CC BY
3ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 4, 2022 УДК: 616.24-002: 615.831/.839:616.98: 578.834.11 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-4-20-24
Дудченко Л. Ш.1, Гришин М. М.2, Моцарь В. В.3, КальфаМ. А.4, Гришин М. Н.3
КЛИНИКО-ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПНЕВМОНИЮ, ВЫЗВАННУЮ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, В ПЕРИОД САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
'Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Республики Крым, Ялта, Россия
Обособленное структурное подразделение «Белогорская туберкулезная больница» Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский ресПубликанский клинический центр фтизиатрии и пульмонологии», Республика Крым, Белогорск
3ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
4Клинический медицинский многопрофильный центр Святителя Луки (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский
федеральный университет имени В.И. Вернадского»
Dudchenko L. Sh.1, Grishin M. M.2, Motsar V V.3, KalfaM. A.4, GrishinM. N.3
CLINICAL AND CYTOLOGICAL SUBSTANTIATION OF RESPIRATORY THERAPY IN PATIENTS WITH PNEUMONIA CAUSED BY A NEW CORONAVIRUS INFECTION DURING THE PERIOD OF SANATORIUM-RESORT TREATMENT
'«Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named by I. M. Sechenov»,
Yalta, Republic of Crimea, Russia
2Separate structural unit "Belogorsk Tuberculosis Hospital" State Budgetary Health Institution of the Republic of Crimea "Crimean Republican Clinical Center for Phthisiology and Pulmonology," Republic of Crimea, Belogorsk
3V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol 4Clinical Medical Multidisciplinary Center of St. Luke (structural unit) of the Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky
РЕЗЮМЕ
Изучено клиническое состояние пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией и поступивших через 2-6 месяцев после клинического выздоровления на санаторно-курортное восстановительное лечение. При анализе полученных результатов было выяснено, что 82 (80,4 %) пациентов беспокоил сухой и влажный кашель. Учитывая это обстоятельство, проведено цитологическое исследование индуцированной мокроты 41 пациента. Из полученного материала после центрифугирования были изготовлены cell-блоки и парфиновые блоки с последующим выполнением микросрезов с окраской по стандартной методике гемотоксилином-эозином. В результате установлено, что в препаратах отмечается преобладание клеток лимфоцитарного ряда, в части из которых диагностируются дегенеративные изменения, а также присутствие макрофагов и незначительного количества эозинофилов. Полученный результат позволяет сделать вывод о наличии в этот период у наблюдаемых продолжительного воспалительного процесса с низкой активностью. Полученные клинические результаты, подтвержденные цитологическим исследованием мокроты, являются обоснованием для проведения санаторно-курортного восстановительного лечения с применением естественной аэро- и респираторной терапии.
Ключевые слова: пневмония, вызванная новой коронавирусной инфекцией; санаторно-курортное лечение; цитологическое исследование; мокрота.
SUMMARY
The clinical condition of patients who underwent coronavirus pneumonia caused by a new coronavirus infection and were admitted to sanatorium-resort rehabilitation treatment 2-6 months after clinical recovery was studied. When analyzing the results obtained, it was found that 82 (80.4 %) patients were disturbed by dry and wet cough. А cytological study of induced sputum of 41 patients was carried out. After centrifugation, cell-blocks were made with following microsections stained according to the standard methodic with hematox-ylin-eosin. As a result, it was found that in the preparations there is a predominance of lymphocytes, leucocytes some of which are diagnosed with degenerative changes, as well as the presence of macrophages and a small number of eosinophils. The result obtained to conclude that in patients prolonged inflammatory process with low activity. The obtained clinical results, confirmed by a cytological examination of sputum, are the rationale for conducting sanatorium-spa rehabilitation treatment with the use of local aero- and respiratory. Key words: coronavirus pneumonia caused by a new coronavirus infection; sanatorium-resort treatment; cytological study; sputum.
Подавляющее большинство больных, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией (НКИ), после клинического выздоровления нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий [1]. Наиболее успешным в оказании качественного восстановительного лечения этой группе пациентов является применение санаторно-курортного этапа [2].
В арсенале реабилитационных средств, используемых в санаторных условиях, находится множество способов восстановления патологических нарушений, возникающих после перенесенных легочных заболеваний и их осложнений. Санаторно-курортное лечение позволяет применять сочетание природных и преформированных факторов, которые на данном этапе способны наиболее эффективно излечить
остаточные изменения после перенесенного заболевания, восстановить функциональную активность, повысить качество жизни, улучшить психоэмоциональное состояние пациента [3, 4, 5]. В условиях санатория успешно используются климатотерапия, бальнеотерапия, комплексные методики лечебной физкультуры, дозированные физические нагрузки, респираторная терапия, физиотерапия и др. [6]. Лечебно-восстановительные методы были разработаны и результативно применяются больным с аллергическими и воспалительными заболеваниями органов дыхания. Пневмония, вызванная SARS-CoV-2, отличается от этих заболеваний и нуждается в разработке новых способов и систем медицинского пособия. В этой связи, применяемые реабилитационные мероприятия на санаторно-курортном этапе больным, перенесшим НКИ, требуют тщательного изучения, систематизации и научно обоснованного внедрения в медицинскую практику [7].
Цель исследования. Изучить клиническое состояние и цитологические особенности индуцированной мокроты у реконвалесцентов, перенесших пневмонию, вызванную НКИ. Дать научное обоснование целесообразности применения методов респираторной терапии в период санаторно-курортного восстановительного лечения.
Материалы и методы
Объектом исследования явились 102 пациента, поступивших на санаторно-курортное восстановительное лечение в течение 2-6 месяцев после перенесенной пневмонии, вызванной НКИ. Лечение и наблюдение пациентов осуществлялось в ГБУЗРК «АНИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова» и специализированном санатории «Симеиз» (ГБУРК КСС «Симеиз»).
Материалом для исследования являлась индуцированная мокрота, полученная путем стимуляции кашлевого рефлекса при ингалирова-нии физиологического раствора. На первом этапе анализа оценивались макроскопические характеристики полученного материала (количество, цвет, вязкость). После макроскопической оценки мокроту промывали 0,9 % раствором NaCL, затем смесь центрифугировали при 800 об/мин в течение 10 мин. Полученную взвесь наносили на 2 предметных стекла и фиксированием в смеси Никифорова. Последующая окраска цитологических препаратов проводилась по стандартной методике с использованием окраски азур-эозином (по Романовскому). После центрифугирования мокроты изготовлялись также cell- и парафиновые блоки с последующим выполнением микросрезов. Получен-
ный материал окрашивался по стандартной методике гемотоксили-ном-эозином. Преимущество cell-блоков заключалось в большей кле-точности гистологических препаратов.
Просмотр микропрепаратов и получение цифровых фотографий осуществляли с помощью программно-аппаратного цитоморфомет-рического комплекса на основе светового микроскопа «Olympus BX-53».
Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я
В группе обследованных больных количество мужчин было 29 (28,4 %), женщин - 73 (71,6 %). 77 (75,5 %) пациентов находились в возрасте от50 до 69 лет. Из данных анамнеза известно, что у 36 (35,3 %) больных в остром периоде заболевания была диагностирована средне-тяжелая степень НКИ, у 62 (60,8 %) - тяжелая, у 4-х (3,9 %) - крайне тяжелая. Данная характеристика степени тяжести патологического процесса аргументировала необходимость госпитализации пациентов в специализированное отделение и проведение курса терапии в условиях стационара. Из всех пациентов 99 (97,1 %) получали лечение в специализированных противоковидных стационарах инфекционного или пульмонологического профиля и 3 (2,9 %) пациента отказались от госпитализации и лечились амбула-торно.
После клинического выздоровления пациенты были направлены на санаторно-курортное восстановительное лечение. Большинство из них 82 (80,4 %) поступило в течение полугода после клинического выздоровления.
При поступлении на санаторно-курортный этап все пациенты находились в удовлетворительном состоянии, явлений интоксикации практически не наблюдались. Однако превалирующее большинство больных предъявляли жалобы на слабость, сухой и влажный кашель, одышку, дискомфорт в грудной клетке. Полученные клинические показатели можно трактовать как остаточные явления корона-вирусной пневмонии, что косвенным образом подтверждало необходимость проведения реабилитационных мероприятий в этот период заболевания.
Основные клинические показатели, поступивших на санаторно-курортное лечение представлены на рис 1.
Клинические показатели реконвалесцентов, перенесших коронавирусную пневмонию, поступивших на санаторно-курортное восстановительное лечение.
Сухой кашель Влажный Одышка Одышка при Одышка в Слабость Дискомфорте кашель отсутствует нагрузке покое гр/клетке
Рисунок 1 - Клинические данные пациентов, поступивших для проведения санаторно-курортного восстановительного лечения.
Обращает на себя внимание наличие сухого и влажного кашля у 82 (80,3 %) поступивших. Данная клиническая картина указывала, что у значительного большинства пациентов отмечались симптомы, свидетельствующие о патологических изменениях органов дыхания. Учитывая это обстоятельство, нами проведено цитологическое исследование индуцированной мокроты пациентов, у которых при поступлении в санаторий диагностировался кашлевой синдром (п=43).
Объем полученной индуцированной мокроты варьировал, но не превышал 15 мл. Цвет был либо серый, либо серо-желтый, консистенция во всех полученных образцах была определена как вязкая.
В процессе оценки цитологических препаратов материал 2-х пациентов был расценен как неинформативный, за счет большого количества клеток
многослойного плоского эпителия, что свидетельствовало о некачественном заборе мокроты.
Во всех информативных цитограммах (п=41) цитологическая картина мокроты не имела выраженных особенностей и являлась мономорфной у всей когорты пациентов. Цитограммы чаще всего были умеренной либо высокой клеточности. В препаратах отмечалось повышение общего цитоза за счет клеток нейтрофильно-лимфоцитарного и макро-фагального рядов с единичными эозинофилами либо их отсутствием. Лимфоциты характеризовались размером 10-12 мкм, округлой либо округло-овальной формы со скудной цитоплазмой и округлыми ядрами (рис. 2).
Увеличение количества клеток лимфоидного ряда в препаратах является одним из признаков активации иммунологической реактивности.
Рисунок 2 - Цитограмма индуцированной мокроты при поступлении пациента на санаторное лечение. Определяется большое количество лимфоидных клеток. Се11-блок. Окраска по Романовскому. Ув. х100.
Лейкоциты были представлены сегментоядер- виде токсогенной зернистости, отображенной в ными нейтрофильными гранулоцитами, в части из виде грубой зернистости цитоплазы и ее вакуоляри-которых наблюдались дегенеративные изменения в зации (рис. 3).
Рисунок 3 - Цитограмма индуцированной мокроты при поступлении пациента на санаторное лечение. Мокрота, содержащая большое количество лейкоцитов, представленных сегментоядерными гранулоцитами (черная стрелка) с примесью единичных эозинофильных
гранулоцитов (красная стрелка). Се11-блок. Гематоксилин-эозин. Ув. х100.
Таким образом, в препаратах (рис. 2, 3) отмечалось повышенное количество лейкоцитов и наличие в их составе дегенеративных форм. Этот результат исследования подтверждал у больных, поступивших на санаторное лечение, наличие воспалительного процесса в слизистой бронхиального дерева. Присутствие дегенеративных форм лейкоцитов доказывало низкую его активность.
Макрофаги определялись как округлые клетки размерами 10-25 мкм с обильной цитоплазмой, округлыми либо округло-овальными ядрами, которые располагались либо центрально, либо смещались на периферию. Нередко в цитоплазме определялась зернистость различной степени выраженности от скудной до обильной. Наличие значительной цитоплазматической зернистости свидетельствовало о фагоцитарной активности клеток макро-фагального ряда.
Немногочисленные плазматические клетки были преимущественно средних размеров, с эксцентричным расположением ядер и крупногранулирован-ной структурой хроматина, умеренно базофильной цитоплазмой с ровными контурами.
В одном случае в мокроте был обнаружен мицелий дрожжеподобных грибов, которые были определены как грибы рода Candida (рис. 4). Анализ анамнестических данных показал, что у этого пациента отмечалось тяжелое течение пневмонии, вызванной НКИ, и была использована массивная ан-
тибактериальная терапия. Присоединение вторичной грибковой инфекции говорило о нарушении микробиоты слизистой дыхательных путей, вероятнее всего, на фоне многокомпонентной антибиоти-котерапии.
Таким образом, исследование мокроты пациентов после перенесенной коронавирусной пневмонии, поступивших на санаторно-курортное лечение, свидетельствовало о том, что у этого контингента имеет место слабо выраженный, вялотекущий воспалительный процесс. Это аргументируется малым количеством выделяемой мокроты слизисто-гной-ной консистенции. При анализе клеточного состава отмечалось преобладание клеток лимфоцитарного ряда, в части из которых диагностировались дегенеративные изменения и наличие макрофагов с признаками фагоцитарной активности, что свидетельствовало о наличии продолжительного воспалительного процесса. Примесь сегментоядерных лейкоцитов и незначительное количество или отсутствие эозинофилов позволяло сделать вывод о низкой активности воспаления. В отдельных случаях, на фоне массивной антибактериальной терапии, отмечалось присоединение грибковой инфекции. Полученные результаты являются основанием для назначения терапии, направленной на устранение воспалительных изменений и стабилизации функционирования мукоцилиарного клиренса слизистой бронхиального дерева.
Рисунок 4 - Цитограмма индуцированной мокроты при поступлении пациента на санаторное лечение. Мицелий грибов рода Candida в мокроте пациента, перенесшего тяжелое течение коронавирусной пневмонии. Cell-блок. Гематоксилин-эозин. Ув. x1QQ.
1. Через 2-6 месяцев после перенесенной корона-вирусной пневмонии у пациентов остаются клинические показатели, характеризующиеся наличием воспалительных изменений дыхательной системы.
2. Исследование клеточного состава мокроты пациентов, поступивших на санаторно-курортное лечение в течение 6 месяцев после стационарного лечения, свидетельствует о том, что имеет место сла-бовыраженный вялотекущий воспалительный процесс слизистой трахеобронхиального дерева.
3. Незначительное количество мокроты с преобладанием клеток лимфоцитарного ряда указывает
на продолжительное течение воспалительного процесса. В отдельных случаях, на фоне проведенной ранее массивной антибактериальной терапии, отмечено присоединение грибковой инфекции.
4. Полученные результаты являются обоснованием для проведения санаторно-курортного восстановительного лечения. Наиболее рациональным в этот период реабилитации является применение природной аэротерапии и респираторной терапии с использованием противовоспалительных средств и препаратов, улучшающих работу мукоцилиарного клиренса бронхиального дерева.
Литератур
1 Старшинова А. А., Кушнарева Е. А., Малкова А. М., Довга-люк И. Ф., Кудлай Д. А. Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей. // Вопросы современной педиатрии. — 2020. - Т. 19. — № 2 - С. 123-131. [Starshinova A. A., Kushnareva E. A., Malkova A. M., Dovgal-yuk I. F., Kudlaj D. A. Novaya koronavirusnaya infekciya: osoben-nosti klinicheskogo techeniya, vozmozhnosti diagnostiki, lecheniya i profilaktiki infekcii u vzroslyh i detej. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2020;19(2):123-131. (in Russ.)]
2, Санаторно-курортное лечение пациентов, перенёсших COVID-19: методические рекомендации / Под ред. Тутельяна В. А., Никитина М. В. — Москва; 2021. [Sanatorno-kurortnoe lechenie pa-cientov, perenyosshih COVID-19: metodicheskie rekomendacii / Ed by Tutel'yan V. A, Nikitin M. V. Moscow; 2021. (in Russ.)] Беляева С. Н., Дудченко Л. Ш., Масликова Г. Г., Кожемя-ченко Е. Н., Григорьев П. Е. Качество жизни пациентов, перенесших SARS-COV-2, на этапе санаторно-курортной реабилитации на южном берегу Крыма. // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2021. — Т. 27. — № 4 — С.9-14. [Belyaeva S. N., Dud-chenko L. Sh., Maslikova G. G., Kozhemyachenko E. N., Grigor'ev P. E. Kachestvo zhizni pacientov, perenesshih SARS-COV-2, na etape sanatorno-kurortnoj reabilitacii na yuzhnom beregu Kryma. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2021;27(4):9-14. (in Russ.)]
4, Килесса В. В., Жукова Н. В., Шкадова М. Г., Костюкова Е. А. Базисная медикаментозная реабилитация больных с COVID-пораже-нием лёгких на амбулаторном этапе. // Крымский терапевтический журнал. — 2021. — № 1 — С.40. [Kilessa V. V., Zhukova N. V., Shkadova M. G., Kostyukova E. A. Bazisnaya medikamentoznaya rea-bilitaciya bol'nyh s COVID-porazheniem lyogkih na ambulatornom etape. Krymskij terapevticheskij zhurnal. 2021;(1):40. (in Russ.)]
References
5. Макарова Н. И., Цыгина Т. Ю., Макарова А. В., Яблонский П. К. Результаты оздоровительного лечения пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, в условиях фтизи-опульмонологического санатория. //Медицинский Альянс. - 2020. - Т. 8. - № 3 - С.15-24. [Makarova N. I., Cygina T. Yu., Makarova A. V., Yablonskij P. K. Rezul'taty ozdorovitel'nogo lecheniya pacientov, perenesshih novuyu koronavirusnuyu infekciyu COVID-19, v usloviyah ftiziopul'monologicheskogo sanatoriya. Medicinskij Al'yans. 2020;8(3):15-24. (in Russ.)]
(i Фесюн А. Д., Лобанов А. А., Рачин А. П., Яковлев М. Ю., Андронов С. В., Кончугова Т. В., Гильмутдинова И. Р., Барашков Г. Н., Митрошкина Е. Е., Богданова Е. Н., Лебедев Я. О., Никитина А. М. Вызовы и подходы к медицинской реабилитации пациентов, перенесших осложнения COVID-19. // Вестник восстановительной медицины. - 2020. - Т. 97. - N° 3 - С.3-13. [Fesyun A. D., Lobanov A. A., Rachin A. P., Yakovlev M. Yu., Andronov S. V., Konchugova T. V., Gil'mutdinova I. R., Barashkov G. N., Mitroshkina E. E., Bogdanova E. N.,
Lebedev Ya. O., Nikitina A. M. Vyzovy i podhody k medicinskoj reabilitacii pacientov, perenesshih oslozhneniya COVID-19. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2020;97(3):3-13. (in Russ.)]
7 Шмонин А. А., Мальцева М. Н., Мельникова Е. В., Мишина И. Е., Иванова Г. Е. Медицинская реабилитация при ко-ронавирусной инфекции: новые задачи для физической и реабилитационной медицины в России. // Вестник восстановительной медицины. - 2020. - Т. 97. - N 3 - С.14-21. [Shmonin A. A., Mal'ceva M. N., Mel'nikova E. V., Mishina I. E., Ivanova G. E. Medicinskaya reabilitaciya pri koronavirusnoj infekcii: novye zadachi dlya fizicheskoj i reabilitacionnoj mediciny v Rossii. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2020;97(3):14-21. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Дудченко Лейла Шамилевна - доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. раб +73654235-191, тел. моб.+79780071349, эл. почта: vistur@mail.ru
Гришин Михаил Михайлович - заведующий обособленного структурного подразделения «Белогорская туберкулезная больница» ГБУЗ РК «Крымский республиканский клинический центр фтизиатрии и пульмонологии», Республика Крым, Белогорский район, с. Криничное, ул. Ласточкино гнездо, 2, тел. моб. +79787232595, grishin_mm@mail.ru
Моцарь Валерия Валентиновна - к.м.н., доцент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», e-mail: valeriya67motsar@mail.ru
Кальфа Маргарита Алексеевна - к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики отделения лабораторных исследований, клинический медицинский многопрофильный центр Святителя Луки (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», e-mail: rita.kalfa@mail.ru
Гришин Михаил Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии факультета подготовки высших медицинских кадров и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» Крымского федерального государственного автономного учреждения высшего образования «Крымский университет имени В. И. Вернадского»; 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; +7-978-88-l7-708;grishin.kgmu@rambler.ru
Information about authors:
Dudchenko L. Sh.- https://orcid.org/0000-0002-1506-4758 Motsar V. V.-https://orcid.org/0000-0001-7458-7121 Kalfa M. A.- https://orcid.org/0000-0002-7179-3402
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 19.12.2022 г. Received 19.12.2022
