CC BY
32
Настанови
Guidelines
почки
НИРКИ KIDNEYS
DOI: 10.22141/2307-1257.7.3.2018.140205
Dr James Burton (Chair), Professor David Goldsmith, Mrs Nicki Ruddock, Dr Rukshana Shroff, Ms Mandy Wan
Коментар до Керiвництва KDIGO з AiarnocrnK^ оцiнки, профiлaктики та лiкувaння ХХН-МХК (хрошчно'Т хвороби нирок — мшерально'Т хвороби
кiсток), 2018
Commentary on the KDIGO Guideline on the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD-MBD,
2018
For cite: Pocki. 2018;7(3):208-210. doi: 10.22141/2307-1257.7.3.2018.140205
Резюме рекомендацм Summary of Recommendations
Розд^ 3.2. Дiагностика ХХН-МХК: кютка
Рекомендащя 3.2.1
У пацieнтiв з ХХН-МХК ми пропонуемо проведения денситометрГi як додатковий зааб управлiиия хворобою лише тод^ коли це вплиие на л^вальне рiшеиия. Од-иак ми вважаемо, що найкращий пщхщ включае при-йняття рiшеиия багатьма професюналами, серед яких мiсцевi експерти з ревматологи й остеопорозу й т гру-пи, що опiкуються пащентами з ХХН 3а-5Д.
Рекомендащя 3.2.2
У пащент1в з усiма стад1ями ХХН iиформативиiсть бiомаркерiв для прогнозування riстолоriчиоi характеристики кiсток дос не пiдтверджеиа; ми пропонуемо розглядати бiопсiю кiстки як клiиiчио дощльну, якщо це призведе до змш у лiкуваииi.
Проте реалiзацiя цiеi иеоцiиеиоi рекомеидацГi може бути обмежена залежно вiд мiсцевого досвiду.
Розд^ 4.1. Лiкування ХХН-МХК, спрямоване на зниження високого вмюту фосфату в сироватцi кровi й пiдтримання вмюту кальцю в сироватцi
Рекомендаци 4.1.1-4.1.2
Ми пропонуемо, щоб лiкуваиия ХХН-МХК на вск стадiях ХХН базувалося на послщовному вимiрюваииi фосфату, кальщю й ПТГ i було iидивiдуалiзоваиим для пацiеита.
Chapter 3.2: Diagnosis of CKD-MBD: bone
Guideline 3.2.1
In patients with CKD-MBD, we suggest DXA scanning as an aid to management only if it will impact upon treatment decisions. However, we feel that the best practice includes multi-professional decision-making between local rheumatological/ osteoporosis expertise and those teams looking after CKD G3a to G5D patients.
Guideline 3.2.2
In patients with all stages of CKD, the utility of biomarkers to predict underlying bone histology is as yet unproven; we suggest that a bone biopsy may be clinically appropriate should it lead to changes in treatment.
However, implementation of this ungraded guidance may be limited dependent upon local expertise.
Chapter 4.1: Treatment of CKD-MBD targeted at lowering high serum phosphate and maintaining serum calcium
Guidelines 4.1.1—4.1.2
We suggest that the treatment of CKD-MBD in all stages of CKD should be based on serial measurements (trends) of phosphate, calcium and PTH and individualised to patients.
HacaHOBM / Guidelines
y BenHKo6pHTamï gna пацieнтiв Í3 XXH 3a-5,3 e go-цiпbннм nparaaTHHHHH Ta iHgHBigyani3oBaHHH nigxig ^ogo 3HHxeHHA ^oc^ariB go HopManbHoio giana3oHy.
PeKOMeHda^M 4.1.3
y na^emÍB 3 XXH 3a-5,3 mh nponoHyeMo yHHKaTH rinepKanb^eMiï, 36epiiaroHH piBeHb Kanb^ro cupoBaTKH HHxqe Big BepxHboï Mexí KomponbHoio giana30Hy gaHoï na6opaTopiï. HnoKanb^eMiro cnig KoperyBaTH iHgHBigy-anbHo, ocKinbKH HagMipHa Kope^ia Moxe TaKox 3amKo-gHTH пaцieнтy.
PeKOMeHda^M 4.1.4
y na^emíB i3 XXH 5,3, mh peKOMeHgyeMo BHKopuc-TOByBaTH gianÍ3Hy KoH^HTpa^ro Kanb^ro b Mexax 1,25— 1,5 MMonb/n, ane, ak 3a3HaneHo b opuirnanbHoMy goKy-MeHTi KDIGO, noBHHHa 36epiiaTHca rayHKicTb BH6opy кoнцeнтрaцïï gianÍ3aTy BignoBigHo go KOHKpeTHHX BHMor, iHgHBigyanbHo gna пaцieнтiв.
PeKOMeHda^M 4.1.5
Mh nponoHyeMo, ^o6 ^oc^arai 6ÍHgepu He BHKopuc-ToByBanucb 3a3ganeiigb y пaцieнтiв i3 XXH 3a-5fl, npoTe 6ynu 3ape3epBoBaHi gna thx, y Koro nporpecHBHo 3pocTae (a6o 3a.HmaeTbca nocTiHHo bhcokhm) piBeHb <£oc^aTeMiï. 3HuxeHHfl piBHa ^oc^aTiB BHMarae Mynbranpo^eciHHoro nigxogy go Tepaniï.
PeKOMeHda^M 4.1.6
y na^emÍB 3 XXH 3a-5, mh nponoHyeMo o6MexHTH 3acTocyBaHHa ^oc^aTHHx 6iHgepiB Ha ochobî Kanb^ro.
Ha toh nac ak ^oc^aTHi 6iHgepH Ha ochobî Kanb^ro Bce ^e BigiiparoTb neBHy ponb b ynpaBnrnm rinep^oc^a-TeMiero y gopocnux 3 XXH, ïx мicцe cepeg npenapaTïB nep-miH niHiï 6inbme He Moxe 6yTH peKoMeHgoBaHe, oco6.hbo 3a yMoBH, ^o gemeBmi 6e3Kanb^eBi 6iHgepH-ieHepHKH cTaroTb Bce gocTynmmuMH.
PeKOMeHda^M 4.1.8
mh BBaxaeMo, ^o o6MexeHHa cnoxuBaHHa ^oc^a-TiB пaцieнтaмн 3 XXH 3a-5, 3a.HmaeTbca HeBig'eMHoro nacTHHoro ynpaBnÍHHa linep^oc^aTeMiero. 3 oinagy Ha 6inbm goKnagHy iH^opMa^ro npo bmíct ^oc^aTíB y ïrn Ta ïx 6iogocTynHÍcTb nopagu MaroTb 6yTH goKa3oBHMH, ÍHgu-Bigyani3oBaHHMH i b igeani cTBopeHHMH cne^anicraMH 3 hhpkoboï gieTonorïï.
Pü3AiA 4.2. AiKyBOHH^ no3aHopMaAbHMx piBHiB nTr y XXH-MXK
PeKOMeHda^M 4.2.1
Mh nponoHyeMo, ^o6 пaцieнтн 3 XXH 3a-5 3 npo-rpecuBHo 3pocTaronuM a6o nocTiHHo mgBH^eHHM piBHeM nTr o^HroBanucb ^ogo ^aKTopiB, 3gaTHHx go Mogu^i-кaцïï, ^o 3apa3 BKnronaroTb bhcokhh piBeHb cnoxuBaHHa ^oc^aTÍB i ge^^HT BÍTaMÍHy D; pimeHHa npo niKyBaHHa He noBHHHi fpyHTyBaTHca Ha oKpeMoMy nigBH^eHoMy 3HaneHHÍ (BMicTy nTr).
PeKOMeHda^M 4.2.2
OHoBneHe кepiвннцтвo 6inbme He peKoMeHgye pyTHH-He BHKopucTaHHa кaпbцнтpiony a6o Hoio aHanoiiB y Hegi-ani3HHx пaцieнтiв i3 XXH. MH nponoHyeMo KniH^HcTaM 3anumHTH Hoio 3acTocyBaHHa gna TAXKHX i npoipecyronux BunagKÍB BTOPHHHOIO iinepnapaTHpeo3y, noHHHaronu 3 HH3bKoï go3H H yHHKaronu rinepKanb^eMiï.
In patients with CKD 3a-5D, a pragmatic and individualised approach to phosphate reduction towards the normal range is appropriate in the UK.
Guideline 4.1.3
In patients with CKD G3a-G5D, we suggest avoidance of hypercalcaemia, maintaining serum calcium below the upper limit of the reference range for the laboratory used. Hypocalcaemia should be managed in an individualised way as over-correction may also lead to patient harm.
Guideline 4.1.4
In patients with CKD G5D, we suggest using a dialysate calcium concentration between 1.25 and 1.5 mmol/l but, as stated in the original KDIGO document, flexibility should be maintained with di-alysate calcium concentrations to meet specific, individual patient requirements.
Guideline 4.1.5
We suggest that phosphate binders should not be used pre-emptively in CKD G3a-G5D patients but reserved for those with progressively rising or persistently elevated serum phosphate. Phosphate lowering requires a multi-professional approach to therapy.
Guideline 4.1.6
In patients with CKD stages G3a-5D, we suggest limiting the use of calcium-based phosphate binders. Whilst calcium-based phosphate binders still have a role in the management of hyperphosphataemia in adults with CKD, their place as first line agents in the majority can no longer be recommended, especially as generic, lower cost alternatives for non-calcium containing binders are becoming more widely available.
Guideline 4.1.8
We suggest that limiting phosphate intake in patients with CKD G3a-5D remains integral in the management of hyperphosphataemia. With more information available about phosphate in food and its bioavailability, advice should be evidence-based, personalised and ideally delivered by Specialist Renal Dietitians.
Chapter 4.2. Treatment of abnormal PTH levels in CKD-MBD
Guideline 4.2.1
We suggest that CKD G3a-G5 patients with progressively rising or persistently elevated PTH levels should be evaluated for modifiable factors, which now includes high phosphate intake and vitamin D deficiency; treatment decisions should not be based on a single elevated value.
Guideline 4.2.2
The updated guideline no longer recommends routine use of calcitriol or its analogs in non-dialysis CKD patients. We suggest that clinicians should reserve their use for severe and progressive SHPT, starting at low dose and avoiding hypercal-caemia.
Vol. 7, No. 3, 2018
http://kidneys.zaslavskycom.ua
209
Настанови / Guidelines
Рекомендащя 4.2.4
Ми пропонуемо кaльцимiметики, кальцитрюл i аналоги вггамшу D для лжування пацiентiв i3 ХХН 5Д, яю потребують зниження ПТГ. 1ндивщуальний B^ip л^-вання слiд продовжувати, беручи до уваги супутню те-рапго, а також piвень кальцiю та фосфапв.
Для пацiентiв i3 тяжким пперпаратиреозом, якi не вiдповiдають на медичну й фаpмакологiчну теpапiю, ми пропонуемо паратиреощектомго.
Po3AiA 4.3. Лкування KicTOK бicфocфoнатами, iншими препаратами для Aiкування остеопорозу й гормоном росту
Рекомендащя 4.3
У пащенпв i3 ХХН 3а-5Д i доведеною МХК ми пропонуемо враховувати специфiчнi ro6i4m ефекти (пре-паpатiв), ризик ix призначення повинен сшввщноси-тись i3 визначеним фенотипом кiстки.
Рoздiл 5. Оцiнка й Aiкування кicткoвoí хвороби транcпAантoванoí нирки
Рекомендащя 5.5
Як i у випадку з ХХН 3а-5Д, ми вважаемо, що ден-ситометpiя може бути корисним шструментом оцiнки ризику пеpеломiв у рецишенпв тpансплантатiв нирок (5Т). На жаль, навиъ при володiннi цими даними недо-статньо доказiв щодо втручань, що в подальшому змен-шують майбутнi переломи в пащентш пiсля трансплан-тацж
Рекомендащя 5.6
Ця група пропонуе розглядати застосування вггамь ну D, кальцитpiолу/альфакальцидолу i/або антирезорб-тивних засобiв у перший рж пiсля трансплантаци в па-цiентiв iз зменшенням МЩК i рШКФ 30 мл/хв/1,73 м2. Проте, оскшьки консенсусу щодо оптимальное стратеги лжування аномалiй метаболiзму мiнеpальниx речовин не юнуе, iнiцiювання антирезорбтивних агенпв у таких людей, як i pанiше, залежить вщ мiсцевого досвщу.
Окремi рекомендаци для дтей
Ми рекомендуемо застосовувати фосфатний бшдер на основi кальцiю як першу лшго ппофосфатно^ тера-mi в дггей i/або комбiнацiю з севеламером або перехвд на нього, якщо в сери вимipiв кальцiю в сироватщ кpовi спостеpiгаеться тенденцiя до перевищення норми вщ-повщного вiку. ■
Guideline 4.2.4
We suggest that calcimimetics, calcitriol and vitamin D analogues are all acceptable therapies for CKD G5D patients requiring PTH lowering therapy. Individual treatment choice should continue to be guided by considerations of concomitant therapies as well as calcium and phosphate levels.
For those patients with severe hyperparathyroi-dism that fail to respond to medical or pharmacological therapy, we suggest parathyroidectomy.
Chapter 4.3: Treatment of bone with bisphosphonates, other osteoporosis medications, and growth hormone
Guideline 4.3
In patients with CKD G3a-G5D and evidence of MBD, we suggest that treatment choices take specific side effects into account and the risk of their administration must be weighed against the accuracy of the diagnosis of the underlying bone phenotype.
Chapter 5: Evaluation and treatment of kidney transplant bone disease
Guideline 5.5
As with CKD G3a-G5D, we suggest that DXA may be a useful tool to assess fracture risk in kidney transplant recipients (G5T). Unfortunately, even when in possession of that knowledge, there is a paucity of evidence regarding interventions that reduce future fractures in transplanted patients.
Guideline 5.6
This group suggests considering vitamin D, cal-citriol/alfacalcidol, and/or antiresorptive agents in the first year post transplant in patients with a reduced BMD and eGFR 30ml/min/1.73m2. However, as there remains no consensus on the optimal treatment strategy for mineral metabolism abnormalities, initiation of antiresorptive agents is likely to remain guided by local practice in this population.
Paediatric specific recommendations
We suggest a calcium-based phosphate binder as the first-line phosphate reduction therapy in children and either combining with, or switching to, sevelamer if a series of serum calcium measurements shows a trend towards the age-adjusted upper limit of normal. ■
Переклад: к.м.н. М.Д. 1ванова; консультант: акад. НАМНУ, член-кор. НАНУ проф. Л.А. Пирг ■
