CC BY
19
SCIENCE TIME
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОСОНТЕРАПИИ
Журавская Наталья Сергеевна, Владивостокский государственный университет, г. Владивосток
E-mail: natalya.zhuravskaya@vvsu.ru
Терешкин Иван Сергеевич, Владивостокский государственный университет, г. Владивосток
E-mail: vandor20051@gmail.com
Аннотация. Авторами рассмотрены основные цели и задачи организации комплексной реабилитации при черепно-мозговых травмах с использованием электросонтерапии. Освещается необходимость индивидуального подхода и дифференциации приемов при работе с людьми, имеющих данный вид патологии. Изложены современные научные представления рационального использования средств применения электросна.
Ключевые слова: электросонтерапия, черепно-мозговая травма, реабилитация.
Актуальность исследования. Черепно-мозговая травма-это повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) вследствие механического воздействия. Согласно статистике на начало 2019 года, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются наиболее распространенным видом травм и одной из главных причин инвалидизации в России.
Черепно-мозговой травматизм остается одной из самых актуальных проблем общественного здравоохранения, что диктует необходимость ее дальнейшего изучения и проведения эпидемиологической оценки заболеваемости, распространенности и отдаленных результатов лечения. ЧМТ -это «тихая эпидемия», которая приводит к летальным исходам и инвалидности пострадавших чаще, чем любое другое травматическое повреждение.
В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, которые сопровождаются массовыми травматическими повреждениями, особенно головного мозга. Так, повреждения черепа и головного мозга составляют более трети от числа всех травм [2; 5; 6], которые, по данным ВОЗ, ежегодно возрастают не менее чем на 2% [3; 7].
1 SCIENCE TIME 1
Теоретическая и практическая значимость избранной темы состоит в разработке конкретных рекомендаций пациентам в организации реабилитационных мероприятий.
Цель исследования состоит в изучении современного состояния проблемы реабилитации при черепно-мозговой травме с использованием электросна по результатам обзора научных источников.
Проблема исследования заключается в следующем, что черепно-мозговая травма обладает высокой медико-социальной значимостью, из-за роста стихийных бедствий, ДТП, техногенных катастроф.
Задачи исследования:
1. Проанализировать и подобрать литературу;
2. Изучить теоретические аспекты черепно-мозговой травмы;
3. Проанализировать статистические данные;
4. Обобщить полученные результаты.
Объект исследования: черепно-мозговая травма.
Методы исследования: анализ, сравнение, обобщение
Задача реабилитации - восстановлении утраченных функций -двигательных, когнитивных функций, навыков по самообслуживанию.
Предмет исследования - процесс комплексной реабилитации после ЧМТ.
Цель реабилитации - снижение болевой чувствительности, улучшении кровообращения, нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме, стимуляция процесса кроветворения в организме человека, нормализация свертываемости крови. Основные принципы реабилитации предусматривают уменьшение болевых ощущений, улучшение кровообращения, нормализация обменных процессов и показателей давления, стимуляция выработка серотонина, нормализация работы гипофиза, активизация регенеративных процессов [3; 8; 9].
Этапы реабилитации и задачи на каждом этапе.
Медицинская реабилитация (МР) больных ЧМТ должна представлять собой непрерывный процесс, интегрированный в систему нейротравматологической помощи и состоящий из ряда этапов. С учетом организации нейротравматологической помощи и периодизации ЧМТ можно выделить 5 этапов реабилитации и медико-социальной экспертизы при ЧМТ.
Первый этап - лечебный, который осуществляется в стационаре (при тяжелых травмах - в отделении или блоке интенсивной терапии), охватывает острый период травмы. Важнейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима, в том числе, при легких ЧМТ: ранняя госпитализация (в хирургические и травматические стационары), строгий постельный режим, постепенная активизация с учетом вида, тяжести и течения ЧМТ.
Базовой терапией при легких травмах являются седативные средства (растительные, малые транквилизаторы), ноотропные препараты, при показаниях - вегетотропные средства с учетом направленности вегетативных реакций (симпато- или холинолитики, комплексные нейрометаболические
1 SCIENCE TIME 1
препараты). При более тяжелых травмах назначается интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических и дисциркуляторных нарушений, нормализацию внутричерепного давления, поддержание деятельности жизненно важных органов, выведение больного из коматозного состояния. По мере ликвидации угрожающих жизни состояний назначаются мероприятия по ранней реабилитации больных, направленные на улучшение функции дыхания (дыхательная гимнастика, при тяжелых травмах в сочетании с массажем грудной клетки), предупреждение патологической позы конечностей (лечение положением, пассивная ЛФК) и пролежней (противопролежневые матрацы, изменение позы, гигиена кожи и др.), ЛГ, вначале пассивная, затем активная, но в ограниченном объеме.
Что касается реабилитационных мероприятий с применением методов физической терапии, то даже при коматозном состоянии, когда частым осложняющим моментом является развитие пневмонии, с целью ее профилактики рекомендуется ежечасное проведение массажа. В этот период применяются специальные (пассивные или активные) дыхательные упражнения (несколько раз в сутки) с целью профилактики легочных осложнений, особенно у лиц с парезом и параличом дыхательной мускулатуры, нарушением сознания (ступор, коматозное состояние), кроме больных с признаками сердечной недостаточности. Когда сознание сохранено, больной по команде специалиста увеличивает амплитуду дыхания.
В остром периоде ЧМТ применяется гипербарическая оксигенация (в течение 1-3 суток), которая приводит к уменьшению частоты осложнений (пролежни, пневмония). При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начинать пассивные движения с переходом на активные, а также массаж парализованных конечностей. Лечение положением применяется в различных вариантах. Так, при преобладании спастических гемипарезов с повышением мышечного тонуса в определенных мышечных группах эти мышцы должны быть по возможности растянуты, а точки прикрепления антагонистов - сближены. При экстрапирамидных нарушениях с элементами ригидности используют лонгеты на непродолжительный срок. При травме лицевого нерва применяются корригирующие повязки лейкопластырем.
При уменьшении общемозговых и очаговых неврологических симптомов в комплекс ЛФК включаются дыхательные упражнения, которые сочетаются с пассивными и активными движениями рук и ног. Специальная лечебная гимнастика (ЛГ), которая сначала применяется больным в положении лежа, направлена на уменьшение параличей и парезов, повышенного мышечного тонуса, синкинезий. Пассивные движения чередуются с массажем расслабляющего характера для спастических мышц и тонизирующего - для мышц растянутых, с низким тонусом.
В восстановительном периоде с 3-5-й недели после тяжелой травмы продолжают в большем объеме пассивные и активные движения, наряду с
1 SCIENCE TIME 1
лечением положением; применяется массаж парализованных конечностей. При выполнении дыхательных упражнений нельзя допускать гипервентиляции, ибо она может служить провоцирующим моментом в развитии эпилептического приступа. ЛФК направлена на обучение и переобучение целенаправленным двигательным актам, лечение параличей и парезов; предупреждение и устранение непроизвольных содружественных движений; лечение атаксии и вестибулопатии; вертикализации и обучению ходьбе. При двигательных нарушениях большое значение имеют физическая тренировка в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренажерах, спуска и подъема по лестнице; приобретение трудовых и бытовых навыков.
Второй этап - лечебно-реабилитационный, относится к промежуточному (раннему восстановительному) периоду ЧМТ, охватывает всех больных, среди которых формируются 2 подгруппы.
Первая - больные с благоприятным течением ЧМТ. Признаками такого течения служит легкость травмы, отсутствие (или слабая выраженность и обратимость) дезадаптирующих синдромов, отягощающих преморбидных факторов. РП у этих больных высокий, реабилитация направлена на сокращение продолжительности восстановительного периода и сроков ВН. Восстановление трудоспособности таких больных происходит на данном этапе. МР включает постепенное расширение физической активности, ЛФК и другие методы активной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию занятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллельно проводится кратковременная медикаментозная активирующая терапия с использованием малых доз ноотропных средств, адаптогенов, комплекса витаминов с аминокислотами, назначаются растительные седативные препараты в постепенно снижающихся дозировках.
Лечебно-реабилитационный этап больных этой подгруппы начинается в стационаре и завершается амбулаторно. В целях предупреждения осложнений промежуточного и отдаленного периода ЧМТ важным является постепенная адаптация больных к нагрузкам вначале в стационаре, затем в домашних условиях и соблюдение оптимальных сроков временной нетрудоспособности.
У больных с благоприятным течением ЧМТ на лечебно-реабилитационном этапе происходит восстановление общей трудоспособности; профессиональная трудоспособность восстанавливается у лиц, работающих в комфортных и благоприятных условиях труда (1-11 категории тяжести). Работающим в более тяжелых условиях, несмотря на компенсацию состояния, показана социально-трудовая реабилитация.
Вторая подгруппа лиц лечебно-реабилитационного этапа включает больных с разной тяжестью травмы и разными дезадаптирующими синдромами, которые нуждаются в более продолжительной МР. Тактика ведения больных должна быть дифференцированной в зависимости от типа дезадаптирующего синдрома и его выраженности, тяжести травмы, ее течения, эффективности реабилитации.
1 SCIENCE TIME 1
Базовой медикаментозной реабилитации при всех дефицитарных синдромах является назначение средств восстановительного лечения: антихолинэстеразных препаратов, ноотропных и других нейро-энергизирующих средств, витаминов группы В, антигипоксантов, средств, улучшающих кровоснабжение, позднее - рассасывающих препаратов. При наличии парезов конечностей продолжается «лечение положением», противодействующим патологической установке паретичных конечностей. С этой же целью и для предупреждения патологических синкинезий применяется вначале пассивная, а затем и активная лечебная физическая культура (ЛФК), избирательный и точечный массаж, иглорефлектотерапия (ИРТ) [3]. Большое значение имеет освоение наиболее важных для повседневной деятельности двигательных актов: повороты в постели, сидение, стояние, ходьба с посторонней помощью или вспомогательными средствами, по возможности рано назначаются разные виды механотерапии.
Наиболее важным физическим методом воздействия на паретичные мышцы конечностей является миоэлектростимуляция. Если позволяет состояние, она начинается с 10-14 дня от начала травмы. Спустя 3-4 недели назначается электрофорез различных рассасывающих и антихолинэстеразных лекарственных средств по глазозатылочной, трансцеребральной или эндоназальной методике. При афатических нарушениях необходимо применение логопедических и других речевосстанавливающих методов.
При неврозоподобных синдромах показаны психотерапевтическое и психокорригирующее воздействия в комплексе с ноотропами, седативной и транквилизирующей терапией, витаминотерапией, позднее назначаются адаптогены, психостимуляторы, используются импульсные токи низкой частоты (электросон), ИРТ, водные процедуры, общеукрепляющая ЛФК в тренирующем режиме, элементы трудотерапии.
При вестибулярной дисфункции на фоне базисной терапии назначаются вестибулостатические средства в сочетании с седативными и ноотропными препаратами, ЛФК для тренировки вестибулярного аппарата, координаторная гимнастика.
Больным второй подгруппы по окончании лечебно-реабилитационного этапа показано использование третьего этапа реабилитации.
Третий этап реабилитации больных является продолжением второго этапа для лиц, у которых не произошло восстановление трудоспособности и жизнедеятельности в оптимальные сроки временной нетрудоспособности (около 50% больных). На этом этапе используется медицинская, а при показаниях -бытовая и социально-трудовая, а также профессиональная реабилитация. МР включает тот же арсенал средств, что и на 2 этапе, но с более широким использованием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым больными самостоятельно под руководством врача и методиста. При двигательных нарушениях продолжается отработка акта ходьбы, увеличение расстояния и темпа передвижения, широко используется работа на тренажерах, механотерапия, параллельно проводится
1 SCIENCE TIME 1
массаж, рефлексотерапия, используется аппаратная физиотерапия, особенно электростимуляция, медикаментозная коррекция [2; 4; 9].
Важное значение на этом этапе имеет психотерапия, направленная на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Специальное внимание уделяется бытовой реабилитации, включающей при показаниях обучение навыкам одевания, использования бытовых приборов, работу с бытовыми средствами (краны, замки, выключатели), обучение приемам приготовления пищи, овладения бытовыми средствами передвижения. Обязательным элементом этапа реабилитации больного является предпрофессиональная трудотерапия, преследующая несколько целей: психотерапевтическое воздействие, механотерапию, активацию двигательного режима. Программа реабилитации на этом этапе должна обеспечить занятость больного в течение дня, предусматривать проведение культурных мероприятий, игр, направленных на активное участие больного в процессе реабилитации [5; 8].
Четвертый этап включает проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ) с освидетельствованим больных.
Пятый этап - этап реабилитации инвалида предназначен для реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида, предусматривает использование всех аспектов реабилитации: медицинской, социальной (бытовой) и профессиональной. МР инвалидов включает весь арсенал методов и средств, используемых на 2-м и 3-м этапах реабилитации. Важное место в процессе реабилитации занимает медико-профессиональная реабилитация, которая проводится и больным, и инвалидам, у которых в результате ЧМТ возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде ее утраты или снижения.
На этом этапе МР проводятся:
- экспертиза профпригодности;
- профессиональный подбор и профориентация;
- адаптация к выбранной профессии;
- лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.
Следует отметить, что в каждом конкретном случае вопрос о профпригодности больного или инвалида решается индивидуально, в зависимости от имеющихся нарушений функции и характера выполняемой работы.
Комплексная система реабилитации больных и инвалидов, получивших ЧМТ, включает все аспекты реабилитации (медицинской, социально-бытовой и профессиональной) и позволяет реализовать основные ее принципы: раннее начало, непрерывность и длительность, этапность, комплексность, ак-тивное участие больного [6; 7; 9].
1 SCIENCE TIME 1
Литература:
1. Банников Д.Н. Лечебный массаж в системе медицинской реабилитации: учебное пособие для СПО. - Санкт-Петербург: Лань, 2023. - 200 с.
2. Белова А.Н., ГригорьеваВ.Н., СушинВ.О., Белова Е.М., Исраелян Ю.А., Шейко Г. Е. Анатомо-функциональные особенности кортикоспинальных трактов и их роль в восстановлении двигательных функций после повреждений головного мозга // Вестник восстановительной медицины. - 2020. - № 1 (95). -С. 9-18.
3. Гурьянова Е.А. Место рефлексотерапии в системе медицинской реабилитации. В сборнике: Вопросы медицинской реабилитации. Сборник научных трудов по итогам Межрегиональной научно-практической конференции. - 2018. - С. 26-32.
4. Гурьянова Е.А., Иванова В.В., Тихоплав О.А., Иванов И.Н. Проблема вертикализации с точки зрения теории построения движения И.Н. Бернштейна (комплекс упражнений для пациентов с ОНМК) // Здравоохранение Чувашии. -2018. - № 2. - С. 46-52.
5. Гурьянова Е.А., Чернова Т.В., Тихоплав О.А. Комплексная реабилитация после черепно-мозговой травмы в условиях санатория с применением баротерапии (описание клинического случая) // Вестник восстановительной медицины. - 2020. - № 6 (100). - С. 120-129.
6. Классификация черепно-мозговой травмы. Часть II. Современные принципы классификации ЧМТ. // Судебная медицина. - 2015. - № 3. - С. 37-48.
7. Клинические рекомендации "Тяжелая черепно-мозговая травма". Ассоциация нейрохирургов России. - Москва, 2017. - 48 с.
8. Макарова И.Н. Основы реабилитации: медицинский массаж / И.Н. Макарова, В.В. Филина, И.И. Ягодина. - 2-е изд., стер. - Санкт-Петербург: Лань, 2023. - 228 с.
9. Образцова В.С., Пичугина И.М., Рихтер С. В., Иванова Е.М. Психологические факторы реабилитационного потенциала при расстройствах эмоционального спектра у пациентов после ЧМТ (обзор литературы) // Вестник восстановительной медицины. - 2018. - № 2 (84). - С. 113-117.
