CC BY
52
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.728.3-018.3-089.87:613.72
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОРТСМЕНОВ ВЫСОКОЙ КВАЛИФИКАЦИИ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ МЕНИСКЭКТОМИИ
Е. В. Тицкая1. И. И. Антипова1. Н. Г. Абдулкина1. Л. В. Барабаш1. О. В. Достовалова1.
Н. Н. Федосова1. С. В. Козлов2
1Филиал «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального
медико-биологического агентства» (г. Томск) 2ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (г. Томск)
Установлено, что у спортсменов высокой квалификации после артроскопической менискэктомии в раннем реабилитационном периоде высока частота диагностирования функциональных контрактур суставов, гипотрофии мышц и нарушения опорной функции поврежденных конечностей, что сопровождается активацией системы антиперекисной защиты, дисфункцией системного иммунитета, ухудшением функционирования нейромышечного аппарата, значимым нарушением процессов психорегуляции. Полученные результаты будут востребованы при разработке эффективных медицинских технологий комплексной реабилитации этой категории лиц.
Ключевые слова: высококвалифицированные спортсмены, повреждения менисков, артроскопическая менискэктомия, ранний реабилитационный период.
Тицкая Елена Васильевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник терапевтического отделения Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: doctortizkaya@gmail.com
Антипова Инна Ивановна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник терапевтического отделения Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: doctor.antipova@ gmail.com
Абдулкина Наталья Геннадьевна — доктор медицинских наук, руководитель отдела организации научных исследований и постдипломного образования Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», рабочий телефон: 8 (3822) 51-53-88, е-таП: prim@niikf.tomsk.ru
Барабаш Лидия Владимировна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», е-таП: prim@niikf.tomsk.ru
Достовалова Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», е^аИ: prim@niikf.tomsk.ru
Федосова Наталья Николаевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», е-mail: 429390@gmail.ru
Козлов Сергей Вадимович — доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии ФГБУ «Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», е^шЬ prim@niikf.tomsk.ru
Введение. Многолетнее изучение локализации и характера травматических повреждений опорно-двигательного аппарата при занятиях спортом выявило, что наиболее частыми и серьезными с точки зрения влияния на дальнейшую профессиональную пригодность спортсмена являются травмы коленных суставов [1]. По данным разных авторов, наиболее часто фиксируются такие травматические повреждения коленного сустава как повреждения менисков, разрывы внутренней и наружной боковых связок, крестообразных связок, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, переломы надколенника и мыщелков большеберцовой кости [1, 4]. При этом повреждения менисков составляют 21,4 % всех травм коленных суставов и около 20 % от общего количества всех травм опорно-двигательного аппарата [1, 3].
В настоящее время оперативные вмешательства при повреждениях коленного сустава в подавляющем количестве случаев проводятся с использованием малоинвазивных артроскопических методов хирургического лечения, что позволяет в ранние сроки приступать к проведению реабилитационных мероприятий, рассматриваемых сегодня спортивной медициной в качестве важнейшего этапа обоснованной программы возвращения высококвалифицированных спортсменов в кратчайшие сроки (4-5 месяцев) к полноценной профессиональной деятельности [5].
Реабилитация спортсменов, включая многие характерные особенности, присущие реабилитации больных, не являющихся спортсменами, и инвалидов, в то же время остро специфична, прежде всего, по своим конечным целям, сутью которых является
восстановление специфических двигательных навыков спортсменов, требующих иных форм организации, средств и методов восстановления, что, безусловно, определяет актуальность продолжения исследований в направлении разработки и научного обоснования программ реабилитации травмированных спортсменов, в том числе после артроскопических методов хирургического лечения повреждений коленного сустава.
Материал и методы. Обследовано 12 высококвалифицированных спортсменов циклических и сложно-координационных видов спорта (беговые дисциплины легкой атлетики и горные лыжи) после артроскопической менискэктомии медиального мениска одного из коленных суставов в раннем реабилитационном периоде (через 14 дней после проведения оперативного вмешательства), средний возраст которых составил 25,83 ± 7,11 года.
Выраженность проявлений клинических симптомов и функциональных нарушений суставов оценивали по 4-балльной шкале в соответствии с разработанной системой оценки эффективности санаторно-курортного лечения данной категории лиц. Кроме того, у всех спортсменов определялись выраженность болевых ощущений в суставах по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и значения альгофункционального индекса Лекена. Также всем спортсменам осуществлялось ультрасонографическое исследование пораженных суставов и периартикулярных тканей.
Клинический анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе RAYTO RT-7600 (Китай). Оксидативный статус оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД), уровню модифицированных окисленных липопротеинов низкой плотности (MDA-oxLDL) и концентрации перекисей в сыворотке крови, активности глутатионпероксидазы (ГП) в цельной крови, общей антиоксидазной активности (TAS). Активность СОД в эритроцитах и ГП в цельной крови определяли, используя биохимические наборы реагентов Superoxid dismutase и Glutathione peroxidase фирмы «Randox» (Великобритания), концентрацию MDA-oxLDL и перекисей в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов MDA-oxLDL Biomedica Gruppe, OxyStat Biomedica Gruppe, Human Cu/ZnSOD Platinum ELISA, Antioxidant Assay Kit Cayman Chemica (Австрия). Для определения концентрации С-реактивного белка (СРБ) использовали набор реагентов «С-реактивный белок-Ново» (Россия). Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета оценивали методом люминесцентной микроскопии по фенотипическим характеристикам лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+), концентрации основных классов иммуноглобулинов А, М и G (IgA, IgM, IgG) и интерлейкинов (ИЛ-1|3, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО) методом ИФА. О состоянии функциональной активности фагоцитирующих нейтрофилов судили по спонтанной и стимулированной фагоцитарной активности и спонтанному и стимулированному фагоцитарному числу.
Оценка регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата осуществлялась методом стабилометрии с помощью компьютерного анализатора с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» (Россия), состояния периферического нейромоторного аппарата — методом электромиографии с использованием аппарата «Нейро-МВП» (Россия).
Анализ психологического статуса спортсменов проводился путем тестирования с использованием методик Спилбергера-Ханина, САН, шкалы психологического стресса PSM-25 (Lemyr, Tessier & Fillion, 1991).
Для проведения статистической обработки фактического материала использовали
статистический пакет PASW Statistics 18, версия 18.0.0. Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Гомогенность дисперсий подтверждали тестом Левена. Для определения различий между связанными выборками использовали T-критерий Вилкоксона, между несвязанными выборками — U-критерий Манна-Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия х2 (при объеме выборки более 50-ти и частотах более 5-ти) или при невыполнении этих требований точного критерия Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Данные представляли в виде «выборочное среднее ± стандартное отклонение» (М ± SD) либо медианы (Ме) и интерквартильного размаха в формате Ме [LQ; UQ], где LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль.
Результаты собственных исследований и обсуждение. При поступлении в клинику все спортсмены (100,0 %) предъявляли жалобы на боли различной степени выраженности в коленных суставах при движении. Болевые ощущения при пальпации суставов и околосуставных тканей и гипертермия кожных покровов в проекции пораженных суставов выявлены соответственно у 33,3 %. Нарушение опорной функции нижних конечностей в виде хромоты легкой степени выраженности зарегистрировано у 50,0 % человек, функциональные артрогенные контрактуры имели место также у 50,0 % спортсменов, гипотрофия мышц бедра и голени гомолатеральной конечности — у 33,3 %. Кроме того, у 100 % исследуемых лиц выявлено наличие асимметрии между объемом коленного сустава больной и здоровой нижних конечностей (35,33 ± 5,85 и 38,00 ± 5,29 см соответственно, р < 0,01). Выраженность болевых ощущений в пораженных суставах, определяемая по ВАШ, у исследуемых спортсменов составила 3,75 [1,25; 7,50] баллов, величины альгофункционального индекса Лекена — 3,25 [2,00; 4,75] баллов.
Клиническое и биохимическое исследования крови патологических отклонений изучаемых параметров от физиологической нормы не обнаружили за исключением некоторого увеличения концентрации ГП при среднем значении показателя 11856 ± 4584 Ед/л. По мнению ряда авторов, повышение концентрации ГП в цельной крови выше нормативного уровня является необходимой мерой организма, направленной на сохранение стабильности клеточных мембран в условиях чрезмерного образования гидроперекисей вследствие патологического процесса и травматизации анатомических структур коленных суставов при проведении оперативного лечения.
Исследование клеточного звена системного иммунитета зафиксировало повышенное содержание в крови спортсменов клеток-эффекторов CD16+, принимающих активное участие в формировании противоопухолевого, противовирусного и трансплантационного иммунитета. При этом при наличии высоких абсолютных значений натуральных киллеров (CD16+ или NK-клеток) относительные значения NK-клеток, обладающих рецепторами подавления цитотоксичности, находились в пределах нормативных, что является специфичной ответной реакцией со стороны клеточного звена системного иммунитета лиц с хроническим воспалительным процессом в фазе пролиферации и репарации.
Помимо вышеописанных нарушений функционирования клеточного звена иммунной системы зафиксировано снижение среднего значения иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, который составил 1,36 ± 0,14 усл. ед. (нормативные значения 1,5-2,5 усл. ед.), что может рассматриваться как свидетельство формирования вторичного (приобретенного) иммунодефицита у исследуемых лиц вследствие длительной персистенции воспалительного процесса, развившегося в анатомических структурах коленных суставов вследствие острой травмы и последовавшего за ней оперативного
вмешательства. Свидетельством функционального напряжения одной из ведущих регуляторных систем организма также является снижение активности фагоцитирующих клеток, проявившееся не только в ухудшении поглотительной функции нейтрофилов в спонтанных и стимулированных образцах, но и в негативных изменениях их переваривающей способности, оцениваемой по результатам изучения в покое и при внесении в среду инкубации микробных клеток.
Исследование гуморального звена системного иммунитета высококвалифицированных спортсменов после проведения артроскопической менискэктомии в раннем реабилитационном периоде обнаружило некоторое увеличение концентрации сывороточных IgA (2,99 [1,80; 4,50] г/л при нормативных значениях 1,25-2,8 г/л). В настоящее время известно, что продукция IgA в значительной степени контролируется трансформирующим фактором роста Б, который с одной стороны является противовоспалительным и иммуносупрессивным цитокином, с другой стороны — модулятором функции фибробластов и хондроцитов. В условиях активации клеточного иммунного ответа данный медиатор может синтезироваться активированными макрофагами и являться маркером развития иммунопатологических реакций, протекающих с участием высоких концентраций IgA, в свою очередь опосредующих активацию процесса изменения подклассов синтезируемых протеогликанов, являющегося основой нарушения нормальной интеграции элементов внеклеточного матрикса и, следовательно, развития дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов в последующие годы [2].
Ультрасонографическое исследование коленных суставов спортсменов, перенесших артроскопическую менискэктомию, обнаружило наличие в 100 % случаев признаки синовита, в 20 % — бурсита «гусиной лапки» и подколенного бурсита (кисты Бейкера). Признаки дегенеративно-дистрофического поражения хрящевой ткани коленных суставов выявлены у 40 % обследованных.
Анализ результатов стабилометрии выявил смещение центра массы во фронтальной и сагиттальной плоскостях, при этом значения исследуемых параметров значимо отличались от значений аналогичных показателей здоровых лиц этой возрастной группы (р = 0,047 и р = 0,012 соответственно). Также зарегистрировано увеличение среднеквадратичного отклонения центра массы в саггитальной плоскости, скорости его перемещения и площади доверительного эллипса, что свидетельствует об ухудшении регуляции постурального баланса и статических функций опорно-двигательного аппарата обследованных лиц.
Оценка функциональной активности нейромышечного аппарата нижних конечностей выявила снижение средней амплитуды интерференционной кривой произвольного мышечного усилия m. m. rectus femoris в 80,00 % случаев при среднем значении показателя 228,00 [175,75; 353,75] мкВ (нормативное значение > 300 мкВ). У 20,0 % спортсменов значения исследуемого параметра соответствовали таковым здоровых индивидуумов. При этом у 100,0 % обследованных лиц обнаружены явления асимметрии, заключающиеся в наличии значимых различий (р = 0,049) между величинами средней амплитуды интерференционной кривой произвольного мышечного усилия тестируемых мышц гомо- и контрлатеральной конечностей.
Учитывая, что любая травма опорно-двигательного аппарата у спортсмена является не только физическим страданием, но и психотравмирующим фактором, способным в ряде случаев препятствовать возвращению спортсмена к спортивной деятельности, проведен анализ психологического статуса. В результате тестирования уровня развития
навыков психорегуляции по шкале САН выявлено, что все исследуемые лица (100 %) отличались наличием повышенной раздражительности, в 83,3 % случаев сочетающейся с низкой оценкой собственного самочувствия и в 66,7 % — с низкой оценкой настроения и активности. Высокий уровень личностной и ситуативной тревожности при среднем значении показателей 45,48 ± 7,46 и 47,71 ± 6,56 баллов соответственно (нормативные значения не более 42-х баллов) имели 66,7 и 83,3 % спортсменов. У 66,7 % лиц обнаружен высокий уровень стресса (по шкале психологического стресса PSM-25). Низкий уровень стресса в момент поступления в клинику диагностирован лишь у 33,3 % обследованных спортсменов.
Полученные результаты подтверждают известную информацию о важной роли соматических расстройств, являющихся следствием травмы и последующего оперативного вмешательства, в формировании негативных психических реакций. Бесспорно, что в развитии вышеописанных психологических проблем у исследуемых лиц не последнее место занимает внезапное резкое прекращение тренировочных занятий, приводящее к нарушениям физического стереотипа и способствующее угасанию и разрушению выработанных многолетней систематической тренировкой условно рефлекторных связей. Отрицательные эмоции, связанные с травмой, невозможностью выступать в соревнованиях, боязнь надолго утратить спортивную форму и работоспособность, выявленные у 100 % спортсменов, угнетающе действовали на их психику, еще в большей степени усугубляя процессы детренированности.
Выводы. Таким образом, установлено, что у высококвалифицированных спортсменов после артроскопической менискэктомии в раннем реабилитационном периоде высока частота диагностирования болевых ощущений, дефигурации и функциональных контрактур поврежденных суставов, гипотрофии мышц и нарушения опорной функции поврежденной конечности. При этом указанные лица отличаются высоким уровнем болевой чувствительности по данным тестирования с использованием ВАШ и альгофункционального индекса Лекена. Вышеуказанное патологическое состояние сопровождается активацией системы антиперекисной защиты, формированием дисфункциональных нарушений со стороны клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета, ухудшением функционирования нейромышечного аппарата нижних конечностей, значительным нарушением процессов психорегуляции и высоким уровнем стрессированности. Полученные в ходе настоящего исследования результаты могут рассматриваться в качестве основания для разработки методических подходов к проведению комплексной реабилитации спортсменов после артроскопической менискэктомии с использованием лечебных физических факторов патогенетической направленности и адекватного психологического сопровождения, что позволит избежать ранних и поздних инвалидизирующих осложнений полученной травмы и вернуться в максимально короткие сроки к исходному уровню профессиональной активности.
Список литературы
1. Бахтиозин Ф. Ш. Повреждения менисков коленного сустава / Ф. Ш. Бахтиозин.
— Казань : Изд-во Казанского университета, 1990. — С. 40-43.
2. Дмитриева Л. А. Иммунопатологические проявления у больных с тяжелыми формами
коксартроза / Л. А. Дмитриева, Е. Ю. Коршунова, В. Ф. Лебедев // Мед. иммунология.
— 2009. — Т. 11, № 2-3. — С. 161-168.
3. Дубровский В. И. Повреждения менисков коленных суставов / В. И. Дубровский. — М.,
1993. — С. 128-130.
4. Налбандян Т. А. Физическая реабилитация больных после артроскопических операций
в области коленного сустава / Т. А. Налбандян, В. А. Епифанов // Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях : сб. науч. трудов. — М., 1999. — С. 255-257.
5. Физическая поэтапная реабилитация спортсменов после менискэктомии / М. И. Гершбург, Л. С. Захарова, С. Н. Попов, М. М. Шатанави // Вестник спортивной медицины России. — 1997. — № 1 (14). — С. 21-24.
CLINICO-FUNCTIONAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTIC OF ATHLETES OF HIGH QUALIFICATION AFTER ARTHROSCOPIC MENISCECTOMY
E. V. Titskaya1.1.1. Antipova1. N. G. Abdulkina1. L. V. Barabash1. O. V. Dostovalova1.
N. N. Fedosova1. S. V. Koziov2
1Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency» (Tomsk c.) 2FSBE «Siberian federal scientific and clinical center Federal Medical Biological Agency»
(Tomsk c.)
It is established that at high-skilled athletes after arthroscopic meniscectomy in the early rehabilitational period the frequency of diagnosing of the following is high: functional contractures of joints, oligotrophies of muscles and disturbance of basic function of the damaged extremities that is accompanied by activation of system of antiperoxy protection, dysfunction of systemic immunity, deterioration of functioning of the neuromuscular device, significant disturbance of processes of a psychoregulation. The received results will be demanded at developing effective medical technologies of complex aftertreatment of this category of persons.
Keywords: highly skilled athletes, injuries of meniscuses, arthroscopic meniscectomy, early rehabilitational period.
About authors:
Titskaya Elena Vasilyevna — doctor of medical science, leading researcher of therapeutic unit at Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency», office phone: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: doctor tizkaya@gmail.com
Antipova Inna Ivanovna — candidate of medical science, senior research associate of therapeutic unit at Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency», office phone: 8 (3822) 90-65-05, e-mail: doctor.antipova@gmail.com
Abdulkina Natalya Gennadyevna — doctor of medical science, principal of department of scientific researches and post-degree education at Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency», office phone: 8 (3822) 51-53-88, e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Barabash Lidia Vladimirovna — candidate of medical science, leading researcher of clinicodiagnostic laboratory at Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency», e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Dostovalova Olga Vladimirovna — candidate of medical science, senior research associate of functional diagnostics unit at Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency», e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
Fedosova Natalya Nikolaevna — candidate of medical science, senior research associate of functional diagnostics unit at Branch «Tomsk scientific research institute of balneology and physiotherapy» FSBE «Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical Biological Agency», e-mail: 429390@gmail.ru
Kozlov Sergey Vadimovich — doctor of medical science, deputy chief physician on surgery at FSBE «Siberian federal scientific and clinical center Federal Medical Biological Agency», e-mail: prim@niikf.tomsk.ru
List of the Literature:
1. Bakhtiozin F. S. Injuries of meniscuses of knee joint / F. S. Bakhtiozin. — Kazan: Publishing house of the Kazan university, 1990. — P. 40-43.
2. Dmitriyev L. A. Immunopathological implications at patients with serious forms
of coxarthrosis / L. A. Dmitriyeva, E. Y. Korshunova, V. F. Lebedev // Medical immunology.
— 2009. — V. 11, № 2-3. — P. 161-168.
3. Dubrovsky V. I. Injuries of meniscuses of knee joints / V. I. Dubrovsky. — M, 1993. — P. 128-130.
4. Nalbandian T. A. Physical aftertreatment of patients after arthroscopic operations on knee joint / T. A. Nalbandian, V. A. Yepifanov // Topical issues of medical aftertreatment
in modern conditions: theses. — M, 1999. — P. 255-257.
5. Physical stage-by-stage aftertreatment of athletes after meniscectomy / M. I. Gershburg, L. C. Zakharova, S. N. Popov, M. M. Shatanavi // Messenger of sports medicine of Russia.
— 1997. — № 1 (14). — P. 21-24.
