CC BY
8УДК 616-085:656.045.6
Л.В. Эльгарова, М.А. Калмыкова
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М. Бербекова, г. Нальчик
У лиц операторских профессий качество профессиональной работоспособности зависит от состояния здоровья и характера лечения. Установлены изменения профессионально значимых функций и качеств водителей автотранспорта с артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца, а также влияние антигипертензивной и антиаритмической терапии на систему оперативного реагирования.
Ключевые слова: артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, водители автотранспорта, лечение, профессиональная работоспособность.
L.V. Elgarova, M.A. Kalmykova. Complex therapy of automobile drivers with arterial hypertension and heart arrhythmias. Professional performance in operators depend on their health state and treatment characters. The authors linked changes in occupationally important functions and qualities of automobile drivers with arterial hypertension and heart arrhythmias, defined influence of antihypertensive and antiarrhythmic therapy on operative response system.
Key words: arterial hypertension, heart arrhythmias, automobile drivers, treatment, professional performance.
Охрана здоровья водителей автотранспорта (ВА) — важнейшая задача медицины труда в связи с тем, что, во-первых, они относятся к одной из распространенных профессиональных групп современной России, решающей различные народнохозяйственные задачи; во-вторых, условия их производственной деятельности, прежде всего, систематическое психоэмоциональное перенапряжение, оказывают негативное влияние на общесоматический и психологический статус индивида и способствуют возникновению различных хронических неинфекционных заболеваний [1—3, 10, 15, 18], чаще сердечно-сосудистых, и развитию осложнений; в третьих, медико-психологические показатели шоферов определяют качество управления автотранспортом, то есть систему безопасности дорожного движения [4, 5]; в четвертых, за последние годы в нашей стране уровни дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и их последствия приобрели угрожающий характер [17]; в пятых — главная (основная) причина эпидемии транспортных конфликтов — водитель транспортного средства. Между тем динамическими комплексными исследованиями в развитых странах и у нас в России сформулированы основные принципы деятельности ав-
тодорожной медицины [4—6, 16—18] и определены направления практических и теоретических исследований специалистов и ученых по эффективному управлению психосоматическим здоровьем и качеством работоспособности ВА, профилактикой заболеваний у них, совершенствованию диагностики (особенно, донозологической) наиболее распространенных, в том числе и профессионально обусловленных, заболеваний, а также методов безопасного их лечения [1, 2, 15, 20] и сохранения профессионального долголетия. Однако в реальной жизни пока остается много неотложных вопросов эффективного мониторинга здоровья шоферов и системы безопасности дорожного движения, решение которых обеспечит благоприятные условия для контроля медико-психологических и социальных параметров человека-оператора, надежной его профессиональной деятельности. Одним из недостаточно освещенных кардиологических аспектов автодорожной медицины является ранняя диагностика и результативная коррекция нарушений ритма сердца (НРС) у ВА [11].
Цель исследования — изучить влияние гипотензивной и антиаритмической терапии ВА с артериальной гипертонией (АГ) и НРС на систему оперативного реагиро-
вания (профессиональную работоспособность).
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и.
Из эпидемиологической базы данных случайным образом отобраны 36 ВА с АГ I и II ст. и НРС (экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий) в возрасте 34—59 лет, которым осуществлена комплексная (небилет 2,5 мг 1 раз в день и пропафенон в однократной нагрузочной дозе 600 мг внутрь; в 4 наблюдениях из-за отсутствия эффекта через 6 ч назначалась вторая доза 300 мг) терапии. Влияние АГ и НРС на систему оперативного реагирования ВА, а также осуществленной фармакотерапии на профессионально значимые функции и качества (ПЗФиК) последних концентрировалось с помощью общеклинических, психологических (методика Спилбергера), инструментальных методов [суточное мониторирование артериального давления (СМАД, аппарат с носимым монитором ВР 3400) и холтеровское ЭКГ (СМ ЭКГ, кардиорегистратор ИН-1] с обследованием и психофизиологическим тестированием (ПФТ, комплекс хронореф-лексометрический КХР-01) до и после лечения (12 нед).
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. В исходном состоянии у ВА с АГ и НРС наряду с частыми головными болями, сердцебиением, болями в области сердца, раздражительностью и возбудимостью, неустойчивостью настроения, бессонницей, повышенной утомляемостью отмечены значительные уровни систолического АД (САД) и диасто-лического АД (ДАД) — 196,7 ± 4,2 и 102,5 ± 3,4 мм рт. ст. соответственно, выраженные отклонения суточного профиля АД у 27 (75,0 %) ВА, эпизоды транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ) и НРС — у 22 (61,1 %) и
24 (66,7 %) обследованных лиц. Заслуживает внимания обнаруженная частота клинически не регистрируемых ангинозных приступов и аритмий сердца в структуре ЭТИМ (10 человек, 45,5 %) и НРС (13,54,2 %), что подчеркивает практическое значение СМ ЭКГ в рамках мониторинга не только больных, но и здоровых ВА. Не диагностируемые (безболевые, «немые») ЭТИМ и НРС в значительной степени определяют кардиоваскулярный риск, имеющий особое значение для лиц, управляющих транспортными средствами [12—14]. Кроме этого, регистрация признаков коронарной недостаточности и аритмий сердца считается предиктором сердечно-сосудистых неотложных состояний — инфаркта миокарда (ИМ), жизнеугрожающих аритмий сердца, внезапной кардиальной смерти [8, 9, 12, 14, 19]. Объективным свидетельством негативной роли ЭТИМ и НРС необходимо считать значительное угнетение ПЗФиК у ВА с указанными состояниями, в том числе и безболевыми их формами. Изменения ПЗФиК ВА с АГ и НРС представлены в таблице.
Сравнительный анализ результатов ПФТ ВА с НРС после купирования приступов экстрасистолической аритмии, пароксиз-мальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий через 3, 6 и 10 дней обнаружил, как это видно в таблице, независимо от характера сердечной аритмии высоко достоверные различия (р < 0,001) ПЗФиК наблюдавшихся ВА от аналогичных показателей как здоровых, так и ВА с АГ I и II ст. При этом, отмечены индивидуальные различия в тенденции к восстановлению системы оперативного реагирования и до 14 дней после купирования приступа аритмий сердца. Это означает, что принятие
Показатели профессионально значимых функций и качества у водителей с АГ и НРС
Группа обследованных Водители с АГ и НРС через:
Контрольная С АГ I и II степени 3 сут. 6 сут. 10 сут.
Латентный период 0,738 ± 0,045 1,497 ± 0,099 1,912 ± 0,015*** 1,818 ± 0,109** 1,694 ± 0,087*
Моторный период 0,216 ± 0,038 0,289 ± 0,87 0,546 ± 0,089*** 0,476 ± 1,075** 0,356 ± 0,096*
СДО 10,08 ± 1,07 16,73 ± 0,95 23,78 ± 0,19*** 22,98 ± 1,06*** 22,02 ± 0,85**
Различия достоверны — * < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001.
экспертного решения о состоянии ВА и его профессиональной пригодности должно быть обеспечено не только самочувствием и состоянием общей, коронарной и периферической гемодинамикой, но и объективной оценкой параметров системы оперативного реагирования с помощью ПФТ в динамике. Даже в случаях преходящих аритмий сердца возвращение лиц к управлению автотранспортом целесообразно только после специального тестирования и уточнения общеклинического, психологического и психофизиологического статуса.
По данным ПФТ, в течение первых 10— 14 дней после успешной антиаритмической терапии наблюдается значительное восстановление основных параметров системы оперативного реагирования шоферов, на что указывали уменьшение времени латентной (до 1,694 ± 0,087) и моторной (0,356 ± 0,096) реакции и слежения за движущимся объектом (22,02 ± 0,85). Выраженность отмеченных расстройств зависела от продолжительности ЭТИМ и НРС, а также структуры последней: экстрасистолические аритмии сопровождались отклонениями ПЗФиК у четверти, приступы пароксизмаль-ной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий — во всех наблюдениях. При этом лишь через 5—12 дней после купирования (снятия приступа) параметры системы оперативного реагирования индивидуально приближались к исходным характеристикам ПЗФиК. Даже при эпизодах «немой» ишемии миокарда и аритмий сердца в течение 3—5 дней расстройства системы оперативного реагирования остаются без достоверной динамики. Это подчеркивает важное значение ПФТ ВА с различными нарушениями кардиогемодинамики при решении вопроса о профессиональной пригодности и сроках возвращения к прежней работе.
Следовательно, полученные нами результаты с учетом представленных сведений не оставляют сомнений в практической ценности СМ ЭКГ и ПФТ в системе медико-психологического мониторинга ВА и лиц других операторских профессий (железнодорожники, летчики, диспетчеры и др.) не только при наличии хронических форм кардиоваскулярной патологии, но и так называемых «здоровых». Комплекс «здорового рабочего» — некритичное отношение к своему состоянию машинистов локомотивов, отказ принимать необходи-
мые лекарства из-за боязни потерять свою работу и понижения социального статуса [13], достаточно часто встречается среди машинистов локомотивов и их помощников, водителей-профессионалов. Наряду с этим, важное практическое значение имеет решение вопроса о допуске к управлению автотранспортом лиц с различными аритмиями сердца. Существует мнение, что при наличии НРС, прежде всего трепетания и мерцания предсердий, пароксизмальной тахикардии и др., у ВА возможность допуска к управлению автомобилем должна рассматриваться индивидуально [10, 11]. Накопленный в нашей стране опыт демонстрирует возникающие при решении вопроса о профпригодности сложности. Предлагается научно-обоснованное и аргументированное проведение медико-социальной экспертизы в каждом конкретном случае. В частности, толерантность к физической нагрузке у ВА со стенокардией I—III функционального класса, предсердной ЭС остается, как правило, высокой, тогда как при желудочковой (ЖЭ), либо сочетанной (пред-сердной и желудочковой) она значительно снижена. У ВА, имевших в подостром и остром периоде ИМ указанные выше ЭС, признанных инвалидами III группы и возобновивших шоферскую деятельность, в процессе управления транспортом, нередко обнаруживается экстрасистолическая аритмия различных градаций. Авторы также считают — единичная ЖЭ в отдаленном постинфарктном периоде, регистрируемая холтеровским мониторированием в процессе управления автотранспортом, обычно не является фактором риска возникновения более тяжелых форм сердечных аритмий. Результаты отдаленных наблюдений дают основание в случае умеренно выражен -ных гемодинамических нарушений и возможности рационального трудоустройства положительно решать вопрос о допуске к управлению автотранспортом отдельных категорий водителей, перенесших ИМ. Такое экспертное решение должно базироваться на данных всестороннего анализа характера клиники ИМ, качества поэтапной реабилитации, мониторинга системы кровообращения, прежде всего коронарного кровотока, конкретных условий профессионального труда. В европейских странах лица с тяжелыми НРС к вождению автотранспортом по найму не допускаются [21].
Все же, по нашему мнению, представленные результаты о роли НРС в дальнейшем прогнозе ВА с различными кардиоваскуляр-ными заболеваниями с точки зрения риска развития серьезных осложнений и, следовательно, нарушения трудоспособности, могут быть более убедительными и доказательными при объективной оценке системы оперативного реагирования (ПЗФиК) индивида методами ПФТ в динамике [11, 15, 16]. Иначе говоря, при оценке профпригодности лиц операторских профессий (в данном случае ВА) с различными заболеваниями и, прежде всего, сердечно-сосудистыми и аритмиями сердца, наряду с общесоматическими и психопатологическими параметрами необходимо опираться и на результаты ПФТ индивида, что расширяет возможности объективизации принимаемых экспертных решений и создает благоприятные условия для определения медико-социального прогноза. Представленные сведения являются основанием для внесения изменений и дополнений в официальные медицинские противопоказания для управления транспортным средством (приказы № 555 МЗ СССР и № 90 МЗиМП) лицами, страдающими нарушениями ритма сердца.
Комплексная оценка результатов динамического мониторинга после фармакотерапии обнаружила: во-первых, улучшение самочувствия и снижение (р < 0,05 < 0,01) средних САД и ДАД до 139,8 ± 4,1/88,3 ± 3,6 мм рт. ст., восстановление показателей суточного профиля АД у 50,0 % ВА, сокращение частоты ЭТИМ (в 1,9 раза) и НРС (в 2,5 раза); во-вторых, из 19 ВА с НРС пропафенон (разовая доза 600 мг) восстановил ритм у 15 (78,9 %) через 2 ч, а у остальных 4 (21,1 %) — через 12 ч после повторной дозы (300 мг). Заключительное ПФТ, несмотря на благоприятную клинико-гемодинамику изученных показателей, установило стабилизацию измененных ПЗФиК у всех ВА с НРС, которая сохранялась 12—14 дней после купирования аритмий сердца. В остальных случаях применение небилета у ВА с АГ I и II ст. сопровождалось достоверным (р < 0,05) улучшением системы оперативного реагирования индивида, что имеет практическое значение для обеспечения безопасной профессиональной деятельности.
В ы в о д ы. 1. Артериальная гипертония и нарушения ритма сердца у шоферов-
профессионалов ухудшают их профессионально значимые функции и качества, что повышает вероятность возникновения дорожно-транспортных происшествий. 2. Применение небилета эффективно и безопасно у шоферов с артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца, данный препарат не ухудшает систему оперативного реагирования индивида. 3. После купирования аритмий сердца рекомендуется психофизиологическое тестирование водителей автотранспорта в динамике для решения вопроса о возвращении к основной работе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Арамисова P.M., Эльгаров А.А. // Материалы I съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону, 2000. С. 26—27.
2. Арамисова Р.М., Эльгаров А.А. // Труды Росс. научного форума с международным участием Кардиология 2001 «Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора». М.,2001. С. 379—383.
3. АсановаЖ.И., КалмыковаМ.А., ЭльгароваД.А. // Мед. труда. 2007. № 7. С. 40—44.
4. Вайсман А.И. Здоровье водителей и безопасность дорожного движения. М.: Транспорт, 1979.
5. Вайсман А.И. Гигиена труда водителей автомобилей. М.: Медицина,1988.
6. Вайсман А.И., Эльгаров А.А. // Мед. труда. 1996. № 8. С. 29—31.
7. Керефова З.Ш., Жилова И.И., Эльгаров А.А. // Там же. 2007. № 7. С. 18—23.
8. Курбанов Р.Д., Киякбаев Г.К., Тригулова Р.Х., Хамидуллаева Г.А. // Кардиоваск. терапия и проф. 2004. № 6. C. 34—39.
9. Мазур Н.А. // Там же. 2003. № 3. C. 90—94.
10. Петров М.Н., Войтенко Р.М., Гаврилова Е.В. и др. // Мед. труда.1996. № 8. С. 37—39.
11. Петров М.Н., Шварцман З.Д., Гаврилова Е.В. // Тер. арх. 1995. № 9. C. 21—23.
12. Попов В.В., Радзевич А.Э. // Железнодорожная медицина. 2007. № 11. C. 22—36.
13. Радзевич А.Э., Попов В.В., Князева М.Ю. // Кардиоваск. терапия и проф. 2006. № 1. C. 55—59.
14. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. // Вестн. арит-мологии. 2002. № 26. C. 5—10.
15. Эльгаров А.А., Арамисова Р.М. Гипертоническая болезнь у водителей автотранспорта. Нальчик: «Эльбрус», 2001.
16. Эльгаров А.А., Инарокова А.М., Василенко В.М., Арамисова Р.М. // Мед. труда. 1995. № 6. С. 10—13.
17. Эльгаров А.А., Муртазов А.М., Шогенов А.Г. // Там же. 2007. № 7. С. 1—6.
18. Эльгарова Р.М., Эльгаров А.А. // Там же. 2007. № 1. С. 25—30.
19. Akkerhuis K.M., Klootwijk P.A.J., Linderboom W. et al. // Europ. Heart J. 2001. N 22. P. 1997—2006.
20. Elgarov A., Aramisova R. // J. Traffic Medicine. 2001. N 1—2. P. 45—47.
21. Peden M., Scurfield R., Sleet D. et al. Geneva: WHO, 2004.
Поступила 10.09.10
УДК 616-005.4-055.2
З.М. Сарбашева, А.Б. Шогенова ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СРЕДИ ЖЕНЩИН КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ
Кабардино-Балкарский госуниверситет им.Х.М. Бербекова, г. Нальчик
Изучена частота эпидемиологических вариантов ишемической болезни сердца населения — стенокардии напряжения и инфаркта миокарда, факторов риска атеросклероза среди работающих женщин, сформирован банк данных для сохранения здоровья и профессионального долголетия.
Ключевые слова: эпидемиология, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, фактор риска атеросклероза, работающие женщины, профилактика.
Z.M. Sarbasheva, A.B. Shogenova. Ischemic heart disease in women of Kabardino-
Balkaria. The authors studied epidemiologic variants of ischemic heart disease - exertional angina and myocardial infarction, risk factors of atherosclerosis in female workers, completed a databank for health preservation and occupational longevity.
Key words: epidemiology, exertional angina, myocardial infarction, risk factors of atherosclerosis, female workers, prophylaxis.
Состояние здоровья россиян и, прежде всего женщин, за последние годы значительно ухудшилось, что связано главным образом с социально-экономическим стрессом и особенностями профессиональной деятельности, негативно влияющих на качество жизни. В настоящее время среди работающих почти половина — лица женского пола (45 %, или 45 млн человек). От их производительности и качества работы во многом зависит уровень экономики, а значит, благосостояние и процветание нации. В связи с прогрессирующим снижением уровня здоровья населения страны, неблагоприятной медико-демографической ситуацией в стране проблема профессионального риска у женщин приобретает особую остроту. Инфаркт миокарда (ИМ) остается главной проблемой практического здравоохранения в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности населения, в том числе и среди женщин [4]. Именно поэтому реализация специального проекта по изучению распространенности ИМ и факторов риска (ФР) атеросклероза (АС) среди работаю-
щих женщин для определения комплекса мер первичной и вторичной профилактики данной патологии имеет важное научное и прикладное значение.
Цель работы — изучить частоту эпидемиологических вариантов ишемической болезни сердца (ИБС) — стенокардии напряжения (СКН) и ИМ, ФР атеросклероза среди работающих женщин для сохранения здоровья и профессионального долголетия.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. В соответствии со стандартной методикой «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» обследованы 567 женщин 20—79 лет. В связи с различиями в характере трудовой деятельности были сформированы 3 группы: I (физического труда) — 244 человека, II (умственного труда) — 182 человека, III (операторских профессий) — 141 человек. В рамках скрининга регистрировались паспортные сведения, особенности анамнеза, курение (К), употребление алкоголя (А), низкая физическая активность (НФА), избыточная масса тела (ИМТ), наличие психоэмоционального
