CC BY
135
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.72:615.825
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Е. В. Тицкая, И. И. Антипова, Л. В. Барабаш, Н. Г. Абдулкина, А. О. Наумов,
О. В. Достовалова, Е. В. Замулина
ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» (г. Томск)
Изучена эффективность применения комплексной реабилитации, включающей криотерапию, воздействие низкочастотным переменным магнитным полем, интерференцтерапию, аппликации пелоида, ручной массаж, ЛФК, механотерапию, у высококвалифицированных спортсменов-мужчин сложнокоординационных и игровых видов спорта с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и периартикулярных тканей. Установлено, что проведение курсовой комплексной реабилитации лечебными физическими факторами способствует значимому регрессу клинической симптоматики, снижению активности воспалительного процесса, оптимизации функционирования системного иммунитета, периферического нейро-моторного аппарата, улучшению регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата, сопровождается мобилизацией компенсаторно-адаптивных процессов организма и оказывает выраженное психотерапевтическое действие.
Ключевые слова: высококвалифицированные спортсмены сложнокоординационных и игровых видов спорта, заболевания суставов и периартикулярных тканей воспалительного и дегенеративно-дистрофического генеза, лечебные физические факторы.
Тицкая Елена Васильевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: doctor.antipova@gmail.ru
Антипова Инна Ивановна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 90-65-05; e-mail: doctor.antipova@gmail.com
Барабаш Лидия Владимировна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», е-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Абдулкина Наталья Геннадьевна — доктор медицинских наук, заместитель директора по науке ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 51-53-88, е-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Наумов Андрей Олегович — младший научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 90-65-04, е-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Достовалова Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», е-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Замулина Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 51-20-05, е-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Введение. Постоянное перенапряжение опорно-двигательного аппарата при длительной и интенсивной нагрузке с сопутствующим утомлением в совокупности с нерациональным и недостаточным лечением травм опорно-двигательного аппарата, как правило, приводит к хроническим заболеваниям анатомических структур опорно-двигательного аппарата, составляющих 13,8 % всей его патологии у спортсменов и определяющих большинство случаев потери ими трудоспособности. Возникающие в организме спортсменов при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата изменения настоятельно требуют проведения своевременной и адекватной реабилитации в первую очередь с привлечением преформированных физических и природных факторов, что связано с необходимостью возвращения в кратчайшие сроки спортсмену возможности не только осуществлять специфические двигательные функции в том же объеме, что и до травмы, и переносить колоссальные физические нагрузки, но и добиваться высоких спортивных результатов [2, 5, 6, 8, 9].
Материал и методы. Проведено рандомизированное обследование и реабилитация 21-го высококвалифицированного (кандидаты в мастера спорта и мастера спорта) спортсмена мужского пола, из них 4 — сложнокоордионационных видов спорта (фристайл) и 17 — игровых (футбол), в возрасте от 19 до 25 лет. Клинико-инструментальное тестирование спортсменов до начала проведения реабилитационных мероприятий обнаружило превалирование в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата воспалительных заболеваний серозных сумок (бурсита различных локализаций — у 94,44 % лиц) и посттравматического остеоартроза коленных и голеностопных суставов I стадии по Kellgren, осложненного во всех 61,11 % случаев реактивным синовитом. Помимо вышеуказанных патологических процессов при проведении физикального осмотра и ультрасонографического исследования суставов спортсменов выявлялись и другие
поражения околосуставных тканей: тендовагиниты (в 22,22 % случаев), склерозирующие и экссудативные формы тендинитов, кальцинирующие лигаментиты (у 11,11 и 5,56 % обследованных соответственно).
Реабилитационный комплекс спортсменов основной группы (I, n = 10) включал криотерапию, воздействие низкочастотным переменным магнитным полем, интерференцтерапию, аппликации пелоида (все виды воздействий лечебными физическими факторами осуществлялись на область проекции патологического очага), ручной массаж пораженных конечностей и рефлексогенных зон (пояснично-крестцовой), ЛФК, механотерапию. Реабилитационные мероприятия вышеуказанными лечебными физическими факторами осуществлялись ежедневно, на курс 10 воздействий каждым физическим фактором, за исключением криотерапии в количестве 5-ти процедур. При этом аппликационная пелоидотерапия включалась в реабилитационный комплекс с 6-го дня пребывания спортсмена в клинике. Лица группы сравнения (II, n = 11) получали только ручной массаж и ЛФК при аналогичных параметрах отпуска процедур.
Выраженность проявлений клинических симптомов и функциональных нарушений суставов оценивали по 4-балльной шкале в соответствии с разработанной системой оценки эффективности санаторно-курортного лечения данной категории лиц [1]. Кроме того, у всех спортсменов определялись выраженность болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и значения альгофункционального индекса Лекена [10].
Также всем спортсменам осуществлялось ультрасонографическое исследование пораженных суставов и периартикулярных тканей [7].
Для суждения о степени напряженности функционирования неспецифических адаптационных механизмов определяли тип реакции адаптации и уровень реактивности по Л. Х. Гаркави и соавт. [3].
С целью изучения влияния комплексной реабилитации с применением лечебных физических факторов на характер течения воспалительных и обменных процессов в суставных тканях в сыворотке крови определяли уровень сиаловых кислот, серогликоидов, фибриногена, С-реактивного белка (СРБ) и сульфатированных гликозаминогликанов (sGAG). О состоянии гуморального звена системного иммунитета судили по уровню в сыворотке крови иммуноглобулинов (Ig) классов А, М и G, цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-4 и ИЛ-6 и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Оценка регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата осуществлялась методом стабилометрии, состояния периферического нейромоторного аппарата — методом электромиографии (ЭМГ).
Анализ психологического статуса спортсменов проводился путем тестирования с использованием методик Спилбергера-Ханина, САН (Доскин В. А. и соавт., 1973), шкалы психологического стресса PSM-25 (Lemyr, Tessier & Fillion, 1991).
Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет PASW Statistics 18, версия 18.0.0. Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Гомогенность дисперсий подтверждали тестом Левена. Для определения различий между связанными выборками использовали T-критерий Вилкоксона, между несвязанными выборками — U-критерий Манна-Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия х2 (при объеме выборки более 50-ти и частотах более 5-ти) или при невыполнении этих требований точного
критерия Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Данные представляли в виде «выборочное среднее ± стандартное отклонение» (М ± SD) или медианы (Ме) и интерквартильного размаха в формате Ме [LQ;UQ], где LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль.
Результаты собственных исследований и обсуждение. Применение реабилитационного комплекса с использованием лечебных физических факторов у спортсменов с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и периартикулярных тканей основной (I) группы сопровождалось статистически значимой позитивной динамикой частоты выявления всех исследуемых клинических симптомов заболевания. Важной отличительной особенностью использования разработанного реабилитационного комплекса явилась зарегистрированная способность последнего значимо влиять на редукцию воспаления в суставных и периартикулярных тканях, на что указывает уменьшение количества лиц с клиническими проявлениями реактивного синовита (р = 0,004), определившего существенное снижение количества лиц с болевыми ощущениями в суставах при движении (р = 0,048).
Обнаруженные в результате сравнительной оценки значимые различия между степенью выраженности реактивного синовита (р1—11 = 0,005) и арифметической разницей окружности пораженных и симметричных суставов (р1—11 = 0,005) у лиц исследуемых групп по окончании реабилитационного курса являются очевидным подтверждением суждений, изложенных в предыдущем абзаце.
В качестве аргумента в пользу вышесказанного можно также рассматривать динамику гематологических и биохимических показателей крови исследуемых лиц I группы до и после курсовой реабилитации лечебными физическими факторами. Наличие более выраженного противовоспалительного эффекта комплексной реабилитации спортсменов I группы с использованием лечебных физических факторов подтверждает значимое снижение средних значений СОЭ (р = 0,003) и уровня СРБ (р = 0,008) в сыворотке крови по окончании реабилитационного курса, а также достижение референтных значений сиаловыми кислотами у всех 40,0 % обследованных, имевших до начала проведения воздействий физическими факторами их повышенные значения (р = 0,011). В группе сравнения (II) лишь у 18,18 % из 45,45 % спортсменов с патологическими изменениями сиаловых кислот их значения по окончании курса наблюдения нормализовались.
По окончании курса комплексной реабилитации содержание sGAG в сыворотке крови спортсменов основной (I) группы снизилось с 46,24 ± 2,7 до 43,76 ± 3,34 цд/ml (р = 0,074), при этом средние значения исследуемого показателя по окончании курса наблюдения не имели статистически значимых различий от таковых группы здоровых лиц (р = 0,098). В группе сравнения (II), напротив, зафиксирована некоторая тенденция к увеличению концентрации sGAG в сыворотке крови (с 49,24 ± 2,5 до 49,78 ± 2,08 цд/ml, р = 0,398). Средние значения sGAG у лиц II группы по окончании лечения существенно превышали нормативный уровень (р = 0,000).
После курса комплексной реабилитации с применением лечебных физических факторов у лиц группы сравнения (II) зафиксировано увеличение концентрации (выше референтных значений) иммуноглобулинов класса G вследствие еще большего повышения их содержания в сыворотке крови в процессе лечения у 16,67 % из 54,54 % спортсменов II группы, имевших в начале курса терапии значения иммуноглобулинов класса G, превышающие нормативные (р = 0,011). Следует также отметить сохранение повышенных средних значений ЦИК в этой же группе (II), в то время как в основной группе (I) концентрация ЦИК в сыворотке крови достигла уровня нормы. Описанная
ситуация, вероятно, является результатом активации кооперативной деятельности Т-хелперов и В-лимфоцитов, опосредованной некоторым потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов у части пациентов группы сравнения (II), сопровождающегося образованием эндогенных антигенов вследствие деструкции хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса [4].
В результате курсовой реабилитации с применением лечебных физических факторов (I группа) зафиксировано снижение исходно повышенных значений провоспалительных цитокинов ИЛ-1|3 и ^-6 у 70,0 и 50,0 % пациентов соответственно (р = 0,048 и р = 0,008). При этом в отличие от группы сравнения (II) в основной группе (I) выявлено увеличение продукции противовоспалительного ИЛ-4, который не только ограничивает синтез макрофагами провоспалительных цитокинов, но и препятствует образованию высокоактивных форм кислорода, непосредственно участвующих в клеточном апоптозе. В группе сравнения (II), напротив, зарегистрировано увеличение продукции ИЛ-1|3 и ИЛ-6 при параллельном снижении образования лимфокина ИЛ-4, что может являться одним из факторов, способствующих стимуляции синтеза IgG, активации воспаления в анатомических структурах суставов с последующим дебютом либо усугублением клинических симптомов рассматриваемого патологического процесса [4].
В качестве фактов, подтверждающих более выраженный противовоспалительный эффект комплексной реабилитации с применением лечебных физических факторов, мы также рассматриваем данные ультрасонографического исследования пораженных суставов. По окончании реабилитационного курса зафиксировано существенное уменьшение количества лиц I группы с реактивным синовитом (на 30,0 %, р = 0,022), тендовагинитами и экссудативными формами тендинитов (на 10,0 %). Особое внимание обращает на себя отсутствие после окончания реабилитационного курса спортсменов с ультрасонографическими признаками бурсита серозных сумок. В группе сравнения динамика ультрасонографических показателей имела аналогичную направленность, но не была статистически значимой.
Проводимые реабилитационные мероприятия сопровождались значимой оптимизацией регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата тестируемых лиц основной (I) группы, что подтверждает тенденция к нормализации положения проекции центра массы во фронтальной (0,54 [—2,19;1,09] мм) и саггитальной (0,9 [—0,55;2,25], р < 0,01) плоскостях, уменьшение разброса центра массы во фронтальной и саггитальной плоскостях на 37,71 и 28,39 % (р < 0,05) соответственно, а также сокращение на 43,06 % (р < 0,01) площади стабилограммы. У лиц группы сравнения (II) статистически значимой динамики со стороны исследуемых стабилографических показателей не зафиксировано.
По окончании реабилитационного курса значимого перераспределения спортсменов I группы в зависимости от типа адаптационной реакции и уровня неспецифической реактивности организма не выявлено. При этом следует отметить, что в результате проведенной комплексной реабилитации количество лиц основной (I) группы, имеющих неблагоприятные с прогностической точки зрения реакции переактивации, уменьшилось на 20,0 % (с 20,0 до 0,0 %). Таким образом, после завершения курсовой комплексной реабилитации с применением лечебных физических факторов высокий уровень реактивности, который является общепризнанной неспецифической основой здоровья, зарегистрирован у 100,0 % спортсменов I группы. При этом нельзя не обратить внимание на отсутствие динамики в сторону снижения частоты выявления низкого уровня реактивности (9,09 % — до начала реабилитации, 9,09 % — после завершения
реабилитации) в группе сравнения (II).
Психологическая диагностика по окончании комплексной реабилитации лечебными физическими факторами выявила наличие значимой положительная динамики по таким показателям как самочувствие (с 5,44 ± 0,85 до 6,28 ± 0,57 баллов, р < 0,05), активность (с 4,51 ± 0,96 до 5,23 ± 0,70 баллов, р < 0,05), настроение (с 5,44 ± 0,98 до 6,02 ± 0,60 баллов, р < 0,05) в отличие от группы сравнения (II). Кроме того, у спортсменов основной (I) группы по окончании периода наблюдения зарегистрированы снижение личностной (р < 0,01) и реактивной тревожности (р < 0,05), уровня стресса. В группе сравнения (II) статистически значимой динамики вышеуказанных показателей не зафиксировано.
Выводы. Проведение курсовой комплексной реабилитации с применением лечебных физических факторов высококвалифицированных спортсменов сложнокоординационных и игровых видов спорта с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и периартикулярных тканей способствует значимому регрессу клинической симптоматики, снижению активности воспалительного процесса в суставных и периартикулярных тканях, оптимизации функционирования системного иммунитета, периферического нейромоторного аппарата, улучшению регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата, сопровождается мобилизацией компенсаторно-адаптивных процессов организма, оказывает выраженное психотерапевтическое действие.
Список литературы
1. Автоматизированная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения / И. Н. Смирнова, В. Б. Хон, А.А. Зайцев [и др.] // Врач и информ. технологии. — 2012.
— № 1. — С. 64-69.
2. Башкиров В. Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов / В. Ф. Башкиров. — М. : Физкультура и спорт, 1981. — 224 с.
3. Гаркави Л. Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия / Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, Т. С. Кузьменко. — М. : Имедис, 1998. — 656 с.
4. Дмитриева Л. А. Иммунопатологические проявления у больных с тяжелыми формами коксартроза / Л. А. Дмитриева, Е. Ю. Коршунова, В. Ф. Лебедев // Мед. иммунология.
— 2009. — Т. 11, № 2-3. — С. 161-168.
5. Макарова Г. А. Практическое руководство для спортивных врачей / Г. А. Макарова.
— Р н/Д, 2002. — 800 с.
6. Макмаон П. Спортивная травма : диагностика и лечение : пер. с англ. / П. Макмаон ; под ред. В. В. Уйбы. — М. : «Практика», 2011. — 366 с.
7. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы : практическое руководство / Ю. МакНелли // Пер. с англ. А. Н. Хитровой ; под ред. Г. И. Назаренко, И. Б. Героевой. — М. : Издательский дом Видар, 2007. — 400 с.
8. Пономаренко Г. Н. Спортивная физиотерапия / Г. Н. Пономаренко, В. С. Улащик, Д. К. Зубовский. — СПб., 2009. — 318 с.
9. Спортивная медицина / Под ред. А. В. Чоговадзе, Л. А. Бубченко. — М. : Медицина, 1984. — 384 с.
10. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : руководство для врачей и научных работников / Под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. — М. : Антидор, 2002. — 440 с.
COMPLEX AFTERTREATMENT OF ATHLETES WITH DISEASES OF JOINTS AND PERIARTICULAR TISSUES WITH USAGE OF MEDICAL PHYSICAL FACTORS
E. V. Titskaya. 1.1. Antipova. L. V. Barabash, N. G. Abdulkina. A. O. Naumov. O. V. Dostovalova.
E. V. Zamulina
FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia» (Tomsk c.)
Efficiency of application of complex aftertreatment including cryotherapy, influence by low-frequency variation magnetic field, interference-therapy, peloid applications, manual massage, therapeutic exercise, mechanotherapy, highly skilled male athletes has a difficult coordinative and game sports with inflammatory and degenerative dystrophic diseases of joints and periarticular tissues are investigated. It is established that performing course of complex aftertreatment by medical physical factors promotes significant retrogress of clinical symptomatology, depression of activity of inflammatory process, optimization of functioning of systemic immunity, peripheric neuromotor device, improvement of regulation of posturaln balance and static functions of locomotorium. Also the course of complex aftertreatment is accompanied by mobilization of compensatory and adaptive processes of organism and has the expressed psychotherapeutic effect.
Keywords: well-trained athletes difficult coordinate and game sports, disease of joints and periarticular tissues of inflammatory and degenerative dystrophic genesis, medical physical factors.
About authors:
Titskaya Elena Vasilyevna — doctor of medical sciences, leading researcher of therapeutic unit at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia», office phone: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Antipova Inna Ivanovna — candidate of medical sciences, senior research associate of therapeutic unit at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia», office phone: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: doctor.antipova@gmail.com
Barabash Lidia Vladimirovna — candidate of medical sciences, leading researcher of clinicodiagnostic laboratory at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia», e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Abdulkina Natalya Gennadyevna — doctor of medical sciences, deputy director on science at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal
Medical Biological Agency of Russia», office phone: 8 (3822) 51-53-88, e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Naumov Andrey Olegovich — junior researcher of therapeutic unit at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia», office phone: 8 (3822) 90-65-04, e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Dostovalova Olga Vladimirovna — candidate of medical sciences, senior research associate of functional diagnostics unit at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia», e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Zamulina Elena Vladimirovna — candidate of medical sciences, research associate of functional diagnostics unit at FSBHE «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy of Federal Medical Biological Agency of Russia», office phone: 8 (3822) 51-20-05, e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
List of the Literature:
1. The automated system of assessment of efficiency of sanatorium treatment / I. N. Smirnova, V. B. Khon, A. A. Zaytsev [etc.] // Doctor and inform. technologies. — 2012. — № 1. — P. 64-69.
2. Bashkirov V. F. Emergence and treatment of injuries at athletes / V. F. Bashkirov. — M.: Physical culture and sports, 1981. — 224 P.
3. Garkavi L. H. Antistress reactions and activation therapy / L. H. Garkavi, E. B. Kvakina, T. S. Kuzmenko. — M.: Imedis, 1998. — 656 P.
4. Dmitriyev L. A. Immunopathological implications at patients with serious forms
of coxarthrosis / L. A. Dmitriyeva, E. Y. Korshunova, V. F. Lebedev // Medical immunology.
— 2009. — V. 11, № 2-3. — P. 161-168.
5. Makarova G. A. Practical guidance for sports doctors / G. A. Makarova. — Rostov-on-Don, 2002. — 800 P.
6. Makmaon P. Sports trauma: diagnostics and treatment: translation from English / P. Makmaon; under the editorship of V. V. Uyba. — M.: «Practice», 2011. — 366 P.
7. Maknelli Y. Ultrasonic researches of osteomuscular system: practical guidance / Y. Maknelli // translation from English by A. N. Khitrova; under the editorship
of G. I. Nazarenko, I. B. Geroyeva. — M.: Publishing house Vidar, 2007. — 400 P.
8. Ponomarenko G. N. Sports physiotherapy / G. N. Ponomarenko, V. S. Ulashchik, D. K. Zubovsky. — SPb. — 2009. — 318 P.
9. Sports medicine / Under the editorship of A. V. Chogovadze, L. A. Bubchenko. — M.: Medicine, 1984. — 384 P.
10. Scales, tests and questionnaires in medical aftertreatment: guidance for doctors and scientists / Under the editorship of A. N. Belova, O. N. Shchepetova. — M.: Antidor, 2002.
— 440 P.
