CC BY
45
С.М. Черенько, О.С. Ларiн, О.А. Товкай
ДВОБ1ЧН1 ОБ'СМШ УТВОРЕННЯ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
Украгнсъкий науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
Поширення точних в1зуал1зац1йних метод1в д1агностики (насамперед комп'ютерноТ томо-графп - KT, магытно-резонансно'Т томографп -МРТ та ультразвуковоТ д1агностики - УЗД) зми нило уяву л1кар1в про частоту виникнення ппер-пластичних i пухлинних зм1н у надниркових за-лозах (НЗ). За даними масштабних дослщжень, вiдсоток виявлення пухлин у НЗ коливаеться вiд 1% у молодому вщ до 10-12% у похилому вщ [1]. Поглиблення медичних знань щодо набутих i спадкових захворювань НЗ обумовлюе потребу у проведены точних тотчних дослiджень за наявност пiдозри на певнi симптоми пщвище-ноТ гормональноТ активностi НЗ. З Ышого боку, пiд час обстеження Ыших органiв (хребта, спинного мозку, печнки тощо) часом випадково ви зуалiзуються змiни в НЗ. Остання ситуацiя е найбшьш типовою в УкраТнi, де нацшено захво-рюваннями НЗ займаються лише окремi спе-цiалiзованi установи, а отже загалом не виявля-еться справжня кiлькiсть синдромних гормональ-них надниркових порушень.
Тому найбiльш актуальним питанням для в^-чизняноТ медицини е випадково виявленi утво-рення в НЗ (так зван 'Чнциденталоми"), зокре-ма, з'ясування Тх гормональноТ активности потенцiальноТ злоякiсностi та належноТ л^валь-ноТ тактики. Проблемi надниркових нцидента-лом присвячено чимало публкацм, наразi най-бiльш повно цю тему висв™ено в оновленому консенсус АмериканськоТ асоцiацiТ клiнiчних ен-докринолопв та ендокринних хiрургiв (ААСЕ/ AAES, 2009) [1].
Водночас як варiант гiперпластичного або пухлинного ураження НЗ дедалi частiше вияв-ляються двобiчнi пухлиннi змiни НЗ. Ключова роль у гормональному гомеостазi людини, яку в^грають НЗ, вимагае дуже зваженого пщходу до лiкування двобiчних Тх уражень - адже вида-лення обох залоз обумовлюе довiчну потребу у прийманш замiсних гормональних препара^в, дозування яких часом е дуже складним i вимагае регулярного клЫко-лабораторного контро-
лю. Tакi люди змушеы змiнювати свiй звичний споаб життя, набувають ризику серйозних ускладнень (насамперед гостроТ наднирковоТ не-достатност та ятрогенного синдрому Кушинга), часто стають нвалщами [1-3].
Ми задалися метою проаналiзувати можливi клiнiчнi варiанти двобiчного пухлинного або гi-перпластичного ураження НЗ, з'ясувати частоту та структуру таких захворювань на власному до-св^ та на лтературних даних i запропонувати певний дiагностично-лiкувальний алгоритм.
Причини бiлатерального ураження НЗ рiзно-манiтнi та неоднорiднi за кл^чним значенням та лiкувальною тактикою: вщ вiдносно "безпеч-них" двобiчних гормонально неактивних аденом невеликого розмiру, якi вимагають лише спо-стереження, до двобiчних феохромоцитом пе-реважно спадкового ^енезу, де найчастiше застосовують радикальну тактику з тотальною адреналектомieю, та метастазiв iнших пухлин до НЗ, яю переважно не слщ видаляти через малу ймовiрнiсть вщсутност iнших метастазiв.
Виберемо за вщправну крапку випадкове виявлення двобiчного збтьшення НЗ у виглядi пухлинного ураження або пперплази. Якi питання постають перед лкарем на цьому етат?
По-перше, чи е пiдвищення гормональноТ активной НЗ чи нi, або нав^ь iснуe хронiчна надниркова недостатысть? По-друге, чи не маемо ми справу з метастазами до НЗ з ншого мюця злояюсного росту? По-трете, чи не е да-ний випадок проявом спадковоТ генетично де-термiнованоТ хвороби або синдрому, яким при-таманне двобiчне ураження НЗ?
Вирiшення цих питань зазвичай проходить паралельно. Розпочинати диференцмну дiагнос-тику доводиться з первинного аналiзу вiзуалi-зацiйних обстежень, реестрацп зовнiшнiх ознак або симптомiв гормонального надлишку та зби-рання анамнезу, насамперед онколопчного. Досить часто вже ^ першi знайомства з юто-рieю хвороби та пацieнтом можуть бути визна-чальними для встановлення вiрного дiагнозу.
Зoкpeмa, яcкpaвi oзнaки гopмoнaльнoï нaд-ниpкoвoï гiпepceкpeцiï (нacaмпepeд гiпepкopти-зoлeмiï aбo cиндpoмy Kyшингa) виключaють мeтacтaтичнe ypaжeння HЗ iншими oнкoзaxвo-pювaннями (y пepшy чepгy - paк лeгeнь, лiмфo-ми, paк мoлoчнoï зaлoзи, мeлaнoми, paк ниpoк). Aлe цe, нa жaль, нe виключae мoжливocтi злo-якicнoï пpиpoди пepвиннoï пyxлини HЗ, зa якoï мoжyть 6ути виpaжeними пpoяви гiпepкopтизo-лeмiï, гiпepaндpoгeнiï (вipильний cиндpoм) aбo гiпepкaтexoлaмiнeмiï (cиндpoм фeoxpoмoцитoми).
Boднoчac пepвиннi пyxлини нaдниpкoвoï зa-лoзи, нaвiть iз мeтacтaзaми в iншy HЗ, зpiдкa дaють кapтинy гiпoкopтицизмy. Toмy зa нaяв-ниx двoбiчниx пyxлинниx yтвopeнь в HЗ i клiнiки xpoнiчнoï нaдниpкoвoï нeдocтaтнocтi cлiд дyмa-ти пpo мeтacтaтичнe pyйнyвaння o6ox HЗ aбo cпeцифiчнe iнфeкцiйнe ïx ypaжeння (тyбepкyльoз тoщo). Гocтpy нaдниpкoвy нeдocтaтнicть мoжyть cпpичинити кpoвoвиливи в HЗ нa тлi мeнiнгoкo-кoвoï aбo гpипoзнoï iнфeкцiï (cиндpoм BaTOpxa-yзa-Фpидepикceнa), щo мoжe cyпpoвoджyвaтиcь пyxлинoпoдiбними yтвopeннями HЗ, якi виявля-ютьcя зa дoпoмoгoю KT. Зpoзyмiлo, щo кл^чы oзнaки нaдмipнoï aбo нeдocтaтньoï ceкpeцiï rop-мoнiв HЗ вимaгaють oб'eктивнoгo пiдтвepджeн-ня, пpo щo пiдe мoвa нижчe.
Haйцiннiшy iнфopмaцiю пpo xapaктep пyxлин-нoгo ypaжeння HЗ ми мoжeмo oтpимaти зa дo-пoмoгoю виcoкopoздiльчoï cпipaльнoï KT iз в/в кoнтpacтyвaнням [5, 6]. Haйбiльш пpинципoви-ми oзнaкaми е poзмip yтвopeнь, ïx фopмa, чiткicть кoнтypiв, oднopiднicть cтpyктypи тa нa-тивнa щiльнicть. Щiльнicть мeншa вiд 10 HU cвiд-чить нa кopиcть дoбpoякicнoгo yтвopeння (aдe-нoми). Heвeликi poзмipи (дo 4 cм), ч^кий шн-тyp iз тoнкoю cмyжкoю жиpoвoï клiткoвини нaвкpyги тa oднopiднa cтpyктypa тaкoж вгазу-ють нa низький pизик злoякicнocтi. Дoдaткoвим кpитepieм мoжe бути пoмipнe нaкoпичeння ^o 40 HU) тa швидкe вимивaння кoнтpacтy пicля йoгo бoлюcнoгo ввeдeння пiд чac KT (пoнaд 40% зa 10-15 xвилин) - pиc. 1.
Bиcoкa нaтивнa щiльнicть пужлини (30-50 HU), aктивнe нaкoпичeння кoнтpacтy тa пoвiльнe йoгo вимивaння е xapaктepними для пyxлин iз мoз-кoвoгo rnapy HЗ - фeoxpoмoцитoм, нaдтo зa нaявнocтi вiдпoвiдниx клiнiчниx пpoявiв ^apo^ cизмaльнi пiдйoми apтepiaльнoгo тиcкy з тpeм-тiнням y ™i, виcнaжeнням пicля пpиcтyпy, го-лoвним бoлeм) i poзмipiв пyxлини пoнaд 3 cм. Ha жaль, вiдpiзнити зa цими oзнaкaми дoбpo-
Рис. 1. Двoбiчнe ypaжeння нaдниpкoвиx çaëoç
дoбpoякicними пyxлинaми (aдeнoми) ça дaними KT.
якюну фeoxpoмoцитoмy вщ злoякicнoï ^eoxpo-мoблacтoми) нeмoжливo, тaк caмo як i вiд aд-peнoкopтикaльнoгo paкy aбo iншoï злoякicнoï пyxлини. Kpитичними oзнaкaми тут будуть poз-мipи, кoнтyp, cтpyктypa пyxлин, нaявнicть iнвaзiï aбo мeтacтaзiв в mornx opгaнax.
Haявнicть пyxлини вeликиx poзмipiв (пoнaд 6 cм) iз нepiвним кoнтypoм, нeoднopiднoю CTpy^ тypoю, виcoкoю щiльнicтю тa пoвiльним вими-вaнням кoнтpacтy з виcoкoю ймoвipнicтю вш-зують нa злoякicнy пyxлинy. Якщo пpи цьoмy y пpoтилeжнiй HЗ виявляeтьcя aнaлoгiчнa зa щть-нicтю пyxлинa мeншиx poзмipiв, то crapirne зa вce мae мю^ мeтacтaзyвaння кapцинoми HЗ y кoнтpлaтepaльнy зaлoзy.
Ha цьoмy eтaпi дифepeнцiйнoï дiaгнocтики бiлaтepaльниx ypaжeнь HЗ пpинципoвим мoмeн-тoм е з'яcyвaння oнкoлoгiчнoгo aнaмнeзy пa-цieнтa. Якщo xвopий пpoйшoв лiкyвaння з пpи-вoдy злoякicнoï пyxлини бyдь-якoï лoкaлiзaцiï, то ймoвipнicть тoгo, щo yтвopeння в HЗ вiдпoвi-дae мeтacтaзy ^moi пyxлини, cклaдae 50%, a зa нaявнoгo двoбiчнoгo ypaжeння - ва 80-90%. Дiaгнocтикa мeтacтaзiв дo HЗ з iншиx мicць мae вaжливe знaчeння чepeз тe, щo xipypгiчнe видa-лeння HЗ iз пyxлинoю е дoцiльним лишe зa нa-явнocтi eдинoгo мeтacтaзy (тoбтo ypaжeння iншиx opгaнiв нe зapeecтpoвaнo тa нe пiдoз-pюeтьcя). B Н0юму випaдкy oпepaцiя бyдe зaй-вoю тa нe пpинece пoзитивнoгo peзyльтaтy. Bзa-гaлi cepeд випaдкoвo виявлeниx пyxлин HЗ - iн-цидeнтaлoм - чacтoтa мeтacтaзiв з ^ornx мicць бyдe пepeвищyвaти чacтoтy пepвинниx кapци-нoм HЗ. Cepeд ycix лoкaлiзaцiй вiддaлeниx мe-
тастаз\в будь-яких пухлин наднирков\ залози пос\дають 3-4-те м\сце п\сля легень \ печ\нки. Найчаст\ше метастази в НЗ походять \з раку легень, раку молочноТ залози, меланом, раку нирок \ гематолог\чних онкозахворювань. При-нциповою для оч\кування позитивного прогнозу л\кування метастаз\в в НЗ е наявн\сть лише одного метастазу, а також локал\зац\я первинноТ пухлини. Найл\пш\ результати мае л\кування по-одиноких метастаз\в раку нирки, коли одноб\ч-на адреналектом\я приводить до 30-50% довго-строкового виживання. Наявн\сть двоб\чних метастаз\в в НЗ робить прогноз вкрай неспри-ятливим, а власне х\рург\чне л\кування таких ме-тастаз\в - недоц\льним. Винятком е в\дсутн\сть в\ддаленого метастазування \ншоТ локал\зац\Т. Кр\м того, доц\льними циторедуктивн\ операц\Т можуть бути у випадках, коли зменшення ос-новноТ маси пухлинних кл\тин знижуе кл\н\чн\ прояви (наприклад, за феохромобластоми, ад-
ренокортикальноТ карциноми \з синдромом Ку-шинга) або пол\пшуе оч\кувану ефективн\сть ад'ювантноТ терап\Т (х\м\отерап\Т, рад\отерап\Т, зовн\шнього опром\нення), як це бувае у випадках нейроендокринних пухлин (злояк\сний карциноТд тощо). У б\льш\й частин\ випадк\в опе-рац\я за двоб\чних метастаз\в в НЗ не приводить до зб\льшення виживання, а хвор\ потре-бують х\м\отерап\Т.
Якщо вдаеться виключити можлив\сть метастазування до НЗ (або ризик цього стану е до-сить низьким), то основним напрямком подаль-ших досл\джень е визначення гормонального надниркового статусу, а також встановлення можливост\ причинного зв'язку м\ж г\поталамо-г\поф\зарною системою та зб\льшенням НЗ [3].
Якщо щ\льн\сть пухлин (г\перплаз\Т) НЗ за даними КТ е меншою в\д 10 ни, то ймов\рн\сть двоб\чноТ феохромоцитоми е близькою до нуля, \ немае необх\дност\ у досл\дженн\ на п\двище-
Поодинок1 метастази-показання до адреналектомм
Онколопчний
анамнез? 1нш1 метастази?
Двобтш пперпластичшураження наднирковихзалоз
(СКТ,МРТ)
- щтьтстъ (< або > 10 ни)
- швидюстъвимивання контрасту
Оцшка гормонального стану
дексаметазонова проба (нына), АКТГ, альдостерон-ренЫове сгпввщношення, метанефринидобовоТсеч1, 170Н-прогестерон
Т
±
Селективний в ¡дб1р кров1 з надниркових вен (якщо пщтверджент первшн-м пперальдостеронвм)
Синдром Ку шинга АКТГ<5 рекомендована одно/двоб1чна адреналектом1я (А1МАН,РРМЮ)
1
Феохромоцитома-рек омендована билатеральна тотальна/субтотальна адреналектомм
Уншатеральна гормональна секрецт-адреналектом1я
Омейний анамнез МЕМ1 або НЕ112, 1/Н1_, РИео/Ра (50Н),№1, Сагпеу
АКТГпщвищений
пошук АКТГ-секретуючоТ пухлини
(ппоф1з,ектогпя)
При вщсутност! топ1чного дктнозу - операцш вибору тотальна адреналектом1я
Рис. 2. Принципова схема-алгоритм диференщйно! д1агностики та л'исувально)' тактики для двоб'мних пперпластичних уражень надниркових залоз.
ний викид кaтexoлaмiнiв тa ïx мeтaбoлiтiв. Oc-нoвними тecтaми нa нaдмipнy aдpeнoкopтикaль-ну aктивнicть е визнaчeння piвня вiльнoгo <op-тизoлy в дoбoвiй ceчi aбo нiчнa дeкcaмeтaзoнoвa пpoбa з 1 мг дeкcaмeтaзoнy o 23:00 нaпepeдo-дн paнкoвoгo визнaчeння кopтизoлy y кpoвi. Пд вищeнi пoкaзники вмicтy кopтизoлy в дoбoвiй ceчi (пpинaймнi нa 30-50% вiд вepxньoï мeжi нopми), a тaкoж нeпpигнiчeний (пoнaд 1,8 мкг/дл) piвeнь кopтизoлy y кpoвi cвiдчaть пpo нaявнicть пpиxoвaнoï гiпepкopтизoлeмiï aбo cyбклiнiчнoгo cиндpoмy ^шинга. У тaкoмy paзi нeoбxiдним е визнaчeння piвня бaзaльнoгo paнiшньoгo (8:009:00) piвня aдpeнoкopтикoтpoпнoгo гopмoнy (AKTQ y кpoвi. Знижeний (нижчe вщ нижньoï мeжi нopми aбo пoблизy нeï) piвeнь AKTГ вкaзye нa нeзaлeжнicть нaдлишкoвoï ceкpeцiï кopтизoлy HЗ. Зa тaкиx yмoв cлiд poзглядaти тpи мoжливi вapiaнти двoбiчнoгo ypaжeння HЗ, a caмe: двo-бiчнy кopтизoл-ceкpeтyючy aдeнoмy, AKTГ-нeзa-лeжнy мaкpoнoдyляpнy гiпepплaзiю HЗ (AIMAH-cиндpoм) i пepвиннy пiгмeнтнy нoдyляpнy диcплaзiю HЗ (PPNAD-cиндpoм) [3].
Двoбiчнa кopтизoл-ceкpeтyючa aдeнoмa е pin,-кicним випaдкoм нaдниpкoвoгo cиндpoмy ^шин-гa. Ha ïï нaявнicть вкaзye чiткicть кoнтypiв пyxли-ни, гoмoгeннicть cтpyктypи, кpyглa фopмa, poз-мipи вiд 3 cм i бiльшe (y cepeдньoмy 3-6 cy). Xipypгiчнe лiкyвaння мae гJpyнтyвaтиcя пepeвaж-нo нa poзмipax пyxлин - якщo вoни acимeтpич-ы, тo cлiд видaлити бiльшy HЗ, a пicля oпepaцiï визнaчитиcя, збepiгaютьcя oзнaки mepiop™-зoлeмiï чи нк У випaдкy збepeжeння cимптoмiв cиндpoмy Kyшингa cлiд poзглянyти питaння пpo дoцiльнicть oпepaцiï з iншoгo 6ok0, мoжливo, в oбcязi peзeкцiï HЗ. Cтpимyючим чинникoм y xi-pypгiчнiй aктивнocтi зa двoбiчнoгo ypaжeння HЗ зaвжди e пepcпeктивa xpoнiчнoï нaдниpкoвoï нeдocтaтнocтi тa тpyднoщiв y кoмпeнcaцiï ïï шля-xoм пepopaльнoгo пpиймaння кopтикocтepoïдiв.
AIMAH-cиндpoм i PPNAD-cиндpoм e дocить piдкicними cпaдкoвими aбo нaбyтими фopмaми двoбiчнoгo ypaжeння HЗ iз cимптoмaми пpиxo-вaнoï aбo клiнiчнo виpaжeнoï гiпepкopтизoлeмiï. Для пepшoï фopми xapaктepним e yтвopeння вeликиx (2-6 ом) гiпepплacтичниx вyзлiв iз <op-кoвoгo rnapy HЗ (pиc. 3), для дpyгoï - дpiбниx вyзлiв (вiд 1 мм дo щoнaйбiльшe 2-3 cм) iз ви-paжeним тeмнo-бpyнaтним i чopним зaбapвлeн-ням ^иа 4), нa вiдмiнy вщ типoвoгo жoвтo-ox-pянoгo кoльopy кopкoвoï peчoвини HЗ.
Для мaкpoнoдyляpнoï AKTГ-нeзaлeжнoï mep-
плaзiï HЗ дyжe xapaктepнoю е мoжливicть цш-кoвитoгo зникнeння лaбopaтopниx i клiнiчниx cимптoмiв гiпepкopтизoлeмiï нaвiть пicля oднo-бiчнoï (з 6o<ó бiльшe виpaжeниx гiпepплacтич-ниx змiн) aдpeнaлeктoмiï. Дeякi aвтopи нaпo-лягaють нa викoнaннi двoбiчнoï тoтaльнoï aдpe-нaлeктoмiï, aлe питaння пpo нeoбxiднicть y тaкiй iнвaлiдизyючiй пpoцeдypi мae виpiшyвaтиcя лишe зa вiдcyтнocтi eфeктy вiд oднoбiчнoï aдpeнaлeк-томи aбo y випaд<y peцидивy зaxвopювaння. Для PPNAD-cиндpoмy пepeвaжнo зacтocoвyeтьcя двoбiчнa aдpeнaлeктoмiя, щo зaлeжить зaзви-чaй вiд виpaжeнocтi гiпepкopтизoлeмiï [3].
1ншим вapiaнтoм AKTГ-нeзaлeжниx гiпepплac-тичниx cтaнiв HЗ iз пiдвищeнoю гopмoнaльнoю aктивнicтю е випaдки пepвиннoгo гiпepaльдo-cтepoнiзмy, викликaнi тaк звaнoю "iдioпaтичнoю гiпepплaзieю" HЗ. Цeй вapiaнт пepвиннoгo mep-aльдocтepoнiзмy - cтaнy, щo пpoявляeтьcя apтepiaльнoю гiпepтeнзieю, гiпepтpoфieю мioкap-дa, чacтими cepцeвo-cyдинними ycклaднeння-ми тa cxильнicтю дo гiпoкaлieмiï, - нapaзi ввa-жaeтьcя нaйчacтiшим (нa вщмЫу вiд пooдинoкoï aдeнoми HЗ) i виявляeтьcя зaвдяки нaцiлeнoмy cкpинiнгy гiпepaльдocтepoнiзмy cepeд гiпepтeн-зивниx пaцieнтiв [7]. Boднoчac пepшим кpoкoм дo дiaгнocтики мoжe cтaти i виявлeння двoбiч-ниx гiпepплacтичниx змiн в HЗ, якi дyжe виpa-жeними бyвaють зpiдкa. Зa дaними кoмп'ютep-нoï тoмoгpaфiï пpoвoдитьcя дифepeнцiйнa дiaгнocтикa мiж aдeнoмaтoзoм (вyзлoвoю mep-плaзieю) тa дифyзнoï гiпepплaзieю HЗ, a тaкoж виявлeння acимeтpичнoгo збiльшeння HЗ. Aлe нaйвaжливiшим eлeмeнтoм дифepeнцiйнoï дiaг-нocтики y випaд<y лaбopaтopнoгo пiдтвepджeн-ня пepвиннoгo гiпepaльдocтepoнiзмy e пpoвe-дeння ceлeктивнoгo вiдбopy кpoвi з нaдниpкo-виx вeн для з'яcyвaння, чи oбидвi HЗ ceкpeтy-ють нaдлишoк aльдocтepoнy, чи лишe oднa. Öe питaння е пpинципoвим, ocкiльки y випaдкy двo-бiчнoï гiпepceкpeцiï aльдocтepoнy дoцiльним е лi-<yвaння aнтaгoнicтaми peцeптopiв aльдocтepoнy (cпipoнoлaктoн, eплepeнoн), a y випaдкy oднo-бiчнoï гiпepceкpeцiï - xipypгiчнa aдpeнaлeктoмiя.
Haгaдaeмo, щo ocнoвним cкpинiнгo-дiaгнoc-тичним тecтoм для виявлeння пepвиннoгo гiпep-aльдocтepoнiзмy е визнaчeння cпiввiднoшeння aльдocтepoнy кpoвi дo aктивнoгo peнiнy плaзми (aбo aктивнocтi peнiнy плaзми). Beльми cпeци-фiчнoю, aлe нe пocтiйнoю oзнaкoю е гiпoкaлie-мiя. Tecти пiдтвepджeння нapaxoвyють дeкiлькa пpoб, з якиx нaйбiльш пoпyляpнoю е нaвaнтa-
Рис. 3. АКТГ-незалежна макронодулярна пперплаз1я надниркових залоз (AIMAH-синдром): а) комп'ютерна томограма; б) макропрепарат видалено)' НЗ.
ження стлю шляхом в/в вливання ф1зюлопчно-го розчину з наступним визначенням ступеня cynpecii р1вня альдостерону у кровк
У випадку, коли лабораторний етап дiагноc-тики виявляе високий (або неадекватно нор-мальний) piвeнь АКТГ за одночасноТ наявност ознак гiпepceкpeцií кортизолу, двобiчна ппер-плазiя НЗ мае вторинний характер. Тобто пер-шопричиною е стимуля^я НЗ високим piвнeм АКТГ за рахунок юнування аденом гiпофiза або ектотчного синтезу коpтикотpопiнy нейроендо-кринними пухлинами piзноТ локалiзацiТ - так званий АКТГ-ектотчний синдром Кушинга. Про оcтаннiй ваpiант cвiдчить швидкий яскравий розвиток хвороби Кушинга, тяжкий стан па-цieнта, дуже високий piвeнь коpтикотpопiнy у
Рис. 4. Первинна п'1гментована м1кронодулярна дисплаз '1я наднирково) залози (PPNAD): а) комп'ютерна томограма; б) макропрепарат видалено) НЗ.
кров^ вщсутнють пухлинних змн у гiпофiзi за результатами виcокоpоздiльчоТ МРТ, а також ви-ражена гiпокалieмiя. У дiагноcтицi eктопiчного АКТГ-синдрому може допомогти cцинтигpафiя з pадiофаpмпpeпаpатом до peцeптоpiв сомато-статину, позитpонно-eмiciйна томогpафiя. На-йбiльш типовими локалiзацiями таких пухлин е зони тимусу, бpонхiальнi карциноТди та дpiбно-клiтинний рак легень, пухлини тдшлунково'Т та щитоподiбноТ залози, але часом джерело се-крецГТ коpтикотpопiнy виявити неможливо, а единим ря^вним лiкyванням е двобiчна одномоментна адpeналeктомiя. Природно, що доцшьним та eтiотpопним л^ванням АКТГ-залежних форм синдрому Кушинга е видалення або руйнування (променеве, хiмiчнe) першоджерела ceкpeцiТ
K0pTMK0Tp0niHy. BoAHonac HeflOCKOHa^iCTb HeMpo-xipypriHHMX BTpynaHb i HepaflMKa^bHicTb npoMe-HeBOi Tepanii 3a^MwaK>Tb nofleKyAM Micue A^a ABoSiHHoi oAHoMoMeHTHoi aApeHa^eKToMii y ^ky-BaHHi xbopoSm KyomHra. npMicnaA TaKoi paTiBHoi
onepauii (Si^aTepa^bHoi oAHoMoMeHTHoi mnapo-CKoniHHoi aApeHa^eKToMii) HaBeAeHo Ha pwc. 5, Ae 3o6paxeHo KoMn'mepHy ToMorpaMy 3 abo-6hhok> rinepn^a3iera H3 i MaKponpenapaT H3. LU,e oahmm BapiaHToM ABoSiHHoi rinepn^a3ii
b)
U-i-J
Pmc. 5. AKTr-eKToninHMM cmhapom KyoiMHra 3 fl,B06iHH0i0 rinepnna3ieo Ha^HMpKoBMx 3ano3: a) KOMnOTepHa TOMorpaMa; 6) MaKponpenapaT BMflaneHMx H3; b) cuMHTMrpaMa; r) MaKponpenapaT BMflaneHoi' nyxnMHM.
№T Center PoltavaI
■ a) Dual SYSeUT
I*: /iSS Se: 102 RETRO XY 110.00
kv 120
rM 14S Auto rA:Lft Large
S.00M>/1S.001VS:1 lilt: 0.0
1.0s /HE 10:26:57/06.38 11:454 L:63
кори НЗ, яка опосередковано викликаеться ri-поф1зарною стимyляцieю кортикотропiном, е вроджена riперплазiя надниркових залоз - за-хворювання, зумовлене повним або частковим дефектом ферментацií холестерину до рiвня кортизолу. Бiльшiсть таких випадюв трапляють-ся через вроджений або спадковий дефiцит 21-riдроксилази епiтелiю кори НЗ, через що пе-реважний синтез кортикостеро'|дв здмснюеть-ся в напрямку утворення статевих гормошв iз клiнiчними проявами вiрилiзацií. У кровi визна-чаються пiдвищенi рiвнi 17-оксипрогестерону, тестостерону, ДГЕАС, нормальний або зниже-ний рiвень кортизолу, нормальний або на верх-нiй межi норми рiвень АКТГ. Цiлковите "випа-дння" ферментноí активностi призводить до разючих змЫ у новонароджених (вiрилiзацiя та псевдогермафродитизм у дiвчинок), часом iз критичною втратою солi. Водночас значно бть-ша кiлькiсть випадкiв ферментного дефекту ма-ють прихований переб^ через часткове випа-дiння функци стероíд-перетворюючих ензимiв. Клiнiчним проявом цього можуть бути симпто-ми легко!' вiрилiзацií, дисменореí тощо, а в НЗ за результатами комп'ютерый томографп (або УЗД чи МРТ) можуть виявлятися ознаки ппер-плазií НЗ рiзноrо ступеня [4]. Захворювання ли куеться виключно терапевтично (малими дозами синтетичних глюкокортико'|дв, що за принципом зворотного зв'язку пригычують синтез кортикотропiнy), за винятком випадюв утворення автономних аденом кори НЗ iз плином часу, як можуть вимагати хiрyрriчноrо втручання.
1ншим варiантом rормональноí пперсекре-цií НЗ iз двобiчними пухлинними змiнами в них е феохромоцитоми, феохромобластоми та па-раrанrлiоми. Ц захворювання поеднуються за-rальним джерелом походження - мозковою (хромафнною) речовиною НЗ або нервовими ган^ями, розташованими часом поблизу НЗ, а потенцмно - у будь-якому мющ закладки не-рвових rанrлiíв вздовж хребта (вiд шш до сечо-вого мiхyра). Продуктом секрецп цих пухлин е катехоламни рiзних типiв i рiзноí симпатомiме-тичноí активностi (адреналiн, норадреналiн, дофамн тощо). Клiнiчним еквiвалентом захво-рювання може бути типовий або нетиповий синдром феохромоцитоми з пароксизмальним пщ-вищенням артерiальноrо тиску, тремтiнням у тл серцебиттям, збудженням i тривожнiстю. Само по собi двобiчне ураження НЗ феохромоцито-мами вказуе на високу ймовiрнiсть одного зi
спадкових синдромiв, що несуть потенцiйнy за-грозу пухлинного росту у кожнiй iз клiтин хром-афiнноí тканини НЗ або параганглив. Частота двобiчних феохромоцитом е досить високою (15-20%), хоча виникнення пухлин може бути не-синхронним. Анамнестичы, фiзикальнi та лабо-раторнi симптоми можуть пiдказати належысть захворювання до синдромiв множинноí ендо-кринноí неоплазiй типiв IIa (МЕН-IIa) i IIb (МЕН-IIb). Крiм цього, двобiчна феохромоцито-ма також може мати мюце за МЕН-1 синдрому, нейрофiброматозy Реклiнrаyзена (варiант NF-1) i хвороби Гiппеля-Лiндаy, яка поеднуе множинн кiсти пiдшлyнковоí залози, анriоми атювки, rеманriобластоми центральноí нервовоí систе-ми, юсти нирок, рак нирок (ппернефрома) i пух-лини острiвцевоí тканини пщшлунково)' залози. Велику групу спадкових iзольованих варiантiв множинних феохромоцитом i параrанrлiом (так званий синдром феохромоцитоми/параганглюми) пов'язано з мyтацiями гена сукцинатдепдрогена-зи (SDHB, SDHD i SDHC типи). Усi цi захворювання успадковуються аyтосомно-домiнантно.
Xiрyрriчне операцiя залишаеться единим способом радикального лкування двобiчних феохромоцитом через наявысть не лише високого ризику серцево-судинних ускладнень, але й iс-тотно'( ймовiрностi розвитку злоякiсних пухлин, надто за синдрому SDHB (до 30-50%). Лапа-роскотчна методика адреналектомií дозволяе виконати одномоментну двобiчнy адреналекто-мю з мiнiмальними травмою та ризиком для життя. Осюльки походять феохромоцитоми лише з мозково)' частини НЗ, було запропоновано ви-конувати не тотальну адреналектомю, а одно-бiчнy тотальну адреналектомiю з субтотальною резек^ею протилежноí (менше змiненоí) над-нирково'( залози. За таких умов залишаеться лише частина корково'( речовини, що дозволяе ывелювати тяжкi наслiдки хроычно'( наднирко-воí недостатностi з одночасним невисоким ризиком рецидиву захворювання. Такий пщхщ устшно застосовано нами у 6 випадках iз сут-тевим полегшенням проведення замiсноí тера-пп кортикостероíдами у подальшому. Рециди-вiв феохромоцитоми не спостерirали. Приклад одномоментно видалених двобiчних феохромоцитом у хлопчика 11 роюв iз мyтацieю SDHD наведено на рис. 6.
На жаль, генетичне дослiдження для вияв-лення носив мутованих причинних геыв зазна-чених вище синдромiв в Укра'(ы залишаеться
пpaктичнo нeдocтyпним, a дiaгнocтикa дoci ^и-paeтьcя лишe нa клiнiкo-гeнeaлoгiчний i лaбo-paтopний aнaлiзи.
У клшщ Укpaïнcькoгo нayкoвo-пpaктичнoгo цeнтpy eндoкpиннoï xipypгiï, тpaнcплaнтaцiï e^ дoкpинниx opгaнiв i ткaнин МОЗ Укpaïни пpoтя-гoм 1996-2012 pp. cпocтepiгaли 226 тepaпeв-тичниx пaцieнтiв iз зaxвopювaннями HЗ i 643 xвopиx, яким бyлo викoнaнo oпepaцiю (гoлoв-ним чинoм зa дoпoмoгoю лaпapocкoпiчнoï мe-тoдики) нa нaдниpкoвиx зaлoзax пepeвaжнo з пpивoдy ïx пyxлиннoгo ypaжeння. Пiд чac oбcтe-жeння двoбiчнe cинxpoннe гiпepплacтичнe ypa-жeння HЗ бyлo визнaчeнo y 92 нeoпepoвaниx пaцieнтiв (40,3%) тa y 37 (5,8%) xвopиx iз тиx 643, яким бyлo викoнaнo aдpeнaлeктoмiю.
Бшьшють iз нeoпepoвaниx пaцieнтiв cклaли xвopi з двoбiчнoю гiпepплaзieю кopи HЗ piзнoï eтioлoгiï: пepвинний гiпepaльдocтepoнiзм - 34,
Рис. 6. Двoбiчнa фeoxpoмoцитoмa y xлoпчикa 11 poкiв iз мyтaцieю SDHD: a) кoмп'ютepнa тoмoгpaмa; б) вигляд oпepaцiйнoгo пoля; в) мiкpoпpeпapaт пyxлини.
гiпoфiзapний cиндpoм ^шинга - 11, А1МАН^ин-дpoм - 8. У цм фут виявлeнo тaкoж знaчнy чac-тoтy мeтacтaзiв дo HЗ з ^ornx мicць лoкaлiзaцiï злoякicниx пyxлин - y 24 випaдкax. Гopмoнaль-нo нeaктивнi двoбiчнi aдeнoми нeвeликoгo poз-мipy мaли 15 xвopиx.
Cepeд пaцieнтiв, якi пepeнecли oднoбiчнy aд-peнaлeктoмiю, дiaгнocтoвaнo 11 aдpeнoкopтикaль-ниx aдeнoм (зa двoбiчнoгo ypaжeння з клiнiкoю гiпepaльдocтepoнiзмy aбo cиндpoмy Kyшингa тa acимeтpичнoю ceкpeцieю гopмoнiв нaдниpкoви-ми зaлoзaми). У цм гpyпi тaкoж бyлo 9 випaдкiв AIMAH-cиндpoмy тa 2 випадки PPNAD-cиндpoмy.
Piдкicними клiнiчними вapiaнтaми, зa якиx вдaвaлиcя дo oпepaцiï, 6УЛИ 2 випaдки бiлaтe-paльниx мeтacтaзiв тa 1 випaдoк бiлaтepaльнoï гeмaтoми дo HЗ (дiaгнocтичнa oпepaцiя), a тa-кoж випaдoк ypaжeння нaдниpкoвиx зaлoз aнгio-capкoмoю (pиc. 7).
Рис. 7. Двоб'мне ураження надниркових залоз анпосаркомою (комп'ютерна томограма).
Бтатеральну адреналектомю (одномоментну у 9 випадках) виконували у 3 випадках АКТГ-ектотчного синдрому Кушинга та у 6 випадках синхронних двобiчних феохромоцитом. Ще 3 пацieнтiв iз двобiчною феохромоцитомою опе-рували у два етапи.
Отже, двобiчнi гiпepплаcтичнi або пухлинн ураження НЗ е piзноpiдною групою захворювань, вiд точного диференцюваня яких залежить ви-бip вipного способу лiкyвання. Часом пацieнтам доцшьно застосовувати лише клiнiчнe спосте-реження з перюдичним вiзyалiзацiйним i гор-мональним контролем, iнколи cлiд пропонувати хipypгiчнe лiкyвання (у piзномy обcязi - вiд од-нобiчноТ адреналектомп до тотальноТ або суб-тотальноТ адpeналeктомiТ) переважно за допо-могою лапароскотчно'Т методики, а для значноТ частини хворих найeфeктивнiшим буде консер-вативне лiкyвання (первинний альдоcтepонiзм з щюпатичною гiпepплазieю НЗ або вроджена гiпepплазiя НЗ з ознаками вipилiзацiТ). Для хворих iз метастазами в НЗ найбшьш типовим е лiкyвання хiмiотepапeвтичними засобами.
Л1ТЕРАТУРА
1. Zeiger M.A., Thompson G.B., Duh Quan-Yang, Hamrahian A.H., Angelos P., Elaraj D., Fishman E., Kharlip J. AACE/AAES medical guidelines for the
management of adrenal Incidentalomas // Endocr Pract. - 2009. - №15 (Suppl. 1). - P. 1-20.
2. Androulakis I.I., Kaltsas G.A., Markou A., Tsenik-lidi E. et al. The functional status of incidentally discovered bilateral adrenal lesions // Clinical Endocrinology. - 2011. - Vol. 75(1). - P. 44-49
3. Young W.F.Jr., du Plessis H., Thompson G.B., Grant C.S., Farley D.R., Richards M.L., Erickson D., Vella A., Stanson A.W., Carney J.A., Abboud C.F., Carpenter P.C. The clinical conundrum of corticotropin-independent autonomous cortisol secretion in patients with bilateral adrenal masses // World J Surg. - 2008. - Vol. 32(5). -P. 856-862.
4. Abo K., Sumino K., Nishio H. et al. 21 -Hydroxylase Deficiency Presenting as Massive Bilateral Adrenal Masses in the Seventh Decade of Life // Endocrine Journal. - 1999. - Vol. 46(6). - P. 817-823.
5. Gupta P., Bhalla A., Sharma R. Bilateral adrenal lesions // J Med Imaging Radiat Oncol. - 2012. -Vol. 56(6). - P. 636-645.
6. Bhansali A., Kumar P., Walia R., Upreti V., Khan-delwal N., Dey P., Das S. Bilateral adrenal masses: varying aetiologies // BMJ Case Rep. - 2010. -bcr10.2009.2347.
7. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C. et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93(9). - P. 3266-3281.
РЕЗЮМЕ
Двусторонние объемные образования надпочечников
Ñ.M. Черенько, А.С. Ларин, А.А. Товкай
В лекции проанализированы возможные клинические варианты двустороннего опухолевого или гиперпластического поражения надпочечников, выяснена частота и структура таких заболеваний на опыте клиники (129 пациентов) и по литературным данным. Предложен рациональный диагностически-лечебный алгоритм.
Ключевые слова: двусторонние опухоли надпочечников, лечебно-диагностическая тактика, лапароскопическая адреналэктомия.
SUMMARY Bilateral adrenal masses S. Cherenko, O. Lar in, O. Tovkay
Comprehensive analysis of various causes of bilateral tumorous or hyperplastic adrenal masses, including incidence, structure, and clinical course was done in the article. The topic was illustrated by literature review and own experience of 129 patients. The relevant management algorithm was proposed
Key words: bilateral adrenal tumors, diagnosis and tactics, laparoscopic adrenalectomy.
Дата надходження до редакцИ' 06.01.2013 p.
