CC BY
25
—1 — ® Клшчний випадок
— /Clinical Case/
International Journal of Endocrinology
УДК 616.453-056.7 DOI: 10.22141/2224-0721.16.2.2020.201305
Черенько С.М.1 , Черенько М.С12 , МарцинК £.М.3
1 Мжнародна клН1ка «СтДоктор», центр ендокринно!х1рург11 м. Ки!в, Укра!на
2 Консультативний центр «Ендокринологя вд Черенько», м. Ки!в, Укра!на
3 Укра!нський державний науково-дослдний ¡нститут медико-соцюльних проблем 1нвал1дност1 МОЗ Укра!ни, м. Дн1про, Укра!на
Комплекс Карт, що машфестував соматотрошномою гiпофiза та синдромом Кушинга:
клшчний випадок i сучасне розумшня проблеми
For citation: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2020;16(2):172-179. doi: 10.22141/2224-0721.16.2.2020.201305
Резюме. Актуальнють. Комплекс Карн (КК) — р'щюсне генетичне захворювання, що спричиняе роз-виток численних неопластичних утворень ендокринних орган':в, шюри, матки, серця та ¡нших. Вперше в УкраЫ детально описаний клЫчний випадок КК та проанал'зований сучасний стан розробки проблеми. Мета: на приклад ¡сторП пролкованого пацента та з урахуванням анал'зу сучасноi св 'тово)' лтератури визначити особливост перебгу, дагностики та лкування КК. Матер'шли та методи. Наведено яскравий випадок КК у молодоi жнки, ман '1фестац '1я захворювання у яко/ була пов'язана з розвитком соматотроп-номи й акромегалП. Подальше спостереження виявило синдром Кушинга внасл'щок первинноi пiгментноi вузликовоi пперплазп наднирникв (PPNAD). Одноб'чна адреналектом':я призвела до сталого позбав-лення пперкортизолемП та п'щтвердила клЫчний дагноз. Розгляд даноi клiнiчно'i ¡сторП став мотивом поглибленого вивчення сучасноiлтератури, наведеноiв статт'1. Результати. Пац':ентка успшно пройшла х\рурпчне лкування соматотроп'моми гiпофiза, а 2 роки по тому — PPNAD (протягом 10 мся^в псля од-нобiчноi адреналектомп збергаеться пом'рна надниркова недостатн1сть). Завдяки присюпливому обсте-женню виявленi мксома серця, вузловий зоб та ф'!бром'юма матки, як стануть предметом подальшого спостереження за пациенткою. Висновки. Навть за вщсутност генетичноi дагностики можливо клiнiчно зап'щозрити КК. Одноб'1чна адреналектом':я в раз'1 PPNAD як компонента КК може забезпечити тривалу рем'с'ю синдрому Кушинга.
Ключовi слова: комплекс Карн'г, соматотроп'мома; синдром Кушинга; PPNAD; дагностика; хiрургiя
Наявнють у пащента деюлькох ендокринних за-хворювань, особливо коли йдеться про надлишок гор-мошв, завжди мае викликати в лшаря тдозру щодо синдромiв множинно! ендокринно! неоплази та шших генетичних синдромiв, яы викликають полюрганш пухлини.
КлЫчний випадок
Жшка 39 роыв звернулася за консультащею з кль шчними ознаками гшеркортицизму (мiсяцеподiбне обличчя, абдомшальне ожиршня, артерiальна гшер-тензiя i вторинна аменорея). Лабораторно був шдтвер-джений синдром Кушинга АКТГ (адренокортикотроп-
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Черенько Серий Макарович, доктор медичних наук, професор, кер1вник центру ендокринно!" xipyprii, М1жнародна шшка «СтДоктор», м. КиТв, УкраТна; e-mail: sergmakar5@gmail.com
For correspondence: Sergiy Cherenko, MD, Professor, Head of Endocrine Surgery Center, CityDoctor International Clinic, Kyiv, Ukraine; e-mail: sergmakar5@gmail.com Full list of author information is available at the end of the article.
ний гормон)-незалежний, проте виконана за мюцем проживання комп'ютерна томографiя не виявила утво-рень у надниркових залозах.
Установлення причини низького рiвня АКТГ ускладнював анамнез пащентки, адже 2 роки тому вона перенесла видалення аденоми гiпофiза (соматотрош-номи). З огляду на проведену дiагностику акромегали в здшснених лабораторних дослiдженнях вже визна-чався знижений АКТГ, проте з урахуванням нормаль-них рiвнiв кортизолу в кровi (дексаметазоновий тест не проводили) на це не звернули увагу. У той час причинами звернення пащентки були набiр маси тта, дис-менорея, випадшня волосся та змши зовнiшностi, яю продовжувалися навiть пiсля видалення макроаденоми гiпофiза (рис. 1, 2: фото пащентки; рис. 3: МРТ гшофь за до операцй).
Серед iнших проблем зi здоров'ям пацiентка вщ-значала мiгренi впродовж останнiх 15 роыв, дисмено-рею останнi 3 роки, наявшсть двох вузлiв у матщ i двох вузлiв у щитоподiбнiй залозi. В анамнезi також двi нор-мальнi вагiтностi (1998 i 2012 роки). Крiм того, серед встановлених дiагнозiв звертала на себе увагу кардю-мiопатiя складного генезу — дифузш змiни в мiокардi i синусова брадикардiя. Сiмейний анамнез обтяжений гострим лейкозом у батька i тромбом, що призвiв до смерта, в бабусi.
Перегляд попередньо проведених лабораторних аналiзiв призвiв до думки про АКТГ-незалежний синдром Кушинга, зумовлений первинною пiгментною вузликовою гiперплазiею кори надниркових залоз (PPNAD — primary pigmented nodular adrenal disease). Особливу увагу викликало пародоксальне птвищен-ня кортизолу в сечi пiсля проведення дводенно! мало! дексаметазоново! проби (рiвень кортизолу в сечi збiльшився з 298,54 до 423,45 мкг/24 години при нор-мальних значеннях 50—190 мкг/24 год), а також зни-ження рiвня дегiдроепiандростерону сульфату (28,2 i 26,6 мкг/дл при нормальних рiвнях 60,9—337,0 мкг/дл для 11 вiку).
З огляду на анамнез був затдозрений комплекс Карш (КК), пацiентцi було рекомендовано пройти ехокардюграфш для виключення мiксоми серця. Дане дослiдження дшсно виявило мiксому перетинки серця до 10 мм у дiаметрi (рис. 4: мксома серця).
Пацiентцi було виконано двi комп'ютернi томогра-фи надниркових залоз, якi не виявили iстотних додат-кових утворень у них (рис. 5: КТ надниркових залоз, фронтальний зрiз). Водночас, враховуючи динамiку на знiмках КТ надниркових залоз, а також шдозру на PPNAD у дано! хворо!, прийняли ршення про хiрур-гiчне (лапароскотчне) видалення бiльшо!' (лiво!') зало-зи (рис. 6, 7: КТ надниркових залоз — бтьш виражена гшерплазгя лiвого). Лапароскопiчний вигляд змiнено! внаслток PPNAD наднирково! залози був дуже пока-зовим (рис. 8: лапароскотчний вигляд наднирково! залози через тонкий шар очеревини), а макроскошчна картина (рис. 9: препарат видалено! лiво1 наднирково! залози з типовими для PPNAD змшами) та пстолопч-ний висновок подтвердили припущення щодо природи гшеркортизолеми в пацiентки.
У пiсляоперацiйному перiодi 3aMicHa гормональна терапiя не була призначена, адже залишалася друга залоза, уражена цieю ж хворобою, i рiвень кортизолу в кровi тсля операцй' очiкувано мав бути принаймш нормальним або пiдвищеним. Результат вимiру кортизолу в кровi на другу добу тсля операцй' показав нижньонормальне значення — 130 нмоль/мл (норма — 126-600).
Через тиждень тсля операцй' неочшувано виникли симптоми наднирково! недостатностi (кортизол сечi був 60 мкг/л/24 год, норма — 60-340) i була призначена замюна терапiя гiдрокортизоном, на якш пацieнтка залишаеться вже бiльше 10 мюящв. Спроби знизити дозування з 10 до 5 мг пдрокортизону призводили до повернення симптомiв гшокортицизму. Загалом стан пацieнтки швидко покращився — вiдновились мюяч-нi, повернулась до нормально! маса тта та зовшшнють (рис. 10: вигляд пащентки на другу добу тсля лапаро-скотчно! адреналектоми; рис. 11: зовшшнють хворо! через 6 мiс. тсля адреналектоми).
Обговорення
Комплекс Карш (КК) — рткюний синдром мно-жинно! неоплазй' (MIM 160980), що успадковуеться за автосомно-домшантним типом. Цю хворобу мож-на характеризувати наявнiстю шгментних утворень шкiри або слизово!, мшсомами серця, шири та iнших оргашв, а також множинними ендокринними та неен-докринними пухлинними утвореннями. За сво!ми характеристиками i рiзноманiттям цей синдром схожий на нейрофiброматоз, факоматоз, гамартроз, синдром Мак'юна — Олбрайта, Пейтца — бгерса, Ковдена та шшь Вперше описаний у 1985 рот Дж.Е. Карт в кль шт Мейо як наявнють мiксом, гiперпiгментац! шкiри та тдвищення активностi гормонiв [1].
Поширенiсть хвороби невщома, але дуже низька. У лiтературi описано приблизно 750 випадтв, з яких 70 % — родинш.
Клiнiчнi прояви комплексу Карш дуже рiзнома-нiтнi, i повна картина може розвиватися через багато роив. 1нколи дiагноз установлюють шсля 40 рокiв, у середньому — у вщ 20 рокiв.
Ураження шкри
Ураження шири виникае в бтьше тж 80 % патен-тiв i е одним iз найяскравiших проявiв цie! хвороби: в!д пiгментних плям, лентiго, блакитних невушв до мiксом шкiри.
Лентiго (пласы, м^енькi коричневi або чорнi маку-ли) виникають зазвичай до пубертату, тсля якого може збтьшитися !х кiлькiсть й iнтенсивнiсть забарвлення. Вони можуть бути розташованi по всьому тту, ^е з пе-реважанням у зош обличчя, на губах, слизових i генiта-лiях. 1х яскравiсть може зменшуватися з вшом.
Епiтелiо!дний блакитний невус — куполоподiбна папула синюватого вiдтiнку з гладенькою поверхнею — рiдкiсний субтип блакитного невусу в загальнiй попу-ляци, проте вiдносно часто трапляеться серед пащентав iз комплексом Карнi. Останне мае стимулювати лiка-рiв до можливого пошуку цього синдрому серед таких
Рисунок 1. Вигляд пац!ентки до машфестацй Рисунок 2. Зовншнсть хвороi через рк
хвороби у 2014 р. псля видалення соматотропноми у 2018 р.
Рисунок 3. МРТ: Рисунок 4. Мксома перетинки Рисунок 5. КТ надниркових залоз,
соматотропнома серця фронтальний зрiз
хворих. Еттелющний блакитний невус може бути ш-тенсивно забарвлений i погано окреслений, з асоцшо-ваним дермальним фiброзом.
Шкiрнi мiксоми виявляють у 30—55 % випадыв КК, iз найчастшою локалiзацiею на повiках, зовнiшньому вушному каналi, сосках i генiталiях. Зазвичай вони до 1 см у дiаметрi, безболюш, розташованi в дермi або пщ-шкiрно.
Серцев прояви
Найбтьш поширеними нешюрними утвореннями в комплекс Карнi е мiксоми серця. Вони спостерта-ються у 20—40 % пащентав i найчастiше виявляються у вiцi 20 рокiв, хоча можуть бути дiагностованi й у дитин-ствi. Мiксоми серця можуть уражувати будь-який його вiддiл i трапляються з однаковою частотою в жшок i чоловiкiв на вщмшу вiд спорадичних мiксом, якi ура-
Рисунок 8. Лапароскоп1чний вигляд PPNAD
Рисунок 9. Макроскопчний препарат видаленого наднирника
Рисунок 10. Пац1ентка на 2-й день псля лапароскотчноУ адреналектомп
Рисунок 11. Зовншнсть пац1ентки через 6 м1сяц1в псля адреналектомп
жують в основному лiве передсердя в жшок старшого вiкy Проявами хвороби е ознаки внутршньосерце-во! обструкци або емболи з подальшими шсультами та ознаками серцево! недостатностi, що е причиною смертi в 50 % комплексу Карш.
Мiксоми можуть повнiстю перекривати клапанний отвiр i ставати причиною раптово! смертi. Тому особлива увага мае придтятися саме раннiй дiагностицi, для яко! ефективною буде звичайна ехокардiографiя (також шформативними будуть комп'ютерна томо-графiя та магнiтно-резонансна томографiя, особливо в шсляоперацшних випадках, коли анатомiя серця порушена) [2].
В одному з останшх дослщжень iз Китаю частота мшсом за комплексу Карш становила лише 1,74 %, але рiвень рецидивiв статистично перевищував такий при спорадичних мiксомах. В описаних випадках спостерь галася суттева мггральна i помiрна трикуспiдальна ре-гургггащя [3].
Ураження ппоф1за
Пiдвищення гормона росту, iнсулiноподiбного фактора росту 1-го типу (1ФР-1) та пролактину трапляеть-ся майже в 75 % випадюв, навiть без явних утворень у гiпофiзi. Поширенiсть акромегали в пацiентiв iз комплексом Карш становить 10—12 %. У поодиноких випадках були описаш пролактиноми у пашенпв iз комплексом Карш. Аденома зазвичай виникае на другш-третш декадах життя. Пстолопчно звертае на себе увагу п-перплазiя соматоморфних клiтин, що може пояснюва-ти поступовий початок хвороби. Лкування проводять аналогами соматостатину або хiрургiчним видаленням аденоми гiпофiза [2, 4].
У найбтьшому оглядi описано 57 випадюв акроме-гал11 в пащентав iз КК (24 чоловiки i 33 ж1нки), середнiй вк: на момент установлення дiагнозу становив 28 ± 12 рокiв (для спорадично! акромегали — 40—48 роив). Приблизно половину випадюв становили мкроадено-ми, тодi як в шших випадках акромегали переважають макроаденоми [5].
Ураження надниркових залоз
Вщокремлення комплексу Карнi в особливий симптомокомплекс вщбулося пiсля вивчення одного з ввддв АКТГ-незалежного синдрому Кушинга — первинно! шгментно! вузликово! гiперплазi! кори надниркових залоз (РРКАБ). Назва цього виду п-перкортизолемп походить вiд макроскопiчного ви-гляду надниркових залоз — множинних шгментова-них вузликiв, що уражують кортикальний шар обох надниркових залоз. РРКАБ дiагностують у складi комплексу Карш у 25—60 % випадюв, проте бувають й iзольованi форми. Ця гiперплазiя частiше виникае в дгтей i дорослих вiком до 40 роюв. Дiагностика часто ускладнюеться тривалим помiрним перебiгом хвороби, хоча описаш випадки i рiзкого прогресування гiперкортизолемi!, а також циклiчним синдромом Кушинга. Середнiй час вщ появи перших проявiв хвороби до встановлення дiагнозу становить 4 роки [2, 4, 6].
Синдром Кушинга за дано! патологи не вгдрГзня-еться шчим особливим, основними симптомами е мь сяцеподiбне обличчя й абдомшальне ожирiння. Стри, екхГмози i м'язова слабкiсть також будуть класичними ознаками. Ураховуючи високий вгдсоток дiтей у цiй групi, треба зважати i на змiни кривих росту, проте кла-сична затримка росту спостерiгаеться не так часто, як в шших випадках гшеркортизолеми (до 30 %) [2, 7]. Останне можна пояснити циклiчною секрещею гор-монiв у певних випадках. Остеопороз трапляеться до-статньо часто, особливо за умови шзньо! дiагностики.
Вiльний кортизол у сечi пдвищений у бшьшос-тi пацiентiв, а добова циктчшсть секреци кортизолу порушена. Як i для iнших причин синдрому Кушинга надниркового генезу, рiвень АКТГ знижений, хоча в деяких випадках визначаеться нижня межа нормаль-них значень. Ус тести з пригнiченням дексаметазо-ном (нiчний, малий i великий) будуть вказувати на автономну гшерсекрецш кортизолу. Також характерна парадоксальна реакщя кортизолу в сечi пiд час прове-дення велико! дексаметазоново! проби (8 мг) iз збшь-шенням рiвня кортизолури майже в 100 % випадюв.
Морфолопчно кора надниркових залоз ушяна дрГб-ними пiгментованими, темними вузликами до 5—10 мм. Патопстолопчне дослiдження надниркових залоз зазвичай виявляе !х нормальш розмГри (вага 4—17 г). Стае зрозумтим, що для радюлопчно! дiагностики треба використовувати комп'ютерну томографш з товщи-ною зрГзу до 3 мм, адже лише тодГ можна виявити чггко окресленi, округл утворення знижено! щтьность Вар-то зауважити, що за умови тривалого перебiгу хвороби щ вузлики можуть зростати понад 10 мм.
Лкування — хГрурпчне, що полягае в лапароско-шчному видаленш обох надниркових залоз Гз подаль-шим призначенням замюно! терапи [2, 4].
Ураження щитопо^бноТ залози
Пащенти з комплексом Карш мають утворення в щитоподГбнш залозГ майже в 60 % випадюв. Переважають юстозш утворення (до 75 %) i доброяюсш вузли (до 25 %), до 10 % випадюв дГагностують паптярний або фолГкулярний рак щитоподГбно! залози. Часто вузловГ утворення виникають ще в першГ 10 роюв життя. По-рушення функци майже не вгдзначаються. З огляду на Ш даш пункцшна бюпсш е обов'язковою в бтьшосп випадюв утворень у ЩЗ Гз подальшим лкуванням за вщповщними свгговими протоколами [2, 4].
Ураження нервовоТ системи
Шгментна псаммоматозна шваннома — рщюсна пухлина нервових оболонок, що описана в пащентав Гз КК (до 10 %). Вона може бути розташована в будь-яюй дтянщ периферично! або центрально! нервово! системи, часто мультицентрична, шгментна i мютить кальцифкати. Описаш випадки розташування в стра-воход^ шлунку, печшщ, прямш кишщ, груднш стшщ i парасшнально. Пухлини проявляються болем i радику-лопатаею та можуть мати ризик злояюсность Лкуван-ня зазвичай хгрурпчне, що ускладнюеться розташуван-ням цих пухлин [2, 4].
Офтальмолопчн'1 прояви
Найчастшими офтальмолопчними симптомами КК е шгментш утворення карункулу чи нашвмюячно! складки, лентиго i мксоми повк:. 1нодГ описують мож-ливють тгментних шванном райдужно! оболонки.
Ураження яечок
Бшьше половини чоловтв Гз КК мають велико-кштинш кальцинукш пухлини з клггин Сертоль Щ утворення зазвичай пальпуються, можуть бути бта-теральними, мультифокальними, мають певш ризи-ки малишзаци та зниження фертильность Основним методом дГагностики буде ультразвукове дослщження. У хлопшв та юнаюв можуть виникнути пнекомаспя, дострокове закриття зон росту та ранне статеве дозрь вання, що може потребувати хГрурпчного лкування та навпъ призначення шпбгторГв ароматаз. 1ншГ види утворень зустрГчаються набагато ргдше [2, 4].
1нш1 ураження
Мксоми молочних залоз i сосюв достатньо поши-реш в будь-якому вщ i навпъ у чоловтв. Щодо яеч-ниыв описаш рГзш види патологи — вщ ист i тератом до раку яечниыв. Остеохондромксома е рщысним компонентом комплексу Карш, проте описаш випад-ки навпъ у дитячому вщь Частше уражуються назальш
синуси, а також трубчастi кiстки кiнцiвок. Мають до-брояюсний характер, однак схильнi до рецидивування. Гепатоцелюлярш аденоми, мiксоми матки, пухлини шдшлунково! залози, бронхiв, прищитоподiбних залоз, шлунка, товстого кишечника та iншi пухлини також були описаш з низькою поширешстю [2, 4].
Дiагностика
Дiагноз комплексу Карш слщ запiдозрити за фено-типовими ознаками з подальшим генетичним пдтвер-дженням, що, на жаль, поки що в Укра!нi недоступне. Середнш вiк на момент установлення дiагнозу у свiтi — 20 роив.
Без генетичного пiдтвердження дiагноз можна вста-новити на пiдставi наявностi певних критерйв (табл. 1). Для встановлення дiагнозу КК потрiбнi 2 основнi крите-р11 або 1 основний й один додатковий. Малi критерй можуть асоцшватися з КК, але не е дiагностичними [2, 4].
Генетика
КК спричинений муташею гена РЯКАЮА (ОМ1М 188830) у 70—80 % випадюв. Вiн кодуе регуляторну суб-одиницю типу 1-альфа ферменту протешюнази А. Цей ген розташований у 24.2—24.3 локусах довгого плеча 17-! хромосоми i мае 11 екзонiв. Також нещодавно були описанi мутаци в генах РЯКАСА та РККАСВ.
Таблиця 1. Д'агностичнi критерй' комплексу Карн
Основж критерм Додатковi критерм Малiкритерм
Плямиста тгмента^я шюри (особливо губи, кон'юнктива, куточки ока, слизов^ Хворi на КК родичi першоí лшп 1нтенсивна пiгментацiя шкiри (без характерного розташування)
Мксоми (шюри, слизових, серця)* Активуюча мутацiя PRKACA та PRKACB Блакитний невус, звичайний (множинш)
Мксоми грудей* 1нактивуюча мутацiя PRKAR1A Родимi плями
PPNAD* Синдром Кушинга, акромегалiя або раптова смерть у родичiв
Акромегалiя Пiдвищення 1ФР-1, порушення толерант-ностi до глюкози — без пщтвердження дiагнозу «акромегалiя»
Великокл^инш кальциную^ пухлини з кл^ин Сертолi* Кардiомiопатiя
Рак щитоподiбноí залози або багатовузловий зоб у пщл^юв Епiтелiальний куприковий хiд (нориця)
^гментна псаммоматозна шваннома* Полiпи кишечника
Блакитний невус, еттелющний (множиннi)* Множинш шюрш утворення, лiпоми
Аденоми протокiв молочних залоз* Гiперпролактинемiя
Остеохондромксома* Поодинокий вузол ЩЗ до 18 роюв або багатовузловий зоб у дорослого
^мейний анамнез раку, особливо ЩЗ, кишечника, пщшлунковоТ, яечника; Ышл пухлини
Примтки: PPNAD (primary pigmented nodular adrenal disease) — первинна пгментна вузликова пперплаз'я кори надниркових залоз; * — iз пстолопчним пщтвердженням; ЩЗ — щитоподiбна залоза. Для встановлення диагнозу КК потрiбнi 2 основн критерй або 1 основний й один додатковий. Малi критерй можуть асоцюватися з КК, але не е д 'агностичними.
Таблиця 2. Гормональш та б'юх'1м'1чн'1 досл'1дження па^ентки до операци на наднирковй залозi
Аналiз 2016 Операфя з видалення соматотротноми (кв^ень 2017 р.) 2017 2018 2019 Норма
1ФР-1 391 221 228 - 109-284 нг/мл
СТГ 26,8 - - - 0-19 мМО/л
АКТГ < 5 < 5 < 5 < 5 6-46 пг/мл
Кортизол 430 - - - 140-600 нмоль/л
Кортизол у ce4i - - 762,85 589,48 50-190 мкг/24 год
Калм - - 4,23 4,24 3,5-5,1 ммоль/л
Натрм - - 142 143 136-145 ммоль/л
Кальцм - - 1,26 1,12 1,16-1,32 ммоль/л
Глюкоза 4,44 4,27 5,11 4,8 4,1-5,8 ммоль/л
ТТГ 1,14 1,44 1,12 0,92 0,4-4,2 мкМО/мл
Т4 free 0,89 0,98 0,946 0,73 0,93-1,7 нг/дл
ДГЕАС - 28,2 26,6 - 60,9-337,0 мкг/дл
ФСГ 6,23 6,4 - - 3,5-12,5 мМО/мл
Естрадюл 72 172 169 106 12,4-233,0 пг/мл
Пролактин 21,9 21,8 10,9 9,9 4,79-23,3 нг/мл
Примтки: 1ФР-1 — iнсулiноподiбний фактор росту 1-го типу; СТГ — соматотропний гормон; АКТГ — адре-нокортикотропний гормон; тТг — тиреотропний гормон; Т4 free — вльний тироксин; ДГЕАС — дегщроет-андростерону сульфат; ФСГ — фолкулостимулюючий гормон.
Лкування
Кожна специфiчна медична проблема в КК потре-буе свого конкретного виршення i звернення до вщпо-вщних вузьких спещалюпв — часто з подальшим хiрур-пчним лшуванням.
Спостереження
Адекватне спостереження значно покращуе загаль-ний прогноз. Отже, мае проводитися з принаймш рiч-ною регулярнiстю:
1) щорiчна ехокардiографiя, починаючи з раннього вку;
2) регулярнi огляди в дерматолога;
3) аналiз кровi на гормон росту, 1ФР-1, пролактин й оцшка рiвня кортизолу (нiчний дексаметазоновий тест, втьний кортизол добово! сечi або нiчний корти-зол слини) iз пiдлiткового вiку;
4) клшчне обстеження щитоподiбноí залози;
5) щорiчне ультразвукове обстеження яечок та яеч-никiв;
6) у дiтей до пубертату щорiчна оцiнка швидкостi росту i стада статевого дозрiвання.
Прогноз
Описана тривалють життя пацiентiв iз КК стано-вить 50—55 роив, проте за умови адекватного спостереження та лкування може бути набагато бтьшою. Основною причиною смерт стають зазвичай серцево-судиннi ускладнення мiксом та наслiдки !х лкування (тромбози, аритми, кардiомiопатií та шсульти), а також онкологiчнi захворювання.
З урахуванням усього наведеного вище, навпъ без проведеного генетичного аналiзу, стае очевидним на-
явнiсть комплексу Карш в нашо! пацiентки. Пiдозра на це захворювання дала змогу виявити мксому серця, що надасть можливють безпечного спостереження за нею в подальшому. Крiм того, дiти пащентки будуть обсте-женi i знатимуть про можливi ризики щодо здоров'я в майбутньому. Вкрай позитивна динамка синдрому Кушинга тсля видалення одше! з надниркових залоз попри мiжнароднi рекомендаци щодо одномоментного видалення обох залоз свщчить на користь бтьш помiркованого ставлення до тотально! адреналектоми з приводу PPNAD у ще! групи хворих. Остання теза по-требуе подальших дослiджень.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв та власно! фiнансово! защ-кавленостi при п^дготовщ дано! статтi.
References
1. Carney JA, Gordon H, Carpenter PC, Shenoy BV, Go VL. The complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity. Medicine (Baltimore). 1985;64(4):270-283. doi:10.1097/00005792-198507000-00007.
2. Correa R, Salpea P, Stratakis CA. Carney complex: an update. Eur J Endocrinol. 2015;173(4):M85-M97. doi:10.1530/EJE-15-0209.
3. Wei K, Guo HW, Fan SY, Sun XG, Hu SS. Clinical features and surgical results of cardiac myxoma in Carney complex. J Card Surg. 2019;34(1):14-19. doi:10.1111/jocs.13980.
4. Stratakis CA, Kirschner LS, Carney JA. Clinical and molecular features of the Carney complex: diagnostic criteria and recommendations for patient evaluation. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(9):4041-4046. doi:10.1210/jcem.86.9.7903.
5. Cuny T, Mac TT, Romanet P, et al. Acromegaly in Carney complex. Pituitary. 2019;22(5):456-466. doi:10.1007/s11102-019-00974-8.
6. Zhang CD, Pichurin PN, Bobr A, Lyden ML, Young WF, Bancos I. Cushing syndrome: uncovering Carney complex due to novel PRKAR1A mutation. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2019;2019:18-0150. doi:10.1530/EDM-18-0150.
7. Memon SS, Thakkar K, Patil V, et al. Primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD): single centre experience. J Pediatr Endocrinol Metab. 2019;32(4):391-397. doi:10.1515/jpem-2018-0413.
8. Stewart PM, Krone NP. Primary pigmented nodular adrenal hyperplasia and Carney's syndrome. The adrenal cortex. In: Melmed Sh, Polonsky K, Larsen PR, Kronenberg H. Williams textbook of endocrinology. 12th ed. Philadelphia, LA: Saunders Esevier; 2011. 502-503 pp.
OmpuMam/Received 03.02.2020 Pe^mornHo/Revised 17.02.2020 npuummo do dpyKy/Accepted 20.02.2020 M
Information about authors
Sergiy Cherenko, MD, Professor, Head of Endocrine Surgery Center, CityDoctor International Clinic, Kyiv, Ukraine; e-mail: sergmakar5@gmail.com; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-9762-2911
Mariya Cherenko, PhD, Endocrinologist, Counseling Center "Endocrinology from Cherenko', Kyiv; ORCID iD: http://orcid.org/0000-0003-1731-2994
Martsynik Yevgen, PhD, Associate Professor, Ukrainian State Research Institute of Medical and Social Problems of Disability, Ministry of Health of Ukraine, Dnipro, Ukraine
Черенько С.М.1, Черенько М.С12, МарциникЕ.Н.3
1 Международная клиника «СитиДоктор», центр эндокринной хирургии, г. Киев, Украина
2 Консультативный центр «Эндокринология от Черенько», г. Киев, Украина
3 Украинский государственный научно-исследовательский институт медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины, г. Днепр, Украина
Комплекс Карни, манифестирующий соматотропиномой
гипофиза и синдромом Кушинга: клинический случай и современное понимание проблемы
Резюме. Актуальность. Комплекс Карни (КК) — редкое генетическое заболевание, вызывающее развитие многочисленных неопластических образований эндокринных органов, кожи, матки, сердца и других. Впервые в Украине подробно описан клинический случай КК и проанализировано современное состояние разработки проблемы. Цель: на примере истории пролеченного пациента и с учетом анализа современной мировой литературы определить особенности течения, диагностики и лечения КК. Материал и методы. Приведен яркий случай КК у молодой женщины, манифестация заболевания у которой была связана с развитием соматотропиномы и акромегалии. Дальнейшее наблюдение выявило синдром Кушинга вследствие первичной пигментной узелковой гиперплазии надпочечников (РРКАО). Односторонняя адреналэктомия привела к устойчивому устранению гиперкортизолемии и подтвердила клинический
диагноз. Рассмотрение данного клинического случая стало мотивом углубленного изучения современной литературы, приведенной в статье. Результаты. Пациентка успешно прошла хирургическое лечение соматотропиномы гипофиза, а 2 года спустя — РРКАО (в течение 10 месяцев после односторонней адреналэктомии сохраняется умеренная над-почечниковая недостаточность). Благодаря тщательному обследованию обнаружены миксома сердца, узловой зоб и фибромиома матки, которые станут предметом дальнейшего наблюдения за пациенткой. Выводы. Даже при отсутствии генетической диагностики возможно клинически заподозрить КК. Односторонняя адреналэктомия в случае РРКАВ как компонента КК может обеспечить длительную ремиссию синдрома Кушинга.
Ключевые слова: комплекс Карни; соматотропинома; синдром Кушинга; РРКАО; диагностика; хирургия
S.M. Cherenko1, M.S. Cherenko12, E.M. Martsinik3
1CityDoctor International Clinic, Center for Endocrine Surgery, Kyiv, Ukraine 2Advisory Center "Endocrinology from Cherenko", Kyiv, Ukraine
3Ukrainian State Research Institute of Medical and Social Disability Issues of the Ministry of Health of Ukraine, Dnipro, Ukraine
Carney complex manifested itself in pituitary somatotropinoma and Cushing syndrome: a clinical case and current understanding of the problem
Abstract. Background. Carney complex (CC) is a rare genetic disorder, which causes numeral neoplastic lesions of endocrine organs, skin, uterus, heart, and others. It is the first in Ukraine detailed description of a clinical case of CC with analysis of modern literature. The purpose was to discuss the variety of CC appearance and relevant directions of diagnosis, treatment and follow-up within the framework of a clinical case and literature review. Materials and methods. Well investigated and illustrated case of CC in a young woman was studied. Results of surgical treatment of somatotropinoma and primary pigmented nodular adrenocor-tical disease (PPNAD) were presented. Unilateral adrenalectomy has led to the persistent elimination of hypercortisolemia and confirmed the clinical diagnosis. Authors supplement a clinical case with detailed study of modern literature. Results. Patient
underwent successful surgical treatment of pituitary somatotropinoma and PPNAD. During the first 10 months after unilateral adrenalectomy, moderate adrenal insufficiency still persisted. Due to the correct diagnosis of CC (despite the absence of molecular confirmation of this genetic disease), cardiac myxoma, uterine fibroid and thyroid nodules have been revealed. It will be the points of further investigations at follow-up. Conclusions. Even if genetic testing is unavailable, clinical suspicion could induce the investigation of possible CC. Unilateral adrenalectomy for PPNAD as a component of CC may be sufficient initial treatment option for Cushing syndrome.
Keywords: Carney complex; somatotropinoma; Cushing syndrome; primary pigmented nodular adrenocortical disease; diagnosis; surgery
