CC BY
31
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <1(20)/2005
Коклюшные вакиины1
Коклюшные вакиины
Позиция Всемирной Организации
Злравоохранения
Всемирная Организаиия Здравоохранения, в соответствии с обязательством предоставлять странам-членам ВОЗ информаиию о политике в сфере здравоохранения, регулярно издает серии обзоров и ре-комендаиий, касающихся новейших данных о вакии-нах против заболеваний, которые оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья человека в глобальном масштабе.
Суммируя в обзорах и рекомендаииях самые современные данные об определенных заболеваниях и вакиинах, ВОЗ излагает в них свою позииию относительно стратегии использования вакиин в глобальном контексте.
Позииия ВОЗ в рекомендаииях формулируется группой штатных и привлеченных экспертов, при этом предполагается, что рекомендаиии будут использованы офиииальными лииами наииональных служб здравоохранения, а также руководителями программ иммунизаиии. Кроме того, они могут быть интересны международным финансовым организа-ииям, производителям вакиин, медииинскому сообществу, научным средствам информаиии.
Введение
Предыдущие рекомендаиии ВОЗ по вакиинам для профилактики коклюша были опубликованы в 1999 году и в настоящее время пересмотрены в свете новых данных. Тем не менее, основные их положения, до сих пор имеют силу, а некоторые обоснованные изменения детально будут рассмотрены далее.
В течение нескольких десятилетий иммунизаиия детей первого года жизни коклюшной вакииной с подтвержденным качеством была чрезвычайно успешна в предотвращении данной инфекиии во всем мире.
Охват тремя прививками вакииной коклюш-диф-терия-столбняк (АКДС) детей первого года жизни не ниже 90% до сих пор является главным приоритетом программ иммунизаиии во всем мире, в частности в регионах, где коклюш остается серьезной педиатрической проблемой. Первая доза АКДС-вакиины может вводиться в первые 6 недель жизни.
В странах, где заболеваемость коклюшем существенно снижена, благодаря реализаиии программ иммунизаиии, ревакиинирующая (бустер) доза вводится через 1 - 6 лет после успешного завершения первичного курса иммунизаиии. Оптимальные сроки ревак-иинаиии и потребность в дополнительных бустер-дозах АКДС зависят от конкретной эпидемической об-
становки и должны определяться наииональными программами иммунизаиии.
Протективный уровень в равной степени может быть достигнут как с помощью иельноклеточных АКДС-вакиин (АКиДС), так и АКДС-вакиин на основе бесклеточного коклюшного компонента (АКаДС). Продолжительность защиты после курса (3 прививки первичной серии + 1 ревакиинирующая доза) при использовании иельноклеточных АКДС-вакиин достигает 6 - 12 лет, что сходно с постинфекиионным иммунитетом после перенесенного коклюша. Ограниченные данные показывают, что длительность иммунитета при АКДС-вакиине на основе бесклеточного коклюшного компонента такая же, как и при использовании иельноклеточных АКДС-вакиин.
При анализе частоты возникновения тяжелых побочных поствакиинальных реакиий и осложнений и Ка-, и Ки-вакиины имеют одинаково высокий уровень безопасности. Побочные поствакиинальные реакиии низкой и средней интенсивности значительно чаще ассоииируются с применением иельноклеточных АКДС-вакиин, которые противопоказаны к применению у подростков и взрослых.
Мельноклеточные АКДС-вакиины дешевле по сравнению с аиеллюлярными препаратами, и если ресурсы ограничены, а иельноклеточная АКДС-вак-иинаиия хорошо воспринимается родителями и обществом, Ки-вакиины остаются вакиинами выбора. В странах, где высокая реактогенность иельноклеточных АКДС-вакиин является препятствием к достижению высокого охвата прививками, бесклеточные АКДС-вакиины их могут замещать, по крайней мере для проведения ревакиинаиии.
Тщательный надзор за коклюшем проводится в мире с тем, чтобы получить достоверные данные о заболеваемости, объемах госпитализаиии, частоте осложнений, летальности, влиянии иммунизаиии. Особый интерес представляют исследования возрастной структуры заболевших в связи с различной возрастной тактикой ревакиинаиии.
Основные положения
Аспекты общественного злоровья
Коклюш обуславливает существенную часть детской смертности в мире и продолжает оставаться важной проблемой здравоохранения даже в странах с высоким охватом населения прививками. Недавние оиенки, сделанные спеииалистами ВОЗ, показали: в 2003 году в мире зарегистрировано 17,6 млн. случаев коклюша, 90% которых приходятся на развивающиеся страны. Около 279 тыс. человек умерло от ко-
1Еженелельны1й эпилемиологический отчет, <4, 28 января 2005 г., ВОЗ.
клюша. Было подсчитано, что только в 2003 году с помощью прививок предотвращено около 38,3 млн. случаев коклюша и 607 тыс. смертельных исходов этого заболевания.
В ранней катаральной стадии коклюш высококонтагиозен и вероятность вторичного заражения в семейных очагах у неиммунных составляет 90%. Пациенты, не получившие лечения, представляют угрозу для окружающих в течение 3 недель и более после начала типичных приступов кашля (контагиозность снижается после завершения катаральной стадии). Бессимптомное хроническое носительство Borditella pertussis - не типично. Клинические исходы коклюша зависят от возраста заболевшего и вакцинального анамнеза. Большинство манифестных форм коклюша наблюдается у детей в возрасте 1 - 5 лет, причем тяжелое течение и летальные исходы регистрируются главным образом у непривитых неиммунных детей в раннем возрасте. У детей старшего возраста, подростков и у взрослых коклюш часто остается не диагностированным из-за атипичной, стертой клинической картины. Между тем, взрослые - важный источник инфекции для восприимчивых детей первого года жизни.
До того, как вакцины стали широко применяться, коклюш был одним из наиболее распространенных заболеваний. В индустриальных странах ежегодная заболеваемость составляла в среднем 150 - 200 на 100 тыс. населения. После реализации масштабных программ иммунизации против коклюша в 1950 -1960-х годах было достигнуто впечатляющее снижение в заболеваемости и смертности от коклюша (> 90%) в индустриальных странах. Вакцинация против коклюша (в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами) является частью Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ ВОЗ - EPI, WHO) с 1974 года. С конца 1980 года около 80% всех детей первого года жизни привиты АКДС.
Несмотря на эффективную профилактику манифестных форм коклюша, вакцинация оказывает ограниченное влияние на циркуляцию B. pertussis, даже в странах с высоким охватом прививками. Непривитые дети и лица старшего возраста с недостаточным иммунитетом могут служить резервуаром инфекции, и при определенных обстоятельствах способны передавать возбудителя непривитым детям первого года жизни. Более того, существование значительного числа неиммунных подростков и взрослых является причиной вспышек коклюша, при этом высокий охват прививками гарантирует более длительные межвспышечные интервалы. Например, в крупных городах Англии и Уэльса интервалы между эпидемиями коклюша возросли с 2 - 2,5 лет в 1950-х годах до 4 лет после реализации полномасштабной программы вакцинопрофилактики в 1960 - 1970-х годах.
В течение 1990-х годов в индустриальных странах наблюдалось смещение заболеваемости коклюшем на группу детей школьного возраста, подростков и взрослых, привитых ранее цельноклеточной либо
бесклеточной (ацеллюлярной) вакциной. Например, в Финляндии, где охват прививками составляет 98%, заболеваемость коклюшем с 1995 по 1999 год в группе детей 10 - 16 лет возросла двукратно: с 30 до 60 на 100 тыс. Этот факт, вероятно, объясняет параллельный рост заболеваемости коклюшем детей первого года жизни (с 30 до 150 на 100 тыс.). Сходные ситуации отмечены и в других Европейских странах, а также в Австралии, Канаде, Японии, США. Эпидемиологический сдвиг заболеваемости коклюшем на старшие возрастные группы обусловлен в некоторых странах также улучшением лабораторного подтверждения диагноза, регистрации заболеваемости и надзора за этой инфекцией.
Вакиины для профилактики коклюша
Главная цель программ вакцинопрофилактики -снизить риск тяжелых форм инфекции на первом году жизни.
В соответствии с национальной программой иммунизации детей прививают комбинированной АКДС- вакциной - цельноклеточной или ацеллюлярной, иногда в комбинации с дополнительными вакцинами/антигенами: Haemophilus infuenza типа b (Хиб), вакциной против гепатита В (ГепВ), полиови-русной вакциной (ИПВ). Оптимальная схема и количество доз не определены, но в большинстве стран включает серию из трех прививок, которые вводятся с интервалом не меньше месяца детям в возрасте 2 - 6 месяцев. Ревакцинирующая доза рекомендована через 1 - 6 лет. ВОЗ предлагает проводить первичный комплекс вакцинации в 6, 10 и 14 недель. Между тем, национальные схемы вакцинации могут значительно варьировать. В Великобритании 3 дозы Кц-вакцины вводятся в первые 2, 3 и в 4 месяца жизни, бустер-доза (с 2001 г.) - в форме ацеллюлярной АКДС-вак-цины вводится 3 - 3,5 года спустя. Франция и Германия предлагают сходный первичный курс из трех инъекций, который завершается первой бустер-дозой в возрасте 12 - 18 месяцев и второй - в 9 - 17 лет. В Италии и странах Скандинавии 2 дозы вводятся до 6 месяцев жизни, бустер-доза - в 10 - 18 месяцев. Если схема прививок была нарушена, вакцинация может быть продолжена без введения дополнительных доз. В некоторых странах дополнительная доза вакцины в настоящее время рекомендуется медицинским работникам и молодым пациентам. Для иммунизации старших детей и взрослых может использоваться только бесклеточная АКДС-вакцина.
Несмотря на значительные различия в составе, способе технологического приготовления антигенов и иммуногенности между цельноклеточными и ацел-люлярными АКДС-вакцинами, клинические испытания продемонстрировали, что наиболее эффективные вакцины обоих классов обеспечивают защиту от манифестных форм заболевания у 85% привитых. Продолжительность защиты после завершения первичного курса иммунизации, состоящего из трех доз вакцины у детей первого года жизни с последующим введением ревакцинирующей дозы не менее чем че-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 21(20)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <1(20)/2005
рез год, определена - 6 - 12 лет как для цельноклеточных, так и для ацеллюлярных АКДС-вакцин. Это сопоставимо, или несколько короче, продолжительности иммунитета после естественной инфекции. По результатам некоторых исследований делаются выводы, что вакцинация может влиять на колонизацию носоглотки B. pertussis и, тем самым, на уменьшение циркуляции возбудителя в популяции.
Все дети первого года жизни, включая ВИЧ-пози-тивных, должны быть привиты против коклюша. За исключением анафилактической реакции на введение предшествующей дозы АКДС-вакцины, нет серьезных противопоказаний к данной прививке. Отсутствуют данные, подтверждающие тезис, что перенесенный энцефалит является противопоказанием к вакцинации АКДС.
Стандартная доза вакцины АКДС - 0,5 мл, вводится внутримышечно в антелатеральную зону бедра ребенку первого года жизни или в дельтовидную мышцу в более старших возрастных группах. Цельноклеточная или ацеллюлярная АКДС-вакцины выпускаются с фиксированным количеством антигенов других возбудителей и могут вводиться с другими вакцинами одновременно (в различные участки тела). Сниженные концентрации антител к другим антигенам могут фиксироваться в случае, когда ацеллюлярные АКДС-вакцины вводятся в комбинации с Хиб-антигеном, а также в случаях одновременного введения с конъюгированной менингококковой С или пневмококковой вакцинами. Опыт Великобритании показывает, что снижение иммуногенности АаКДС-Хиб-комбиниро-ванных вакцин может иметь клиническое значение, если календарь вакцинации не предусматривает ревакцинацию на втором году жизни.
Цельноклеточные вакиины
для профилактики коклюша
Цельноклеточные коклюшные (Кц) вакцины представляют собой суспензию микробных тел B. pertussis, инактивированных (как правило) формальдегидом. Методы, которые используют производители для создания вакцины, разнятся, поэтому группа Кц-вакцин относительно гетерогенная. Каждая серия тестируется на иммуногенность (тест защиты мышей), токсичность (тест набора веса мышами), проходит контроль стерильности, кроме того - контролируется отсутствие содержания микроорганизмов. Большинство Кц-вакцин доступны только в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами. Все Кц-вакцины (или АКцДС-вакцины) содержат соль алюминия в качестве адъюванта и, в большинстве случаев, тиомеросал в роли консерванта. Эти вакцины нельзя замораживать, они хранятся при температуре +2 - +80 С. Срок хранения - 24 - 36 месяцев.
Иммунизация цельноклеточными АКДС-вакцина-ми ассоциируется с небольшими (1 случай на 2 -10 инъекций) побочными реакциями: покраснением и болезненностью в месте введения вакцины, температурой и возбуждением. Необычный продолжительный плач и судороги наблюдаются реже (< 1 случай
на 100 инъекций); гипо- и гиперчувствительные эпизоды редки (< 1 случай на 1000 - 2000 инъекций). Подозрение, что АКцДС-вакцинация приводит в редких случаях к развитию энцефалопатии, не подтвердилось при проведении расследований. Частота местных реакций возрастает с возрастом прививаемого и с количеством введенных доз. Кц-вакцины поэтому не рекомендованы для прививок у подростков и взрослых.
Цельноклеточные АКДС-вакцины выпускаются большим числом производителей, часть которых расположена в развивающихся странах. АцКДС - часть комбинированных вакцин, включающих ИПВ, Хиб и ГепВ.
Аиеллюлярные вакиины
для профилактики коклюша
Ацеллюлярные коклюшные (аК) вакцины содержат инактивированный коклюшный токсин (коклюшный анатоксин) либо в виде изолированного компонента, либо в комбинации с другими антигенами B. pertussis, такими как ФГА, фимбриальные антигены или ПРН. Современные вакцины различаются между собой по бактериальному штамму-прототипу, количеству и концентрации антигенов, методам очистки и инактивации токсинов, введенным в состав адъювантам, эксципиентам и консервантам (таким, как тиомеросал).
Лучшие Ка-вакцины продемонстрировали идентичный Кц-вакцинам уровень протективной эффективности: > 85%. До сих пор дебатируется вопрос, эквивалентны ли по свой протективной эффективности моно- и бивалентные Ка-вакцины (в их состав входит коклюшный анатоксин либо коклюшный анатоксин в комбинации с ФГА) поливалентным Ка-вак-цинам, содержащим 3 - 5 компонентов B. pertussis. Между тем, все ацеллюлярные АКДС-вакцины, прошедшие лицензирование, подтвердили свою высокую эффективность в профилактике коклюша у детей первого года жизни при высоком уровне охвата прививками (> 90%).
Желательно, чтобы один и тот же тип ацеллюляр-ной АКДС-вакцины использовался при проведении первичного курса иммунизации, но это можно не принимать во внимание, если неизвестно, какая АКаДС применялась при предыдущей вакцинации. Вне зависимости от количества антигенов B. pertussis, которые использованы в данной АКаДС-вакцине, частота поствакцинальных реакций во время проведения первичного курса иммунизаации не отличается достоверно от группы, получающей плацебо или прививавшейся дифтерийно-столбнячным анатоксином. Между тем, регистрируется тенденция повышения частоты и выраженности местных реакций при введении дополнительных доз АКаДС. После четвертой или пятой прививок АКаДС проходящее воспаление в месте введения вакцины регистрируется у 2,7% привитых, в других исследованиях данная реакция еще более редка (< 1%). Роль различных компонентов АКаДС в развитии отека в месте введения вакцины не известна. С целью снижения реактогенности
Таблица 1.
Ввєлєниє цєльнoклєтoчныx и ацєллюлярньїх АКЛС-вакцин в нациoнальныє калєнлари иммунизации в завиcимocти oт отєпєни экoнoмичєcкoгo развития (ланньїє 2003 г., ocнoваны на coвмєcтнoм oтчєтє ЮНИСЭФ и ВОЗ)
Статус экономики A^C -бесклеточ-н.ія AKaДC - бескле-точн.ія и AK^C - ^ль-ноклеточнaя Всего
Слаборазвитые страны 0 0 50
Развивающиеся страны 2 1 87
Страны с переходной экономикой 2 5 28
Страны с развитой экономикой 15 7 27
при назначении бустер-доз АКаДС-вакцин разработаны специальные формы со сниженным содержанием коклюшных антигенов для подростков и взрослых (АКаДС-вакцины).
В настоящее время доступны коммерческие вакцины АКаДС в комбинации с Хиб, ГепВ, ИПВ.
Общая позиция ВОЗ по вакцинам
Вакцины, которые используются для реализации полномасштабных программ здравоохранения, должны:
• отвечать современным требованиям качества, предъявляемым ВОЗ;
• быть безопасными и обладать выраженной способностью предотвращать заболевания во всех декретированных группах населения;
• легко адаптироваться к календарному графику и срокам в рамках национального детского календаря прививок (особенно в отношении детей первого года жизни и младшего возраста);
• не влиять в значительной мере на иммунный ответ, вызываемый другими вакцинами, вводимыми одновременно;
• отвечать общим техническим ограничениям, т. е. срокам и условиям хранения;
• обладать реальной стоимостью на различных рынках.
Позиция ВОЗ по коклюшным вакцинам
Несмотря на то, что большинство исследований по иммуногенности АКаДС-вакцин проводилось в индустриальных странах, предполагается, что современные Ка-препараты эффективны во всех регионах мира. Между тем, более сложная технология разработки и производства Ка-вакцин привела к тому, что стоимость дозы Ка-препарата существенно выше по сравнению со стоимостью бесклеточной вакцины. Поэтому АКаДС-вакцины в настоящий момент недоступны для развивающихся стран. Фактически ни одна из 50 слаборазвитых и лишь 2 из 87 развивающихся стран ввели АКаДС в национальные календари прививок (табл. 1).
Поэтому в странах с ограниченными ресурсами и там, где население хорошо воспринимает цельноклеточные АКДС-препараты, Кц-вакцины остаются средством выбора. Между тем, в странах, где цельноклеточный компонент АКДС-вакцины исключается из комбинации из-за страха перед возможными побочными реакциями, или там, где общая реактогенность АКцДС высока из-за масштабного использования данных препаратов, ацеллюлярные коклюшные вакцины могут рассматриваться в качестве средства повышения восприятия обществом вакцинации против коклюша. В данных случаях бесклеточные вакцины должны замещать цельноклеточные АКДС в национальных программах или только для проведения ревакцинации, или для проведения всего первичного курса.
ГДЕ ПОКУПАТЬ ВАКЦИНЫ?
МАЦЕВТИЧЕСКИЕ
общество С
ограниченной ответственностью
чКЛАДЫ
(Федеральная лицензия на фармацевтическую деятельность № 00136)
ООО "ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СКЛАДЫ" работает без посредников, исключительно по прямым контрактам с производителями. Индивидуальный подход к каждому клиенту, предусмотрена гибкая система скидок.
Телефон/факс: (095) 967-13-45, 967-13-46 e-mail: pharmsldad@m1u-net.ru
Только у нас всегда в наличии широкий ассортимент медицинских иммунобиологических препаратов отечественных и иностранных производителей
* Вакцины
* Анатоксины
* Иммуноглобулины
* Сыворотки
* Тест-системы
* Диагностикумы
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 21(20)/2005
