Обоснование расширения показаний к остеосинтезу ребер при закрытой травме грудной клетки

Бенян Армен Сисакович; Корымасов Е.А.; Пушкин С.Ю.; Камеев И.Р.

ОБОСНОВАНИЕ РАСШИРЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОСТЕОСИНТЕЗУ РЕБЕР ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

А.С. Бенян12*, Е.А. Корытасов12, С.Ю. Пушкин12, И.Р. Камеев2

1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ул. Чапаевская, 89, Самара, 443099, Российская Федерация

2 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»; ул. Ташкентская, 159, Самара, 443095, Российская Федерация

Цель. Обоснование расширения показаний к остеосинтезу при закрытых переломах с учетом современных представлений о патогенезе торакальной травмы и возможностей использования инновационных оперативных технологий.

Материал и методы. Остеосинтез проведен у 68 пациентов с переломами ребер. Изолированная травма груди была у 33 пациентов, политравма — у 35. В качестве показаний к операции выделяли: множественные переломы — у 18 пациентов, флотирующие переломы — у 27, посттравматическую деформацию грудной клетки — у 10, ушиб легких — у 6, ложный реберный сустав — у 2, болевой синдром — у 3, остеосинтез при торакотомии — у 2 пациентов. Все пациенты оперированы с применением технологии остеосинтеза ребер Matrix Rib.

Результаты. Остеосинтез ребер с одной стороны проведен у 54 пациентов, двусторонняя операция выполнена у 14 пациентов. Количество синтезированных ребер было в пределах от 1 до 6. Накостные пластины были применены у 63 пациентов, интрамедуллярные пластины — у 5. Средний срок искусственной вентиляции легких после проведения остеосинтеза ребер составил 2 сут. Трахеостомия проведена у 7 пациентов (10,3%). Выздоровление наступило у 62 пациентов (91,2%), осложнения зарегистрированы у 8 (11,8%), умерли 6 пациентов (8,8%). Наилучшие результаты получены у пациентов с изолированной травмой груди.

Заключение. Основные показания к проведению остеосинтеза ребер в настоящее время сводятся к купированию нестабильности грудной клетки и связанной с этим дыхательной недостаточности. Немаловажным является и устранение факта травматизации внутриплевральных органов отломками ребер. Расширение показаний к остеосинтезу целесообразно при наличии фоновой легочной патологии, выраженном болевом синдроме и деформациях грудной клетки.

Ключевые слова: переломы ребер; остеосинтез, показания.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 4: 27—33.

ARGUMENTATION FOR THE EXTENSION OF INDICATIONS FOR RIBS OSTEOSYNTHESIS

IN PATIENTS WITH BLUNT CHEST TRAUMA

A.S. Benyan12, E.A. Korymasov12, S.Yu. Pushkin12, I.R. Kameev2

1 Samara State Medical University; ul. Chapaevskaya, 89, Samara, 443099, Russian Federation

2 Samara Regional Clinical Hospital imeni V.D. Seredavina; ul. Tashkentskaya, 159, Samara, 443095, Russian Federation

Objective. The extension of indications for osteosynthesis of rib fractures with the modern concepts of the pathogenesis of thoracic trauma and possibilities for innovative operational technologies.

Material and methods. Osteosynthesis was performed in 68 patients with fractures of ribs. Isolated chest trauma was in 33 patients, polytrauma — in 35. As an indication for surgery multiple fractures in 18 patients, flail chest in 27, chest wall deformity in 10, pulmonary contusion in 6, rib non-union in 2, pain syndrome in 3, osteosynthesis during thoracotomy in 2 patients were noted. All patients were operated using the Matrix Rib technology of osteosynthesis.

Results. One-sided osteosynthesis was performed in 54 patients, bilateral operations — in 14. The number of synthesized ribs was from 1 to 6. Extramedullary plates were applied in 63 patients, intramedullary plates — in 5. The average time of mechanical ventilation after rib osteosynthesis was 2 days. Tracheostomy was performed in 7 patients (10.3%). Recovery occurred in 62 (91.2%) patients, complications were recorded in 8 (11.8%) cases, 6 patients (8.8%) died. Best results were obtained in patients with isolated chest trauma.

Conclusion. The main indication for ribs osteosynthesis is reduction of the unstable chest and respiratory failure. Also important is the fact of elimination of intrapleural organs' injuries caused by fragments of fractured ribs. Extension of indications for osteosynthesis is reasonable in patients with pulmonary pathology, expressed pain syndrome and chest wall deformities.

Key words: rib fracture; osteosynthesis, indications.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 4: 27—33 (in Russian).

*Бенян Армен Сисакович, канд. мед. наук, ассистент кафедры, заведующий отделением; e-mail: [email protected]

Введение

Хирургические технологии в лечении пострадавших с переломами ребер представлены в настоящее время достаточно широким спектром вмешательств, направленных в большинстве случаев на стабилизацию переломов и фиксацию ребер [1, 2]. Эволюция техники оперативных вмешательств прошла путь от наложения простых фиксирующих проволочных швов во время торакотомии до применения специальных анатомических реберных пластин [3—5]. В связи с этим расширялись и несколько видоизменялись показания к хирургическому лечению переломов ребер [6, 7]. Если во многих ранних исследованиях поводом для выполнения фиксации были флотирующие переломы ребер и зависимость пациента от искусственной вентиляции легких (ИВЛ), то на современном этапе в качестве показаний к остеосинтезу ребер рассматриваются травматические деформации грудной клетки, ушибы и разрывы легких, болевой синдром [8—10]. Немаловажным в определении показаний при множественных переломах является и ускорение формирования костной мозоли, достигаемое при первичной репарации перелома путем остеосинтеза, что позволяет сократить сроки нетрудоспособности и реабилитации пострадавших [11, 12].

Цель исследования — обоснование расширения показаний к остеосинтезу ребер при закрытых переломах с учетом современных представлений о патогенезе торакальной травмы и возможностей использования инновационных оперативных технологий.

Материал и методы

В основе дизайна исследования лежит ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 68 пострадавших с травматическими переломами ребер в отделении торакальной хирургии в период с 2011 по 2015 г. Среди них было 50 мужчин, 18 женщин. Средний возраст пострадавших составил 48,6 лет. Причинами травм грудной клетки были дорожно-транспортные происшествия — у 53 пациентов, падение с высоты — у 7, производственные травмы — у 4, противоправные действия третьих лиц — у 4 пациентов.

Количество переломов ребер было в пределах от 4 до 20, чаще встречались односторонние переломы, преобладали переломы ребер с правой стороны (табл. 1).

Изолированные травмы груди были у 33 пациентов, политравмы с доминирующей торакальной травмой — у 35 пострадавших. Средняя оценка тяжести травмы по шкале Injury Severity Score (ISS) составила 13,2±4,9 баллов и 32,1±6,8 баллов соответственно. Интраплевральные повреж-

Таблица 1

Количественная и топографическая характеристика переломов ребер

Количество переломов Количество пациентов %

4-8 27 39,7%

9-12 30 44,2%

13-16 9 13,2%

17-20 2 2,9%

Локализация переломов Количество пациентов %

Справа 23 33,8%

Слева 18 26,5%

Двусторонние 27 39,7%

дения имелись у 66 (97,1%) пострадавших, соче-танные повреждения соседних органов и систем - у 35 (51,5%).

В диагностике переломов ребер и сопутствующих повреждений наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Высокая диагностическая ценность этого метода позволяет рекомендовать его для выявления переломов ребер, уточнения их локализации, характера, степени смещения отломков, наличия деформации костного каркаса грудной клетки, а также повреждений интраплевральных органов и мягкотканых структур. В данном исследовании МСКТ проведена у всех 68 пострадавших, из них у 66 — в предопера-

Рис. 1. Компьютерная томография грудной клетки пострадавшего Б., 40 лет (режим 3D-реконструкции): множественные переломы ребер слева

ционном периоде, у 2 — после выполнения экстренной торакотомии и стабилизации состояния пациентов. Исследование проводилось на компьютерных томографах Aquilion 64 (Toshiba, Япония) и Brilliance 190P (Philips, Голландия). После оценки травматических изменений органов в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях проводилась 3D-реконструкция костных структур грудной клетки. Это позволяло получить представление о пространственных характеристиках переломов, определить точки приложения для остео-синтеза, а также спроецировать линии переломов на кожный покров пациента, что являлось ключевым фактором в последующем выборе хирургического доступа (рис. 1).

В большинстве случаев при определении показаний к проведению остеосинтеза у пострадавших имелось сочетание нескольких патологических факторов, тем не менее в каждом конкретном случае был выделен ведущий синдром или симптомо-комплекс, послуживший главным основанием для выбора оперативного способа лечения. Были выделены следующие показания для проведения ос-теосинтеза.

Множественные переломы

Поскольку из 12 ребер с каждой стороны наибольшую роль в акте дыхания играют 7 (с III по IX), то множественными переломами считали повреждения более половины «дыхательных» ребер, то есть переломы 4 и более ребер. Таким образом, решение об оперативной фиксации принималось при наличии переломов не менее 4 ребер с одной стороны или 8 и более ребер с двух сторон, что в нашем исследовании наблюдалось у 18 пациентов. В эту же группу были включены 8 пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у которых отмечались сложности с восстановлением спонтанного дыхания.

Флотирующий перелом

Помимо множественного характера переломов ребер чрезвычайно большое значение в патогенезе торакальной травмы имеет наличие или отсутствие флотирующего перелома, то есть сложного двойного перелома с формированием флотирующего реберного фрагмента (реберная створка, реберный клапан). Эта наиболее тяжелая форма повреждения ребер явилась показанием к операции у 27 пациентов. Из них переднебоковой реберный клапан был у 8, боковой — у 16, задний — у 3 пострадавших (рис. 2).

Посттравматическая деформация грудной клетки

У пациентов с множественными переломами ребер зачастую образуется деформация грудной клетки, проявляющаяся уменьшением объема гемито-ракса, подострой дыхательной недостаточностью,

Рис. 2. Компьютерная томография грудной клетки пострадавшей В., 53 года (режим 3D-реконструкции): множественные флотирующие переломы ребер слева

Рис. 3. Обзорная рентгенография грудной клетки пострадавшего Г., 62 года (прямая проекция): множественные переломы ребер справа, посттравматическая деформация грудной клетки

ограничением двигательной активности, болевым синдромом. Кроме того, значительное смещение отломков ребер обуславливает повреждение паренхимы легких с соответствующей экспрессией симптоматики травматического пневмоторакса. Подобную картину мы наблюдали у 10 пострадавших, которым были выставлены показания к остеосинтезу ребер (рис. 3).

Ушиб легких

На определение показаний к остеосинтезу ребер оказывает влияние и наличие повреждения легочной ткани, одной из наиболее тяжелых форм которого является ушиб легких. Как правило, клинические проявления ушиба легких сопровождаются дыхательной недостаточностью и зависимостью пациентов от ИВЛ. В нашем исследовании контузия легочной ткани явилась показанием к операции у 6 пострадавших, из них ушиб средней степени был у 4 пациентов, ушиб тяжелой степени — у 2 (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография грудной клетки пострадавшей С., 22 года (аксиальный срез): множественные переломы ребер с двух сторон, ушиб обоих легких тяжелой степени, пневмоторакс слева

Ложный реберный сустав

Два пациента были госпитализированы в поздние сроки после получения травмы (более 1,5 мес) с клиникой хронической нестабильности грудной клетки вследствие незаращения переломов ребер и формирования ложных суставов. У этих пациентов патологическая подвижность отломков ребер лежала в основе хронического болевого синдрома и ограничения дыхательных движений, что явилось обоснованием для выбора оперативной фиксации зон переломов.

Болевой синдром

Несмотря на то что большинству пациентов проводилась современная мультимодальная анестезия в до-, пери- и послеоперационном периодах, включающая, в том числе, перидуральное обезболивание и межреберные блокады, в ряде случаев отмечался стойкий рефрактерный болевой синдром. Поскольку это было сопряжено с развитием гиповентиляции легкого и пневмонии, с целью устранения и профилактики этих состояний у 3 пациентов также был проведен остеосинтез ребер.

Остеосинтез при торакотомии

У 2 пациентов, которым была выполнена экстренная торакотомия по поводу разрыва легкого и внутриплеврального кровотечения, остеосинтез

травмированных ребер выполнен после устранения внутриплевральных повреждений в качестве меры по стабилизации грудной клетки и профилактике возможных осложнений. Следует подчеркнуть, что в случае отсутствия показаний к торакотомии оперативное лечение переломов ребер этим пациентам проводиться бы не стало.

Все пациенты оперированы с применением технологии остеосинтеза ребер Matrix Rib. Эта система представляет собой набор специальных инструментов и накостных анатомических реберных пластин для остеосинтеза III, IV—V, VI—VII и VIII—IX ребер. Фиксация пластины к ребру осуществляется посредством блокирующих винтов соответствующей длины (8—14 мм). Кроме того, в наборе имеются интрамедуллярные пластины, предназначенные для фиксации труднодоступных для накостного остеосинтеза задних фрагментов ребер. В целом следует отметить универсальность и специфичность данной технологии, непосредственно разработанной для лечения пострадавших с переломами ребер.

Решение вопроса о показаниях к оперативному лечению при любой травме или патологии неразрывно связано также с оценкой возможных противопоказаний и иных факторов, сдерживающих активную хирургическую тактику. В данном исследовании основным противопоказанием к выполнению остеосинтеза считали шоковое состояние пострадавших и нестабильные гемодинамические показатели. Однако это не относилось к тем пострадавшим, которым была выполнена экстренная торакотомия с целью остановки кровотечения и устранения других внутриплевральных повреждений. Как уже было сказано выше, по окончании основного этапа операции этим пациентам также был проведен остеосинтез ребер.

Наличие сочетанных повреждений тяжелой степени (ISS = 52 = 25) тоже является одним из определяющих факторов в выборе способа стабилизации грудной клетки. Поскольку зачастую тяжесть состояния этих пострадавших определялась именно сочетанием травмы грудной клетки и других жизненно важных органов и систем организма, то в каждом конкретном случае решение о показаниях и методе хирургического лечения принималось индивидуально. В ряде случаев прибегали к проведению временных способов стабилизации (скелетное вытяжение, наложение аппаратов внешней фиксации) с последующим выполнением остеосинтеза при положительной динамике течения травматической болезни.

Результаты и обсуждение

В основу хирургической тактики у пострадавших с переломами ребер были положены фундаментальные исследования, подчеркивающие зави-

симость тяжести респираторной недостаточности от количества и характера переломов ребер и соче-танных повреждений легочной ткани [13—15]. В подавляющем большинстве случаев основным показанием к операции была необходимость непосредственной фиксации травмированных ребер с целью стабилизации и восстановления каркасно-сти грудной клетки. Этой точки зрения придерживаются Я. №га1а е1 а1. и J.A. Ьетюке е1; а1. [6, 16]. Также учитывались степень и клиническая значимость деформаций грудной клетки, образовавшихся вследствие травмы. При выраженном смещении отломков ребер часто наблюдалась инвазия их в легочную паренхиму, что обуславливало длительную персистенцию пневмоторакса, тканевой эмфиземы, а также служило основанием для оперативной репозиции и фиксации отломков с одномоментным устранением внутриплевральных осложнений [17]. Кроме того, А.Я. Doben е1 а1. установили, что у пациентов с посттравматическими деформациями хирургическая фиксация ребер решает еще и вопросы восстановления спонтанного дыхания, снижая потребность в ИВЛ [8].

Важным фактором, оказывавшим влияние на принятие решения о фиксации переломов, было наличие внутриплевральных повреждений, обусловленных, в том числе, и повреждающим действием отломков ребер. Этот подход вытекал из понимания проблемы повреждения легочной ткани не только в момент получения травмы, но и при последующих дыхательных движениях, что обуславливало персистенцию легочных кровоизлияний и экспрессию клиники ушиба легких. Как правило, эти пациенты с первых часов нуждались в респираторной поддержке и поэтому являлись потенциальными кандидатами на проведение оперативного лечения. В то же время G. \0^епгеИег е1; а1. считают, что у пациентов с ушибом легких результаты оперативного лечения переломов ребер сопоставимы с результатами внутренней пневматической стабилизации, а потому выполнение ос-теосинтеза не совсем оправданно [18].

Рядом авторов в качестве показаний к остео-синтезу также рассматриваются такие поздние проявления травмы груди, как ложный реберный сустав и персистирующий посттравматический плеврит, развившийся в результате хронической травматизации париетальной плевры отломками ребер [10, 19, 20]. В данном исследовании было 2 пациента с ложным реберным суставом. Особенности оперативного вмешательства заключались в необходимости резекции костных краев ребра вместе с капсулой ложного сустава с последующим проведением накостного остеосинтеза.

Что касается показаний к проведению остео-синтеза при болевом торакальном синдроме, то М. De Моуа е1 а1. на основании сравнительного ретроспективного двуцентрового исследова-

Рис. 5. Интраоперационное фото: остеосинтез переломов ребер с использованием накостных и интрамедуллярных пластин

ния выявили, что у пациентов после остеосинте-за уменьшилась потребность в наркотических анальгетиках. Однако каких-либо статистически значимых улучшений достигнуто не было [21]. Другие авторы, в частности E. Girsowicz et al., провели систематический обзор литературы, посвященный лечению переломов ребер и, сравнив его результаты с результатами собственной работы, сделали заключение о том, что остеосинтез ребер при болевом синдроме помимо клинически значимого уменьшения болевого синдрома способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания и улучшает качество жизни пациентов [22].

Из 68 оперированных пациентов накостные пластины были применены у 63, сочетание экстра-и интрамедуллярного остеосинтеза — у 5 пострадавших (рис. 5). Остеосинтез ребер с одной стороны проведен у 54, двусторонняя операция — у 14 пациентов. Количество синтезированных ребер было в пределах от 1 до 6 и зависело от патологоанатоми-ческих и топографических характеристик переломов, а также от возможностей хирургического доступа к ним. У 40 пострадавших использовали стандартные доступы по ходу ребер и межреберий; у 26 хирургический разрез осуществляли над линиями переломов, как правило, перпендикулярно или под определенным углом к проекции межреберий; еще у 2 пациентов было выполнено более одного доступа. При множественных переломах выполняли фиксацию ребер с наибольшим смещением отломков либо ребер, доступных для манипуляций в зоне оперативного доступа. У пациентов с флотирующими переломами стремились фиксировать обе линии перелома, а в случае расположения второй линии перелома за лопаткой сочетали накостную фиксацию переднего перелома и интрамедулляр-ную фиксацию заднего перелома. S.F. Marasco et al. и Z. Ahmed et al. считают, что в технически сложных ситуациях при двойных переломах достаточно фиксации одной линии перелома — тем самым достигается трансформация сложного перелома ребра в простой [23, 24].

Одномоментное устранение внутриплевраль-ных повреждений посредством торакоскопии проведено у 62 пострадавших, торакотомия выполнена 2 пациентам. Кроме того, 25 пациентов оперированы по поводу сочетанных повреждений.

Оценку результатов остеосинтеза проводили на основании анализа эффективности устранения ведущего патологического синдрома, лежащего в основе каждого конкретного показания к операции. Так, у пациентов с дыхательной недостаточностью и зависимостью от ИВЛ главным критерием было восстановление адекватного спонтанного дыхания; у пациентов с деформациями грудной клетки оценивался результат восстановления формы и объема соответствующего гемито-ракса; при ушибе легких оценивали динамику рассасывания кровоизлияний и репарации легочной паренхимы.

Средние сроки ИВЛ после проведения остеосинтеза ребер у пациентов с дыхательной недостаточностью составили 2 сут с вариабельностью от 2 ч до 17 сут. Необходимость в трахеостомии возникла у 7 пациентов (10,3%). Полное восстановление спонтанного дыхания отмечено у 64 пострадавших, еще у 2 пациентов после экстубации возникли различные бронхообструктивные состояния, потребовавшие повторной интубации и возобновления респираторной поддержки. Объективная оценка состояния респираторной функции проводилась на основании изучения рентгенологических данных, показателей спирометрии и газового состава артериальной крови, исследуемых в динамике.

Восстановление биометрических показателей грудной клетки (форма, объем плевральной полости) отмечено у всех оперированных пациентов. Симптом «парадоксального дыхания» был также устранен во всех случаях. Развитие последующих осложнений и неблагоприятных исходов в большинстве случаев было связано с тяжестью исходной травмы легочной ткани либо с проявлениями травматической болезни у пострадавших с политравмой.

Выздоровление наступило у 62 пациентов (91,2%). Осложнения зарегистрированы у 8 (11,8%) пострадавших: у 6 — внутриплевральные, у 2 — раневые послеоперационные осложнения. Умерли 6 пациентов (8,8%), среди них 3 пациента с множественными переломами, 2 — с флотацией грудной клетки (табл. 2).

При оценке результатов лечения на первый взгляд прослеживается определенное соотношение между особенностями переломов и исходами лечения. Так, наибольшие показатели осложнений и летальности встречались у пациентов с множественными и флотирующими переломами. Однако это связано с тем, что результаты хирургического лечения пострадавших с переломами ребер зависят не только от количественно-качественных харак-

Таблица 2

Результаты остеосинтеза ребер

Показание к операции Количество пациентов Количество осложнений (%) Летальность (%)

Множественные переломы 18 3 (16,7%) 3 (16,7%)

Флотирующий перелом 27 4 (14,8%) 2 (7,4%)

Деформация грудной клетки 10 - -

Ушиб легких 6 1 (16,7%)

Ложный сустав 2 1 (50%) -

Болевой синдром 3 - -

Остеосинтез при торакотомии 2 - -

X2 = 4,845 р > 0,05 X2 = 3,548 р > 0,05

теристик непосредственно переломов, но и от тяжести внутриплевральных повреждений, наличия или отсутствия сочетанной травмы, особенностей фоновых и сопутствующих заболеваний.

Заключение

Основные показания к проведению остеосинтеза ребер в настоящее время сводятся к купированию нестабильности грудной клетки и связанной с этим дыхательной недостаточности. Немаловажным является и устранение факта травматизации внутриплевральных органов отломками ребер. Расширение показаний к остеосинтезу целесообразно при наличии фоновой легочной патологии, выраженном болевом синдроме и деформациях грудной клетки.

Литература

1. Wiese M.N., Kawel-Boehm N., Moreno de la Santa P., Al-Shahrabani F., Toffel M., Rosenthal R. et al. Functional results after chest wall stabilization with a new screwless fixation device. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 47 (5): 868-75.

2. Mayberry J.C., Terhes J.T., Ellis T.J., Wanek S., Mullins R.J. Absorbable plates for rib fracture repair: preliminary experience. J. Trauma. 2003; 55: 835-9.

3. Пронских А.А., Шаталин А.В., Агаларян А.Х. Раннее оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой. Политравма. 2015; 1: 48-54.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Fitzpatrick D.C., Denard P.J., Phelan D., Long W.B., Madey S.M., Bottlang M. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2010; 36: 427-33.

5. Yang Y., Dong L., Wang J. Memory alloy embracing fixator in treatment of multiple fractured ribs and flail chest. World J. Emerg. Med. 2010; 1 (3): 212-5.

6. Nirula R., Diaz J.J., Trunkey D.D., Mayberry J.C. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions. World J. Surg. 2009; 33 (1): 14-22.

7. De Jong M.B., Kokke M.C., Hietbrink F., Leenen L.P. Surgical management of rib fractures: strategies and literature review. Scand. J. Surg. 2014; 103 (2): 120-5.

8. Doben A.R., Eriksson E.A., Denlinger C.E., Leon S.M., Couillard D.J., Fakhry S.M. et al. Surgical rib fixation for flail chest deformity improves liberation from mechanical ventilation. J. Crit. Care. 2014; 29 (1): 139-43.

9. Ng A.B., Giannoudis P.V., Bismil Q., Hinsche A.F., Smith R.M. Operative stabilization of painful non-united multiple rib fractures. Injury. 2001; 32 (8): 637-9.

10. Taylor B.C., French B.G. Successful treatment of a recalcitrant pleural effusion with rib fracture fixation. HSS J. 2013; 9 (1): 96-9.

11. Said S.M., Goussous N., Zielinski M.D., Schiller H.J., Kim B.D. Surgical stabilization of flail chest: the impact on postoperative pulmonary function. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2014; 40 (4): 501-5.

12. Althausen P.L., Shannon S., Watts C., Thomas K., Bain M.A., Coll D. et al. Early surgical stabilization of flail chest with locked plate fixation. J. Orthop. Trauma. 2011; 25 (11): 641-7.

13. Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Черешнев В.А. Патологическая физиология травмы груди. Пермь: Книжное издательство; 1990.

14. Cappello M., De Troyer A. Actions of the inspiratory intercostal muscles in flail chest. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1085-9.

15. Simon B., Ebert J., Bokhari F., Capella J., Emhoff T., Hayward T. 3rd et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma guideline. J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 (5 Suppl 4): S351-61.

16. Leinicke J.A., Elmore L., Freeman B.D., Colditz G.A. Operative management of rib fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis. Ann. Surg. 2013; 258 (6): 914-21.

17. Carrillo E.H., Richardson J.D. Thoracoscopy for the acutely injured patient. Am. J. Surg. 2005; 190: 234-8.

18. Voggenreiter G., Neudeck F., Aufmkolk M., Obertacke U., Schmit-Neuerburg K.P. Operative chest wall stabilization in flail chest -outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187 (2): 130-8.

19. Fabricant L., Ham B., Mullins R., Mayberry J. Prospective clinical trial of surgical intervention for painful rib fracture nonunion. Am. Surg. 2014; 80 (6): 580-6.

20. Cacchione R.N., Richardson J.D., Seligson D. Painful nonunion of multiple rib fractures managed by operative stabilization. J. Trauma. 2000; 48 (2): 319-21.

21. De Moya M., Bramos T., Agarwal S., Fikry K., Janjua S., King D.R. et al. Pain as an indication for rib fixation: a bi-institutional pilot study. J. Trauma. 2011; 71 (6): 1750-4.

22. Girsowicz E., Falcoz P.-E., Santelmo N., Massard G. Does surgical stabilization improve outcomes in patients with isolated multiple distracted and painful non-flail rib fractures? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 312-5.

23. Marasco S., Liew S., Edwards E., Varma D., Summerhayes R. Analysis of bone healing in flail chest injury: do we need to fix both fractures per rib? J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 77 (3): 452-8.

24. Ahmed Z., Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110: 1676-80.

References

1. Wiese M.N., Kawel-Boehm N., Moreno de la Santa P., Al-Shahrabani F., Toffel M., Rosenthal R. et al. Functional results after chest wall stabilization with a new screwless fixation device. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 47 (5): 868-75.

2. Mayberry J.C., Terhes J.T., Ellis T.J., Wanek S., Mullins R.J. Absorbable plates for rib fracture repair: preliminary experience. J. Trauma. 2003; 55: 835-9.

3. Pronskikh A.A., Shatalin A.V., Agalaryan A.Kh. Early surgical reconstruction of frame-based structures of the thorax in patients with polytrauma. Politravma. 2015; 1: 48-54 (in Russian).