CC BY
178
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
27
УДК616.831-001:615.8
А. С. Мустафаева, К.Б. Нургалиев, Ф.А. Каиржанова, А.Т. Имангожаева, Ж.Е. Сагатбекова, Б.А. Абдыкалыкова, Н.Р. Бикулова, Н.В. Борисюк, К. С. Кенжина, А.Т. Касымханова
РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И ВОЗМОЖНОСТИ
РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», г. Астана
Освещаются основные задачи ранней нейрореабилитации травматической болезни головного мозга, представлен опыт применения комплексного восстановительного лечения больных в раннем восстановительном, промежуточном и позднем восстановительном периодах черепно-мозговой травмы. Проведен анализ исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в различных временных периодах. У пациентов в раннем восстановительном и промежуточных периодах в сравнении с больными в позднем восстановительном периоде отмечается более выраженная динамика восстановления двигательных дисфункций, психо-эмоционального и нейровегетативного статусов и, как следствие этого, улучшение качества жизни пациентов. Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, ранняя реабилитация, периоды черепно-мозговой травмы, качество жизни, исходы черепно-мозговой травмы
Введение
Травматические повреждения центральной нервной системы (ЦНС), составляя до 30 - 40% в общей структуре травматизма, становятся на рубеже двух веков все более актуальной проблемой не только медицины, но и любой общественной системы в целом [1, 5, 8]. Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 20% от общего количества случаев ЧМТ [5]. Лечение больных в остром периоде тяжелой ЧМТ остается сложной и дискутабельной проблемой и на сегодняшний день [1, 5]. Согласно данным ряда авторов, актуальность проблемы может быть связана с тем, что, несмотря на внедрение новых методов диагностики, успехи нейрохирургии и нейрореанима-ции, летальность от тяжелой ЧМТ продолжает оставаться на высоком уровне при том, что значительное количество выживших больных остаются на различных уровнях инвалидизации [1, 5, 9].
В современной нейрохирургической практике, где объектом реабилитации становится наиболее тяжелый контингент больных, выделяется направление реабилитации, связанное с ранним послеоперационным периодом (так называемая ранняя нейрореабилитация)[1, 6]. Нейрореабилитация - это сложнейший, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и восстановительных мероприятий с применением обязательных методов медицинского, медико - психологического, медико - педагогического и медико - социального воздействий, то есть процесс, прежде всего, обращён-ный к личности больного [1, 6, 10].
Основными задачами ранней нейрореаби-литации тяжелой ЧМТ являются создание условий для благоприятного течения компенсаторно-восстановительных процессов в головном мозге, оказание противовоспалительного, рассасывающего действия в зоне локализации травматического очага, улучшение метаболизма и кровоснабжения мозга, купирование стрессовой реакции, оказание седатив-ного и транквилизирующего действия на ЦНС, восстановление функциональных нейродинамических отношений и нарушенных функций, профилактика
и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактика пролежней и контрактур паретичных конечностей [1, 3, 10].
Повышение эффективности ранней реабилитации больных с тяжелой ЧМТ требует дальнейшей разработки новых оптимальных методов восстановительного лечения и их научного обоснования, оценки эффективности, определения показаний и противопоказаний проводимых процедур.
Цель исследования
Изучение результатов комплексного восстановительного лечения больных, перенесших тяжелую ЧМТ в зависимости от временного периода, с дальнейшим сравнительным анализом исходов лечения и качества жизни больных данной нозологии.
Материалы и методы
В основу нашего исследования положены результаты клинико-патогенетической диагностики и комплексного лечения 78 больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), находившихся на восстановительном лечении в отделении нейрореабилитации АО «РНЦНХ» в период с февраля 2012 года по январь 2013 года.
Обследование больных с последствиями тяжелой ЧМТ при поступлении основывалось на применении методов диагностики, позволяющих адекватно оценить состояние больных до и после курса лечения.
Общепринятый диагностический комплекс включал в себя клинико-неврологический осмотр, нейроофтальмологические исследования, нейро-визуализационные методы (КТ, СКТ, МРТ), а также скрининг-исследования когнитивных и двигательных функций (шкала спастичности Ашфорт, шкала нарушений жизнедеятельности Раппопорт, шкала MMSE).
Оценку исходов лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой осуществляли с помощью шкалы исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко.
В комплекс восстановительного лечения мы относили медикаментозную терапию, занятия лечебной физкультурой (ЛФК) по различным методикам, физиопроцедуры, курсы гипербарооксигенации, занятия с психологом, логопедом. По окончании курса лечения было повторено комплексное исследование, оценивающее эффективность проведенного реабилитационного физиотерапевтического воздействия. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов обработки научных исследований.
Результаты и их обсуждение
Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 70,5 % (55 пациентов), женщины составили 29,5 % (23 пациентки), что объясняется спецификой ЧМТ и демографическими особенностями. Основное число пострадавших (68 пациентов - 87,2 %) составили лица до 60 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста.
Все больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 22 пациента в раннем восстановительном и промежуточном периодах ЧМТ. Контрольную группу составили 56 пациентов в позднем восстановительном периоде.
В структуре основной группы мужчин было 15 (68,2%), женщин - 7 (31,8%). Лица трудоспособного возраста (до 60 лет) составили 95,5% (21 пациент).
В контрольной группе мужчин было 39 (69,6%), женщин 17 (30,4%).
Возраст пострадавших в контрольной группе варьировал от 19 до 70 лет (пациенты до 60 лет составили 82,2% (46 больных)).
По данным наших наблюдений, исследуемые группы были сопоставимы по тяжести общего состояния, полу и возрасту (р>0,1).
Клиническая картина последствий тяжелой ЧМТ в наших наблюдениях характеризовалась наличием выраженных очаговых, общемозговых и оболо-чечных неврологических симптомов.
Среди пациентов основной группы гипертензи-онный синдром отмечался в 13 наблюдениях (59%), вестибуло-атактический синдром наблюдался у 4 пациентов (18,2%), судорожный синдром отмечался в виде генерализованных приступов в 3 (13,6%) наблюдениях.
Очаговые неврологические симптомы были отмечены у большинства пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ. Незначительное и умеренно выражен-
Охват пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ с
ное повышение мышечного тонуса согласно шкале Ашворт отмечалось соответственно в 10 (45,4 %) и 5 (22,7 %) наблюдениях. В 12 (54,5 %) наблюдениях отмечался правосторонний гемипарез, у 4 (18,2 %) больных парез был слева, тетрапарез выявлялся в 1 (4,5 %) нашем наблюдении. Псевдобульбарный синдром отмечался в 1 случае (4,5%). Моторная афазия наблюдалась у 8 пациентов (36,4%), сенсорная афазия отмечалась в 1 наблюдении (4,5%), элементы сенсомоторной афазии были выявлены в 2 случаях (9%). У 1 пациента (4,5%) наблюдалось персисти-рующее вегетативное состояние.
В структуре контрольной группы гипертензи-онный синдром наблюдался в 48,2% (27 наблюдений), вестибуло-атактический синдром отмечался в 37,5% случаев (21 пациент). Судорожный синдром отмечался в 14,2% наблюдений (8 пациентов). В 16 (28,6 %) наблюдениях отмечался правосторонний гемипарез, у 12 (21,4 %) больных парез был слева, тетрапарез выявлялся в 6 (10,7 %) наблюдениях. Псевдобульбарный синдром отмечался в 1 случае (4,5%). Моторная афазия наблюдалась у 7 пациентов (12,5%), элементы сенсомоторной афазии были выявлены в 3 случаях (5,4%).
При нейроофтальмологическом исследовании пациентов с тяжелой ЧМТ были выявлены выраженные изменения на глазном дне в виде неравномерной извитости сосудов, полнокровия артерии и вен.
Оперативное лечение было применено у 14 больных (63,6%) основной группы и у 28 больных (50%) контрольной группы.
В комплекс медикаментозного лечения входили средства, воздействующие на специфические ней-ромедиаторные системы (холина альфосцерат (гли-атилин) в суточной дозе 1000 мг, цитиколин (строцит) в суточной дозе 1000 мг), антиоксиданты (этилме-тилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) в суточной дозе 200 мг), корректоры мозгового кровообращения (винпоцетин в суточной дозе 10-20 мг), средства с нейрометаболическим действием (гопантено-вая кислота (пантокальцин) в суточной дозе 1000 мг).
Физиопроцедуры проводились в 86,4% (19) наблюдений основной группы, и в 85,8% случаев (48 пациентов) в контрольной группе. Исключение в обеих группах составили пациенты с судорожным синдромом, что являлось противопоказанием для проведения физиотерапевтических процедур. Структура охвата физиотерапевтическими процедурами в основной и контрольной группах представлена в таблице 1
Таблица 1.
иотерапевтическими процедурами
ФТЛ Основная группа Контрольная группа
Абс.число % Абс.число %
СМТ 5 26,3 16 33,3
Магнитотерапия 10 52,6 30 62,5
Лазеротерапия 2 10,5 8 16,6
УЗТ 7 36,8 15 31,25
Жемчужные ванны 6 31,5 26 54,1
Гальванованны 6 31,5 32 66,6
Гидромассажные ванны 2 10,5 8 16,6
Массаж 19 100 48 100
оригинальные статьи
29
Примечание: ФТЛ - физиотерапевтическое лечение, СМТ - терапия - терапия синусоидальными модулированными токами, УЗТ - ультразвуковая терапия. Лечебная физическая культура проводилась
всем (100%) нашим пациентам, как в основной, так и в контрольной группах. Охват занятиями ЛФК пациентов основной и контрольной групп представлен в таблице 2.
Таблица 2.
Охват пациентов с последствиями ЧМТ занятиями ЛФК
ЛФК Основная группа Контрольная группа
Абс.число % Абс.число %
Аналитическая гимнастика 9 40,9 13 23,2
Сегментарная гимнастика 1 4,5 6 10,7
Дыхательная гимнастика 16 72,7 48 85,7
Изометрическая гимнастика 3 13,6 - -
Мимическая гимнастика 3 13,6 - -
Упражнения на координацию и равновесие 14 63,6 28 50
Упражнения на восстановление мелкой моторики 10 45,4 17 30,3
Механотерапия 5 22,7 27 48,2
Ходьба у брусьев 4 18,2 2 3,5
Лечение положением 4 18,2 7 12,5
Гидрокинезотерапия 1 4,5 4 7
Отработка рисунка ходьбы 4 18,2 8 14
Занятия с психологом включали в себя экспериментально-психологическое обследование, психолого-коррекционные занятия, рациональную психотерапию, аутотренинг, занятия в сенсорной комнате, нейро-лингвистическое программирование, АРТ-терапию.
Занятия с логопедом проводились у пациентов с различными видами афазий, различными нарушениями деятельности артикуляционного аппарата. План коррекционной работы логопеда включал в себя дыхательные упражнения, направленные на увеличение глубины речевого вдоха и речевого выдоха, артикуляционный массаж мимической мускулатуры, артикуляционная гимнастика, расширение рамок слухового восприятия, преодоление слабости слухо - речевых следов, преодоление трудностей называния, работу по восстановлению смысловой структуры слова, развитие громкого, продолжительного, модулированного голоса, развитие и коррекция нарушений лексического, грамматического и фонетического строя речи, работу над восстановлением письма и чтения, восстановление коммуникативных функций речи, увеличение пассивного и активного словарного запаса, формирование связной речи, преодоление расстройств речевого программирования, восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций.
Так как одним из направлений в комплексном лечении ЧМТ и ее последствий является восстановление клеточного метаболизма, то проводимые в нашем центре курсы гипербарической оксигенации являются одной из важных составляющих реабилитации последствий ЧМТ. ГБО - терапия была проведена 6 (27,2%) больным основной группы и 16 (28,5%) больным контрольной группы. Сеансы ГБО проводились в барокамере SMOOT-Riole Мопор1аэе. Длительность курса ГБО составляла в среднем 7-10 сеансов по 4560 мин при 1,5-1,6 ата (абсолютных атмосфер).
Оценка исходов лечения больных с тяжелой ЧМТ осуществлялась на основании динамики клинико-неврологической симптоматики при исполь-
зовании шкалы исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко.
При сравнительной оценке исходов лечения по шкале исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко было отмечено, что у больных основной группы умеренная и грубая астения, характеризующие благоприятные исходы, выявлялись в 8 (36%) и 10 (46%) наблюдениях соответственно, в группе же контроля умеренная и грубая астения наблюдались у 15 (27 %) и 26 (46 %) больных. Выраженное и грубое нарушения психики и двигательных функций, характеризующие неблагоприятные исходы тяжелой ЧМТ, отмечались у пациентов основной и контрольной групп соответственно в 4 (18%) и 15 (27 %) наблюдениях (рис. 1).
Основная группа
■ грубая пстения
■ Выр п женно е 11 гру б о е на ру шеш м пспхнкнп двигп тельных функщш
Контрольная группа
46%
■ умеренная астения
■ грубая астения
■ выраженное и грубое нарушение
Рисунок 1.
Оценка исходов лечения пациентов основной и контрольной групп по шкале исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко.
Анализируя исходы лечения пациентов согласно шкале исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко, нами было отмечено достоверное различие (р 0,005) благоприятных исходов между основной группой, где преобладали пациенты с умеренной и грубой астенией и контрольной группой, в структуре которой превалировали больные с грубой астенией и выраженными и грубыми нарушениями психики и двигательных функций.
Хорошие результаты лечения (умеренная астения) в наших наблюдениях характеризовались снижением выраженности когнитивных расстройств, полной или частичной социальной адаптацией, разрешением очаговой симптоматики до степени, обеспечивающей независимость от постороннего ухода, и наблюдались у 8 (36%) больных основной группы и в 15 (27 %) наблюдениях контрольной группы.
Удовлетворительные результаты лечения (грубая астения) в наших наблюдениях характеризовались неполным регрессом неврологического дефицита в виде сохранения когнитивных расстройств, частых головных болей, разрешением очаговой симптоматики до степени, обеспечивающей неполную социальную адаптацию и отмечались соответствен-
но в 10 (46%) и 26 (46 %) наблюдениях основной и контрольной групп.
Неудовлетворительные результаты лечения (выраженное и грубое нарушения психики и двигательных функций) в виде неспособности или частичной способности к полноценному самообслуживанию, сохранения гемиплегии и/или афазии, социальной дезадаптации, постоянной или частичной зависимости от постороннего ухода наблюдались в 4 (18%) случаях среди больных основной группы и у 15 (27 %) пациентов контрольной группы (табл.3).
Таблица 3.
Эффективность лечения у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ
Результат лечения Основная группа Контрольная группа
Абс. число % Абс. число %
хороший 8 36 15 27
удовлетворительный 10 46 26 46
неудовлетворительный 4 18 15 27
Таким образом, положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты лечения отмечались у 18 (82%) больных основной группы и у 41 (73,2%) пациентов контрольной группы.
Выводы
1. Динамика восстановления нарушенных функций находится в непосредственной зависимости от степени тяжести полученной травмы, раннего нейрохирургического и восстановительного лечения.
2. Комплексное восстановительное лечение, включающее медикаментозное лечение, физиопроцедуры, занятия ЛФК, занятия с логопедом, психологом, курсы ГБО - терапии позволяет создать наиболее адекватные условия для благоприятного протекания компенсаторно-регенераторных механизмов в головном мозге за счет восстановления нарушенной ауторегуляции мозгового кровообращения, снижения выраженности процессов отека-набухания головного мозга, улучшения кровообращения в микроциркуля-торном русле и стабилизации процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.
3. У пациентов в раннем восстановительном и промежуточном периодах ЧМТ отмечается более выраженное восстановление двигательных, вегетативных дисфункций, психо-эмоционального статуса, и, как следствие этого, улучшение качества жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. - М.: Антидор, 2002. - С. 420-433.
2. Гайдар, Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургической патологии головного мозга (клинико-экспериментальное исследование):
дис. ... док-ра мед. наук / Б.В. Гайдар. - Л. -1990. - С. 18 26.
3. Гурленя, А.М. Физиотерапия в неврологии / А.М. Гурленя, Г.Е. Багель. - М.: Мед.лит., 2008. - С. 213-215.
4. Карасева, Т.А. Количественная оценка нарушений памяти у неврологических
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 31
и нейрохирургических больных : метод. рекомендации / Т.А. Карасева, О.А. Кроткова, В.Л. Найдин. М., 1983. - С. 32-40.
5. Коновалов, А.Н. Клиническое руководство 8. по черепно-мозговой травме: в 3 т. / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. - М.: Антидор, 1998. С.66-80.
6. Разумов, А.Н. Восстановительная медицина: 15
лет новейшей истории - этапы и направления 9. развития / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Вестн. восст. мед. - 2008. № 3. - C. 7-13.
7. Шелепов, А.М. Методологические и 10. организационные проблемы реабилитации
раненых и больных / А.М. Шелепов [и др.] // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. № 4(28). С. 186-194.
Ярцев, В.В. Основные эпидемиологические показатели острой черепно-мозговой травмы среди городских жителей / В.В. Ярцев // Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. - 1995. - № 1. -С.37-40.
Bullock, R. Guide-lines for the Management of Severe Head Injury / R. Bullock [et al.] // J. neu-rotrauma. - 1996. - № 13. - Р. 639-734. Walter, K. Rehabilitation bei posttraumatischer Hirn-shadigung // Nervebarzt. - 2003. Vol. 35. - P. 4.
ТYИIНДЕМЕ
Мидыч жара^аттьщ ауруын ерте нейроочалтудыч непзп мЫдеп^ айтылады, нау^астардагы ба^йек-ми жара^аттарыныч ерте ^алпына кел^ру, аралыщ жэне кеш ^алпына кел^ру кезечдершде ^олданылатын кешенд ^алпына кел^ру емдеу тэжiрибесi керсеттген. Нау^астардыч ауыр ба^йек-ми жара^атыныч эртYрлi уа^ыт аралы^тарындагы нэтижеге анализ жасалады. Пациенттердщ ерте жэне аралыщ ^алпына кел^ру кезечдерш нау^астардыч
кеш ^алпына келтiру кезечдер!мен салыстырганда психо-эмоциональды, нейровегетативтi, ^имыл-^озгалыс бузылыстарыныч динамикасы айкыныра^ керiнедi, осыныч нэтижесiнде пациенттердiч емiр сYPУ сапасы жа^сарады.
Heri3ri сездер: ауыр ба^йек-ми жара^аты, ерте очалту, бассYЙек-ми жара^атыныч кезечдерi, емiр CYPУ сапасы, ба^йек-ми жара^атыныч нэтижесi.
SUMMARY
The article highlights the major problems of early neurorehabilitation of traumatic disease of the brain, the experience using of an integrated rehabilitation of patients in period of early rehabilitation, interim and late rehabilitation periods of traumatic brain injury. It was conducted analysis of outcomes of severe traumatic brain injury patients in different time periods. There was a more expressed dynamic of rehabilitation
of movement dysfunction, psychoemotional and neurovegetative states at patients in early rehabilitation and interim periods in comparison with patients in late rehabilitation period, and as a consequence, this leads to improvement the quality of patients' life.
Key words: severe head injury, medical and social rehabilitation, pathophysiology of head injury, photochromotherapy.
