CC BY
64
Котов И.И., Тилелюева Е.С.
МЕТОДИКА НАРУЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
МЕТОДИКА НАРУЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
Котов И.И.1, Тилелюева Е.С.2
10мская государственная медицинская академия 2 Омская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1
Резюме
В патологоанатомическом исследовании на трупах разработаны и запатентованы: 1) фиксирующая нагрудная шина для стабилизации флотирующих переломов ребер, 2) перикостальный лигатурный проводник - устройство для проведения чрез-кожных лигатур вокруг ребер для крепления шины к грудной стенке. Методика апробирована в клинической практике на 8 пациентах с политравмой с множественными переломами ребер с нестабильной грудной клеткой и флотацией сегмента ее стенки. Во всех случаях восстановлена каркасность грудной клетки и устранена флотация ее стенки, 7 пациентов излечены и выписаны в сроки до четырех недель.
Ключевые слова: флотирующий перелом ребер, перикостальный лигатурный проводник, нагрудная фиксирующая шина.
THE TECHNIQUE OF EXTERNAL STABILIZATION BY FLOATING RIBS FRACTURES
Kotov I.I., Tilelyueva E.S.
The fixing breast splint for stabilizing floating ribs fractures (1), and the pericostal ligature guide - the special device for conducting some interskin ligatures around ribs to attach splint to thoracic walls (2) have been developed and patented in the pathologicoanato-mic study. In clinical practice the technique was being tested in 8 patients with polytraumas complicated by composite fractures with unstable chest and flotation of it's wall segment. The framework of chest was recovered and it's wall floating was removed in every case. 7 patients have been cured and discharged within the terms less than four weeks.
Keywords: floating ribs fractures, pericostal ligature guide, fixing breast
splint.
В последние десятилетия в силу ряда известных обстоятельств значительно возросло количество тяжелых травм груди, которые в 25% случаев являются непосредственной причиной гибели пострадавших на месте происшествия и еще в 25-50 % - у пациентов с сочетан-ной травмой в более поздние сроки. [11, 9, 8]. Наличие повреждений груди разной степени тяжести в структуре политравмы достигает 80% [10]. При этом отмечено, что наиболее выраженные нарушения дыхательной функции возникают при полисегментарных переломах ребер с потерей каркасносности грудной клетки и формированием флотирующих участков ее стенки, которые в 96,6% сочетаются с ушибом легкого (УЛ) [5]. Такие повреждения относят к неотложным состояниям непосредственно угрожающим жизни больного. В их основе лежит синдром парадоксального дыхания в сочетании с ушибом легкого и другими внутригрудными повреждениями [6, 7].
При флотирующих переломах ребер (ФПР) авторы сходятся во мнении о необходимости стабилизации грудной стенки. Накопленный опыт в лечении таких переломов показывает наличие большого количества методик. В разные периоды последних десятилетий приоритеты менялись диаметрально противоположно. От вытяжения за флотирующий фрагмент при помощи разнообразных устройств к методикам оперативного лечения с открытым и полузакрытым остеосинтезом ребер и способами наружной внеочаговой фиксации. От них к пневматической стабилизации при помощи искусственной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха в течение двух недель и более, и вновь к методикам очагового и внеочагового остеосинтеза ребер [2, 7, 6, 3, 12, 4].
В настоящее время два последних метода получили наибольшее распространение, причем, оба - имеют свои плюсы и минусы. Так, дополнительные, довольно обширные, хирургические доступы к сломанным ребрам для очагового остеосинтеза усугубляют имеющуюся травму груди, повреждают дыхательную мускулатуру. Эти методики технически сложные и дорогостоящие, в ряде случаев требуют в последующем удаления металлических конструкций, что не всегда выполнимо. С другой стороны они позволяют добиться хорошей репозиции, стабилизации сломанных ребер, не мешают проведению диагностики и лечения повреждений других органов груди и их осложнений.
Наружные пластины с фиксацией лигатурами за ребра усложняют уход за швами и ранами, затрудняют физикальный и инструментальный контроль за течением патологического процесса в грудной стенке, плевральной полости, легком, отрицательно влияют на механизм внешнего дыхания. С другой стороны они в меньшей степени усугубляют травму груди, достаточно эффективно стабилизируют грудную стенку, в случае необходимости легко снимаются, относительно недорогие.
Кроме того, проведение лигатуры с кожного покрова вокруг ребра при массивном повреждении грудной стенки выполнить не просто. Для этого приходится конструировать специальные инструменты и (или) выполнять манипуляцию под торакоскопическим контролем с целью избежать повреждений легкого, органов средостения, сосудисто-нервных образований грудной стенки [3, 4].
Таким образом, вопрос стабилизации грудной стенки при ФПР окончательно не решен и требует дальнейших исследований в различных направлениях.
Котов И.И., Тилелюева Е.С.
МЕТОДИКА НАРУЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
Цель данной работы заключается в разработке нового способа экстраторакальной стабилизации грудной стенки при ФПР.
Задачи:
1. Разработать более надежный удобный инструмент для транскутанного проведения лигатур вокруг ребер - перикостальный лигатурный проводник (ПЛП).
2. Сконструировать фиксирующую нагрудную шину (ФНШ) для стабилизации грудной стенки при ФПР более физиологичную и удобную для лечения пациента.
Материалы и методы
Экспериментальные работы проведены в пато-логанатомическом исследовании на трупах мужчин и женщин.
При решении первой задачи перикостальный лигатурный проводник был разработан на основе реберного распатора (РР) Дуайена с соответствующими изменениями в конструкции для получения новой функции, которые состоят в том, что для проведения лигатур вокруг ребер конец рабочей части несколько разогнут и на нем просверлено специальное отверстие для пропускания через него капроновой, или лавсановой нити, а средний участок рабочей части дугообразно выгнут.
Выгибание конца и изменение кривизны рабочей части до получения оптимальной конфигурации производили трижды. Все действия по реконструкции РР в ПЛП выполнены по нашему техническому заданию сотрудниками производственной мастерской «ООО Мостовик». Помимо этого существует правый и левый тип реберного распатора, поэтому для облегчения проведения лигатур на разных сторонах и областях груди, было изготовлено два вида ПЛП правого и левого типа (патент РФ № 107037 от 10.08.2011), (рис. 1).
Изменение кривизны дуги, толщины, ширины, остроты кромки рабочей части диктовалось необходимостью, с одной стороны максимально облегчить проведение инструмента вокруг ребра в условиях отечных и поврежденных мягких тканей, а с другой - минимально травмировать межреберный сосудисто-нервный пучок и при этом не провалиться в плевральную полость.
Техника манипуляции отрабатывалась опытным путем в патологоанатомическом исследовании при проведении лигатур вокруг ребер на трупах мужчин и женщин с исследованием раневого канала и повреждений по его ходу методом препаровки вдоль наложенной лигатуры с визуальным осмотром при оптическим усилением через 4 кратную лупу, а так же визуального контроля нахождения носа инструмента при проведении со стороны плевральной полости (всего исследовано 107 прошивных каналов вокруг ребер, причем последние 63 с помощью окончательной версии ПЛП).
В итоге методика проведения лигатуры вокруг ребра с помощью предложенного устройства получилась следующая. Остроконечным скальпелем выполняют прокол
Рис. 1. Перикостальный лигатурный проводник правого и левого типов
слоев грудной стенки до межреберных мышц длиной 5-6 мм у верхнего края нужного ребра. Через раневой канал кистевым вращающим движением медленно проводят рабочую часть ПЛП вокруг этого ребра. При этом загибом на конце рабочей части плотно прижимаются к внутренней поверхности ребра, постоянно ощущая ее, до тех пор пока инструмент не соскользнет на нижнюю поверхность ребра. Здесь также проходят максимально близко к ребру ощущая его костную структуру, что бы отодвинуть и не поранить межреберный сосудисто-нервный пучок или не захватить его в лигатуру-держалку (последнее позволит избежать мучительных болей связанных с ущемлением межреберного нерва и последующей атрофии межреберных мышц). Затем кончик проводника выводят по нижнему краю ребра в мягкие ткани и над его выступом производят прокол остроконечным скальпелем кожи и мягких тканей грудной стенки длиной 5-6мм до контакта с инструментом, после чего выводят конец проводника на кожу. В отверстие на конечной части вставляют капроновую, или лавсановую нить, и производят обратное вращательное движение, извлекая инструмент вместе с двойной нитью через первый прокол (рис. 2). Нить разрезают у окна в инструменте. В результате с одной стороны концы двойной лигатуры остаются снаружи у верхнего края ребра, а с другой выводятся у нижнего. Таким образом обходят нужное количество поврежденных и целых ребер в необходимых местах и далее с помощью проведенных лигатур фиксируют флотирующий фрагмент грудной стенки к наружной шине собственной конструкции.
Котов И.И., Тилелюева Е.С.
МЕТОДИКА НАРУЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
Рис. 2. Проведение лигатуры с помощью ПЛП вокруг ребра
Для решения второй задачи необходимо было изготовить ФНШ из упругого и достаточно прочного материала сопоставимого с шириной ребер, который можно моделировать по кривизне грудной клетки. Путем сравнения свойств различных доступных материалов для изготовления шины: прочность, упругость, сохранение заданной формы и т.п. был выбран трехжильный медный кабель ВВГ в двойной полихлорвиниловой (ПВХ) оболочке с диаметром одной жилы 2,5 мм вместе с внутренней ПВХ оболочкой необходимой длины.
В патолагоанатомическом исследовании на шести мужских и трех женских трупах разного возраста и питания с помощью реберных кусачек был воспроизведен окончатый перелом из 3-4 ребер с длиной участков ребер между линиями переломов 8-10 см по боковой поверхности груди последовательно с обеих сторон. С помощью ПЛП толстыми капроновыми нитями были обшиты свободные и фиксированные фрагменты сломанных ребер, а также выше- и нижележащие целые ребра. Шину моделировали по естественной кривизне грудной клетки человека в виде змеевика и и- образно с длиной прямых участков, превосходящих места переломов ребер на 3-4 см с захождением на стабильные передние и задние участки сломанных ребер или поперек с захождением, также на 3-4 см выше и ниже на целые ребра (патент РФ № 110252 от 20.11.2011), (рис. 3).
После фиксации шины к окончатому фрагменту грудной стенки и стабильным краям в 8 точках изучали его смещаемость тракцией внутрь или наружу за концы дополнительных лигатур в центре окончатого фрагмента с силой 78,4 Н. Для этого через блок подвешивали гирю весом 1 кг и измеряли величину смещения реберного фрагмента относительно стабильной части груди.
Результаты и их обсуждение
ПЛП, сделанный на основе реберного распатора Дуайена, обладает изначальной прочностью, заложенной
Рис. 3. ФНШ в виде змеевика наложена в патологанатомическом исследовании
в конструкцию для костного инструмента, его конфигурация и сечение приспособлены для его использования с приложением значительного физического усилия. Проведение рабочей части ПЛП с ощущением контакта задней и нижней поверхности ребра практически исключает повреждение внутренних органов и сосудистого межреберного пучка. Кроме того рукоятка-держатель удобно ложится в кисть оператора для направления вектора силы в нужном направлении. Независимо от приложенной силы инструмент не гнется, не ломается и не соскальзывает, а идет точно в заданном направлении, при этом во время проведения по внутренней поверхности ребра можно даже слегка тянуть кнаружи это ребро, что еще больше обеспечивает безопасность манипуляции.
При исследовании хода лигатурного канала в 63 (100%) случаях проведения лигатур с помощью окончательной версии ПЛП отмечено, что в 36 (57,1%) случаях канал прошел экстраплеврально, в 11 (17,5%) экстрафас-циально и в 16 (25,4%) интраплеврально. При визуальном контроле со стороны плевральной полости нос инструмента всегда плотно прижимался к внутренней поверхности ребра, что практически исключает ранение легкого в случае его прилежания к грудной стенке в месте манипуляции при проникновении инструмента в плевральную полость. Повреждений основных стволов межреберного сосудисто-нервного пучка, также не отмечено.
При исследовании подвижности флотиррующего фрагмента грудной стенки зафиксированного шиной из трехжильного медного кабеля (диаметр одной жилы 2,5 мм) в ПВХ оболочке установлено, что при тракции с силой 78,4 Н (1 кг) смещение кнаружи не превышало 1,0-1,4 см от исходного положения, а внутрь 0,4-0,6 см от исходного положения. После снятия нагрузки фрагмент возвращался в исходное положение.
При изготовлении шины из более мягкого материала смещение реберного фрагмента в обе стороны превышало 1,5 см при тракции с силой в 78,4 Н без возвращения
Котов И.И., Тилелюева Е.С.
МЕТОДИКА НАРУЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
в исходное положение. При более жестком материале для изготовления шины смещение было такое же, как и в первом случае, но терялись упругие свойства и возникали значительные трудности в моделировании шины.
Положительные результаты экспериментальных исследований позволили начать клиническое внедрение данной методики (рис. 4). Нагрудная фиксирующая шина применена у 8 пациентов. Во всех случаях удалось стабилизировать грудную стенку и устранить флотацию, ФНШ были сняты через 2-2,5-3 недели при явлениях консолидации сломанных ребер. Семь пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии без осложнений в сроки от 2.5 до 3,5 недель. Одна пациентка с двусторонним множественным переломом ребер с ФПР слева, двусторонним ушибом легких, осложнившихся РДСВ и двусторонней пневмонией, погибла от дыхательной недостаточности на 63 сутки от момента госпитализации и спустя 46 суток после снятия ФНШ.
Преимущество предлагаемого устройства заключается в физиологичности иммобилизации грудной стенки. С одной стороны, шина легко растягивается и сжимается в верхнем и нижнем направлении по типу гармошки, что при фиксации ее лигатурами к ребрам не ограничивает сужение и расширение межреберных промежутков в акте дыхания. С другой - умеренная жесткость и относительная гибкость продольных участков незначительно ограничивает расширение грудной стенки в переднезад-нем направлении, что положительно сказывается на вентиляции прилежащих отделов легкого, не препятствует умеренному кашлю. Все вместе, уменьшает количество респираторных осложнений. Кроме того ФНШ не мешает диагностике и лечению внутриплевральных осложнений: УЗИ, обзорной рентгенографии, СКТ, пункциям, дренированию плевралных полостей, а так же уходу за ранами грудной стенки, в том числе после торакоскопий, торакотомий, удаленных дренажей и самими лигатурами, проводить своевременно смену марлевых салфеток между кожей и шиной.
В процессе клинического внедрения уточняются показания и совершенствуется методика моделирования, конструкции шины, ее положения на грудной стенке в зависимости от характера травмы, топографии переломов ребер и флотирующего фрагмента грудной стенки, сочетанного повреждения внутренних органов и ряда других факторов. Наиболее частые варианты расположения ФНШ представлены на рисунках 5, 6, 7.
Выводы
1. ПЛП надежный и простой инструмент, который позволяет уверенно проводить транскутанную лигатуру вокруг ребра без провала в плевральную полость и повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.
2. Нагрудная шина из трехжильного медного кабеля (диаметр одной жилы 2,5 мм) в ПВХ оболочке легко моделируется по кривизне грудной стенки, обладает
Рис. 4. Крепление ФНШ к грудной клетке во время операции в клинике
Рис. 5. Поперечное расположение ^образной ФНШ
Рис. 6. Косое расположение ^образной ФНШ
Котов И.И., Тилелюева Е.С.
МЕТОДИКА НАРУЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
Рис. 7. Вертикальное расположение змеевидной ФНШ
достаточной жесткостью и упругостью для удержания флотирующего фрагмента.
3. Фиксация предложенной шины к грудной стенке и флотирующему фрагменту транскутанными вокруг реберными лигатурами с применением ПЛП малотравматична и надежно стабилизирует реберный каркас.
Литература
1. Багненко С.Ф. Особенности диагностики и лечения сочетанной травмы груди и плечевого пояса /С.Ф.Багненко [и др.] // II Международный конгресс, Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. - С-Петербург, 2012. - С. 90-91.
2. Вагнер Е.А. - Хирургия повреждений груди /Е.А.Вагнер. - М.: Медицина, 1981.
- 288 с.
3. Жестков К.Г. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер / К.Г.Жестков, Б.В.Барский, О.В.Воскресенский // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - №1. - С. 62-65.
4. Маслов В.И. Лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди / В.И.Маслов, М.А.Тахтамыш // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №3. - С. 39-43.
5. Самохвалов И.М. Влияние повреждений грудной стенки на частоту развития ушиба легких при политравме. / И.М.Самохвалов [и др.] // II Международный конгресс, Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии.
- С- Петербург, 2012. - 101 с.
6. Травматология. Национальное руководство. Под. Ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 808 с.
7. Войновский А.Е. Метод стабилизации грудной клетки при повреждениях груди с нарушением каркасной функции стержневым аппаратом внешней фиксации / А.Е.Войновский, А.Ю.Шабалин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т.7, №3. -С. 28-32.
8. Adnet F., Lapandry C., Lapostolle F. Traumatismes du thorax. Revue du praticien 2003;53:967-74.
9. Ciesla D., Moore E., Johnson J., Burch J., Cothren C., Sauaia A. The role of the lung in postinjury multiple organ failure. Surgery 2005;138:749-58.
10. Karmy-Jones R., Jurkovich G. Blunt Chest Trauma. Current Problems in Surgery 2004;41:223-380.
11. Sauaia A., Moore F., Moore E., Moser K., Brennan R,. Read R., et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185-93.
12. Tanaka H., Yukioka T., Yamaguti Y. еt al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J Trauma 2002; 52: 4: 727-732.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Котов И.И.
тел.: +7 (904) 320-74-77, e-mail: i.i.kotov@mail.ru
