CC BY
198
Новости ВОЗ
Уважаемые коллеги!
Сегодня мы подготовили для вас очень важный, с нашей точки зрения, материал. Касается он профилактики такой несложной, по мнению многих наших коллег, инфекционной болезни, какой является коклюш. И именно это ошибочное мнение нам бы очень хотелось изменить. Потому что коклюш сегодня стал еще более коварен. И распространен он очень широко, и болеют им, в основном, дети школьного возраста, подростки и молодежь. Но, как и раньше, особенно опасен коклюш для новорожденных, еще не успевших выработать адекватную защиту от него. Именно у них болезнь протекает наиболее тяжело, с эпизодами апноэ и соответствующими осложнениями. Болезнь печально известной девочки Сони из Краснодара началась с кашля, а заразился младенец от своей старшей сестры-школьницы. Болезнь протекала тяжело, с приступами мучительного кашля и апноэ, проводимая бронхолитическая и стероидная терапия была неэффективной (естественно, это же коклюш!), в связи с чем ребенка госпитализировали в больницу, где и развились все последующие трагические события. Конечно, если бы в настоящее время в Национальном календаре прививок была введена бус-терная доза противококлюшной вакцины перед школой, трагедии бы не было. Но не гадать мы хотели бы в этой статье, а очень ясно и убедительно показать вам, что сегодня назрела острая необходимость изменения нашего Национального календаря и в разделе защиты против коклюша. А поскольку именно педиатры традиционно стоят на переднем рубеже вакцинации, начинать распространение этой жизненно важной информации, несомненно, следует с наших коллег.
Тема вакцинации педиатрами во всем мире обсуждается очень активно именно в силу своей чрезвычайной актуальности. Достаточно сказать, что на Международном конгрессе педиатров, проходящем раз в 3 года и состоявшемся в августе 2007 г. в Афинах, на каждом пленарном заседании поднималась тема вакцинопрофилактики. В частности подчеркивалось, что до сегодняшнего дня 4,5 млн детских смертей в мире являются предотвратимыми, т.к. вызваны инфекционными болезнями, эффективная защита от которых осуществляется уже многие годы (рис.). Причем с помощью вакцин, половина из которых разработана в последние несколько лет! Как видно из рисунка, коклюш имеет в этой структуре свою печальную часть. Итак, в приведенной ниже позиции ВОЗ относительно профилактики коклюша есть две мысли:
• профилактировать с помощью вакцин;
• прививать ацеллюлярными вакцинами подростков и взрослых, т.к. цельноклеточные для применения у этого контингента не рекомендованы.
Насколько же актуальна проблема коклюша у детей? Действительно, кашель является наиболее частой причиной обращений детей к врачу (не только младшего и раннего возраста, но и подростков) за амбулаторной (а иногда и стационарной) помощью. При этом основной вопрос в контексте обсуждаемой темы можно сформулировать следующим образом: действительно ли коклюш сегодня является редкой причиной хронического кашля у детей, или этот диагноз необходимо исключать на начальных стадиях диагностического процесса? Если обратиться к данным Американских коллег, то коклюш был диагностирован в 1934 г. у 265 269 пациентов, а в 1999 г. всего у 6 031 человека. Т.е. за 65 лет заболеваемость упала более чем на 97,6%. Согласно официальной статистике Минздрава,
Рис. Предотвратимая смертность детей от инфекционных болезней
Папиломовирусная инфекция Пневмококковая инфекция
Дифтерия
Тетания
Коклюш
Полиомиелит
Менингококковая инфекция Ротавирусная
инфекция
с введением вакцинации против коклюша-дифтерии-столб-няка в начале 1960-х гг. заболеваемость в нашей стране также резко снизилась. Однако даже на рубеже веков абсолютные цифры зарегистрированных заболевших продолжают оставаться на неоправданно высоком уровне. Что же касается незарегистрированных...
В 2004-2005 годах нами было проведено исследование (Russian Pertussis Study), целью которого было оценить распространенность коклюша среди детей с хроническим кашлем. Исследование проводилось в несколько этапов и позволило сделать некоторые очень интересные выводы.
На первом этапе мы определили серологические критерии для верификации диагноза коклюша.
На втором этапе была оценена распространенность коклюша среди детей 2-17 лет, обратившихся за медицинской помощью по поводу хронического/длительного кашля, длящегося >14 дней, в 4 центрах России. Проведенное всем детям обследование позволяло исключить диагнозы пневмония, бронхита, ринита, синусита, аденоидита, бронхиальной астмы и туберкулеза легких. Кроме того, никто из детей не принимал лекарства, способные вызвать хронический кашель. При этом в качестве верифицирующего критерия диагностики коклюша были использованы серологические критерии: повышение уровня анти-PT IgG > 150 МЕ/мл в первом образце крови и возрастание или снижение уровня анти-PT IgG в 4 и более раз при двукратном определении антител с интервалом в 4 недели.
Проведенная серологическая диагностика у обследованных детей выявила в 52,5% случаев наличие коклюшной инфекции. При этом, в 27,7% случаев диагноз был поставлен до результатам однократного тестирования, у 24,8% — на основании существенного изменения титра анти-PT IgG в парных сыворотках. Это цифра представляется весьма вероятной с учетом тех результатов, которые приводят наши зарубежные коллеги. Так, при хроническом кашле у взрослых диагноз коклюш был установлен у 12-32% пациентов. При этом в аналогичных исследованиях не проводилось предварительного исключения других заболеваний, которые могли быть причиной хронического кашля.
И, наконец, на третьем этапе был изучен вакцинальный статус у 1500 детей, проживающих в 5 разных регионах России. Для этого случайным образом было отобрано по 300 амбулаторных карт детей разного возраста в каждом из 5 регионов (по 100 для возрастных групп 2-4, 5-9 и 10-17 лет). Выяснилось, что охват первичной вакцинацией АКДС существенно различается у детей 10-14, 5-9 и 2-4 лет. При этом отсутствие ревакцинирующей дозы было наиболее значимым среди детей старшей группы, и примерно у четверти детей вакцина АКДС была заменена на вакцину, не содержащую коклюшного компонента.
Какими могут быть возможные стратегии профилактики коклюша в свете всего вышеизложенного?
Первое, это увеличение охвата курсом первичной вакцинации детей с сопутствующими заболеваниями, а также детей, родители которых опасаются применять цельноклеточные вакцины. В обоих случаях, это может быть достигнуто за счет более широкого применения бесклеточных вакцин в программах первичной иммунизации детей, в том числе в составе комбинированных вакцин.
Второе, это замена цельноклеточной коклюшной вакцины на бесклеточную при проведении ревакцинации детей против коклюша, дифтерии и столбняка в возрасте 1 года, что уже сделано у детей в большинстве стран Европы и США.
Ну и, наконец, введение второй ревакцинирующей дозы вакцины против коклюша. Сроки введения второго бустера различаются в разных странах мира, он назначается в 4-6, 12-13, 15-17 лет. Вероятно, в России наиболее подходящим возрастом для проведения второй ревакцинации являются 6-7 лет, что позволит снизить заболеваемость коклюшем в возрастной группе от 6 до 12 лет.
С уважением, главный редактор журнала, Лейла Сеймуровна Намазова
90
PF-
е
8_BLOK_coll.qxd 01.02.2008 18:14 Page 91 q У-
Новости ВОЗ
Вакцины для профилактики коклюша (Позиция ВОЗ)*
В соответствии с приказом о предоставлении рекомендаций странам-членам ВОЗ по политике в сфере здравоохранения, ВОЗ продолжает выпускать серию регулярно обновляемых документов-позиций в отношении вакцин и комбинированных препаратов для профилактики заболеваний, которые оказывают серьезное влияние на здоровье людей во всем мире. Эти документы, прежде всего, касаются использования вакцин в рамках широкомасштабных программ вакци-нопрофилактики. Вакцинация ограниченного контингента, как правило, в секторе частного рынка, может быть ценным дополнением к национальным программам, но она не находит отражения в издаваемых ВОЗ рекомендациях. Последние резюмируют основную информацию о соответствующих заболеваниях и вакцинах, а также позицию ВОЗ в отношении использования вакцин в международном контексте. Эти документы проходили проверку целого ряда экспертов внутри и за рамками ВОЗ и предназначены, в первую очередь, для нужд государственных служб здравоохранения и руководителей программ вакцинопрофилактики. Однако данные рекомендации также могут оказаться полезными для международных финансирующих организаций, производителей вакцин, медицинского сообщества и специализированных СМИ.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
В течение нескольких десятилетий педиатрические программы вакцинопрофилактики с использованием противокок-люшных вакцин достоверно высокого качества с успехом проводились во всем мире.
Минимум 90%-й охват 3 дозами вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС) остается важнейшим приоритетом в глобальном масштабе, особенно в регионах, где коклюш все еще представляет серьезную проблему для здоровья детей. Первую дозу вакцины АКДС можно вводить уже с возраста 6 недель.
В странах, где за счет проведения вакцинации удалось значительно снизить заболеваемость коклюшем, после первичной вакцинации, в возрасте 1-6 лет вводят ревакцинирующую дозу. Оптимальное время для ревакцинации, а также возможная потребность во введении дополнительных доз АКДС зависит от эпидемиологической ситуации и должна определяться для каждой страны в индивидуальном порядке национальными программами по вакцинопрофилактике. Продолжительность защиты после курса первичной вакцинации и 1 ревакцинирующей дозы цельноклеточной вакцины по оценкам составляет 6-12 лет, аналогично иммунитету после естественной инфекции. Некоторые данные показывают также, что длительность защиты после вакцинации ацеллю-лярной коклюшной вакциной столь же продолжительна.
В отношении серьезных побочных реакций цельноклеточные и ацеллюлярные вакцины одинаково безопасны, но умеренные и слабые побочные реакции чаще возникают в случае применения цельноклеточных вакцин. Кроме того, цельноклеточные вакцины не рекомендованы к применению у подростков и взрослых.
Стоимость цельноклеточных вакцин значительно ниже, чем стоимость ацеллюлярных, поэтому в условиях ограниченных ресурсов и доверия со стороны прививающихся, вакциной
выбора остается цельноклеточная вакцина. В странах, где более высокая реактогенность цельноклеточной вакцины негативным образом влияет на охват прививками, может использоваться ацеллюлярная вакцина, хотя бы для ревакцинации.
Для отслеживания актуальности инфекции и влияния вакцинации во всем мире приветствуется проведение надлежащего эпидемиологического надзора за коклюшем. Особый интерес представляют сравнительные исследования показателей заболеваемости коклюшем в разных возрастных группах в странах с различающейся политикой в отношении ревакцинации.
АСПЕКТЫ, СВЯЗАННЫЕ СО ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
Коклюш представляет собой серьезную угрозу жизни детей во всем мире и продолжает оставаться важнейшей проблемой здравоохранения даже в странах с высоким охватом прививками. По недавним оценкам ВОЗ в 2003 г. во всем мире было зарегистрировано около 17,6 млн случаев заболевания коклюшем, 90% из которых пришлось на развивающиеся страны. 279 тыс. человек погибли от этого заболевания. В то же время, по данным за 2003 г., программы вакцинации против коклюша предотвратили около 38,3 млн случаев заболевания и 607 тыс. смертей.
В ранней катаральной стадии коклюш высоко заразен и передается неиммунному окружению заболевшего в 90% случаев. Пациенты, не проходящие курса лечения, после появления типичных для этого заболевания приступов кашля могут оставаться заразными в течение 3 недель и более. После катаральной стадии заразность заболевания снижается. Асимптоматические хронические носители бактерии Bordetella pertussis встречаются редко. Клинический исход коклюша зависит от таких факторов, как возраст и вакцинальный статус. Хотя в большинстве случаев клинически определяемый коклюш выявляется у детей в возрасте 1-5 лет, самые тяжелые случаи заболевания и смертельные исходы чаще всего встречаются у детей до 1 года, не имеющих иммунитета. У детей в более старшем возрасте, подростков и взрослых коклюш часто не диагностируется по причине того, что зачастую протекает в атипичной форме. Однако лица из старших возрастных групп представляют собой серьезный источник инфекции для детей.
До того, как вакцины стали широко распространены, коклюш являлся одним из самых распространенных детских заболеваний. В развитых странах ежегодная заболеваемость коклюшем составляла 150-200 случаев на 100 тыс. населения. После широкомасштабной кампании по вакцинации, проходившей в 1950-1960-е гг., в развитых странах отмечался кардинальный спад показателей уровня заболеваемости и смертности, вызванных коклюшем (до 90%). Вакцина против коклюша (комбинированная с дифтерийным и столбнячным анатоксинами) с момента ее появления в 1974 г. являлась частью Расширенной программы иммунизации ВОЗ. С конца 1980-х гг. уже около 80% детей во всем мире прививали вакциной против коклюша.
Несмотря на эффективную профилактику клинического заболевания, вакцина оказывает ограниченное влияние на циркуляцию Bordetella pertussis даже в странах с высоким
* Печатается по Weekly Epidemiological Record. — 2005. — № 4. — Р. 31-39.
91
n
о
m
о
о
a
о
охватом прививками. Непривитые дети и взрослые с угасающим иммунитетом могут служить резервуарами инфекции и время от времени передавать B. pertussis непривитым детям. Кроме того, существование широкой прослойки незащищенных подростков и взрослых может являться причиной возникновения вспышек коклюша, несмотря на то, что высокий охват прививками может продлить интервалы между эпидемиями. Так, в крупных городах Англии и Уэльса интервалы между эпидемиями коклюша увеличились с 2-2,5 лет в 1950-е гг. до 4 лет после введения широкомасштабной кампании по вакцинации против коклюша в 1960-е и 1970-е гг. В течение 1990-х годов во многих развитых странах произошел значительный эпидемиологический сдвиг в сторону более высокой заболеваемости коклюшем среди школьников, ранее прививавшихся цельноклеточной или ацеллюлярной вакциной, подростков и взрослых. Например, в Финляндии, где охват прививками достигает 98%, заболеваемость коклюшем в возрастной группе 10-16 лет увеличилась с 30 до 60 на 100 тыс. в период с 1995 по 1999 г. Передачей инфекции от детей старшего возраста с большой долей вероятности можно объяснить повышение заболеваемости коклюшем в Финляндии с 30 до 150 на 100 тыс. среди детей младшего возраста. Аналогичная динамика заболеваемости наблюдается в других странах Европы, в Австралии, Канаде, Японии и США. При том, что эпидемиологический сдвиг в некоторых странах нельзя подвергать сомнению, следует отметить, что в других регионах причиной такого роста заболеваемости коклюшем может служить усовершенствование в определении заболевания у подростков и взрослых в комбинации с улучшенной лабораторной диагностикой и надзором за заболеванием.
ПАТОГЕН И ЗАБОЛЕВАНИЕ
B. pertussis, возбудитель коклюша, представляет собой мелкую грам-отрицательную коккобациллу, требовательную к условиям культивирования, с исключительной тропностью к слизистым оболочкам респираторного тракта человека. Иногда коклюшеподобное заболевание способны вызвать другие инфекционные агенты, например B. parapertussis. Поэтому важно всегда иметь лабораторное подтверждение подозрительных случаев, особенно для диагностики показательных случаев. Бактерии рода Bordetella могут менять свой фенотип в зависимости от факторов окружающей среды и иметь различные факторы вирулентности. К последним относятся коклюшный токсин (КТ), филаментозный гемаг-глютинин (ФГА), пертактин (ПРН), жгутики, аденилатциклаз-ный гемолизин (АЦ-Гли), трахеальный цитотоксин (ТЦТ) и эндотоксин B. pertussis. Адгезины, такие как ФГА и ПРН, и жгутики облегчают прикрепление бактерии к клеткам хозяина, а КТ, ТЦТ и АЦ-Гли участвуют в разрушении эпителия и позволяют бактерии ускользать от иммунной системы хозяина. Однако патогенез коклюша изучен еще не до конца.
С течением времени в генах, кодирующих бактериальные ПРН и КТ наблюдались некоторые изменения, но предположения о том, что эффективность существующих вакцин для профилактики коклюша может постепенно снизиться по причине антигенного дрейфа и постоянной селекции наименее чувствительных к действию вакцины клонов, до настоящего времени не оправдались. Кроме того, развитие антибиотикорезистентности со стороны коклюшной бактерии, по-видимому, протекает крайне медленно.
Первичный иммунный ответ на уровне антител может ограничить степень бактериальной колонизации и минимизировать токсическое повреждение эпителия и клеток иммунной системы, но ни тип, ни уровень антител с защищенностью против коклюша соотносятся слабо. Материнские антитела, по-видимому, не защищают новорожденных от серьезных случаев заболевания коклюшем. У детей младшего возрас-
та клеточный ответ чаще развивается на уровне Т хелперов 1 (Th1), а у детей старшего возраста и подростков в выработке иммунитета участвуют звенья Th1 и Th2.
B. pertussis передается от инфицированных через слюну. После инкубационного периода продолжительностью 7-10 дней у пациентов развиваются катаральные явления, включая кашель. В течение 1-2 недель могут периодически возникать приступы кашля, заканчивающиеся характерным призвуком. При типичном течении заболевания кашель усиливается ночью и часто сопровождается рвотой. У маленьких детей коклюш может вызывать только апноэ и цианоз, в то время как у подростков и взрослых единственным проявлением заболевания может оказаться необычный непре-кращающийся кашель. Катаральная, пароксизмальная и конвалесцентная стадии заболевания могут иметь общую продолжительность от 1 до нескольких месяцев. В 5-6% случаев коклюш заканчивается осложнениями, чаще всего, у детей младше 6 месяцев. Наиболее актуальным осложнением является бронхопневмония (5,2%) с относительно высоким показателем смертности. Заболеваемость энцефалопатией, связанной с коклюшем, составляет 0,9 случаев на 100 тыс. населения. В развитых странах летальность при коклюше низка (менее 1 случая на 1 тыс. заболевших), но в развивающихся странах средние показатели летальности у грудных детей составляют 3,9%, а у детей в возрасте 1-4 лет — 1%.
Антибиотики макролидного ряда, такие как эритромицин могут предотвратить или ослабить клинические проявления коклюша, если их применять во время инкубационного периода или на раннем этапе катаральной стадии. Во время пароксизмальной стадии заболевания антибиотики не изменяют клинического течения заболевания, но могут элиминировать бактерию в носоглотке и таким образом ограничить распространение заболевания.
Этиологический диагноз основан на выявлении B. pertussis в мазках из носоглотки, взятых во время катаральной и ранней пароксизмальной стадий заболевания. ВОЗ рассматривает бактериальный посев как «золотой стандарт» лабораторного подтверждения диагноза. Бактериальный посев очень специфичен, но не очень чувствителен (менее 60%) и требует наличия особых культурных сред. Полимеразная цепная реакция более чувствительна и может производиться на таких же биологических образцах, что и культуры. Однако она требует дорогого оборудования и обычно проводится в специализированных лабораториях. Серологический диагноз в идеальном случае основывается на определении значительного повышения уровня специфических антител в парных сыворотках инфицированных пациентов. Сыворотки следует собирать во время ранней катаральной стадии (активная сыворотка) и приблизительно через 1 месяц после (конвалесцентная сыворотка). Высокие уровни антител в сыворотках непривитых говорят о недавно перенесенной инфекции. В течение года после проведения вакцинации серологические исследования, основанные на единичных сыворотках, не могут быть использованы для постановки диагноза, так как при их проведении нельзя выявить различия между естественной инфекцией и антителами, выработанными в результате вакцинации.
ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КОКЛЮША
Основной целью вакцинации против коклюша является снижение риска заболевания тяжелыми формами коклюша в грудном возрасте.
Вакцина против коклюша, как правило, входит в национальные календари вакцинопрофилактики как часть комбинированной АКДС-вакцины с цельноклеточным или ацеллюлярным коклюшным компонентом, хотя такие комбинированные вакцины часто включают дополнительные ком-
92
е
поненты (вакцину против гемофильной инфекции тип b (ХИБ), гепатита В (ГепВ), инактивированную вакцину против полиомиелита (ИПВ). Оптимальная схема вакцинации и количество прививок точно не определены, но в большинстве стран первичная вакцинация состоит из 3 прививок с интервалом минимум 1 месяц в возрасте 2-6 мес. Ревакцинирующая доза, как правило, вводится через 1-6 лет. ВОЗ рекомендует проводить первичную вакцинацию в возрасте 6, 10 и 14 нед. Однако рекомендации разных стран в этом отношении значительно различаются. В Великобритании первичная вакцинация 3 дозами цельноклеточной коклюшной вакцины проводится в возрасте 2, 3 и 4 месяца, в других странах, таких как Франция и Германия, первичная вакцинация аналогичным образом состоит из 3 доз, после чего ревакцинация проводится в возрасте 12-18 мес и затем
9-17 лет. В Италии и странах Скандинавии в возрасте до 6 мес вводится 2 дозы, а ревакцинация проводится в
10-18 мес. Детям, которые по той или иной причине пропустили одну или несколько доз, необходимо возобновить вакцинацию, не повторяя уже введенные дозы. В некоторых странах в настоящее время работникам здравоохранения и молодым родителям предлагается введение дополнительной дозы противококлюшной вакцины. Для вакцинации детей старшего возраста и взрослых используются только ацеллюлярные вакцины для профилактики коклюша. Несмотря на значительные различия в составе, методе приготовления и эффективности цельноклеточных и ацеллюляр-ных вакцин, всесторонние клинические исследования показали, что наиболее эффективные вакцины своей категории защищают от клинического заболевания 85% привитых. Продолжительность защиты после курса вакцинации, состоящего из 3 доз плюс 1 ревакцинирующая доза, предположительно в среднем составляет 6-12 лет как для цельноклеточных, так и для ацеллюлярных вакцин. Такая длительность иммунитета приблизительно равна или несколько короче, чем иммунитет, приобретаемый после естественной инфекции. Результаты некоторых исследований позволяют предполагать, что вакцинация против коклюша влияет на фарингеальную колонизацию B. pertussis, в результате чего снижается циркуляция возбудителя в обществе.
Вакцинации против коклюша подлежат все дети, включая ВИЧ-инфицированных. Для вакцинации нет строгих противопоказаний кроме анафилактической реакции на предыдущее введение вакцины. Данных в поддержку мнения о том, что перенесенный энцефалит может быть противопоказанием к вакцинации против коклюша, нет.
Стандартная дозировка вакцины составляет 0,5 мл. Вакцина вводится внутримышечно грудным детям в переднелатеральную область бедра, детям из более старших возрастных групп — в дельтовидную мышцу плеча. Цельноклеточные и ацеллюлярные коклюшные вакцины входят в состав комбинированных вакцин или могут вводиться в один день с другими вакцинами в разные участки тела. При введении некоторых ацеллюлярных вакцин в комбинации с вакциной против ХИБ-инфекции или одновременно, но в разные участки тела с конъюгированной менингококковой С или пневмококковой вакцинами, наблюдалось снижение титров антител к другим антигенам. Опыт Великобритании показывает, что более низкая иммуногенность комбинации АКДС-ХИБ может быть клинически значима в случае, если схема вакцинации не включает введения ревакцинирующей дозы на втором году жизни.
ЦЕЛЬНОКЛЕТОЧНЫЕ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КОКЛЮША
Цельноклеточные вакцины для профилактики коклюша представляют собой целые бактерии B. pertussis, инактивированные, как правило, формалином. Методы производства
вакцины у разных производителей различны, поэтому группа цельноклеточных противококлюшных вакцин достаточно разнородна. Каждая серия вакцины должна пройти оценку на эффективность (тест на защиту на мышах), токсичность (тест на прибавку веса у мышей), контроль стерильности, тест на мутность во избежание избыточного числа бактерий. Большинство цельноклеточных вакцин доступно только в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами. Все цельноклеточные вакцины (или АКДС) содержат соли алюминия в качестве адъюванта и, в большинстве случаев, тиомерсал как консервант. Вакцины не следует подвергать замораживанию, температура хранения — +2-+8°С. Все цельноклеточные вакцины имеют срок хранения 24-36 месяцев.
Иммунизация при помощи цельноклеточных вакцин часто (1 случай на 2-10 инъекций) приводит к появлению побочных реакций, таких как покраснение и припухлость в месте укола, повышение температуры тела и возбудимость. Продолжительный плач и судороги происходят реже (менее 1 случая на 100 инъекций), а гипотонический-гипореактивный синдром (коллаптоидная реакция) встречается крайне редко (менее 1 случая на 1000-2000 вакцинаций). Предположение, что вакцинация против коклюша в редких случаях может вызывать энцефалопатию, после проведения тщательных исследований подтверждено не было. Число местных реакций увеличивается с возрастом и с каждой последующей инъекцией, поэтому цельноклеточные вакцины не рекомендуется использовать для вакцинации подростков и взрослых. Вакцина производится многочисленными производителями, в том числе, из развивающихся стран. АКДС является компонентом многих других вакцин, включая комбинированные вакцины с ИПВ, ХИБ и ГепВ.
АЦЕЛЛЮЛЯРНЫЕ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КОКЛЮША
Ацеллюлярные коклюшные вакцины содержат инактивированный коклюшный токсин в отдельности или в комбинации с другими компонентами B. pertussis, такими как ФГА, жгутиковые антигены и пертактин. Современные вакцины отличаются друг от друга используемым в процессе производства бактериальным клоном, количеством и концентрацией антигенов, методами очистки и детоксификации, адъювантами, эксципиентами и консервантами, такими как тиомерсал. Лучшие ацеллюлярные вакцины против коклюша показали защитную эффективность, аналогичную показателям лучших цельноклеточных вакцин (до 85%). До сих пор остается спорным вопрос о том, являются ли моновалентные или двухвалентные ацеллюлярные коклюшные вакцины (содержащие инактивированный коклюшный токсин отдельно или в комбинации с ФГА) и поливалентные (3-5-компонентные) ацеллюлярные коклюшные вакцины одинаково эффективными. Однако все зарегистрированные ацеллюлярные коклюшные вакцины показали высокую эффективность в контролировании коклюша у грудных детей и детей младшего возраста при условии надлежащего охвата прививками (не менее 90%). В принципе, на протяжении курса первичной вакцинации необходимо использовать только один тип ацеллюлярной вакцины против коклюша. Однако если неизвестно, какая вакцина использовалась для введения предыдущих доз, для последующей вакцинации можно использовать любую вакцину. Вне зависимости от количества включенных в вакцину компонентов, частота побочных реакций после первичной вакцинации ацеллюлярной коклюшной вакциной не отличается от частоты реакций в группе плацебо или группе привитых только дифтерийным и столбнячным анатоксинами. Однако после окончания первичной вакцинации число и интенсивность местных реакций, как правило, увеличивается с каждой последующей дозой вакцины. После 4 и 5 доз АаКДС
00
о
о
CN
О
о
2£
<
s
Q.
<
в
К
и
ш
т
S
Q.
5
S
3
-е
93
Таблица. Включение ацеллюлярных и цельноклеточных коклюшных вакцин в национальные программы вакцинопрофилактики в зависимости от экономического положения страны (2003 г., статистика основана на обобщенных данных ЮНИСЕФ и ВОЗ)
Экономическое положение Вакцины, включенные в календарь Всего стран
Только ацеллюлярные Цельноклеточные и ацеллюлярные
Наименее развитые страны 0 0 50
Развивающиеся страны 2 1 87
Страны с переходной экономикой 2 5 28
Развитые страны 15 7 27
ю
о
m
о
о
со
о
у 2,7% привитых отмечались случаи доброкачественного преходящего опухания всей конечности, однако в большинстве исследований это осложнение встречалось редко (менее чем в 1% случаев). Относительное влияние различных компонентов АКДС на возникновение данной реакции неизвестно.
Для снижения реактогенности при ревакцинации специально для подростков и взрослых были созданы вакцины с пониженной концентрацией антигенов.
Доступные вакцины на основе ацеллюлярного коклюшного компонента представляют собой различные комбинации, включающие следующие компоненты: дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, ХИБ, ГепВ и ИПВ.
ОБЩАЯ ПОЗИЦИЯ ВОЗ ПО ВАКЦИНАМ
Вакцины для широкомасштабного применения должны соответствовать следующим параметрам:
• отвечать текущим требованиям ВОЗ, предъявляемым к их качеству;
• быть безопасными и эффективно предупреждать заболевание во всех целевых группах;
• если вакцины предназначены для детей, они должны легко адаптироваться к схемам введения, предусмотренным национальными прививочными календарями;
• не должны значительно влиять на иммунный ответ к другим вакцинам, вводимым одновременно;
• форма выпуска вакцин должна соответствовать общим техническим требованиям, таким как условия хранения;
• стоимость вакцины должна варьироваться в зависимости от условий местного рынка.
ПОЗИЦИЯ ВОЗ В ОТНОШЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КОКЛЮША
Несмотря на то, что большинство исследований эпидемиологической и иммунологической эффективности ацеллюлярных вакцин проводилось в развитых странах, предполагается, что новые вакцины на основе ацеллюлярного коклюшного компонента будут эффективными во всех странах мира. Вместе с тем, более высокие издержки на разработку и производство ацеллюлярных вакцин приводят к тому, что их стоимость значительно превышает стоимости цельноклеточных вакцин. Поэтому ацеллюлярные вакцины в настоящее время вряд ли будут доступными для массовой вакцинации в развивающихся странах. Фактически ни одна из 50 наименее развитых и лишь 2 из 87 развивающихся стран на сегодняшний день включили ацеллюлярную вакцину в государственные программы вакцинопрофилактики (табл.). Поэтому в странах с ограниченными ресурсами, где цельноклеточная вакцина пользуется доверием населения, именно она остается вакциной выбора. Однако в странах, где цельноклеточный компонент был исключен из АКДС-вакцин из-за опасений, связанных с возможным возникновением тяжелых побочных реакций, или вследствие высокой реак-тогенности данного типа вакцин, начало применения ацел-
люлярных вакцин может стать предпосылкой для возвращения доверия к коклюшным вакцинам. В этих случаях цельноклеточную вакцину в национальном прививочном календаре можно заменить ацеллюлярной либо в отношении ревакцинирующих доз, либо полного курса прививок. Важнейшей целью вакцинации против коклюша является снижение заболеваемости и бремени инфекции у детей младшего возраста. До недавнего времени считалось, что при стабильно высоком охвате прививками коклюш как проблему здравоохранения можно ликвидировать. В последние годы стало понятно, что продолжительность защиты после вакцинации против коклюша, как минимум в развитых странах, составляет лишь 6-12 лет. В результате коклюш в симптоматической и асимптоматической форме все чаще встречается у детей более старшего возраста, подростков и взрослых даже в регионах с высоким охватом прививками. На основе серологических данных, полученных в США, 12-21% взрослых с продолжительным (более 2 недель) кашлем могут быть инфицированы коклюшем. Сероэпидемиологические исследования подтверждают и то, что коклюш среди взрослых также относительно широко распространен в Европе. Во многих развитых странах передача инфекции от старших возрастных групп маленьким детям, еще не имеющим иммунитета, привела к увеличению заболеваемости и среди детей. Исследования, проводившиеся в Англии и Уэльсе, а также во Франции, где в основном применялась цельноклеточная вакцина, и в США, где чаще применяли ацеллюлярную вакцину, показали, что данный феномен не зависит от типа вакцины, прописанного в национальных программах. Эпидемиологический сдвиг в сторону более старших возрастных групп возможно отражает реальный и важный сдвиг в развитии инфекции, но в определенных условиях к показателям заболеваемости необходимо подходить с осторожностью по причине различий с течением времени в эффективности надзора и отчетности, связанных с заболеваемостью коклюшем.
В странах, где заболеваемость коклюшем удалось значительно снизить вследствие успешной вакцинации, необходимо обязательное введение ревакцинирующей дозы через 1-6 лет после курса первичной вакцинации. Необходимость введения дополнительных ревакцинирующих доз АКДС зависит от эпидемиологической ситуации и определяется в рамках национальных программ вакцинопрофилактики на уровне каждой страны. Вакцинация против коклюша перед беременностью или при рождении ребенка является потенциальным средством снижения детской заболеваемости и смертности вследствие данного заболевания.
В большинстве стран требуется интенсификация усилий по надзору за коклюшем для оценки заболеваемости и эффективности программ иммунизации. Однако, как и прежде, важнейшей задачей в сфере контроля за коклюшем является достижение 90% охвата первыми тремя дозами АКДС, особенно в странах, где коклюш до сих пор является серьезной угрозой для здоровья детей.
-е-
94
