CC BY
23
Е.В. Тицкая, И.И. Антипова, Л.В. Барабаш, Н.Г. Абдулкина, А.О. Наумов, О.В. Достовалова, Е.В. Замулина, С.В. Алайцева
Клинико-функциональная и психологическая характеристика спортсменов высокой квалификации с заболеваниями суставов и периартикулярных тканей
ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии»
ФМБА России, г. Томск
E.V. Titskaya, I.I. Antipova, L.V. Barabash, N.G. Abdulkina, A.O. Naumov, O.V. Dostovalova, E.V. Zamulina, S.V. Alaitseva
Clinical, functional and psichological characteristics of high performance athletes with joints and periarticula tissues pahology
Federal State Budgetary Institution of Science «Tomsk research Institute of Balneology and Physiotherapy Treatment of Federal Medical Biological Agency», Tomsk, Russia
Ключевые слова: спортсмены высокой квалификации, заболевания суставов и периартикулярных тканей воспалительного и дегенеративно-дистрофического генеза, клинико-функциональ-ная и психологическая характеристика.
Keywords: high performance athletes, joints and periarticular tissues pathology of inflammatory and degenerative-dystrophic origin, clinical functional and psychological characteristics.
В результате исследования установлено, что в структуре заболеваний суставов и периартикулярных тканей у спортсменов высокой квалификации превалируют бурситы различных локализаций и посттравматический остеоартроз. Указанные патологические процессы сопровождаются усилением катаболизма, активациейлипопероксидации, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, формированием иммунодефицитных состояний вследствие дисфункциональных нарушений со стороны клеточного звена системного иммунитета, ухудшением функционирования нейромышечного аппарата пораженных конечностей, снижением толерантности к физической нагрузке, частым диагностированием высокого уровня ситуативной и личностной тревожности. При этом исследуемые лица отличаются хорошей функцией равновесия, удерживаемого преимущественно за счет сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, отсутствием признаков депрессии сократительной способности мышц, высокой оценкой собственного самочувствия, настроения и активности и устойчивостью к действию пси-хотравмирующих факторов. Полученные результаты могут быть основанием для разработки методических подходов к проведению комплексной реабилитации спортсменов с повреждениями и заболеваниями суставов и периартикулярных тканей воспалительного и дегенеративно-дистрофического генеза с использованием лечебных физических факторов.
The conducted researches revealed the prevalence of bursitis and secondary (post-trauumatic) osteoarthrosis in pathology ofjoints andperiarticulartissues amonghighperformance athelets. These pathological processes are associated with increased catabolism, active lipid peroxidation, potentiated inflammation in the joints connective tissues, impaired cellular immune response, deterioration of neuromuscular apparatus in the affected limbs, poor exercise capacity, increased situational and personal anxiety. In fact, each examined athlete keeps body balance well, mainly due to the good contractility of myofibrils in skeletal muscles, muscles function remains well and is not depressed, athletes report to be active, positive and in a good health, able tolerate well a psycho-traumatic stress. The results obtained may be used for the development of methodological approaches in comprehensive rehabilitation programs for athletes with joints injuries and periarticular tissues diseases caused by degenerative-dystrophic processes.
Спортивное долголетие во многом определяется, наряду с состоянием прочих физиологических систем организма, состоянием опорно-двигательного аппарата спортсмена. Большинство случаев спортивных травм составляют закрытые острые повреждения мышечно-связочно-сумочного аппарата (надрывы и разрывы мышц, бурситы, надрывы и ущемления капсулы суставов, повреждения менисков) и микротравмы вследствие хронического повреждения и перенапряжения опорно-двигательного аппарата. Последние, как правило, не выводят спортсмена надолго из строя, и он продолжает интенсивные тренировки, участвует в соревнованиях. В результате кумуляции последующих нелеченных микротравм развиваются трофические расстройства и структурные изменения в тканях, что приводит к формированию так называемой микротравматической болезни [1; 3; 4; 9]. Особенность микротравм заключается в том, что при крайне слабо выраженных клинических и рентгенологических признаках с течением времени возникают болевые ощущения различной интенсивности, нарушающие функцию анатомических структур опорно-двигательного аппарата. Это впоследствии приводит к снижению спортивной трудоспособности. Вероятность повторных микротравм тем выше, чем меньше спортсмен реагирует на первую незначительную травму и чем позднее ему оказывается медицинская помощь. При постоянной микротравматизации возникает предрасположенность к возможным последующим более серьезным травмам вследствие хронизации течения патологических процессов, исподволь развивающихся в систематически повреждаемых тканях. Хроническая травматизация тканей чаще всего происходит в местах прикрепления связок и сухожилий к надкостнице, где условия питания менее благоприятны, а действующая сила наибольшая. Именно здесь возникают множественные микронадрывы, кровоизлияния, которые при их наслоении и длительности воздействий повреждающего фактора трансформируются в тендопери-оститы, миопатозы, миоэнтезиты, хондро-патиии, периоститы, асептические некрозы костей, впоследствии приводящие к разви-
тию дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и периартикулярных тканей. В последнее время они приобретают характер эпидемии и входят в список наиболее часто инвалидизирующих заболеваний.
Проблема полноценной реабилитации спортсменов до настоящего времени остается одной из самых сложных, что связано с необходимостью возвращения спортсмену возможности переносить колоссальные физические нагрузки. Несмотря на обилие информации об эффективном использовании преформированных физических и природных факторов при проведении терапии и реабилитации спортсменов, на сегодняшний день их применение спортивными врачами, как правило, направлено в основном на купирование симптомов острой травмы и реабилитацию спортсменов после нее. При этом зачастую игнорируются возможности использования физических факторов для проведения патогенетической терапии и профилактики микротравм опорно-двигательного аппарата вследствие его хронического повреждения или перенапряжения [7].
Цель настоящего исследования — изучение особенностей функционирования физиологических систем организма у спортсменов высокой квалификации с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и периартикулярных тканей для обоснования выбора методических подходов к проведению комплексной реабилитации данной категории лиц с использованием лечебных физических факторов.
Пациенты и методы
Проведено обследование 25 спортсменов высокой квалификации мужского пола в возрасте от 19 до 25 лет, из них 4 — слож-нокоордионационных видов спорта (фристайл), 14 — игровых (футбол) и 7 — циклических (беговые дисциплины легкой атлетики).
Выраженность проявлений клинических симптомов и функциональных нарушений суставов оценивали по 4-балльной шкале в соответствии с разработанной системой оценки эффективности санаторно-курортного лечения данной категории лиц [8]. Кроме
того, у всех спортсменов определяли выраженность болевых ощущений в суставах по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и значения альгофункционального индекса Лекена [11]. Также всем спортсменам выполняли ультрасонографическое исследование пораженных суставов и периартикуляр-ных тканей [5].
Для суждения о степени напряжен -ности функционирования неспецифических адаптационных механизмов определяли тип реакции адаптации и уровень реактивности по Л.Х. Гаркави и соавт. [2].
Клинический анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе RAYTO RT-7600 (Китай). Оксидативный статус оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД) и уровню модифицированных окисленных липо-протеинов низкой плотности (MDA-oxLDL) в сыворотке крови, активности глутатион-пероксидазы (ГП) в цельной крови, общей антиоксидазной активности (TAS), концентрации перекисей в сыворотке крови. Активность СОД в эритроцитах и ГП в цельной крови определяли, используя биохимические наборы реагентов Superoxid dismutase и Glutathione peroxidase фирмы «Randox» (Великобритания), концентрацию MDA-oxLDL и перекисей в сыворотке крови — методом иммуноферментного анализа с помощью наборов MDA-oxLDL Biomedica Gruppe, OxyStat Biomedica Gruppe, Human Cu/ZnSOD Platinum ELISA, Antioxidant Assay Kit Cayman Chemica (Австрия). Для определения концентрации С-реактивного белка (СРБ) использовали набор реагентов «С-реактивный белок—Ново» (Россия). Состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета оценивали методом люминесцентной микроскопии по фенотипиче-ским характеристикам лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CDg+, CD16+, CD19+), концентрации основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) и интер-лейкинов (ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО) -методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «ВекторБест» (Россия). О состоянии неспецифической резистентности организма судили по спонтанной (ФАсп.) и стимулированной (ФАст.) фаго-
цитарной активности нейтрофилов и спонтанному (ФЧсп.) и стимулированному (ФЧст.) фагоцитарному числу.
Оценку регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата осуществляли методом стабилометрии с помощью компьютерного анализатора с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» (Россия), состояния периферического ней-ромоторного аппарата - методом электромиографии (ЭМГ) с использованием аппарата «Нейро-МВП» (Россия).
Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН), уровня мощности нагрузки, достигаемой спортсменом при частоте сердечных сокращений 170 уд/мин (PWC170), значений выполненной общей работы во время тестирования (ОР) и двойного произведения (ДП) проводили методом велоэргометрии с помощью велоэргоме-тра ERG 911S на базе электрокардиографа «Schiller АТ-104» (Швейцария).
Анализ психологического статуса спортсменов проводили путем тестирования с использованием методик Спилбергера-Ханина, САН (В.А. Доскин и соавт., 1973), шкалы психологического стресса PSM-25 (Lemyr, Tessier & Fillion, 1991).
Для статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет PASW Statistics 1g, версия 1g.0.0. Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Гомогенность дисперсий подтверждали тестом Левена. Для определения различий между связанными выборками использовали Т-критерий Вилкоксона, между несвязанными выборками — U-критерий Манна-Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия %2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5), при невыполнении этих требований — точного критерия Нетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Данные представляли в виде выборочного среднего±стандартного отклонения (M±SD) или медианы (Ме) и интерквар-тильного размаха в формате Ме [LQ;UQ],
где LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико- инструментальное тестирование спортсменов обнаружило превалирование в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата воспалительных заболеваний серозных сумок (бурситы различных локализаций — у 96% лиц) и посттравматического остеоартроза коленных и голеностопных суставов I рентгенологической стадии по Ке1^геп, осложненного во всех 64% случаев реактивным синовитом. Помимо указанных патологических процессов при проведении физикального осмотра и ультрасонографического исследования выявляли и другие поражения околосуставных тканей: тендовагиниты различных локализаций (в 24% случаев), склерозирующие и экссудативные формы тендинитов, кальцинирующие лигаментиты (у 12 и 6% обследованных соответственно). Сочетание двух-трех нозологических форм зарегистрировано у 60% спортсменов.
При поступлении в клинику все спортсмены (100%) предъявляли жалобы на боли в суставах при движении различной степени выраженности, 40% — на болевые ощущения в суставах в покое. Наличие стартовой боли выявлено у 76% спортсменов, болевых ощущений при пальпации суставов и околосуставных тканей — у 56%. 16% лиц имели ограничение объема движений в суставах из-за боли. Хруст в суставах при движении зарегистрирован у 24%. Выраженность болевых ощущений в пораженных суставах, определяемая по шкале ВАШ, у исследуемых спортсменов составила 4,37 ±1,18 балла, реактивного синовита по 4-балльной шкале — 1,65±0,65 балла, величины индекса Лекена — 1,25±0,88 балла.
Изучение состояния механизмов неспецифической адаптации у спортсменов с заболеваниями суставов и периартикулярных тканей показало, что большинство исследуемых лиц имели реакции спокойной (26,3%) и повышенной (36,3%) активации. Реакции тренировки и переактивации, зарегистрированные у одинакового количества человек,
составили по 18,8%. Высокий уровень реактивности диагностирован у 75% человек, низкий, свидетельствующий об ухудшении течения адаптационных процессов и формировании состояния истощения резервных возможностей организма, — у 25%.
Клиническое исследование крови отклонений изученных параметров от физиологической нормы не обнаружило. При проведении биохимических исследований у 41,6% спортсменов зафиксировано увеличение в сыворотке крови концентрации СРБ при среднем значении показателя 8,04 ±2,81 мг/л. По-мнению ряда авторов, повышение концентрации СРБ в сыворотке крови выше нормативного уровня (0—3 мг/л) свидетельствует о накоплении в организме «биологического мусора», а именно — эндогеных флого-генов, что является результатом ослабления неспецифической резистентности организма [10; 12].
Аргументом в пользу изложенного можно считать увеличение в сыворотке крови у 69% обследованных лиц уровней МБА-oxLDL (при среднем значении показателя 4,21±5,32 мкг/мл, нормативные значения — <3,5 мкг/мл) и перекисей (при среднем значении показателя 444,36±234,21 мкмоль/л, нормативные значения — <372 мкмоль/л), а также общей антиоксидантной активности сыворотки, превысившей референтные значения (при среднем значении показателя 3,61±0,91 ммоль/л, нормативные значения — 0,5—2,0 ммоль/л). При этом у 50% спортсменов в заболеваниями суставов и пе-риартикулярных тканей зарегистрировано снижение относительно нормативных значений (164—240 Ед/мл) активности внутриклеточной СОД при среднем значении показателя 150,94±10,56 Ед/мл. Таким образом, описанная ситуация может расцениваться как свидетельство дисбаланса в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), сопровождающегося постоянным поступлением новых сигналов пускового механизма гиперсекреции кислородных интермеди-атов вследствие слабовыраженного, но непрерывно текущего патологического процесса. Описанные нарушения взаимоотношений процессов ПОЛ и АОЗ чреваты в после-
дующем увеличением вероятности необратимых вспышек свободнорадикального окисления, как правило, провоцирующих обострение хронических заболеваний суставов и периартикулярных тканей [6].
Исследование клеточного звена системного иммунитета патологических отклонений со стороны исследуемых параметров не обнаружило. Между тем у 58% спортсменов выявлены сниженные значения иммунорегуля-торного индекса CD4+/CD8+ (среднее значение показателя — 1,23±0,23 усл. ед. при норме >2,0 усл. ед. ), что является свидетельством функционального напряжения одной из ведущих регуляторных систем организма, снижения общей неспецифической резистентности организма с возможным последующим истощением его резервных возможностей. В качестве подтверждения правомерности изложенного утверждения можно также рассматривать снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток, проявившееся не только в ухудшении поглотительной функции нейтрофилов в спонтанных и стимулированных образцах (34,1±8,6 и 30,2±7,2% соответственно при норме 40—80%), но и в негативных изменениях их переваривающей способности, оцениваемой по результатам изучения в покое и при внесении в среду инкубации микробных клеток (3,25±0,39 и 3,04±0,43 шт. соответственно при норме 4—9 шт.).
Оценка статики и регуляции посту-рального баланса спортсменов с заболеваниями суставов и периартикулярных тканей зафиксировала смещение центра массы тела (ЦМ) во фронтальной (MO(x) - 1,21[-1,74; 3,31] мм) и сагиттальной (MO(y) — 4,47[-0,2; 2,9] мм) плоскостях, при этом значения исследуемых параметров не отличались от значений аналогичных показателей здоровых лиц этой возрастной группы. Значения среднеквадратичного отклонения ЦМ во фронтальной (Q(x)) и сагиттальной (0(у)) плоскостях, а также скорость перемещения ЦМ (V) были меньше нормативных величин и составили 2,7[1,91 ;4,16] мм, 4,0[2,84;4,7] мм и 7,82[6,94;8,45] мм/сек соответственно. Значения площади доверительного эллипса (EllS) и показателя «качества функции равновесия» (КФР) у исследуемых лиц
также не отличались от референтных значений — 119,6[82,6;251,3] мм2 и 87,2% соответственно. Величины уровня, отсекающего 60% мощности спектра (60%Pw) во фронтальной и сагиттальной плоскостях, были представлены среднечастотными колебаниями (0,55[0,45;0,75] и 0,55[0,35;0,75] Гц соответственно), возникновение которых опосредовано сокращениями миофибрилл скелетной мускулатуры, собственно и определяющими эффективность регуляции постурального баланса.
При исследовании функциональной активности нейромышечного аппарата пораженных конечностей спортсменов значения средней амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия превышали нормативные при среднем значении показателя 454[411;509,5] мкВ ( нормативное значение — >300 мкВ ). При этом у 71,4% обследованных лиц обнаружены явления асимметрии, заключающиеся в наличии статистически значимых различий между величинами средней амплитуды интерференционной кривой произвольного мышечного усилия тестируемых мышц гомо- и контрлатеральной конечностей.
При проведении анализа результатов велоэргометрии зарегистрирован факт снижения толерантности к физической нагрузке исследуемых спортсменов относительно должных величин, рассчитываемых для каждого с учетом возраста, пола и антропометрических данных. Среднее значение фактической ТФН равнялось 171,3+48,1 Вт, что составило 83% среднего значения должной ТФН (206,8+51,7 Вт). Снижение толерантности к физическим нагрузкам спортсменов с заболеваниями суставов и периартикуляр-ных тканей стало следствием быстро возникающего мышечного утомления и/или усиления болевых ощущений в пораженных суставах при педалировании.
Поскольку любое заболевание опорно-двигательного аппарата у спортсмена является не только физическим страданием, но и психотравмирующим фактором, способным в ряде случаев препятствовать возвращению спортсмена к спортивной деятельности, проведен анализ психологического статуса спортсменов с заболеваниями суставов
и периартикулярных тканей. Выявлено, что исследуемые лица отличались наличием высокого (в 28,6% случаев) и умеренно -го (в 57,1% случаев) уровней ситуативной тревожности. Низкий уровень ситуативной тревожности диагностирован лишь у 14,3% человек. Кроме того, у 57,1% спортсменов зарегистрирован высокий уровень личностной тревожности при среднем значении показателя 50,67±3,51 балла. 42,9% исследуемых лиц имели ее умеренный уровень. Следуя авторской интерпретации результатов используемых в исследовании тестов, можно констатировать, что более половины обследованных лиц на момент проведения тестирования находились в состоя-нии личностного невротического конфликта, серьезного психоэмоционального напряжения, высокой готовности к психоэмоциональным «срывам», невозможности решать текущие задачи без излишнего беспокой -ства и нервозности.
При этом результаты тестирования с использованием методики САН свидетельствовали о превалировании среди обследованных лиц спортсменов с высокой оценкой собственного самочувствия, настроения и активности (в 85,7% случаев). Низкая оценка указанных характеристик психологического статуса имела место лишь у 14,3% лиц (таблица).
Важно, что, несмотря на обнаруженные высокие значения показателей ситуативной и личностной тревожности, в подавляющем большинстве случаев спортсмены с заболеваниями суставов и периартикуляр-ных тканей имели низкий уровень стресси-рованности (у 85,7% человек). Это свидетельствует о высокой устойчивости обследованных лиц к действию психотравмиру-ющих факторов и адекватной мобилизации
физических и психических резервов организма, необходимых для преодоления сложившейся ситуации.
Заключение
В структуре заболеваний суставов и периартикулярных тканей у спортсменов высокой квалификации превалируют бурситы различных локализаций и посттравматический остеоартроз. Несколько реже диагностируются тендовагиниты различных локализаций, склерозирующие и экссудативные формы тендинитов, кальцинирующие лига-ментиты. Установлено, что указанные патологические процессы сопровождаются усилением катаболизма, активацией липоперокси-дации, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, формированием иммунодефицитных состояний вследствие дисфункциональных нарушений со стороны клеточного звена системного иммунитета, очевидным ухудшением функционирования нейромышечного аппарата пораженных конечностей, снижением толерантности к физической нагрузке, диагностированием более чем у половины обследованных высокого уровня ситуативной и личностной тревожности. При этом, несмотря на наличие заболеваний суставов и периартикуляр-ных тканей, исследуемые лица отличаются хорошей функцией равновесия, удерживаемого преимущественно за счет сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, отсутствием признаков депрессии сократительной способности мышц, высокой оценкой собственного самочувствия, настроения и активности и устойчивостью к действию психо-травмирующих факторов.
Полученные в ходе настоящего исследования результаты могут быть основанием для разработки методических подхо-
Средние значения некоторых психологических показателей спортсменов до начала проведения комплексной реабилитации физическими факторами (М±БВ, в баллах)
Показатель п=25
Самочувствие 5,44±0,85
Активность 4,51±0,96
Настроение 5,44±0,98
Ситуативная тревожность 36,00±10,57
Личностная тревожность 50,67±3,51
Уровень стресса 71,57±17,71
дов к проведению комплексной реабилитации спортсменов с повреждениями и заболеваниями суставов и периартикулярных тканей воспалительного и дегенеративно -дистрофического генеза с использованием лечебных физических факторов патогенетической направленности. Это позволит избежать ранних и поздних инвалидизирующих осложнений указанных патологических процессов и вернуться в максимально короткие сроки к исходному уровню профессиональной активности.
Литература
1. Башкиров В.Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов. М.: Физкультура и спорт, 1981.
2. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьмен-ко Т. С. Антистрессорные реакции и ак-тивационная терапия. М.: Имедис, 1998.
3. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. Ростов-на-Дону, 2002.
4. Макмаон П. Спортивная травма: диагностика и лечение / Пер. с англ.; под ред.
B.В. Уйбы. М.: Практика, 2011.
5. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство / Пер. с англ. А.Н. Хитровой; под ред. Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой. М.: Видар, 2007.
6. Питерская Е.А., Внуков В.В. Свободно-радикальные процессы в крови и слюне больных желчнокаменной болезнью // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Ростов-на-Дону, 2007. № 4.
C. 88—92.
7. Пономаренко Г.Н., Улащик B.C., Зубовский Д. К. Спортивная физиотерапия. СПб., 2009.
8. Смирнова И.Н., Хон В.Б., Левицкий Е.Ф. и др. Автоматизированная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения // Врач и информационные технологии. 2012. № 1. С. 64-69.
9. Спортивная медицина / Под ред. А.В. Чоговадзе, Л.А. Бубченко. М.: Медицина, 1984.
10. Титов В.Н. С-реактивный белок — вектор переноса жирных кислот к клеткам, которые непосредственно реализуют синдром системного воспалительного ответа // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. № 6. С. 3—13.
11. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор, 2002.
12. Kao P.C., Shiesh S.C., Wu T.J. Serum C-reactive protein as a marker for wellness assessment // Annals of Clinical & Laboratory Science. 2006. № 36. Р. 163— 169.
Контакты:
Тицкая Елена Васильевна, доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии».
Тел. раб.: 8-3822-90-65-05; тел. моб.: 8-913-814-40-35. E-mail: doctor.antipova@gmail.ru.
g6
