Хирургия Украины. 2009. № 3. С. 62-65.)
6. Kuzmichev AP, Sokolov VA. Surgical restoration of rib frame in closed chest injury. Surgery. 1983; (4): 26-30. Russian (Кузьмичев А.П., Соколов В.А. Оперативное восстановление реберного каркаса при закрытой травме грудной клетки // Хирургия. 1983. № 4. С. 26-30.)
7. Maslov VI, Takhtamysh MA. Suture fixation of floating rib valves in closed chest injury. Surgery. Journal by the name of N.I. Pirogov. 2007; (3): 39-43. Russian (Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 3. С.39-43.)
8. Ushakov NG. The algorithm for diagnostics and treatment of patients with multiple valve rib fractures in closed chest injury. Postgraduate Bulletin of Volga region. 2010; (3-4): 116-119. Russian (Ушаков Н.Г. Алгоритм диагностики и тактики лечения пострадавших с множественными клапанными переломами ребер при закрытой травме груди // Аспирантский вестник Поволжья. 2010. № 3-4. С. 116-119.)
9. Shapot YuB, Besaev GM, Kashansky YuB, Zaytsev YeN. Osteosynthesis technique in fractures of ribs, sternum and clavicle. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 1985; (11): 83-87. Russian (Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Кашанский Ю.Б., Зайцев Е.Н. Техника остеосинтеза при переломах ребер, грудины и ключицы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1985. № 11. С. 83-87.)
10. Actis Dato GM, Aidala E, Ruffini E. Surgical management of flail chest. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1826-1827.
11. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110: 1676-1680.
12. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Prognostic factors in flail-chest patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38: 466-471.
13. Balci AE, Eren S, Cakir O, Eren MN. Open fixation in flail chest: review of 64 patients. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2004; 12: 11-15.
14. Beltrami V, Martinelli G, Giansante P, Gentile K. An original technique for surgical stabilization of traumatic flail chest. Thorax. 1978; 33: 528-529.
15. Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LPH. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. 2010; 36 (5): 407-415.
16. Bottlang M, Long WB, Phelan D, Fielder D, Madey SM. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: a prospective observational study. Injury. 2013; 44 (2): 232-238.
17. Carbognani P, Cattelani L, Rusca M, Bellini G. A technical proposal for the complex flail chest. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 342-343.
18. Constantinescu O. A new method of treating the flail chest wall. Am. J. Surg. 1965; 109: 604-610.
19. Dor V, Paoli J, Noirclerc M, Malmejac C, Chauvin G, Pons R. Losteo-synthese des volets thoraciques technique, resultants et indications a propos de 19 observations. Ann. Chir. 1967; 21: 983-996.
20. Engel C, Krieg JC, Madey SM, Long WB, Bottlang M. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates. J. Trauma. 2005; 58: 181-186.
21. Fitzpatrick DC, Denard PJ, Phelan D, Long WB, Madey SM, Bottlang M. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2010; 36: 427-433.
22. Glavas M, Altarac S, Vukas D, Ivancic A, Drazinic I, Gusic N, et al. Flail chest stabilization with palacos prosthesis. Acta. Med. Croatica. 2001; 55 (2): 91-95.
23. Glinz W. Problems caused by the unstable thoracic wall and by cardiac injury due to blunt injury. Injury. 1986; 17: 322-326.
24. Granetzny A, El-Aal MA, Emam E, Shalaby A, Boseila A. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the
pulmonary status. Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2005; 4: 583-587.
25. Guernelli N, Bragaglia RB, Briccoli A, Mastrorilli M, Vecchi R. Technique for the management of anterior flail chest. Thorax. 1979; 34: 247-248.
256. Gyhra A, Torres P, Pino J, Palacios S, Cid L. Experimental flail chest: ventilatory function with fixation of flail segment in internal and external position. J. Trauma. 1996; 40 (6): 977-979.
27. Heroy WW, Eggleston FC. A method of skeletal traction applied through the sternum in «steering wheel» injury of the chest. Ann. Surg. 1951; 133 (1): 135-138.
28. Ivancic A, Saftic I, Cicvaric T, Spanjol J, Stalekar H, Marinovic M, et al. Initial experience with external thoracic stabilization by the «figure of eight» osteosynthesis in polytraumatized patients with flail chest injury. Coll. Antropol. 2009; 33 (1): 51-56.
29. Jaslow I. Skeletal traction in the treatment of multiple fractures of the thoracic cage. Am. J. Surg. 1946; 72 (5): 753-755.
30. Jones T, Richardson E. Traction on the sternum in the treatment of multiple fractured ribs. Surg. Gynec. Obstet. 1926; 42: 283.
31. Labitzke R. Biomechanic examination of rib plates. Langenbecks Arch. Chir. 1981; 354 (3): 169-171.
32. Landreneau RS, Hinson JM, Hazerlrigg SR, Johnson JA, Boley TB, Curtis J.J. Strut fixation of an extensive flail chest. Ann. Thorac. Surg. 1991; 51: 473--475.
33. Lardinois D, Krueger T, Dusmet M, Ghisletta N, Gugger M, Ris HB. Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 496-501.
34. Lindenmaier HL, Kuner EH, Walz H. The surgical treatment of thoracic wall instability. Unfallchirurgie. 1990; 16: 172-177.
35. Marasco SF, Sutalo ID, Bui AV. Mode of failure of rib fixation with absorbable plates: a clinical and numerical modeling study. J. Trauma. 2010; 68 (5): 1225-1233.
36. Mayberry JC, Ham LB, Schipper PH, Ellis TJ, Mullins RJ. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 2009; 66: 875-879.
37. Mayberry JC, Terhes JT, Ellis TJ, Wanek S, Mullins RJ. Absorbable plates for rib fracture repair: preliminary experience. J. Trauma. 2003; 55: 835-839.
38. Nirula R, Allen B, Layman R, Falimirski ME, Somberg LB. Rib fracture stabilization in patients sustaining blunt chest injury. Am. Surg. 2006; 72 (4): 307-309.
39. Oyarzun JR, Bush AP, McCormick JR, Bolanowski PJ. Use of 3.5-mm acetabular reconstruction plates for internal fixation of flail chest injuries. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65 (5): 1471-1474.
40. Paris F, Tarazona V, Blasco E, Canto A, Casillas M, Pastor J, et al. Surgical stabilization of traumatic flail chest. Thorax. 1975; 30 (5): 521-527.
41. Richardson JD, Franklin GA, Heffley S, Seligson D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure? Am. Surg. 2007; 73 (6): 591-596. discussion: 596-597.
42. Sales JR, Ellis TJ, Gillard J, Liu Q, Chen JC, Ham B, et al. Biome-chanical testing of a novel, minimally invasive rib fracture plating system. J. Trauma. 2008; 64: 1270-1274.
43. Sanchez-Lloret J, Letang E, Calleja MA, Canalis E. Indication and surgical treatment of the traumatic flail chest syndrome: an original technique. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982; 30 (5): 294-297.
44. Schrire T. Control of the crushed chest: the use of the «Cape Town Limpet». Dis. Chest. 1963; 44: 141-145.
45. Schupbach P, Meier P. Indications for the reconstruction of the unstable thorax due to serial rib fractures and respiratory insufficiency. Helv. Chir. Acta. 1976; 43 (5-6): 497-502.
46. Sillar W. The crushed chest. JBJS. 1961; 43B (4): 738-745.
ПОЛИТРАВМА
47. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsuda H, et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J. Trauma. 2002; 52: 727-732.
48. Vecsei V, Frenzel I, Plenk H Jr. A new rib plate for the stabilization of multiple rib fractures and thoracic wall fracture with paradoxical respiration. Hefte. Unfallheilkd. 1979; 138: 279-282.
49. Vodicka J, Spidlen V, Safranek J, Simanek V, Altmann P. Severe injury to the chest wall - experience with surgical therapy. Zentralbl Chir. 2007; 132: 542-546.
50. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, Obertacke U, Schmit-Neuer-burg KP. Operative chest wall stabilization in flail chest — outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187 (2): 130-138.
Сведения об авторе:
Бенян А.С., к.м.н., заведующий хирургическим торакальным отделением, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», г. Самара, Россия.
Адрес для переписки:
Бенян А.С., ул. Ташкентская 159, г. Самара, Россия, 443095 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделение торакальной хирургии Тел: +7(846) 372-51-80; +7 (927) 692-21-89
Information about author:
Benyan A.S., candidate of medical science, head of department of thoracic surgery, Kalinin Samara Regional Clinical Hospital, Samara, Russia.
Address for correspondence:
Benyan A.S., Tashkentskaya St., 159, Samara, Russia, 443095
Kalinin Samara Regional Clinical Hospital, department of thoracic surgery
Tel: +7(846) 372-51-80; +7 (927) 692-21-89
E-mail: armenbenyan@yandex.ru
E-mail: armenbenyan@yandex.ru
m
