CC BY
30Оригинальные исследования
Результаты санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией (по данным компьютерной томографии органов грудной клетки)
В.А. Черноротов, Л.Ш. Дудченко М.М. Гришин, В.С. Костенич, М.Н. Гришин
Results of sanatorium rehabilitation of patients who have suffered pneumonia caused by a new coronavirus infection (according to computed tomography of the chest organs)
V.A. Chernorotov, L.S. Dudchenko, M.M. Grishin, V.S. Kostenich, M.N. Grishin.
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь; Научно-исследовательский отдел пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», г. Ялта
Ключевые слова: COVID-19, остаточные явления после COVID-19 пневмонии, легочной фиброз после COVID-19, пневмофиброз, реабилитация после COVID-19.
Резюме
Результаты санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией (по данным компьютерной томографии органов грудной клетки)
В.А. Черноротов, Л.Ш. Дудченко, М.М. Гришин, В.С. Костенич, М.Н. Гришин
Изучено влияние санаторно-курортного восстановительного лечения на формирование остаточных изменений в ткани легкого у 30 больных, перенесших коронавирусную пневмонию, вызванную SARS-CoV-2. Для сравнения обследованы 15 больных, не прошедших санаторную реабилитацию. Восстановительное лечение осуществляли в АНИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И.М. Сеченова (г. Ялта) и в санатории «Симеиз»,
Черноротов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики Института «Медицинская академии имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», контактная информация: [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
Дудченко Лейла Шамильевна, доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», контактная информация: [email protected], 298603, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина 10/3.
Гришин Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Института «Медицинская академии имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», контактная информация: [email protected], 295051, Республика Крым, бульвар Ленина, д. 5/7, Симферополь, Россия.
Костенич Виктор Сергеевич, преподаватель кафедры лучевой диагностики Института «Медицинская академии имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», контактная информация: [email protected], Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского».
Гришин Михаил Михайлович, преподаватель кафедры фтизиатрии и пульмонологии Института «Медицинская академии имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», контактная информация: [email protected], 295051, Республика Крым, бульвар Ленина, д. 5/7, Симферополь, Россия.
являющемся клинической базой Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского. Длительность курса лечения составляла от 24 до 30 дней. Всем пациентам выполнена компьютерная томограмма органов грудной клетки в острый период заболевания и через 5-7 месяцев после выписки из стационара. Было обнаружено, что в отдаленном периоде чаще всего в ткани легкого отмечались нефиброзные остаточные изменения, которые имели вид участков уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» и солидных узелков. Фиброзные изменения были представлены субкортикальными участками ретикулярных трансформаций. Нефиброзные и фиброзные остаточные изменения чаще возникали у пациентов, не прошедших курс санаторно-курортного восстановительного лечения. Полученные данные аргументируют необходимость проведения реконвалисцентам, перенесшим коронавирусную пневмонию, восстановительного лечения в условиях санатория. Это дает возможность значительно нивелировать процесс трансформации нефиброзных остаточных изменений в фиброзные, тем самым способствовать более качественной реабилитации пациентов. Ключевые слова: COVID-19, остаточные явления после COVID-19 пневмонии, легочной фиброз после COVID-19, пневмофиброз, реабилитация после COVID-19.
Abstract
Results of sanatorium rehabilitation of patients who have suffered pneumonia caused by a new coronavirus infection (according to computed tomography of the chest organs)
V.A. Chernorotov, L.S. Dudchenko, M.M. Grishin, V.S. Kostenich, M.N. Grishin.
The influence of sanatorium restorative treatment on the formation of residual changes in lung parenchyma in 30 patients with coronavirus pneumonia caused by SARS-CoV-2 was studied. For comparison, 15 patients who did not undergo sanatorium rehabilitation were examined. Rehabilitation was carried out at the Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named after I.M. Sechenov (Yalta) and in the sanatorium «Simeiz», which is the clinical base of the Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of the V.I. Vernadsky Crimean Federal University. The duration of the rehabilitation course of treatment ranged from 24 to 30 days. All patients underwent computed tomography of the chest organs during the acute period of the disease and 5-7 months after discharge from the hospital. It was found that in the long-term period, non-fibrous residual changes were most often noted in the lung parenchyma, which had the appearance of areas of consolidation of the pulmonary parenchyma by the type of «ground glass» and solid nodules. Fibrous changes were manifested by subcortical areas of reticular pattern. Non-fibrotic and fibrous residual changes occurred more often in patients who did not undergo a course of sanatorium-resort rehabilitation treatment. The data obtained substantiate the need of rehabilitation in a sanatorium for patients who have undergone coronavirus pneumonia. This makes it possible to significantly neutralize the process of transformation of non-fibrous residual changes into fibrous ones, thereby contributing to better rehabilitation of patients.
Keywords: COVID-19, residual pulmonary changes after COVID-19 pneumonia, pulmonary fibrosis associated COVID-19, pneumofibrosis, rehabilitation after COVID-19.
Современной наукой доказано, что COVID-19 -это мультисистемное заболевание, вызывающее поражение многих органов [1, 2], однако основным проявлением болезни является корона-вирусная пневмония. Она является главной причиной возникновения опасных для жизни пациентов осложнений и развития остаточных изменений в легких, приводящих к резкому ограничению функциональных способностей респираторной системы [3].
Основополагающую роль в диагностике корона-вирусной пневмонии и последующем мониторинге течения заболевания играет компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) [4, 5]. Она позволяет определять важные диагностические критерии, необходимые для мониторирования течения заболевания: объем поражения, фазу процес-
са, наличие легочных и плевральных осложнений, а в дальнейшем и формирование остаточных изменений. По данным научной литературы установлен факт, что у более 90% пациентов, прошедших курс лечения коронавирусной пневмонии в условиях специализированного стационара, на КТ ОГК диагностируются остаточные изменения в ткани легких [5, 6, 7]. Опубликованы материалы, согласно которым патологические образования в виде уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла», участки линейного и тяжистого пневмо-фиброза в 23-72% случаев встречаются через 6 месяцев после перенесенного заболевания [5, 6, 7, 8]. При этом отмечено, что через 80 дней после выздоровления новообразованные артефакты в легочной паренхиме могут соответствовать пневмофиброзу, приводящему к снижению эластичности легких,
уменьшению их объёма, нарушению проходимости дыхательных путей и ухудшению процессов газообмена [9, 10, 11]. В этой связи остро стоит вопрос о дыхательной реабилитации с максимально возможным снижением развития пневмофиброза.
В арсенале реабилитационных средств находится огромное количество способов восстановления функциональных нарушений, возникающих после перенесенных легочных заболеваний и развившихся осложнений. Это дает возможность использовать их в реабилитации реконвалисцентов, перенесших коронавирусную пневмонию. Учитывая потенциал комплекса природных лечебных факторов, контролируемого проведения методик физической реабилитации, лекарственной и немедикаментозной терапии для организации восстановительного лечения этой группы больных, целесообразно использовать базу санаториев [12]. Санаторно-курортная реабилитация позволяет применять сочетание природных и преформированных факторов, которые на этапе формирования остаточных изменений в легких способны опосредованно блокировать этот процесс и восстанавливать толерантность к физическим нагрузкам [13, 14].
Цель работы
Изучить влияние санаторно-курортного восстановительного лечения на формирование остаточных изменений в ткани легкого у больных, перенесших коронавирусную пневмонию.
Материал и методы
В исследование были включены 30 пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, вызванную 8АЯБ-СоУ-2, и прошедших курс восстановительного лечения в условиях санатория (основная группа). Среди наблюдаемых было 11 (36, 7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин. Возраст пациентов колебался от 42 до 72 лет. Для сравнения была сформирована контрольная группа в количестве 15 больных, которая по половому и возрастному параметрам была идентична основной. Наблюдаемые этой группы реабилитацию не проходили или осуществляли ее самостоятельно. У всех включенных в исследование пациентов процент поражения легочной паренхимы, по данным КТ ОГК, составил более 40. Всем наблюдаемым основной и контрольной групп первоначально был проведен курс терапии по поводу коронавирусной пневмонии в условиях специализированных пульмонологических и инфекционных стационаров. Санаторно-курортное лечение пациентам основной группы осуществляли в АНИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И.М.Сеченова (г. Ялта) и в санатории «Симеиз», являющемся клинической базой Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского. Длительность
курса составляла от 24 до 30 дней.
Санаторно-курортное лечение состояло из климатотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК), респираторной терапии, физиотерапии, медикаментозной поддержки.
Климатотерапия включала аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию.
В ЛФК входила утренняя гигиеническая гимнастика, комплексы нагрузочной физкультуры, массаж, терренкур.
Респираторная терапия состояла из небулай-зерных ингаляций бронхолитиков, муколитиков и антисептических средств, галотерапии, превентивной аэрофитотерапии, нормобарических гипокси-чески-гиперкапнических тренировок, дыхательной тренажерной гимнастики, высокочастотной осцилляции органов грудной клетки.
Физиотерапевтическое лечение включало маг-нитотерапию, биорегулируемую динамическую электронейростимуляцию.
Медикаментозная поддержка осуществлялась путем проведения симптоматической терапии с целью купирования синдромов, сопровождающих остаточные изменения после перенесенного заболевания и лечения сопутствующей патологии.
Всем пациентам было выполнено КТ ОКГ на 7±11 день после появления первых симптомов, то есть в острый период заболевания и на 170±28 день (через 5-7 месяцев после выписки из стационара). Исследование в отдаленном периоде осуществлялось на 128-срезовом спиральном компьютерном томографе (Revolution EVO, General Electric Medical Systems). Сканирование включало структуры от верхушек до оснований легких. Обработка, анализ и измерения производились на рабочей станции GE AW VS7 с использованием программного обеспечения «анализ паренхимы», позволяющего определять плотность патологически измененных участков, составлять топографическую карту легочной ткани и автоматически рассчитывать процент поражения. Результаты независимо оценивались 2 врачами-рентгенологами с опытом работы 3 и 40 лет. Различия в описаниях исследований обсуждались с наиболее опытным рентгенологом.
Для достоверной оценки результатов проведенного восстановительного лечения проводился анализ нефиброзных и фиброзных изменений ткани легкого. Нефиброзные изменения оценивались по наличию следующих признаков:
1) уплотнение легочной паренхимы по типу «матового стекла»;
2) наличие и количество участков линейной консолидации (паренхиматозные тяжи);
3) существование зон консолидации;
4) присутствие солидных узелков (ранее не выявляемых);
5) наличие и выраженность утолщенного меж-долькового интерстиция.
Фиброзные изменения характеризовались следующими рентгенологическими симптомами:
Табл. 1
Сравнительные показатели остаточных нефиброзных изменений, выявленных на КТ ОГК в отдаленном периоде у больных основной и контрольной групп
№ п/п Характеристика изменений Основная группа Контрольная группа Критерий Фишера
Абс. % Абс. % Р
1 Участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» 5 16,7 4 26,7 0.040532
2 Участки линейной консолидации (паренхиматозные тяжи) 2 6,7 2 13,3 0,119043
3 Зоны консолидации 0 0 1 6,7 0.007009
4 Солидные узелки (ранее не выявляемые) 5 16,7 3 20,0 0.284929
5 Утолщение междолькового интерстиция 3 10,0 4 26,7 0.001397
Табл. 2 Сравнительные показатели остаточных фиброзных изменений, выявленных на КТ ОГК в отдаленном периоде у больных основной и контрольной групп
№ п/п Характеристика изменений Основная группа Контрольная группа Критерий Фишера
Абс. % Абс. % р
1 Субкортикальные участки ретикулярных изменений 3 10,0 4 26,7 0,001397
2 Тракционные бронхоэктазы 2 6,7 2 13,3 0.119043
3 Нарушения архитектоники ткани по типу «сотового легкого» 0 0 1 6,7 0,007009
4 Снижение объёма легочной ткани 0 0 1 6,7 0,007009
Рис. 1. КТ ОГК больной, перенесшей коронавирусную пневмонию и прошедшей курс санаторно-курортного восстановительного лечения (возраст 59 лет).
1) занимаемый объём и структура субплевральных участков ретикулярных изменений;
2) наличие тракционных бронхоэктазов;
3) количество участков нарушения архитектоники ткани по типу «сотового легкого»;
4) снижение объёма легочной ткани.
Для выявления различий между сравниваемыми группами использовали нулевую гипотезу. Расчет проводили с использованием четырехпольной таблицы. Для анализа применялся точный критерий Фишера [15]. Статистические различия считали значимыми при р <0.05.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные, характеризующие остаточные нефиброзные изменения, диагностированные на КТ ОГК в отдаленном периоде у пациентов основной и контрольной групп, представлены в табл. 1.
При анализе табл. 1 отмечается, что у пациентов обеих групп в отдаленном периоде отмечались остаточные нефиброзные изменения. Наибольшее их количество диагностировалось у больных контрольной группы (93,3%). У наблюдаемых пациентов основной группы их определялось почти в 2 раза меньше (50,0%). Чаще всего на КТ ОГК визуализировались участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» и ранее не выявляемые солидные узелки в пропорции между основной и контрольной группами, соответственно, 16,7% и 26,7%, а также 16,7% и 20,0%. Полученные данные позволяют утверждать, что в период до 6 месяцев после перенесенной коронавирусной пневмонии у пациентов остается значительное количество
остаточных изменений, которые еще не относятся к склеротическим, то есть имеют возможность подвергнуться резорбции, а не трансформироваться в фиброзные структуры. Причем наибольшее их количество диагностируются у больных, не прошедших курс санаторно-курортной реабилитации.
Рентгенологические параметры, характеризующие остаточные фиброзные изменения, выявленные на КТ ОГК в отдаленном периоде у пациентов основной и контрольной групп, представлены в табл. 2.
Анализ табл. 2 показывает, что в аналогичные сроки у реконвалисцентов, перенесших коронави-русную пневмонию, фиброзные, то есть необратимые изменения в легких, выражены в меньшей степени. Они представлены, в основном, субкортикальными участками ретикулярных изменений и тракционными бронхоэктазами. Причем, фиброзные изменения в ткани легких у пациентов контрольной группы диагностируются в 2,5 раза чаще, чем у больных основной группы (соответственно, 53,3% и 16,7%).
При сравнении показателей встречаемости фиброзных изменений в группе с применением санаторных реабилитационных мероприятий и в группе пациентов, не прошедших реабилитацию в условиях санатория, точный критерий Фишера составил 0.006510 (р<0.05), что свидетельствует о статистически значимом различии в выявляемости фиброзных изменений у пациентов обеих групп. Также отмечались статистически значимые различия в выявлении нефиброзных изменений при сравнении описанных ранее групп пациентов, при которых точный критерий Фишера составил 0,021805 (р<0.05).
Рис. 2. КТ ОГК больной, перенесшей коронавирусную пневмонию, которой реабилитационные мероприятия в условиях санатория не проводились (возраст 62 года).
В качестве примера приводим данные КТ ОГК двух пациенток из основной и контрольной групп (рис.1 и рис.2). По возрасту, полу и степени тяжести перенесенной коронавирусной пневмонии больные были идентичны.
Срезы А, Б, В иллюстрируют данные КТ ОГК, выполненной на 6-й день после появления клинических симптомов коронавирусной пневмонии.
В аксиальной и коронарной зонах отмечается двустороннее полисегментарное снижение пневма-тизации легочной паренхимы за счет уплотнения по типу «матового стекла». Синим цветом картированы участки паренхимы с сохраненной пневмати-зацией. Объем поражения составил 71%.
Срезы Г, Д - данные КТ ОГК, произведенной через 178 дней после выписки из стационара инфекционной больницы.
Аксиальные и коронарные срезы КТ. В паренхиме обоих легких отмечаются слабовыраженные участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», убедительных данных о фиброзных изменениях в паренхиме легких не выявлено.
Срезы А, Б, В иллюстрируют данные КТ ОГК, выполненной на 9-й день после появления клинических симптомов коронавирусной пневмонии.
В аксиальной и коронарной зонах отмечается двустороннее полисегментарное снижение пневма-тизации легочной паренхимы за счет уплотнения по типу «матового стекла» и ретикулярных изменений. Объем поражения составил 64%.
Срезы Г, Д - данные КТ ОГК, произведенной через 170 дней после выписки из стационара инфекционной больницы.
В паренхиме обоих легких отмечаются выраженные участки ретикулярных изменений, зоны линейной консолидации и единичные бронхоэктазы, соответствующие фиброзным изменениям.
Таким образом, по данным КТ ОГК, у наблюдаемой, прошедшей курс санаторно-курортного лечения, в отдаленном периоде отмечается только наличие остаточных изменений в паренхиме легкого в виде слабовыраженных участков уплотнения по типу «матового стекла». Фиброзных изменений выявлено не было. У пациентки, не прошедшей реабилитационный курс в условиях санатория, диагностированы трансформации рубцового характера, ведущие к патологической перестройке архитектоники легких.
Выводы
1. Компьютерная томография органов грудной клетки является эффективным методом диагностики и мониторинга остаточных морфологических изменений в ткани легкого у больных, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией.
2. У пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, в отдаленном периоде чаще всего в ткани легкого отмечаются нефиброзные остаточ-
ные изменения, которые могут подвергнуться резорбции, а не трансформироваться в фиброзные структуры. Количество фиброзных изменений в легочной паренхиме в этом периоде диагностируется значительно меньше, чем нефиброзных.
3. Нефиброзные остаточные изменения чаще всего формируются в виде участков уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» и солидных узелков. Фиброзные изменения в основном представлены субкортикальными участками ретикулярных трансформаций.
4. Нефиброзные и фиброзные остаточные изменения чаще возникают у пациентов, не прошедших курс санаторно-курортного восстановительного лечения.
5. Реконвалисцентам, перенесшим коронавирус-ную пневмонию, после выздоровления в течение 6 месяцев показано восстановительное лечение в условиях санатория. Это дает возможность значительно нивелировать процесс трансформации нефиброзных остаточных изменений в фиброзные, тем самым способствовать более качественной реабилитации пациентов.
Финансирование
Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, программа «Приоритет-2030» № 075-15-2021-1323.
Литература
1. Черноротов В. А., Еременко С. Н., Костенич В. С., Безруков О. Ф. «Проявления COVID-19 индуцированной нефропатии у взрослых при компьютерной томографии без контрастного усиления» Таврический медико-биологический вестник, 2021; vol. 24, no. 3: pp. 35-40.
2. Druss BG. Addressing the COVID-19 Pandemic in Populations with Serious Mental Illness. JAMA Psychiatry. 2020 Sep 1; 77 (9): 891-892. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0894. PMID: 32242888.
3. Ladani AP, Loganathan M, Kolikonda MK, Lippmann S. COVID-19 Legacy. South Med J. 2021 Dec; 114 (12)): 751-759. doi: 10.14423/ SMJ.0000000000001337. PMID: 34853850; PMCID: PMC8607916.
4. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, Fan Y, Zheng C. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet Infectious Diseases 2020;20(4):425-434. doi: 10.1016/s1473-3099(20)30086-4
5. Wu Q, Zhong L.., Li H., Guo J., Li Y., Hou X., Yang F., Xie Y., Li L., Xing Z. A Follow-Up Study of Lung Function and Chest Computed Tomography at 6 Months after Discharge in Patients with Coronavirus Disease 2019. Can. Respir. J. 2021;2021:6692409. doi: 10.1155/2021/6692409.
6. Han X, Cao Y, Jiang N, Chen Y, Alwalid O, Zhang X, Gu J, Dai M, Liu J, Zhu W, Zheng C, Shi H. Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) Progression Course in 17 Discharged Patients: Comparison of Clinical and Thin-Section CT Features During Recovery. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa271
7. Wang Y, Dong C, Hu Y, Li C, Ren Q, Zhang X, Shi H, Zhou M. Temporal Changes of CT Findings in 90 Patients with COVID-19 Pneumonia: A Longitudinal Study. Radiology. 2020 Aug;296(2):E55-E64. doi: 10.1148/radiol.2020200843. Epub 2020 Mar 19. PMID: 32191587; PMCID: PMC7233482.
8. Caruso D., Guido G., Zerunian M., Polidori T., Lucertini E., Pucciarelli F., Polici M., Rucci C., Bracci B., Nicolai M., et al. Post-Acute Sequelae
of COVID-19 Pneumonia: Six-month Chest CT Follow-up. Radiology. 2021;301:E396-E405. doi: 10.1148/radiol.2021210834.
9. Zapletal A, Houstek J, Samanek M, Copova M, Paul T. Lung function in children and adolescents with idiopathic interstitial pulmonary fibrosis. Pediatr Pulmonol. 1985 May-Jun;1(3):154-66. doi: 10.1002/
ppul.1950010307. PMID: 3877269.
10. Самсонова М.В., Конторщиков А.С., Черняев АЛ, Михайличенко К.Ю., Михалева Л.М., Мишнев О.Д., Зайратьянц О.В. Патогисто-логические изменения в легких в отдаленные сроки после COVID-19. Пульмонология. 2021;31(5):571-579. doi.org/10.18093/0869-0189-2021-31-5-571-579
11. Liu M., Lv F., Huang Y, Xiao K. Follow-Up Study of the Chest CT Characteristics of COVID-19 Survivors Seven Months After Recovery. Front. Med. 2021;8:636298. doi: 10.3389/fmed.2021.636298.
12. Ошкордина А. А. Перспективы развития санаторно-курортных организаций Свердловской области в условиях пандемии. Вестник физиотерапии и курортологии. 2021; 27(4): 161-166.
13. Беляева С. Н., Дудченко Л. Ш., Масликова Г. Г., Кожемяченко Е. Н., Григорьев П. Е. Качество жизни пациентов, перенесших SARS-COV-2, на этапе санаторно-курортнойреабилитации на южном берегу Крыма. Вестник физиотерапии и курортологии. 2021; 27(4): 9-14.
14. Килесса В.В., Жукова Н.В., Шкадова М.Г., Костюкова Е.А. Базисная медикаментозная реабилитация больных с COVID-поражением лёгких на амбулаторном этапе. Крымский терапевтический журнал.
15. Malina, W. (2001). Two-parameter Fisher criterion. IEEE transactions on systems, man, and cybernetics. Part B, Cybernetics: a publication of the IEEE Systems, Man, and Cybernetics Society, 31 4, 629-36.
